“Successful Applications
of
Risk Management”
Strategies of Lufthansa Airlines
Captain Eugen H. Bühle
TRISMAC Conference 2008
1
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
“Successful Applications
of
Risk Management”
Strategies of Lufthansa Airlines
Captain Eugen H. Bühle
TRISMAC Conference 2008
1
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
Zarządzanie
ryzykiem
w liniach lotniczych
Niemiecka
Lufthansa
2
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
CEL:
Najwyższy standard bezpieczeństwa
= czyli
minimalne uwikłanie w ryzyko
przed
lotem,
w czasie
lotu
i
po
zakończeniu lotu
3
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
Aby osiągnąć najwyższy
standard bezpieczeństwa
potrzebujemy doskonałej
strategii,
Ale przede wszystkim
musimy zaakceptować fakt,
że
ryzyko zawsze istnieje !
4
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
Ryzyko
versus
zagrożenie
• Nowy sposób myślenia w ICAO to:
•
ICAO - International Civil Aviation
Organization
1. Zagrożenia w czasie lotu występują
wszędzie
2. Zagrożenia
tworzą
ryzyko
3. Aby zminimalizować ryzyko > trzeba
poznać
zagrożenia
• ICAO opracowało nowy program szkolenia
pilotów:
:
• TEM = Threat and Error Management
• Zarządzanie zagrożeniami i błędami!
5
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
Ryzyko powstaje
wskutek
1. Czynników zewnętrznych
(the environment = external
threats)
oraz
2.
Błędów człowieka
(human errors = internal threats)
6
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
Zewnętrzne
zagrożenia
pochodzą
z otoczenia lub żywiołów
natury
7
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
Wewnętrzne
zagrożenia
to
Zaniedbania
człowieka = błędy ludzkie
(Human Failure = Human Error)
8
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
Każda osoba
inaczej ocenia
zagrożenie i ryzyko
9
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
Przyczyny wypadków
lotniczych
(Reasons for aircraft accidents)
Prawdopodobna (!) przyczyna
„
The probable cause
“
10
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
Ocena wypadków
• Czarne skrzynki
są
czerwone!
• Skrzynki rejestrują
:
• Zapis danych lotu
• Zapis rozmów w
samolocie i rozmów
z wieżą na
lotnisku
11
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
Wiemy, że:
• Ludzie popełniają błędy
• (Human beings make errors)
• Błędy prowadzą do zdarzeń
• (Errors lead to incidents)
• Zdarzenia prowadzą do
wypadków
• (Incidents lead to accidents)
d
12
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
1
10
10
2
10
3
Poważne - Serious Accident
Niewielkie wypadki z małą szkodą
Incydenty
Zauważone błędy
w działaniu -
Work Errors
Piramida wypadków - Accident Pyramid
Dobrze udokumentowane
- well documented
What? When? Where? Why? –
Co? Kiedy? Gdzie? Dlaczego?
>Standard Operating Procedures<
13
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
The probable cause of airplane
accidents
14
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
Podstawowe źródła błędów
General Human Errors
• Plany nieprawidłowe
• Konstrukcje
• Software
• Hardware
• Konserwacja
• Ekspedycja z lotniska
• Kontrola lotów - Air traffic
control
• Flight planning – planowanie
lotów
• Flight operation – wykonywanie
lotów
15
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
Czy świadomy błąd
człowieka!!!?
16
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
Szacowanie ryzyka ?
Wylot samolotu został opóźniony i pilot chciał nadrobić
opóźnienie poprzez zwiększenie szybkości (obrotów) silnika na
starcie samolotu.
Błąd ustawienia
Jeżeli ustawi się dozowanie paliwa, jak przy starcie, to
wyłączony
zostaje system automatycznego dozowania paliwa.
Wyłączony zostaje systemu hamowania.
Nadmierne zaufanie pilota + błędna komunikacja
Na drodze do „rękawa” – miejsca załadunku samolotu
zapisano głos pilota: „Jak szybciej pojedziemy, to szybciej
dojedziemy do „rękawa”.
Zadowolenie pilotów
Piloci nie mieli świadomości, że system dozowania paliwa był
ustawiony „na start”, co oznaczało, że wyłączony został system
automatycznego dozowania paliwa i hamowanie nie było
możliwe.
„Prawdopodobna” przyczyna
17
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
Kiedy zbliżali się do „rękawa” , nagle stwierdzili, że
hamulce nie działają i pełną siłą uderzyli w „rękaw”
18
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
Błąd człowieka w Cockpit
• Naruszenie zasad latania
• Błąd komunikowania
• Nie stosowanie zasad
SOP`s (
standard operating
procedures)
• Nadmierne zaufanie
/Samozadowolenie
• Błędna decyzja
19
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
Threats -
Zagrożenia
Szenario
Probability
Ditching
Human
Error
10
4
10
-7
Terror
1000Met
er
10
-8
20
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
Errare humanum est
Błądzić jest rzeczą
ludzką
21
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
„Gotowe” zasady są
rezultatem wieloletnich
studiów naukowych
połączonych z wieloletnim
doświadczeniem
22
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
FINISHED FILES ARE THE
RESULT OF YEARS OF
SCIENTIFIC STUDY
COMBINED WITH THE
EXPERIENCE OF YEARS
23
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
Kategorie
Fehler
MTBF
MTBFs = Mean Time Between Failurs
Prof. Bubb TU-München
Low stress level
Simple and often repeated
actions with low time pressure
1
.
10
-3
High stress level
Very complex and seldom
practised actions under time
high pressure
Medium stress level
Complex and not so often
repeated actions with medium
time pressure
1 ∙ 10
-
1
1 ∙
10
-2
33 min
5 min
<30
sec
Categorie
Probability
MTBF
24
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
Cockpit Human Factor
Research Project
Kwestionariusz ma 120 stron
2100
anonimowych raportów pilotów
o ostatnich krytycznych zdarzeniach
Ponad
3.200.000
różnych danych
przeanalizowano
25
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
External Threats / Risks
TEC
Technical Problems
failure of a technical system
OPS
Operational
Problems
weather, time pressure
Internal Threats / Risks
SOC
Social Problems
interaction
HUM
Human Error
pilot error
Cockpit Human Factor
Research Project
26
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
Cockpit Human Factor
Research Project
Human Error
alone
4,9%
of all critical
incidents
but
different event
configurations
show…..
27
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
1
SOC ONLY
OPS
HUM
TEC
TEC/HUM
OPS/SOC
TEC/SOC
TEC/OPS
OPS/HUM
HUM/SOC
TEC/HUM/SOC
TEC/OPS/HUM
TEC/OPS/SOC
OPS/HUM/SOC
TEC/OPS/HUM/SOC
0%
10%
20%
30%
40%
50%
0,7%
1,2%
4,9%
7,7%
0,9%
1,2%
2,6%
4,1%
8,3%
13,7%
1,9%
2,5%
4,0%
37,8%
9,1%
46.2%
30.8%
14.5%
9.1%
Frequency Distribution
by Event-Configurations
28
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
Cockpit Human Factor Research
Project
The most critical event
configuration
>37,8%<
operational problems
+
human error
+
social problems
29
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
Cockpit Human Factor Research
Project
In 48 % of all cases
• call outs have not been made
• Considerations have not been made
• Messages have not been transfered, were
overheard or misunderstood
30
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
Cockpit Human Factor Research
Project
Problems of social interaction
in a
team increase the amount of
critical incidents by the
factor of
5
31
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
32
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
PREVENTIVE STRATEGIES
1. Pilot Qualification Test and
Selection
D E S C
Diszipline
Self Commitment
Social Competence
Cooperation / Team ability
33
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
Pilot Selection and
Qualification
Required standard
Below required standard
Need additional training
Did not finish training
30%
40%
30%
92%
Required
standard
5% Below
required standard
Need additional
training
3%
5%
3% Did not finish training
pilots without Lufthansa test pilots with Lufthansa test
34
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
PREVENTIVE STRATEGIES
2.
Pilot Technical Competence
Training
Hard skills
35
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
Pilot Technical Competence Training
• Knowledge of technical systems
• Flying skills for manual and
automatic flight
• Standard Operating Procedures –
SOP`s for
normal and emergency situations
36
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
PREVENTIVE STRATEGIES
3. Pilot Interpersonal Competence
Training
Soft skills
37
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
Pilot Interpersonal Competence
Training
-soft skills-
• Communication
– Athmosphere
– Information Transfer
– Information Management
• Leadership and
Teamwork
– Commandability
– Team Ability
– Conflict Management
38
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
Pilot Interpersonal Competence
Training
-soft skills-
• Workloadmanagement
– Task management
– Time management
• Situational awareness
– Present position
– Obstacle restrictions
– Wheather situation
39
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
Pilot Interpersonal Competence
Training
-soft skills-
5.
Decision Making - FORDEC
• F
FACTS
• O
OPTIONS
• R
RISKS AND BENEFITS
• D
DECISSION
• E
EXECUTION
• C
CROSS-CHECK
40
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
SOP versus FORDEC
41
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
Pilot Interpersonal Competence
Training
-soft skills-
6. HUMAN FACTORS TRAINING
SEMINAR
CREW RESOURCE MANAGEMENT CRM
Two day seminar - Every 3 years
Social intelligence and
behaviour
Stress Management
Conflict Management
42
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
“Wild Bill“
Hopson
Yesterday
43
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
Today
44
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
Best Hierarchie ?
No.1
No.2
No.1
No.2
No.1
No.2
45
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
80%
of all "Human
Errors" in complex
situations can be
avoided with
proper social
interaction
Training of
Social Intelligence and
Interpersonal Competence
because:
46
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
This has to be avoided
47
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
7/8. Preventive strategies
TRAINING and CHECKING in
Simulator
TRAINING and CHECKING in
Simulator
TRAINING and CHECKING in
Simulator
TRAINING and CHECKING in
Simulator
TRAINING and CHECKING in line
operation
48
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
Simulator training 4 times per year to manage
emergency situations
tim
e
Simulat
or
Simulat
or
49
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
PREVENTIVE STRATEGIES
9
. Nonpunitive, anonymous reporting
to the flight safety departement
50
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
PREVENTIVE STRATEGIES
10. Publication of incidents and
accidents
by the flight safety departement
! Lessons learnt !
Share your experience
51
Dr Tadeusz T. Kaczmarek
Nethertheless…………!
THANK
YOU
52
Dr Tadeusz T. Kaczmarek