Leczenie bólu.
Leczenie bólu.
Ból…
…to nieprzyjemne doznanie
zmysłowe i emocjonalne
związane z aktualnie występującym lub
potencjalnym uszkodzeniem tkanek,
albo opisywane w kategoriach takiego
uszkodzenia
International Association for the Study of Pain
(IASP)
Leczenie przeciwbólowe
=
integralna część
postępowania
terapeutycznego
Przyczyny bólu ostrego i przewlekłego w obrębie
twarzoczaszki w stomatologii
1. Infekcje zębopochodne.
2. Zabiegi terapeutyczne.
3. Zmiany neurologiczne:
neuralgia nerwu trójdzielnego,
neuralgia popółpaścowa i inne
4. Nowotwory:
tkanki kostnej,
tkanek miękkich,
nerwów czaszkowych.
5. Ból pochodzący z innych narządów np. serca, płuc.
6. Bóle naczyniowo-pochodne:
zapalenie tętnicy skroniowej,
migrena,
7. Urazy.
8. Bóle mięśniowo-szkieletowe.
9. Atypowe bóle twarzy np. stomatodynia.
Ból przewlekły
Niezależny od przyczyny ból
trwający więcej niż 3 miesiące
(zgodnie z definicją IASP), który
może przerodzić się w ……
PRZEWLEKŁĄ CHOROBĘ
BÓLOWĄ
.
Ból jako choroba przewlekła
Systematyczne, zgodne z zasadami WHO
stosowanie leków przeciwbólowych
Leczenie zarówno zachowawcze jak i
zabiegowe bólu
Drabina analgetyczna WHO
została opracowana w
1986 r.
w celu
skutecznego
leczenia
przeciwbólowego
głównie chorych z chorobą nowotworową;
obecnie stanowi
standard postępowania w
leczeniu bólu przewlekłego,
niezależnie od
jego przyczyny
Trójstopniowa drabina
analgetyczna WHO (1986 r.)
Lek i jego dawka dobierane są
indywidualnie
dla
każdego chorego i jego bólu.
Konieczne jest utrzymanie
stałego stężenia leku
we krwi
(podawanie kolejnej dawki leku
wg zegara
, a nie „w razie
bólu”).
Preferowana jest
doustna droga podawania
leków -
wygoda i niezależność chorego.
Podstawowe zasady dotyczące
leczenia przeciwbólowego
Gdy słabszy lek przestaje być skuteczny, zamienić go
na lek silniejszy.
Kojarzenie analgetyków o różnych mechanizmach
działania.
Uzupełnianie leczenia lekami adjuwantowymi.
Leczenie bólu nie może być bardziej kłopotliwe niż sam
ból, a zwalczanie objawów ubocznych, poprawa jakości
życia chorego i jego otoczenia powinna być składową
terapii.
PROSTE ANALGETYKI+/-
ko-anlgetyki, adjuwanty
SŁABE OPIOIDY+/-
( I stopień drabiny WHO)
Jeśli ból nie ustąpi, lub nasili się
SILNE OPIOIDY +/-
I stopień drabiny WHO
Jeśli ból nie ustąpi, lub nasili się
3-stopniowa drabina analgetyczna
III stopień
II stopień
I stopień
I stopień drabiny analgetycznej
WHO
Proste analgetyki
:
Paracetamol
Metamizol
NLPZ
Ko-analgetyki
Leki adjuwantowe
Ko-anelgezja I stopnia.
NLPZ +Paracetamol
NLPZ+ Metamizol
NLPZ +Paracetamol+
Karbamazepina
NLPZ +Paracetamol+
Karbamazepina+ antagonista
receptora NMDA
II stopień drabiny
analgetycznej WHO
Słabe opioidy:
Tramadol
Metylomorfina – kodeina
Dihydrokodeina - DHC
PENTAZOCYNA
PETYDYNA
Proste analgetyki
Ko-analgetyki
Leki adjuwantowe
NIE!
Ko-anelgezja II stopnia
Tramadol+NLPZ +Paracetamol
Tramadol+NLPZ +Paracetamol+
Karbamazepina
Tramadol+NLPZ +Paracetamol+
Karbamazepina + antagonista
receptora NMDA
III stopień drabiny analgetycznej
WHO
Silne opioidy:
Morfina
Buprenorfina
Fentanyl TTS
Proste analgetyki
Leki adjuwantowe
Ko-analgetyki
Nieopioidowe leki przeciwbólowe.
Proste analgetyki.
Paracetamol
(
Acetominnofen)
Lek słabo przeciwbólowy i silnie przeciwgorączkowy
Działa prawdopodobnie w mechanizmie centralnym
(jego metabolit wchodzi w reakcję z kw. arachidonowym
przez co jest nieselektywnym inhibitorem cylooksygenaz
ośrodkowo)
Wchłania się w jelicie cienkim
Jest
dobrze tolerowany
przez pacjentów
Zagrożenia powodowane przez paracetamol:
uszkodzenie wątroby
niewielkie działanie nefrotoksyczne (szczególnie w połączeniu z NLPZ)
Uszkodzenie typu
„nerki analgetycznej”
Dawkowanie: 500 - 1000 mg co 6 godz/dobę
Dawka maks. 4 g/d
Dawka toksyczna 8 -12 g, a u osób z uprzednio uszkodzoną wątrobą 6 g
U chorych z chorobami nerek przy zachowanej dawce należy wydłużyć okres
między kolejnymi dawkami.
Odtrutka:
ACC
Nieopioidowe leki przeciwbólowe.
Proste analgetyki.
Metamizol (Pyralgina)
Działanie:
najsilniej przeciwbólowo wśród prostych analgetyków
przeciwgorączkowo
słabo przeciwzapalnie
słabo spazmolityczne
Pyralgina jest prawdopodobnie niespecyficznym inhibitorem COX,
przeważa działanie obwodowe.
Pyralgina jest dobrze i szybko wchłaniana po podaniu doustnym.
Nie należy stosować pyralginy u kobiet ciężarnych.
Zawiera jon siarczanowy, który u osób
nadwrażliwych - niezależnie od drogi podania
- może wywołać
reakcję anafilaktyczną
(zwłaszcza przy szybkim i.v. podaniu)
Potencjalnie nefrotoksycznym i
mielotoksycznym
(agranulocytoza).
Enteralnie: 0,5 - 1,0 g co 6-8 h/d
Parenteralnie: 1-2,5 g/d
Metamizol (Pyralgina)
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
NLPZ:
Hamujące COX-1 jak i COX-2 (ASA, ibuprofen,
ketoprofen)
Hamujące COX - 2, z niewielkim oddziaływaniem
na COX-1 oksykamy (meloksykam, nimesulid)
Wybiórcze inhibitory COX-2 koksyby (celokoksyb,
rofekoksyb)
Mechanizm działania
NLPZ-ów.
Hamują COX -1 będącym enzymem
konstytutywnym w żołądku, płytkach
krwi i nerkach.
COX -2 jest szybko indukowanym i
jego hamowanie tłumaczy działanie
p/zap. NLPZ-ów. Występuje też
konstytutywnie w miejcu gojenia się
rany, w macicy przy zagnieżdżeniu
jaja płodowego i w śródbłonku
naczyń.
Przeciwwskazania
do stosowania NLPZ:
- nadwrażliwość na dowolny lek z grupy NLPZ
- skaza krwotoczna
- reakcje bronchospastyczne – np. astma aspirynowa
- ostatnie tygodnie ciąży
Ostrożność w stosowaniu
u osób z:
chorobą wrzodową
zaburzeniami czynności nerek,
zaburzeniami czynności wątroby,
zaburzeniami czynności narządu słuchu
astmą w wywiadzie
przyjmujących leki przeciwzakrzepowe
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
Najczęściej stosowane NLPZ
Kwas acetylosalicylowy
(Polopiryna, Aspiryna)
500 - 1000 mg co 4-6 h/d (maks. 4 g)
Diklofenak
( Majamil, Voltaren, Diclac, Olfen, Cataflam,
Rewodina )
50 - 100 mg co 6-12 h/d (maks. 200 mg)
Ketoprofen
( Profenid, Ketonal , Refastin)
50 - 200 mg co 8-24 h/d (maks. 300 mg)
Ibuprofen
(Ibuprom)
200 - 800 mg co 6-8godz/d (maks. 3,2 g)
Inhibitory COX-2
Preferencyjne = NLPZ o względnej selektywności
w stosunku do COX-2
Meloksykam (Aspicam) 7,5 – 15 mg /d
Nimesulid (Nimesil)
Wybiórcze hamują COX-2 100-krotnie silniej
niż COX-1
Celekoksyb ( Celebrex ) 100 -200 mg 1x/d
Rofekoksyb ( Vioxx ) 125 -250 mg 1x/d wycofany ze
względu na powikłania sercowo-naczyniowe.
Opioidy
OPIATY
naturalne leki przeciwbólowe otrzymywane z opium
zawartość alkaloidów w otrzymywanym z Maku Lekarskiego
Papaver
somniferum „soku”
jest różna :
Morfina
10-14%
; Kodeina
0,5-4%
; Papaweryna ok.
1%.
OPIOIDY
naturalne i /lub syntetyczne leki wykazujące powinowactwo do receptorów
opioidowych µ, δ, κ. Działanie przeciwbólowe wiąże się z pobudzeniem
receptora µ.
działanie tych leków całkowicie lub częściowo znosi
Nalokson
Narkotyki
Prawnie jest to
pojęcie niemedyczne
W rozumieniu medycznym są to
opioidy i inne substancje
różnego pochodzenia
prowadzące do uzależnienia fizycznego i psychicznego
Określenie: narkotyczne leki przeciwbólowe jest również niepoprawne.
Opioidowe leki przeciwbólowe
Słabe opioidy
Kodeina
DHC
Tramadol
Silne opioidy
Morfina
Fentanyl
Pentazocyna
Petydyna
Buprenorfina
Kodeina – metylomorfina
agonista receptora
µ
w
10-15%
ulega przemianie do morfiny
i ta część podanej dawki działa
przeciwbólowo
stosowana p.o./p.r.
stosowana coraz rzadziej w leczeniu bólu
w dawkach terapeutycznych nie obserwowano
depresji oddechowej.
Dawkowanie
20 - 60 mg
co 4 h (maks. 500-800 mg/d)
Działania niepożądane:
nudności, wymioty, zawroty głowy, zaparcia.
Tramadol
agonista receptora µ
hamuje zwrotny wychwyt NA i serotoniny.
nalokson
tylko częściowo
odwraca działanie tramadolu
Działania niepożądane:
nudności
wymioty
zawroty głowy
nadmierna potliwość
senność
zaparcia
Ostrożnie u chorych z przerostem gruczołu krokowego.
Tramadol - podstawowy lek II-go stopnia
drabiny analgetycznej.
potencjał analgetyczny wynosi
1/10-1/6 MF
stosowany w ostrym bólu np. pooperacyjnym
nie polecany
w bólu o charakterze
kolkowym
polecany w bólu tępym, rozlanym-somatycznym
polecany przy bólu neuropatycznym np. neuralgia
popółpaścowa, polineuropatie
WYMAGA
wstępnej rozmowy z chorym, oraz stosowania
ko-analgetyków i adjuwantów.
Dawkowanie tramadolu
p.o.
50 - 100 mg p.o. (kapsułki) co 4 h
20 kropli = 50 mg
100, 150, 200 mg
tabl. retard co 12 h
”dozy”
4 dozy = 50 mg
p.r.
100 mg co 4 h
s.c / i.m
1- 1,5 mg/kg
co 4 h
i.v.
wlew kroplowy
200 -600 mg/dobę
poprzedzony
podaniem dawki nasycającej 0,5 -1,0 mg/kg
Dobowa dawka maks. 400 mg (600 mg)
Dawka pułapowa
Przekroczenie maksymalnej dawki
dobowej leku nie zwiększy działania
przeciwbólowego, a jedynie może
nasilić objawy niepożądane.
Dotyczy leków z
II stopnia drabiny
WHO
EFEKT PUŁAPOWY
Buprenorfina
opioid 40 x silniejszy przeciwbólowo od MF
silnie agonistycznie działa na receptory µ i silnie antagonistycznie na κ
słabiej od MF kurczy mięśnie gładkie
nalokson nie odwraca jej działania
Objawy niepożądane:
nudności, wymioty, zaparcia,
zawroty głowy,
zaburzenia orientacji,
dysforia, euforia,
zmęczenie, zmiany nastroju,
nadmierna potliwość
Dawkowanie i drogi podania
buprenorfiny:
s.l.: 0,2 - 0,4 mg co 6-8 h
i.m.: 0,3 -0,6 mg co 6-8 h
i.v.: 0,1 µg/kg/h (wlew)
maks:
2,8 - 3,2 mg/ dobę
Morfina
modelowy lek opioidowy
czysty agonista receptorów µ
słabiej działa na receptory κ i đ
ok. 1% podanej dawki przechodzi do OUN
silne działanie przeciwbólowe centralne i obwodowe
(JEST ZALEŻNE OD DAWKI !)
silne działanie przeciwkaszlowe
w przeciętnych dawkach wywołuje uspokojenie, senność, zaburzenia koncentracji
i procesów myślowych
po podaniu pierwszych dawek zwykle wywołuje
dysforię-
szczególnie u ludzi
starszych
depresja czynności oddechowej
początkowo
spłycenie oddechu
, następnie
oddech staje się „
głęboki i coraz rzadszy
”.
ZMNIEJSZA
SUBIEKTYWNE
UCZUCIE
DUSZNOŚCI !
GŁĘBOKOŚĆ DEPRESJI
ODDECHOWEJ
ZALEŻY OD DAWKI
!
Morfina
Morfina
na ośrodek wymiotny działa dwufazowo -
początkowo pobudza, a następnie hamuje
zwęża źrenice
obniża temperaturę ciała
zwiększa wydzielanie ADH zmniejsza wydalanie
moczu
hamuje wydzielanie FSH, LH, TSH
OBNIŻA PRÓG DRGAWKOWY
Morfina
zwiększa napięcie mięśni gładkich, z wyjątkiem mięśni gładkich
naczyń krwionośnych i macicy
zwiększa napięcie odźwiernika, przedłuża przebywanie
treści pokarmowej w żołądku powoduje zaparcia
kurczy zwieracz bańki Oddiego
kurczy zwieracz pęcherza moczowego i mięśniówkę moczowodu
UWALNIA HISTAMINĘ !
hamuje czynność skurczową macicy,
przechodzi przez łożysko
Morfina
Działanie przeciwbólowe
i wszystkie działania niepożądane
na czele z depresją ośrodka
oddechowego
są zależne od dawki MF.
Morfina
podstawowy lek w zwalczaniu silnych
dolegliwości bólowych
leczenie bólu ostrego i bólu przewlekłego
„nowotworowego” i „ nienowotworowego”
Drogi podania MF
doustnie
przezśluzówkowo
donosowo
wziewnie
domięśniowo,
podskórnie
dożylnie
miejscowa
doodbytniczo
ZO
PP
W bólu ostrym : we wlewie ciągłym, dawki frakcjonowane
(i.v., s.c., PCA)
W bólu przewlekłym: p.o. - formy retard tabl.
p.o. - syrop
Morfina
USTALENIE DAWKI WSTĘPNEJ –ból ostry
MIARECZKOWANIE
1-2 mg morfiny podawane jest i.v. co 2-3 min
podawać do momentu wyraźnego, co najmniej o 50%
zmniejszenia bólu
dawka podtrzymująca
będzie wynosiła, dla przedziału
czasowego odpowiadającego okresowi półtrwania opioidu
0,5 dawki wstępnej
utrzymać MEAC poprzez wlew ciągły opioidu (
0,5 dawki
wstępnej przeliczamy na zapotrzebowanie na godzinę)
Morfina
USTALENIE DAWKI WSTĘPNEJ
MIARECZKOWANIE
Np. :
dawka wysycająca wynosiła
12 mg MF
w trakcie jednego okresu półrozpadu (3 h) zostanie
wydalonych 1/2 dawki wstępnej =
6 mg
.
Oznacza to, że:
godzinowe zapotrzebowanie chorego wynosi:
6mg: 3 h = 2 mg / h
Zatem:
Chory powinien otrzymać
wlew MF 2 mg/h
oraz dawki dodatkowe w razie potrzeby:
2 mg
Morfina
Brak efektu pułapowego.
Dawkę maksymalna
wyznaczają
objawy uboczne.
Ból przewlekły
Drogi podania i dawkowanie:
Wg WHO w leczeniu bólu przewlekłego MF powinna być
podawana drogą doustną.
Podana i.v. , s.c. , i.m. , p.o.
działa 2 - 4 h !
MF źle wchłania się z przewodu pokarmowego wykazując duże różnice
osobnicze (wchłanianie od
15% do 75%
dawki podanej).
Preparaty morfiny
Roztwór : Rp. Morphini hydrochlorici 500 mg
(Morphini sulfas )
Aquae destillatae ad 500 ml
M.f. solutio
S: 10 ml co 4 godziny
Preparaty o przedłużonym działaniu:
Tabl. , kaps. 10, 30, 60, 100, 200 mg
(MST Continous, M-Eslon, Vendal )
Preparat o przedłużonym działaniu:
dawka wstępna: 30 mg co 12 godzin
wodny roztwór
MF 5-10-15 ml
i więcej w razie
wystąpienia bólu przebijającego - doraźnie
SEVREDOL
tabl. 10 mg; 20mg
gdy chory użyje dodatkowych dawek morfiny 2
lub więcej razy na dobę zwiększamy dawkę
podstawową (w tym celu tabletki
10 mg
)
w warunkach szpitalnych dodatkową dawkę
MF
możemy podać drogą
s.c.
Przeliczanmie dawek MF
3 x dawka parenteralna
(i.v., s.c.)
=
dawka doustna
Fentanyl
agonista receptorów µ
ok.80-100 x silniejszy od MF
po podaniu i.v. działa po 2-3min przez ok. 20-30min
działanie analgetyczne i objawy uboczne zależne od dawki
nie uwalnia histaminy
w dużych dawkach sztywność mięśniowa
podawany i.v., i.m., przezśluzówkowo, przezskórnie, do przestrzeni
ZO, PP
FNT występuje w amp. z roztworem 0,05mg/1 ml
1 amp. FNT(2 ml) = 10 mg MF
Fentanyl TTS = Durogesic
plaster zawierający zbiornik leku oddzielony od skóry błoną
o stałej szybkości przenikania
lek przenika przez błonę zbiornika i warstwy naskórka
powstaje depo leku w lipidach tkanki podskórnej
lek wchłaniany jest z tkanki podskórnej do krwi
działanie analgetyczne plastra rozpoczyna się po
8-12 h
od
momentu naklejenia plastra, stężenie leku we krwi ustala
się po ok.
48 h
PLASTRY ZMIENIA SIĘ CO 72 h
Zapotrzebowani
e na MF
podawaną p.o.
Początkowa
dawka
Fentanylu TTS
-mg
45 - 134
2,5 mg
135 -224
5,0 mg
225 -314
7,5 mg
> 315
10,0 mg
MF vs. Fentanyl
Adjuwanty
WHO zaleca …
…
stosowanie na każdym etapie leczenia
przeciwbólowego,
leków uzupełniających
Adjuwanty stosowane są w celu:
zwalczania występujących działań niepożądanych
zwiększenia siły działania lub uzupełnienia działania
podstawowego leku przeciwbólowego
łagodzenia dodatkowych objawów lub czynników nasilających ból
Leki przeciwdepresyjne
Cel:
leczeniu bólu neuropatycznego,
uzupełnienie leczenia lub jako podstawa leczenia (ból ma
charakter piekący, palący)
potencjalizacja działania opioidów
Jak działają?
Wpływ na endogenne układy antynocyceptywne:
opioidowy,
serotoninergiczny,
GABA - i NA-ergiczny
Leki przeciwdepresyjne
Amitryptylina
w dawkach wzrastających
np. od 10 mg/na noc
średnia dawka skuteczna
25-
75 mg
(na noc
)
Imipramina
średnie dawki
25-50 mg
(na
noc)
Doxepin
Leki przeciwdrgawkowe
Zastosowanie:
ból neuropatyczny
ból o charakterze napadowym (rwący, szarpiący)
ze względu na zmianę progu bólu.
Karbamazepina
w dawkach wzrastających od 2-3 x
100 mg/d
do średniej dawki 600 – 800 mg/d (maks. 1,6
g)
Clonazepam
w dawkach wzrastających od
0,5 mg na noc
do średniej dawki 1-2 mg/d (maks. 8 mg/d)
Leki przeciwdrgawkowe
Gabapentyna
we wzrastających dawkach
3 x 100 mg
dawki skuteczne 1600 – 3200mg /dobę
leki przeciwdrgawkowe
-
najmniejsza dawka
+
-
najmniejsze objawy
niepoż.
leki przeciwdepresyjne
-
najlepszy efekt
Benzodwuazepiny
Działanie:
przeciwdrgawkowe,
nasenne,
przeciwlękowe,
miorelaksujące,
potencjalizujące efekt działania opioidowych i nieopioidowych
leków przeciwbólowych
stosowanie > 2 tygodni ryzyko uzależnienia !
Inne adjuwanty …
Antagoniści receptorów NMDA
Ketamina i dekstrometorfan
Środki znieczulenia miejscowego
Lidokaina:
- środek znieczulenia miejscowego -
blokady
- we wlewach dożylnych –
testy farmakologiczne
- przezskórnie –
EMLA
Środki regulujące funkcje
przewodu pokarmowego
Cel:
zwalczanie objawów niepożądane , np.
Leki przeciwwymiotne np. Metoklopramid
Leki przeciwbiegunkowe np. Loperamid
Leki przeciw zaparciom np. Lactuloza
Leki poprawiające łaknienie np.Megace.
Glikokortykosteroidy oraz
bifosfoniany
Cel:
leczenie objawowe np.
przy przerzutach do kości,
przy ucisku na struktury OUN,
przy współistniejącym zespole bólowym
kręgosłupa podawane miejscowo w blokadach
celem poprawy łaknienia
W stomatologii
Dziękuję za uwagę