ZABURZENIA AFEKTYWNE
I DEPRESJE
CZ. II
kryteria diagnostyczne, podział, obraz kliniczny,
przebieg, rokowanie
UM
WWL -8/I
ZABURZENIA AFEKTYWNE
I DEPRESJE
CZ. II
kryteria diagnostyczne, podział, obraz kliniczny,
przebieg, rokowanie
UM
WWL -8/I
Depresje w przebiegu chorób afektywnych
Choroby afektywne – w psychiatrii europejskiej znaczenie tego
terminu służy do określenia różnych postaci klinicznych
schorzenia określanego do niedawna jako psychoza maniakalno –
depresyjna (cyklofrenia).
W psychiatrii amerykańskiej znaczenie terminu zaburzenia
afektywne (affective disorders) jest o wiele szersze i obejmuje
również zespoły depresyjne występujące w przebiegu zmian
organicznych o.u.n., schorzeń somatycznych, zatruć itp.
Współczesne badania dowodzą, że z.d.n. i z.a.d. nie są
jednostkami chorobowymi nozologicznymi, lecz grupami
schorzeń,spośród których w przyszłości będą wyodrębnione
bardziej homogenne zaburzenia.
Wspólną cechą z.d.n. (CHAJ) i z.a.d. (CHAD) jest tendencja do
nawracania.
Liczba nawrotów może wynosić nawet kilkadziesiąt, jednak
najczęściej jest to kilka nawrotów w okresie życia.
Zaburzenia afektywne i depresje
Cecha
Zaburzenia depresyjne
nawracające (CHAJ)
Zaburzenia afektywne
dwubiegunowe (CHAD)
Rodzaj faz w przebiegu choroby
tylko zespoły depresyjne
zespoły depresyjne i maniakalne
lub hipomaniakalne
Cechy osobowości
przedchorobowej
melancholijna, introwertywna,
neurotyczna, anankastyczna
cyklotymiczna, syntoniczna,
ekstrawertywna
Wiek zachorowania
> 40 r.ż.
20 – 35 r.ż.
Średnia liczba faz
3 - 4
6 – 7
Długość fazy depresyjnej
ok. 6 m-cy (często f. długie)
ok. 3 m-cy (często f. krótkie)
Niektóre cechy kliniczne
depresji
często depresja z lękiem,
niepokojem, pobudzeniem
ruchowym, urojeniami
depresyjnymi, bezsennością
często typowa depresja z
zahamowaniem, niewielkie
nasilenie lęku, hipersomnia
Występowanie podobnych
zaburzeń w rodzinie
z.d.n.
z.a.d. i z.d.n.
Stany depresyjne występujące w przebiegu zaburzeń
afektywnych są często nazywane w psychiatrii
europejskiej „depresjami endogennymi”. Z kolei
psychiatrzy amerykańscy używają określenia „duża
depresja” [major depression].
Zespoły depresyjne typu endogennego mogą
przybierać obraz typowy [zaburzenia podstawowego
nastroju, anhedonia, zobojętnienie, brak satysfakcji,
spadek aktywności i.t.p.].
Może się jednak zdarzyć, że zespoły depresyjne
przybierają obraz atypowy – w którym jedynie występują
pewne elementy depresji przy braku wyraźniejszych
zaburzeń nastroju [depresja poronna, subdepresja].
Zaburzenia afektywne i depresje
Obraz kliniczny depresji występujących w przebiegu chorób
afektywnych
Depresja typowa endogenna – obraz kliniczny
• depresja [przygnębienie i smutek, przykre przeżywanie
większości wydarzeń], anhedonia, zobojętnienie
depresyjne
Obniżenie nastroju
•spowolnienie toku myślenia , terapia wypowiedzi, poczucie
osłabienia pamięci, abulia, spowolnienie zahamowanie ruchowe
[Istupor melancholicus], spadek energii, siły, poczucie stałego
zmęczenia fizycznego.
Obniżenie napędu
psychoruchowego
• zaburzenia snu I i II fazy, hipersomnia w ciągu dnia,
zaburzenia rytmu okołodobowego, bóle głowy, suchość
błon śluzowych w j. ustnej, zaparcia, spadek wagi ciała.
Zaburzenia rytmu
okołodobowego
i objawy somatyczne
• poczucie napięcia, zagrożenia, trwożliwe oczekiwanie –
uczucie zagrożenia, niepokój ruchowy (agitacja),
podniecenie ruchowe.
Lęk
•poczucie winy [urojenia grzeszności , winy, kary], zaniona
samoocena, urojenia hipochondryczne, nihilistyczne, pesymistyczna
ocena własnej przyszłości, klęska, katastrofa, zniechęcenie do życia,
mysli i tendencje samobójcze.
Depresyjne
zaburzenia myślenia
• obniżone zainteresowania, niechęć do aktywności złożonej
i pracy, osłabienie kontaktów interpersonalnych,
izolowanie się, niedbanie o higienę.
Zaburzenia
aktywności złożonej
o
b
ja
w
y
w
tó
rn
e
Zaburzenia afektywne i depresje
Depresja atypowa – poronna (subdepresja)
Poszczególne objawy i cechy wykazują małe nasilenie, niektóre nie
wystepują, a na pierwszy plan wysuwają się 1-2 objawy, które
dominują.
Obraz kliniczny depresji poronnych nie spełnia wymogów
zawartych w kryteriach diagnostycznych depresji wg ICD-10 i
DSM-IV
W obrazie klinicznym depresji poronnej:
- nie jest zauważalne przez p-ta, ani nie ujawnia bad.
psychiatryczne [obniżenie nastroju (smutek, zobojętnienie,
przygnębienie)];
- mogą występować natomiast jako objawy zespołu np..
[zaburzenia snu, bóle głowy, natręctwa].
Zaburzenia afektywne i depresje
Depresja maskowana – obraz kliniczny
Stanowią szczególną postać depresji poronnych, a chorzy zanim
trafią do psychiatry korzystają z pomocy lekarzy innych
specjalności uzyskując pomoc objawową, często nieskuteczną.
Prawdopodobnie najczęstszą maską depresji są: zaburzenia snu
Do częstych masek depresji należą zespoły w których gł. objawem
jest przewlekle utrzymujący się lęk.
W obrazie klinicznym depresji maskowanych też mogą
dominować zaburzenia wegetatywne (zaburzenia
psychofizjologiczne i psychosomatyczne gł. dot. ukł. krążenia lub
przewodu pokarmowego).
Mogą też występować różnorodne z. bólowe (bóle głowy, bóle
kręgosłupa).
Zaburzenia afektywne i depresje
Depresje poronne t.zw. „maski
depresji”
Maski psychopatologiczne
Zaburzenia rytmów
biologicznych
Maski „wegetatywne” i
psychosomatyczne
Maski bólowe
Maski behawioralne
• zaburzenia lękowe (lęk przewlekły
(GAD),
lęk napadowy)
• obsesje
• jadłowstręt
• bezsenność
• hipersomnia
•dławica piersiowa (pseudoangina
pectoris)
•zab. motoryki przew. pokarm., st.
spastyczne dróg żółciowych
• z-pół „niespokojnych nóg”
• świąd skóry
• bóle głowy
• bóle kręgosłupa
• neuralgia
• skłonność do nadużyw. alkoholu
• skłonność do nadużyw. leków
Zaburzenia afektywne i depresje
Kryteria diagnostyczne epizodów depresyjnych
Łagodny
Umiarkowa
ny
Ciężki
Bez objawów z
objawami
psychot. psychot.
Objawy
główne
co najmniej
2
co najmniej
2
wszystkie 3
Objawy
dodatkowe
co najmniej
2
3 - 4
co najmniej 4
Nasilenie
bez ciężkich
objawów
część objawów
może osiągać
znaczne
nasilenie
znaczne nasilenie części
lub wszystkich objawów
Czas
trwania
epizodu
co najmniej
2 tyg.
co najmniej
2 tyg.
przy szczególnie dużym
nasileniu rozpoznanie można
postawić przed upływem 2
tyg.
Funkcjonow.
społeczne
utrudnia, lecz
nie zatrzyma
całk.
codziennego
funkcjonowania
wyraźnie
trudn. z
wykonywaniem
codziennych
obowiązków
uniemożliwia codzienne
wykonywanie
obowiązków, prócz
drobnych czynności
Objawy
psychotyczn
e
----
----
urojenia
---- omamy lub
osłupienie
depr
OBJAWY GŁÓWNE:
1. Obniżony nastrój
2. Anhedonia i utrata
zainteresowań
3. Zmniejszenie energii
prowadzące
do wzmożonej męczliwości i
osłabionej aktywności
OBJAWY DODATKOWE:
a. osłabienie
koncentracji
uwagi
b. zaniżona samoocena i
brak wiary w siebie
c. poczucie winy i małej
wartości
d. pesymistyczne
nastawie-
nie do przyszłości
e. myśli i tendencje
samobójcze
f. zaburzenia snu
g. osłabione łaknienie
Zaburzenia afektywne i depresje
Termin mania/hipomania - synonimy zespół
maniakalny/hipomaniakalny ma aktualnie w psychiatrii klinicznej
ściśle ok. znaczenie.
Chociaż w języku potocznym i nie tylko można się spotkać ze
zwrotami:
> „mania prześladowcza”
> „mania wielkościowa”
> „mania samobójcza”
> „stan maniakalno – depresyjny”
Najczęstszą przyczyną z. maniakalnych / hipomaniakalnych są
zaburzenia afektywne dwubiegunowe.
Inne przyczyny stanów maniakalnych / hipomaniakalnych należą
raczej do rzadkości i mogą występować niekiedy w schorzeniach
organicznych o.u.n., w niektórych chorobach somatycznych, kile
o.u.n. oraz w zatruciach i po zażyciu niektórych leków (amfetamina,
lewodopa, bromokryptyna, metoklopramid)
Zaburzenia afektywne i depresje
Kryteria diagnostyczne
HIPOMANIA
A.
Nastrój podwyższony lub drażliwy w
stopniu zdecydowanie nieprawidłowym
dla danej osoby utrzymujący się co
najmniej przez 4 kolejne dni.
B.
Występują co najmniej 3 z n/w
objawów prowadzące do zaburzenia
funkcjonowania:
1. Wzmożona aktywność lub niepokój fizyczny
2. Wzmożona rozmowność
3. Trudności z koncentracją uwagi
4. Zmniejszona potrzeba snu
5. Zwiększone libido
6. Lekkomyślne i mało przewidywalne
zachowanie
(nieprzemyślane wydatki)
7. Wzmożona łatwość kontaktów
interpersonalnych,
brak dystansu.
Wykluczanie przyczyn zw. ze
stosowaniem substancji
psychoaktywnych, czy zaburzeń
organicznych
MANIA
A.
Dominacja wzmożonego nastroju,
wyraźnie nieprawidłowego dla danej
osoby. Zmiana nastroju jest wyraźna i
utrzymuje się co najmniej przez 7 dni.
B.
Występują co najmniej 3 z n/w objawów
prowadzące do zaburzenia
funkcjonowania:
1. Wzmożona aktywność lub niepokój fizyczny
2. Wzmożona rozmowność (potrzeba mówienia)
3. Gonitwa myśli
4. Utrata normalnych zachowań społecznych,
prowa-
dząca do zachowań niedostosowanych
społecznie.
5. Zmniejszona potrzeba snu
6. Wzmożona samoocena lub poczucie
wyższości
7. Stałe zmiany aktywności bądź planów
8. Zachowania lekkomyślne, ryzykowne
9. Nadmiernie wzmożone libido,
niekontrolowane
zachowania seksualne.
Mania z obj. psychotycznymi:
zawyżona są-moocena, idee
wielkościowe przechodzące w urojenia
wielkościowe, podejrzliwość w uro-jenia
prześladowcze, gonitwa myśli, słowotok,
podniecenie i aktywność.
Zaburzenia afektywne i depresje
Zaburzenia afektywne dwubiegunowe
Obejmują grupę nawracających zaburzeń afektywnych, w
których przebiegu występują przeciwstawne zaburzenia nastroju i
aktywności:
zespoły depresyjne i stany maniakalne [z.a.d. typ I]
lub
zespoły depresyjne i stany hipomanii [z.a.d. typ II].
Wymienione stany chorobowe u większości chorych są
oddzielone ok.. remisji, jednak u części osób pojawiają się
bezpośrednio po sobie.
Akiskal – wyodrębnia tzw. spektrum z.a.d.
Obecny stan wiedzy medycznej nie pozwala na rozstrzygnięcie
czy postacie kliniczne o których mówi Akiskal są szczególnymi
formami przebiegu jednego schorzenia, czy też są odrębnymi
schorzeniami.
Ocenia się, że rozpowszechnienie z.a.d. wynosi 0,4 – 1,5%
Wg Akiskala rozpowszechnienie z.a.d. sięgać ma 5%.
Zaburzenia afektywne i depresje
Zaburzenia afektywne dwubiegunowe - obraz kliniczny
Pierwszy epizod może wystąpić w każdym wieku, najczęściej
pomiędzy 20-30 r.ż.
Obraz kliniczny manii jest w zasadniczo przeciwieństwem depresji,
do gr. objawów podstawowych zalicza się:
zaburzenia podstawowego nastroju i emocji [zadowolenie, uczucie
radości, szczęścia, beztroska, skłonność do żartów, dysforia].
zaburzenia napędu psychoruchowego [wzmożony napęd,
przyspieszony tok myślenia, zaburzone kojarzenie, wzmożona
aktywność ruchowa]
zaburzenia rytmów biologicznych wielu procesów fizjologicznych
[zaburzenia rytmu snu i czuwania, objawy psychopatologiczne
wyraźnie nasilone rano i wieczorem].
Zaburzenia afektywne i depresje
Zaburzenia afektywne dwubiegunowe - obraz kliniczny
c.d.
Objawy dodatkowe:
podwyższona, bezkrytyczna ocena własnych możliwości
niedostrzeganie trudności i przeszkód w realizacji
podejmowanych działań (u części chorych zaburzenia
samooceny noszą walory urojeń wielkościowych).
zmiana aktywności złożonej i celowego działania
powierzchowność zainteresowań i liczne inicjatywy oraz
pochopne działania
natychmiastowa realizacja licznych pomysłów (zakupy,
podróże)
wzmożony popęd seksualny.
Zaburzenia afektywne i depresje
Zaburzenia depresyjne nawracające - obraz kliniczny
Obejmują gr. zab. afektywnych, w której występują nawracające zespoły
depresyjne, u części chorych oddzielone okresami remisji, u części zaś po
przeminięciu ostrej fazy nawrotu utrzymują się st. subdepresji. Nawroty
choroby są często poprzedzone różnorodnymi wydarzeniami życiowymi.
Z.d.n. – są najprawdopodobniej gr. zab. afektywnych z której w
przyszłości będą wyodrębnione bardziej homogenne podgrupy
diagnostyczne.
Epizody dużej depresji i zab. depr. nawracające należą do często
spotykanych postaci zaburzeń psychicznych.
Rozpowszechnienie jest szacowane na 10%, chociaż może być większe.
Z.d.n. wystepują częściej u kobiet, niż u mężczyzn (2:1).
Pierwszy epizod choroby może pojawić się w każdym wieku, najczęściej
w 4 lub 5 dekadzie życia.
Większość tzw. depresji w przebiegu menopauzy spełnia kryteria
diagnostyczne z.d.n.
U większości p-tów obraz kliniczny spełnia kryteria epizodu dużej
depresji. Często, zwłaszcza u osób po 50 r.ż. jest to depresja z nasilonym
lękiem, niepokojem, zab. snu, urojeniami depresyjnymi.
Zaburzenia afektywne i depresje
Dystymiczne zaburzenia nastroju - obraz kliniczny
Dystymia należy do częstych postaci zab. afektywnych i jest
rzadko rozpoznawana. Rozpowszechnienie 3-5% w populacji, u
kobiet 2 x częściej niż u mężczyzn.
W obrazie klinicznym dominują:
umiarkowane zaburzenia nastroju
złe samopoczucie
uczucie stałego zmęczenia (apatia, anhedonia, zaniżona
samoocena)
wzmożone napięcie emocjonalne (drażliwość) u części chorych
Kryterium diagnostycznym jest co najmniej okres dwuletniego
stałego lub stale nawracającego obniżenia nastroju. Wyrównany
nastrój rzadko trwa dłużej niż kilka tygodni.
żaden albo prawie żaden z poszczególnych epizodów depresji w
ok. dwuletnim nie przybiera nasilenia ciężkiego epizodu
depresyjnego spełniającego kryteria diagnostyczne.
Zaburzenia afektywne i depresje
Cyklotymia - obraz kliniczny
Termin „cyklotymia” oznacza utrzymujące się przez długi okres
czasu (często przez całe życie) wahania nastroju i aktywności pod
postacią łagodnych st. subdepresyjnych oraz hipomanii –
występujących zwykle naprzemiennie, niekiedy oddzielonych
kilkumiesięcznymi okresami normalnego samopoczucia.
Rozpowszechnienie w gr. 3-5%. Występuje równie często u
kobiet jak i u mężczyzn.
Przebieg przewlekły, początek zazwyczaj w późnym wieku
młodzieńczym, chociaż może i w wieku dojrzałym. U niektórych
osób zab. cyklotymiczne pojawiają się po kilku nawrotach depresji i
manii.
Kryterium diagnostycznym jest co najmniej dwuletnia
niestabilność nastroju obejmująca kilka okresów depresji lub
hipomanii przedzielone ok. prawidłowego nastroju.
Żaden z przejawów depresji lub hipomanii w ciągu dwuletniego
okresu nie spełnia kryteriów manii lub epizodu umiarkowanej czy
ciężkiej depresji.
Zaburzenia afektywne i depresje
Zaburzenia afektywne sezonowe (depresja sezonowa)
Zaburzenia te występują często u młodych osób, znacznie
częściej wśród kobiet (60-90%) i to głównie ale nie wyłącznie w
rejonach niedoboru światła słonecznego (Skandynawia, Alaska).
Duże znaczenie przypisuje się patogenezie tego schorzenia
zaburzeniom rytmów biologicznych związanych z okresowym
deficytem światła słonecznego, zaburzeniom w wydzielaniu
melatoniny (niepotwierdzona hipoteza).
W obrazie klinicznym:
utrzymujący się przez kilka tygodni (niekiedy 3-4 m-ce) epizod
depresji łagodnej lub umiarkowanej, rzadko ciężkiej.
hipersomnia
znacznie zmniejszona aktywność, ospałość
wzmożone łaknienie (zwłaszcza węglowodanów)
przyrost masy ciała
Jest zaburzeniem nawracającym u niektórych pojawia się
każdej zimy, u niektórych na wiosnę występuje hipomania.
Zaburzenia afektywne i depresje