Medycyna Sądowa
Ratownictwo medyczne
Wykład IV
1
Medycyna Sądowa
Ratownictwo medyczne
Wykład IV
1
Około 20-25% wszystkich sądowo-lekarskich
sekcji zwłok wiąże się z wypadkami drogowymi
co jest wykładnikiem dynamicznego rozwoju
komunikacji i rosnącej liczby wypadków
drogowych oraz równolegle rosnącej liczby
ofiar. W obrębie medycyny sądowej wyłoniła
się odrębna gałąź medycyna drogowa lub
medycyna komunikacyjna. Zajmuje się głównie
biologicznymi przyczynami i skutkami
wypadków drogowych w odniesieniu do
wszystkich uczestników ruchu drogowego.
2
Wypadki drogowe
Szerzej ujęta medycyna wypadkowa zajmuje się także
innymi wypadkami transportowymi jak: kolejowymi,
lotniczymi, morskimi itd. Bardzo ważną problematykę w
medycynie sądowej stanowią badania identyfikacyjne, tj.
udział w rekonstrukcji i odtworzeniu przebiegu wypadków
drogowych.
Przez wypadek drogowy w ujęciu statystycznym rozumie
się zdarzenie:
- którego miejscem jest droga dostępna dla ruchu,
- bierze w nim udział przynajmniej jeden pojazd znajdujący
się w ruchu,
- zdarzenie pociąga za sobą śmierć związaną z wypadkiem
w terminie do 30 dni lub zranienie jednej lub więcej osób.
3
c.d.
Ważną informację dla oceny następstw wypadków
stanowią liczby zabitych i rannych oraz wzajemny
ich stosunek. W profilaktyce chodzi o uzyskanie
relacji prawidłowej, tj. zmniejszenia liczby
zabitych, a przez to do zmiany współczynnika
zabici/ranni na korzyść rannych.
Zagrożenie ciężkimi i śmiertelnymi skutkami
wypadków, kolejno od najbardziej do najmniej
zagrożonych przedstawia się następująco:
motocykliści, przechodnie, kierowcy i pasażerowie,
rowerzyści, motorowerzyści pozostali.
4
c.d.
Przyczyny wypadków można podzielić na:
- obiektywne, tj. techniczne i pokrewne,
- subiektywne, tj. biologiczne.
Przyczyny obiektywne
Należą tu zdarzenia losowe, np. przeszkody na
drodze, wady techniczne pojazdów, wady w
budowie i oznakowaniu dróg, nagłe zmiany
atmosferyczne itd. Do przyczyn z pogranicza
obiektywnych i subiektywnych można zaliczyć:
oślepienie kierowcy, działanie spalin, wpływ
biometeorologiczny na sprawność w prowadzeniu
pojazdów.
5
Przyczyny wypadków
Do przyczyn biologicznych zalicza się:
nietrzeźwość uczestników ruchu drogowego,
wpływ trucizn i leków, wpływ spalin, a także
zły stan zdrowia, zmęczenie, zasłabnięcie
oraz zawodność w przestrzeganiu przepisów
ruchu.
Przedmiotem badań sądowo-lekarskich jest
zdolność do wzięcia udziału w ruchu
drogowym u kierowcy określana jako
„gotowość do prowadzenia pojazdu”.
6
Przyczyny subiektywne
(biologiczne)
Na gotowość tę składają się:
zdolność prawidłowego, logicznego myślenia,
pamięć, krytycyzm, odpowiednia
przerzutowość i pojemność uwagi,
wyobraźnia, zdolność do podejmowania
decyzji, a także ogólna dobra kondycja i
prawidłowy stan zdrowia. Pewną rolę
odgrywają także skłonności
charakterologiczne oraz zachowanie się
kierowcy zgodne z wymaganiami kultury i
obyczajów.
7
Uproszczonym ale wymiernym określeniem
gotowości do udziału w ruchu jest mierzalny, różny
przebieg reakcji psychoruchowej i
psychosensorycznej. Reakcje te można ocenić jako
proste i złożone.
Proste polegają na przyjęciu jednorodnego sygnału
dźwiękowego lub świetlnego i na decyzji
uruchomienia np. hamulca.
W reakcji złożonej w czasie jazdy kierowca dokonuje
wyboru spośród wielu składowych bodźców,
podejmuje decyzję i uruchamia wybrany mechanizm
kierunkowskazu, hamulca, przyśpieszenia.
8
Reakcje proste mieszczą się przeciętnie w
granicach 0,3-0,8 sekundy. Mogą ulec skróceniu w
warunkach optymalnych, lub znacznemu
przedłużeniu w zaburzeniu uwagi pod wpływem
zmęczenia i niedomagań, pod wpływem
czynników toksycznych i innych.
Ważnym i trudnym do oceny elementem
zmniejszającym gotowość do udziału w ruchu
drogowym jest zmęczenie i znużenie. Może ono
dotyczyć koordynacji mięśniowo-ruchowej, albo
pełnego upośledzenia wydolności OUN aż do
zasnięcia
9
Wśród chorób zagrażających uczestnikom
ruchu drogowego wymienia się:
- stany hipo i hiperglikemii w przebiegu
cukrzycy, w czasie których może dojść do
zaburzenia świadomości i widzenia oraz do
zwolnienia reakcji psychomotorycznych;
istnieje także zagrożenie śpiączką
hipoglikemiczną po niekontrolowanym
podaniu insuliny.
10
- niebezpieczne mogą być padaczka i inne
choroby OUN takie jak: parkinsonizm,
stwardnienie rozsiane, a także narkomania,
lekomania i uzależnienie alkoholowe.
- dyskwalifikują kierowcę także choroby
psychiczne połączone z występowaniem urojeń
lub zaburzeń logicznego i krytycznego myślenia.
- choroba niedokrwienna serca i choroba
nadciśnieniowa przebiegające z nagłą
niewydolnością krążenia, zasłabnięciem lub
nawet utratą przytomności.
11
Ze strony układu oddechowego zasłabnięcie
może spowodować napad astmy
oskrzelowej lub rozpoczynający się obrzęk
płuc na podłożu alergicznym.
Wydzielonym problemem są zaburzenia
wzroku. Powodem niewydolności może być
nagłe oślepienie, ślepota zmierzchowa
(kurza), zmiany chorobowe siatkówki, napad
jaskry, nadmierna krótkowzroczność,
uszkodzenia oka ciałem obcym i inne.
12
Bardzo groźna jest możliwość toksycznego
działania spalin. Jeśli gromadzą się w ciasnych
pomieszczeniach np. w kabinie kierowcy lub
garażu, mogą osiągać stężenie szkodliwe dla
zdrowia. Zasadniczym składnikiem toksycznym
spalin jest tlenek węgla (CO), występujący w
różnym stężeniu w spalinach silników
samochodowych. Oprócz tlenku węgla trująco
działają także: tlenki azotu, 3-4-benzopiren
oraz czteroetylek ołowiu dodawany do benzyny
jako środek przeciwstukowy.
13
Spaliny
Dopuszczalne stężenie CO w powietrzu nie powinno
przekraczać 0,01% objętościowych. U kierowców
samochodów ciężarowych, szczególnie z silnikiem
umieszczonym w kabinie, lub osób pracujących w
garażach, szczególnie w zimie, stężenie
hemoglobiny tlenkowęglowej (COHb) może wzrastać
do 15-20%, co wywołuje objawy zatrucia. Występują
zaburzenia psychomotoryczne, zaburzenia ostrości
widzenia, pogarsza się adaptacja wzroku.
Proponowano wprowadzenie obowiązkowych badań
COHb u kierowców po wypadkach oraz kontrolne
badania zawartości CO w kabinach samochodów.
14
c.d.
Powszechne nadużywanie leków, zwłaszcza
uspokajających i psychotropowych, również
nasennych i przeciwbólowych stworzyło poważny
problem w ruchu drogowym. Leki te mogą
naruszać, osłabiać lub zmieniać sprawność i
gotowość kierowcy w ruchu. Bardzo groźne może
się okazać równoczesne spożycie leków i
alkoholu, gdyż prowadzi do interakcji i
toksycznego synergizmu. Powstał problem
prawno-lekarski w zakresie odpowiedzialności za
ewentualne prowadzenie pojazdu i
spowodowanie wypadku po zażyciu leków.
15
Leki
W latach 1978 i 1984 opublikowano listy
leków, których zażycie powoduje zagrożenie
w ruchu drogowym i dlatego są one
przeciwwskazane dla kierowców. Lista
objęła około 130 leków. Zaproponowano
odpowiednie oznakowanie, dzieląc leki na
bezwzględnie przeciwwskazane i względnie.
Oznakowanie to jest umieszczane obecnie
na etykietach leków.
16
c.d.
Zalicza się tu wszystkie silnie działające
środki znieczulenia ogólnego: Halotan,
heksobarbital, tiopental i inne,
a także leki odurzające: Dolargan,
Dolcontral, Dromoran, Palfium, Scophedal i
inne.
17
Leki bezwzględnie
zakazane
Powodują często zaburzenia psychosomatyczne
oraz reakcje osłabiające zdolność do prowadzenia
pojazdu:
nasenne,
przeciwdepresyjne,
ataraktyczne (Relanium, Oxazepam),
neuroleptyki (pochodne rezerpiny i fenotiazyny),
antyalergiczne (przeciwhistaminowe),
przeciwpadaczkowe,
psychotoniczne (Amfetamina),
osłabiające łaknienie (Avipron).
18
Leki względnie zakazane
Osobnym problemem są narkotyki zarówno z grupy
opiatów (Morfina) jak i wszystkie środki zastępcze i
paranarkortyczne. Wszystkie aktywnie zmniejszają
prawidłową reaktywność OUN i nie mogą być
tolerowane w ruchu drogowym.
W razie podejrzenia, iż wypadek zdarzył się w
związku z nadużyciem leków należy odpowiednio
pobrać materiał do badań:
przede wszystkim mocz – najlepiej wszystek,
oraz próbę krwi i ewentualne wydaliny (wymiociny).
Pobranie powinno nastąpić jak najszybciej i
protokolarnie.
19
c.d.
U większości ofiar spotyka się urazy
wielonarządowe tj. tzw. zespół mnogich obrażeń
ciała. Rozkład obrażeń jest różny w zależności od
rodzaju wypadku. Zwłaszcza różne obrażenia
powstają w poszczególnych grupach uczestników
ruchu drogowego. Śmiertelne urazy mózgoczaszki
najczęściej powstają u motocyklistów (78%), a
następnie rowerzystów (73%), przechodniów
(63%), kierowców i pasażerów (60%). W obrębie
mózgoczaszki spotyka się często pęknięcia
podstawy czaszki ze złamaniami w okolicach
skroniowych.
20
Badania sądowo-lekarskie ofiar
wypadków drogowych
Wiele obrażeń ma charakter pośredni na skutek
odkształceń i przenoszenia sił, a w niektórych
przypadkach na skutek mechanizmu zgniatającego i
szarpnięć np. pęknięcia wnęk płucnych, łuku aorty,
stłuczeń mózgowia, zwichnięć i pęknięć kregosłupa.
Mechanizm śmierci na skutek wypadków drogowych
może obejmować także inne urazy np. utonięcia
(wpadnięcie samochodu do wody), uduszenia
(zaklinowanie i unieruchomienie klatki piersiowej),
oparzenia (pozar pojazdu). W przypadku urazów
mechanicznych w około
6-10% zgonów stwierdza się zatory tłuszczowe w
płucach jako końcową przyczynę śmierci.
21
c.d.
Potrącenie – polega na pierwszym kontakcie
ze zderzakiem (obrażenia nóg), z błotnikiem
lub maską samochodu, a następnie na
odrzuceniu na pobocze, co powoduje wtórne
obrażenia.
Potrącenie skośne (styczne) z odrzuceniem
ciała.
Przejechanie np. osoby leżącej, nietrzeźwej.
Wleczenie i ewentualne rolowanie.
22
Przechodnie
Stosunkowo rozległe i ciężkie obrażenia
występują w wypadkach nie osłoniętych
pojazdów jednośladowych. Często spotyka się
obrażenia mózgoczaszki, a także zmiażdżenia
i złamania kończyn. Wynika to przede
wszystkim z braku amortyzacji i osłon w razie
ewentualnej kolizji.
Wprowadzenie obowiązku zakładania kasków
ochronnych oraz nakolanników i obejm
zabezpieczających nogi kierowców
zmniejszyło rozległość i ciężkość obrażeń.
23
Motocykliści i rowerzyści
Stanowią około 6-7% ofiar wypadków. Najbardziej
zagrożona jest pozycja obok kierowcy. Siedzenia tylne
są 2-3 krotnie bezpieczniejsze. Istotną rolę
ograniczającą rozległość obrażeń odgrywają pasy
bezpieczeństwa, chociaż same mogą powodować
zgniecenia obojczyka i klatki piersiowej.
Uraz biczowy – działanie sił pośrednich na głowę w
razie zderzeń czołowych powoduje nadmierne zgięcie
szyi do przodu i następnie odgięcie do tyłu. Może
dochodzić do naruszenia kręgosłupa szyjnego z
pęknięciem w obrębie Cƽ-C₇, oraz lędźwiowego L₄-Lƽ,
a także uszkodzenie więzadeł i kręgów szczytowych
szyi.
24
Kierowcy i pasażerowie
samochodów
Wypadki w wyniku dachowania – przewrócenie i
koziołkowanie samochodu – mogą spowodować
bardzo zróżnicowane obrażenia w znacznej
mierze uzależnione od tego czy były założone
pasy bezpieczeństwa. Obrażenia te mogą wynikać
np. z wypadnięcia z samochodu i z wtórnych kolizji
z otoczeniem.
Możliwości popełnienia samobójstwa w ruchu
drogowym najczęściej dotyczą przechodniów i
polegają na rzuceniu się pod nadjeżdżający
pojazd. Rzadziej jest to świadome zderzenie z
przeszkodą.
25
Badania sądowo-lekarskie często dotyczą ofiar
wypadków w pracy. Zleceniodawcami tych
badań mogą być organa ścigania przestępstw,
częściej zaś sądy pracy lub komisje arbitrażowe
zakładów pracy. Ciężkie i śmiertelne wypadki w
pracy zdarzają się:
w związku z naruszeniem przepisów bhp,
w następstwie wypadków losowych,
wynikłych z technologii produkcji,
nieraz w związku z samym charakterem pracy i
zagrożeniami jakie stwarzają warunki pracy.
26
Wypadki w pracy
W poszczególnych rodzajach przemysłu ze
względu na rodzaj produkcji mogą istnieć
swoiste zagrożenia zwiększonym ryzykiem
wypadków.
1. Przemysł górniczy – urazy zgnieceniowe
(zawały w kopalniach), oparzenia (pożary),
zatrucia CO, uduszenia w atmosferze metanu i
CO₂, urazy związane z mechanizacją w
kopalni, rażenia prądem elektrycznym,
zagrożenie pyłowe prowadzące do chorób
przewlekłych (pylica węglowa i krzemowa).
27
c.d.
2. Przemysł chemiczny i farmaceutyczny –
dominują zatrucia produktami i
półproduktami syntezy chemicznej,
rozpuszczalnikami, aniliną, benzenem,
alkoholem metylowym itp.
3. Przemysł tekstylny i barwnikowy –
zagrożenia pyłowe, działanie gazów,
rozpuszczalników, dwusiarczku węgla,
siarkowodoru i aniliny.
28
c.d.
4. Budownictwo – upadki z wysokości, urazy
mechaniczne, rażenia prądem
elektrycznym.
5. Przemysł metalurgiczny i hutniczy –
wypadki związane z działaniem wysokich
temperatur, oparzenia, przegrzania,
zatrucia gazami piecowymi.
6. Przemysł naftowy – wypadki związane z
wybuchami i pożarami, działanie gazów
(węglowodór, siarkowodór), benzenu i
pochodnych i innych produktów rafinerii.
29
c.d.
Najczęściej są one wynikiem działania prądu
elektrycznego, zatrucia CO z instalacji
gazowych, zatrucia środkami chemicznymi
używanymi w domu, a także omyłkowe zatrucia
lekami lub urazy przy naprawach i remontach.
Bardzo narażone na wypadki są małe dzieci
pozostawione w domu bez opieki i osoby
starsze często niepełnosprawne. Najczęściej
występują zatrucia lekami, omyłkowe spożycie
środków chemicznych, różnego rodzaju upadki,
skaleczenia i oparzenia !
30
Wypadki w domu
Wymagana jest znajomość okoliczności i szeroki
wywiad dotyczący zdarzenia. Potrzebna jest
dokumentacja lekarska co do przyczyn wypadku i
przeprowadzonego leczenia. Badanie sekcyjne
zmierza nie tylko do stwierdzenia przyczyny
śmierci, ale także do ustalenia okoliczności
towarzyszących. Z reguły wykonuje się badanie
na zawartość alkoholu i badanie toksykologiczne
oraz zabezpiecza materiał do badań dodatkowych
i porównawczych: ślady biologiczne (włosy , krew)
a także wycinki tkanek do badań
histopatologicznych.
31
Badania sądowo-lekarskie
następstw wypadków