Uszkodzenia nerwów obwodowych

NERWY OBWODOWE



Nerwom obwodowym przyporządkowane są

określone mięśnie oraz obszary unerwienia
skóry



Dlatego na podstawie ubytkowych objawów

ruchowych, czuciowych można określić
miejsce uszkodzenia



Rozpoznanie potwierdzamy za pomocą badań

pomocniczych(EMG, ENG)

Przyczyny uszkodzenia pojedynczych nerwów

obwodowych



urazy (uraz drążący, złamanie kości, igła)



ostry ucisk (śpiączka, znieczulenie ogólne,

głęboki sen, opaska uciskowa, opatrunek



gipsowy, krwiak)



przewlekły ucisk (kanał nadgarstka, kanał

łokciowy, kanał stępu)



ostre niedokrwienie (kolagenozy, cukrzyca)

KLINICZNE OBJAWY USZKODZENIA N.OBWOD.



Porażenie wiotkie

Obejmuje obszar anatomiczny zaopatrywany przez

ruchowy lub mieszany n. obwodowy

Zniesienie lub osłabienie odpowiednich odruchów

Zanik mięśni widoczny po trzech tygodniach

Bardzo rzadko drżenia pęczkowe

OBAJWY C.D.



Zaburzenia czucia

Poza uszkodzeniem wyłącznie ruchowych włókien

Dotyczą wszystkich rodzajów czucia

Odpowiadają obszarowi anatomicznego

unerwienia skóry

Ewentualnie parestezje* i ból

Zmniejszenie lub brak wydzielania potu

Ewentualnie bolesność uciskowa w miejscu

Bolesność zajętego nerwu podczas jego naciągania

inaczej czucie opaczne - przykre wrażenie, najczęściej mrowienie, drętwienie lub zmian

temperatury skóry

Neuropraxis (neuropraksja)



Zaburzenie czynności nerwu obwodowego

bez przerwania ciągłości (np. ucisk nerwu

podczas snu)



Klinicznie występują zaburzenia czucia i

ruchowe



Brak zaniku mięśni



Objawy ustępują w ciągu kilku lub

kilkudziesięciu dni bez wtórnych powikłań



Przewodnictwo nerwowe ulega zwolnieniu

lub zablokowaniu w wyniku kompresji lub

naciągnięcia nerwu

Axonotmesis



Dochodzi do przerwania ciągłości aksonów, a

osłonki nie zostają uszkodzone



Klinicznie pełnoobjawowe uszkodzenie nerwu

obwodowego



Przy korzystnych warunkach anatomicznych

możliwa regeneracja nerwu, trwa kilka-

kilkadziesiąt miesięcy

Neurotmesis



Dochodzi do przerwania aksonów i osłonek nerwów



Nie ma szans na spontaniczną regenerację nerwu



Regenerujące aksony nie znajdują odpowiedniej

struktury przewodzącej, wskutek czego dochodzi do

powstania nerwiaka (ganglion)



Występuje w ciężkich uszkodzeniach,

naciągnięciach splotu oraz w wyniku ostrego

przerwania lub naderwania nerwów obwodowych



Leczenie chirurgiczne

Uwagi dotyczące regeneracji nerwów obwodowych



Po urazie, przerwaniu ciągłości, a także po

chirurgicznym zespoleniu nerwów aksony

wrastają w kierunku obwodowym



Szybkość regeneracji 1mm/na dzień tzn.3 cm

miesięcznie



Postęp regeneracji nerwu ujawnia się w badaniu

klinicznym i EMG



Pomocny jest objaw Hoffmana-Tinela:

opukiwanie palcem miejsca, do którego wrastają

obwodowe aksony i wywoływanie w ten sposób

parestezji w obszarze zaopatrywanym przez

regenerujący nerw

Wpływ na proces regeneracji nerwu obwodowego mają:



Rodzaj i stopień uszkodzenia i rodzaj nerwu



Czas, jaki upłynął od urazu do przywrócenia

ciągłości elementów nerwowych



Wieku pacjenta i jego stanu zdrowia



Warunków w jakich następuje regeneracja

BÓLE NERWIAKOWE



Najczęstszy zespół bólowy



Powstaje w wyniku nieuporządkowanego rozrostu

regenerujących aksonów w miejscu uszkodzenia



Ból ograniczony do miejsca, w którym powstał

nerwiak



Ból wyzwalany jest przez ucisk lub uderzenie



Rozszerzenie pnia nerwu (często bezbolesne)

spowodowane przez wewnątrz nerwową tkankę w

miejscu działania przewlekłego ucisku (np. w rowku

nerwu łokciowego) określane jest jako nerwiak

rzekomy i nie wymaga leczenia chirurgicznego



Nerwiaki leczymy chirurgicznie

BÓLE FANTOMOWE



Występują po amputacjach kończyn, czasem po

uszkodzeniach całkowitych splotów



Wywoływane są przez bodźce zewnętrzne,

promieniują do brakujących odcinków kończyn



Czasem obwodowe pobudzenie nerwu z

wykorzystaniem elektrod powierzchniowych lub

implantowanych może doprowadzić do złagodzenia

dolegliwości



Zasadniczo leczenie farmakologiczne



Programy komputerowe

KAUZALGIA



Bardzo intensywny ból, charakteryzujący się narastającymi

i przemijającymi dolegliwościami o charakterze pieczenia



Wywoływany jest przez bodźce zewnętrzne, początkowo

bodźce dotykowe, w późniejszym okresie także akustyczne

a nawet wzrokowe



Mogą występować zaburzenia wegetatywno-troficzne



Występuje przeważnie w wyniku urazowego uszkodzenia,

często bezpośrednio po urazie lub po upływie kilku godzin



Ból ma wpływ na osobowość chorego i jego zachowanie



Chłodne i wilgotne okłady przynoszą ulgę



Skuteczne są blokady lub wycięcie nerwu współczulnego



Leki przeciwbólowe – nieskuteczne



Od nerwobólu, bóle kauzalgiczne różnią się tym, że są

bardziej rozlane, nie wzmagają się przy ucisku, nie mają

charakteru korzeniowego

Nerw kulszowy

(n. ischiadicus – L4-L3)

Przyczyny uszkodzenia:



uraz drążący



ucisk zewnętrzny (śpiączka, znieczulenie ogólne)



iniekcje domięśniowe wykonywane w niewłaściwym miejscu



guzy i tętniaki w obrębie miednicy



ucisk przez ciężarną macicę



uraz podczas powikłanego porodu



złamanie kości udowej i kości miednicy



zabiegi chirurgiczne na stawie biodrowym, jego złamania i przemieszczenia

Objawy uszkodzenia:



osłabienie i zanik zginaczy stawu kolanowego oraz wszystkich mięśni poniżej stawu
kolanowego



zniesienie odruchu skokowego



upośledzenie czucia obejmujące całą stopę (z wyjątkiem ok. kostki przyśrodkowej) oraz
obszar boczno-tylny podudzia



stopa ustawia się w pozycji końskiej



Niekiedy na pięcie tworzy się głębokie owrzodzenie troficzne, drążące do kości

NERW KULSZOWY C.D.

Leczenie:
Szew n. kulszowego nie zawsze daje

zadowalającą restytucję ( przywrócenie).
Zazwyczaj porażenia stopy mają charakter
trwały. Stabilizacji stopy dokonujemy za
pomocą operacji usztywniających stawy,
przeniesienia ścięgien ( np. piszczelowy tylni
na grzbiet stopy) lub zalecając właściwe
zaopatrzenie ortopedyczne. Szczególny
problem leczniczy stanowią uszkodzenia
poiniekcyjne, które często dają nieodwracalne
zmiany.

Nerw strzałkowy wspólny

(n. peroneus communis – L4-S2)

Przyczyny uszkodzenia:



uraz drążący stawu kolanowego



złamanie z przemieszczeniem (górny koniec strzałki)



uraz lub ucisk na nerw w okolicy głowy kości strzałkowej: długie
przebywanie w pozycji leżącej, pozycji kucznej lub klęczącej, opatrunek
gipsowy kończyny dolnej, szyna lub ciasny bandaż, torbiel podkolanowa



neuropatia obwodowa (np. cukrzycowa)



rodzinna neuropatia z nadwrażliwości na ucisk

Objawy uszkodzenia:



niemożność wykonania ruchu stopą na zewnątrz i ku górze



upośledzenie zginania grzbietowego stopy i palców – „stopa opadająca”



stopa końsko-szpotawa



chód „koguci”, „brodzący”



zanik mięśni grupy strzałkowej oraz mięśni grupy przedniej piszczeli i
mięśnia prostownika krótkiego palców (grzbietowa powierzchnia stopy)



upośledzenie czucia na zewnętrznej powierzchni podudzia i grzbiecie stopy

NERW STRZAŁKOWY

Leczenie:
W zastarzałych porażeniach dążymy do zmniejszenia lub

usunięcia opadania stopy, a w razie utrwalonego
ustawienia końskiego – do jego korekcji. Opadanie
stopy usuwamy operacyjnie przez usztywnienie stawu
bądź operację wg Lambrinudiego. Opadanie to można
także zlikwidować stosując but z szyna strzałkową.
Szynę tę można uzupełnić sprężyną unoszącą stopę
grzbietowo. Prostszym sposobem jest stosowanie łuski
stopowo – goleniowej, wkładanej do buta. Utrwalone
końskie ustawienie stopy poprawiamy operacyjnie
przez operacje na ścięgnach lub na kośćcu stopy.

Nerw piszczelowy

(n. tibialis – L4-S3)

Przyczyny uszkodzenia:



złamania kości piszczelowej



uraz dołu podkolanowego

Objawy uszkodzenia:



upośledzenie zginania podeszwowego stopy i palców



upośledzenie odwracania w stawie skokowym



zanik mięśni łydki i podeszwy



zniesienie odruchu skokowego (często też odr.
podeszwowego)



upośledzenie czucia podeszwowej okolicy stopy łącznie z jej
brzegami przyśrodkowym i bocznym



porażenie pozbawia stopę czynności odbicia - „ chód
szczudłowy”, chory obciąża stopę na pięcie

Nerw udowy

Przyczyny uszkodzenia:



uraz



cewnikowanie tętnicy udowej



guzy i tętniaki wewnątrz jamy brzusznej



krwiak wewnątrz jamy brzusznej (pęknięty tętniak,



stosowanie leków przeciwkrzepliwych, hemofilia)



ropień mięśnia lędźwiowo-udowego



przepuklina udowa



tętniak tętnicy udowej



amiotrofia w przebiegu cukrzycy

Objawy uszkodzenia:



osłabienie prostowania w stawie kolanowym



niewielkie osłabienie zginania w stawie biodrowym



zanik mięśnia czworogłowego



zniesienie odruchu kolanowego



upośledzenie czucia na przedniej powierzchni uda oraz na niewielkim obszarze po stronie
przyśrodkowej poniżej stawu kolanowego

NERW UDOWY

Leczenie:
Leczenie uszkodzeń zamkniętych, wywołanych przez

naciągnięcie nerwu, jest zachowawcze i niezależnie
od ogólnie przyjętych zasad leczenia tego typu
uszkodzeń, porażoną nogę układamy na szynie
Brauna.

W leczeniu trwałych porażeń m. czworogłowego uda,

łączących się z brakiem stabilizacji kolana,
stosujemy: odpowiednie aparaty ortopedyczne
blokujące staw kolanowy zamkiem szwajcarskim,
przednie krzyżujące się taśmy gumowe lub też tzw.
mechanzim Puttiego.

Rola kinezyterapii



Leczenie podstawowe



Odpowiednio dobrane ćwiczenia bierne,

czynne, redresyjne



Cel ćwiczeń biernych:

Utrzymanie lub wypracowanie pełnego

zakresu ruchu w stawach (profilaktyka

przykurczeń, zniekształceń)

Zachowanie pamięci ruchowej

Wyzwalanie bodźców proprioceptywnych

Zabezpieczenie przed odleżynami w skutek

poprawy ukrwienia tkanek

KINEZYTERAPIA C.D.



Ćwiczenia czynne przy współudziale chorego:

Napinania mięśni (izometryczne)

Ćwiczenia synergistyczne oporowe

Ćwiczenia prowadzone

Ćwiczenia w odciążeniu (najważniejsze w wodzie, podwieszenie osiowe, ruch na

pochyłej płaszczyźnie)

Ćwiczenia wolne – bez sprzętu pomocniczego

Ćwiczenia oporowe (np. sprężyny, hantle)



Duże obciążenia z małą ilością powtórzeń – przyrost siły i masy ćwiczonych mięśni



Mniejsze obciążenia z dużą liczbą powtórzeń – zwiększanie wytrzymałości ćwiczonych

mięśni

Ćwiczenia czynne kontynuuje się do uzyskania możliwie pełnej siły i funkcji

kończyn, rozpoczynamy je w miarę ustępowania bólu podczas ruchu biernego

Wykonuje się wszystkie ruchy w pełnym zakresie, synchronizując ich rytm z

oddechem

Rozpoczyna się ćwiczenia koordynacyjne przed siłowymi dla uzyskania większej

ekonomii wysiłku, zwiększamy natężenie ćwiczeń pod kontrolą RR, tętna i

samopoczucia chorego

10.

Od uzyskania siły reinerwowanych mięśni powyżej 2 st. w skali Lovetta

wprowadza się terapię zajęciową (stanowi atrakcyjną formę usprawniania,

poprawia koordynację ruchów, pozwala na wstępną preorientację zawodową).

Rola elekrostymulacji



Rodzaj czynnej gimnastyki mięśni



Opóźnia postępowanie zaniku mięśni



Zapobiega ich zwłóknieniu



Skurcz mięśni w czasie elektrostymulacji

musi być dostatecznie silny i mieć charakter
izometryczny

Rola termoterapii



Szybkość wzrostu aksonów oraz ich

„dojrzewanie” – mielinizacja zależą od

temperatury tkanek, w obrębie których

odbywa się regeneracja



Stosuje się: ciepłe okłady, kąpiele,

hydrokolatory, lampy



Konieczne jest długotrwałe utrzymywanie

kończyny niedowładnej w temperaturze

37st. C (specjalne rękawy, ocieplacze)



W okresie pooperacyjnym i

unieruchomieniu kończyny gipsem - stosuje

się okłady cieplne na opatrunek gipsowy

Document Outline