Zaburzenia depresyjne,
a zachowania samobójcze
Etyka w psychiatrii
- wybrane zagadnienia
U.M.
WWL-10/I
Zaburzenia depresyjne,
a zachowania samobójcze
Etyka w psychiatrii
- wybrane zagadnienia
U.M.
WWL-10/I
Zaburzenia depresyjne a samobójstwo
zachowania suicydalne
(próby samobójcze i
samobójstwa dokonane) – obok uzależnień – stanowią
typową kategorię czynów autodestrukcyjnych.
samobójstwo
jest w zasadzie aktem świadomego
odebrania sobie życia.
samobójstwo
jest przede wszystkim świadectwem
osobistego dramatu człowieka oraz jego najbliższego
otoczenia.
znaczny odsetek chorych cierpiących na depresję
endogenną
[25%],
a wg niektórych autorów nawet
[60%]
umiera w następstwie samobójstwa.
Jedną z najbardziej dramatycznych rzeczy jakie mogą
spotkać lekarza – to samobójstwo pacjenta.
Następstwem takiego doświadczenia jest:
utrata pewności siebie
złość i wstyd
poczucie niekompetencji zawodowej
zwątpienie we własne umiejętności
lęk o własną reputację
Wg szacunkowych danych WHO
:
w ciągu roku ok. 1 mln osób na świecie popełnia
samobójstwo;
samobójstwo jest jedną z dziesięciu
najczęstszych przyczyn zgonów w każdym kraju,
oraz jedną z trzech głównych przyczyn zgonów w
gr. wiekowej 15-35 lat;
jedno samobójstwo jest tragicznym ciosem dla
co najmniej6 osób, a jeżeli ma miejsce w szkole
czy miejscu pracy , oddziałuje na setki ludzi.
Zaburzenia depresyjne a samobójstwo
Samobójstwo – jest zjawiskiem złożonym, na które wpływa zespół
czynników min. takich jak:
- poczucie braku sukcesów życiowych
- zawód miłosny
- konflikt wewnątrzrodzinny
niespełnienie życiowego celu.
Z tym łączy się przekonanie (w danej chwili) o beznadziejności sytuacji,
o swojej bezużyteczności i tym, że dalsze życie jest bez sensu, niewarte
przedłużania. Występuje pustka egzystencjalna, utrata poczucia sensu
dalszego istnienia.
W większości przypadków samobójstw są to tylko swoiste katalizatory
wyzwalające przyspieszoną reakcję, a nie są to przyczyny główne.
U co trzeciej osoby stwierdza się chorobę psychiczną, a ok. 43%
suicydantów znajdowało się pod wpływem alkoholu.
geneza samobójstw jest złożona i winna być rozpatrywana w kilku
wymiarach:
- społecznym, psychologicznym ale też jako problem dotyczący zdrowia
(ściśle niektórych grup schorzeń).
Zaburzenia depresyjne a samobójstwo
Chory cierpiący na depresję postrzega siebie w bardzo
negatywnym świetle.
Pacjent w depresji często posiada niską samoocenę.
Obwinia siebie samego, oskarża siebie i ma poczucie winy.
Pesymizm wobec przyszłości.
Zaburzenia depresyjne a samobójstwo
Najbardziej tragicznym skutkiem depresji jest samobójstwo.
Depresja poprzedza większość zamachów samobójczych.
Choć decyzja popełnienia samobójstwa osobie znajdującej się w
depresji wydaje się racjonalna, to jednak najczęściej towarzyszy
jej znaczna ambiwalencja.
Osoby będące w depresji są grupą największego ryzyka
suicydalnego.
Samobójstwa zdarzają się także przy braku depresji, a większość
chorych cierpiących na depresję nie odbiera sobie życia, to
jednak depresja stanowi poważny czynnik predystynujący do
zachowań suicydalnych
Zaburzenia depresyjne a samobójstwo
Osoby mówiące o tym, że chcą popełnić
samobójstwo naprawdę nie odbierają
sobie życia .
Samobójcy dokonują świadomego wyboru
śmierci.
Człowiek, który raz wykazał skłonności, na
zawsze pozostanie potencjalnym
samobójcą.
Kryzys samobójczy mija, kiedy występuje
poprawa.
Samobójstwo popełniają osoby chore.
Osoby mówiące o tym, że chcą popełnić
samobójstwo naprawdę nie odbierają
sobie życia .
Samobójcy dokonują świadomego wyboru
śmierci.
Człowiek, który raz wykazał skłonności, na
zawsze pozostanie potencjalnym
samobójcą.
Kryzys samobójczy mija, kiedy występuje
poprawa.
Samobójstwo popełniają osoby chore.
Zaburzenia depresyjne a samobójstwo
Mity i fakty n.t. samobójstw
Mity
Fakty
Na każde 10 osób, które skutecznie
popełniły samobójstwo, 8 dawało wyraźne
ostrzeżenia.
Większość jest niezdecydowana co do
wyboru między życiem a śmiercią. Często
igrają ze śmiercią, oczekując ratunku ze
strony innych.
Zwykle ludzie mają skłonności samobójcze
tylko przez pewien czas. Myśli samobójcze
są często związane z depresją, która z
czasem ustępuje.
Większość samobójstw ma miejsce w ok.
kiedy pacjent jest nadal w depresji, lecz
jego stan uległ pewnej poprawie. W tym
ok. ma już więcej energii, aby zrealizować
swój zamiar.
Samobójca niemal zawsze jest głęboko
nieszczęśliwy, jednak nie zawsze musi być
chory psychicznie. Samobójstwo może też
być czynem racjonalnym.
Na każde 10 osób, które skutecznie
popełniły samobójstwo, 8 dawało wyraźne
ostrzeżenia.
Większość jest niezdecydowana co do
wyboru między życiem a śmiercią. Często
igrają ze śmiercią, oczekując ratunku ze
strony innych.
Zwykle ludzie mają skłonności samobójcze
tylko przez pewien czas. Myśli samobójcze
są często związane z depresją, która z
czasem ustępuje.
Większość samobójstw ma miejsce w ok.
kiedy pacjent jest nadal w depresji, lecz
jego stan uległ pewnej poprawie. W tym
ok. ma już więcej energii, aby zrealizować
swój zamiar.
Samobójca niemal zawsze jest głęboko
nieszczęśliwy, jednak nie zawsze musi być
chory psychicznie. Samobójstwo może też
być czynem racjonalnym.
Są rodziny o „tradycjach” samobójczych. W takim stopniu, jakim
dziedziczona jest skłonność do depresji, także mogą być
przekazywane skłonności suicydalne.
Samobójstwa mogą też mieć podłoże biochemiczne. Wykazano
skłonności suicydalne wśród osób z niskim stężeniem serotoniny.
Kobiety podejmują próby samobójcze kilkakrotnie częściej niż
mężczyźni, jednak ci ostatni mają na swym koncie cztery razy
więcej samobójstw zakończonych śmiercią. Wyższy wskaźnik prób
samobójczych kobiet jest prawdopodobnie związany z faktem
częstszej u nich depresji.
Wskaźniki samobójstw wzrastają z wiekiem, a może to być związane
z narastająca depresją, samotnością, utratą znaczenia w rodzinie i
społeczeństwie, odejściem bliskich osób i właśnie to wszystko
prowadzi do zwiększenia liczby samobójstw w tej grupie wiekowej.
Zaburzenia depresyjne a samobójstwo
Samobójstwo jest najbardziej dramatycznym skutkiem
depresji, a występowanie tego zjawiska może narastać.
Istnieją dwa zasadnicze motywy samobójstwa:
>
samounicestwienie
– pragnienie skończenia ze
wszystkim
raz na zawsze.
>
manipulacja
– pragnienie zmiany „świata” lub
konkretnej
osoby, czy sytuacji poprzez własną próbę
samobójczą.
Zaburzenia depresyjne a samobójstwo
Psychoprofilaktyka samobójstw
Samobójstwami – jako poważnym problemem w dziedzinie
zdrowia psychicznego muszą się zajmować lekarze i psycholodzy.
Prowadzone badania dowodzą, że zapobieganie samobójstwom
jest wprawdzie możliwe lecz wymaga ciągłych, a nie akcyjnych
działań począwszy od:
zapewnienia jak najlepszych warunków wychowania dzieci i
młodzieży;
skuteczne leczenie zaburzeń psychicznych (80%)
kontrolowanie czynników ryzyka w środowisku
W 1999 WHO rozpoczęło na całym świecie wdrażać program
zapobiegania samobójstwom.
Zaburzenia depresyjne a samobójstwo
Rozpoznawanie pacjentów
zagrożonych zachowaniami samobójczymi
Liczne czynniki indywidualne i socjodemograficzne mają zw. z samobójstwem
zaburzenia psychiczne (depresja, uzależnienie od alkoholu i zab. osobowości)
choroba somatyczna (terminalna, z bólem, inwalidyzująca, AIDS)
wcześniejsze próby samobójcze
przypadki samobójstw, alkoholizmu lub inne zab. psychiczne w rodzinie
stan cywilny (wdowieństwo, rozwód, stan wolny)
osamotnienie (życie w izolacji społecznej)
brak pracy lub przejście na emeryturę
utrata bliskich (osierocenie) w dzieciństwie.
Jeżeli pacjent jest leczony psychiatrycznie to wzrost ryzyka u osób, które:
zostały niedawno wypisane ze szpitala
podejmowały już wcześniej próby samobój
cze
Ponadto z podwyższonym ryzykiem samobójstwa łączą się takie stresujące
wydarzenia życiowe:
separacja małżeńska
,
śmierć bliskiej osoby
,
konflikty rodzinne
,
pogorszenie
sytuacji materialnej
, odrzucenie przez osobę znaczącą,
wstyd i poczucie
zagrożenia
.
Zaburzenia depresyjne a samobójstwo
Jak zadawać pytania
osobie zagrożonej samobójstwem
czy czuje się pan/i nieszczęśliwy i bezradny?
czy czuje się pan/i zrozpaczony?
czy miewa pan/i poczucie, że już pan/i nie wytrzyma kolejnego nowego
dnia?
czy ma pan/i poczucie, że życie jest ciężarem nie do zniesienia?
czy ma pan/i poczucie, że nie warto żyć?
czy myśli pan/i czasem, żeby popełnić samobójstwo?
Pytania należy zadawać z wyrazem troski i ciepła, okazując pacjentowi
że wczuwamy się w jego sytuację i położenie
.
Przykłady b. dokładnych pytań:
czy myślał/a pan/i o tym, żeby ze soba skończyć?
jak chciał/a by pan/i to zrobić?
czy posiada pan/i tabletki, broń palna, inne środki?
czy zastanawiał/a się pan/i, kiedy to zrobić?
Myląca lub pozorna poprawa. Kiedy pobudzony pacjent nagle wydaje się
spokojny, może to oznaczać, że zdecydował się popełnić samobójstwo i dlatego już
odczuwa spokój – po podjęciu ostatecznej decyzji.
Zaprzeczanie. Pacjenci, którzy mają b. poważny zamiar odebrania sobie życia,
mogą z rozmysłem zaprzeczać, jakoby mieli takie myśli.
Zaburzenia depresyjne a samobójstwo
Triada emocjonalna
1.
Ambiwalencja (do samego końca sprzeczne uczucia)
2.
Impulsywność (chwilowy impuls)
3.
Sztywność (zawężenie
)
Zawarcie kontraktu – „żadnego samobójstwa”
do negocjacji włączyć kogoś bliskiego p-wi.
Kontrakt tylko z p-em, który potrafi kontrolować
swoje zachowanie.
JEŻELI PACJENT NIE WYKAZUJE CIĘŻKICH ZABURZEŃ
PSYCHICZNYCH, ANI NIE PRZEJAWIA POWAŻNYCH ZAMIARÓW
SAMOBÓJCZYCH MOŻNA PODJĄĆ SAMEMU UDZIELANIE POMOCY.
nie zostawiać pacjenta samego
doprowadzić do hospitalizacji i dopilnować tego
zawiadomić rodzinę.
Zaburzenia depresyjne a samobójstwo
Etyka w psychiatrii
zagadnienia wybrane
Dopiero w XVIII w. odkryto, że „szaleństwo”
jest chorobą i powinno być leczone.
W 1808 r. Reil wprowadził do użycia termin
„psychiatria” (od gr. „psyche” – dusza i
„iatros” – lekarz) na określone dyscypliny
zajmującej się leczeniem chorób duszy.
W 1811 r. powołano w Lipsku pierwszą na
świecie katedrę terapii psychiatrycznej. W ten
sposób powstała nowa dziedzina medycyny,
która do dziś jest przedmiotem sporów i
kontrowersji filozoficznych i moralnych.
Etyka w psychiatrii
We współczesnej psychiatrii nadal są obecne znamiona
myślenia medycznego z XIX w.
Zaburzenia psychiczne – to choroba diagnozowana wg ok..
kryteriów medycznych i poddawana leczeniu jak większość
chorób.
Medyczny model ch. psychicznej obejmuje jako objawy:
- zaburzoną ocenę rzeczywistości
- niewydolność w zaspokajaniu własnych potrzeb
- niezdolność do panowania nad własnym zachowaniem.
W latach 60-tych ub. wieku
antypsychiatria [Szasz] – głosiła, że ch. psychiczna jest mitem, a
jej medyczny model to narzędzie, którym psychiatria
posługuje się, aby w imieniu społeczeństwa represjonować te
osoby, które nie podporządkowują się jego wymaganiom.
Etyka w psychiatrii
Nadużywanie psychiatrii – definiowane jest
jako świadome wykorzystywanie jej w celach
niemedycznych, zwłaszcza politycznych.
Wykorzystywanie w celach politycznych
psychiatrii polega na:
„pomocniczym” nadużywaniu ekspertyzy
psychiatrycznej t.j. wnioskowaniu o
niepoczytalności lub poczytalności ograniczonej
bez wykazania obecności przesłanek
psychiatrycznych.
Etyka w psychiatrii
Wykorzystywanie psychiatrii w celach niemedycznych
polega na:
stosowaniu przymusu bezpośredniego wobec natrętnych,
uciążliwych lub kłopotliwych pacjentów dla wygody personelu
stosowanie tzw. „topów elektrycznych” lub bolesnych injekcji
min. w celu usunięcia postawy symulacyjnej lub zniechęcenia
do ucieczki.
ujawnienie informacji z historii choroby lub wystawieniu
zaświadczenia wbrew wyraźnej woli przez pacjenta np. w
celu wykorzystania ich przeciwko niemu [nie chodzi tu o
dokumenty pacjenta potrzebne dla sądu czy prokuratury].
Etyka w psychiatrii
Opieka nad osobami zaburzonymi psychicznie i ich
„represjonowanie” w imieniu „zdrowego” społeczeństwa zmusiła do
wprowadzenia regulacji prawnych w tym zakresie;
W ok. stalinizmu w b. ZSRR wykorzystywano diagnozę
psychiatryczną, przymusową hospitalizację oraz leczenie
neuroleptykami dla „uciszenia” przeciwników politycznych;
każdy pacjent psychiatrów i psychologów jest narażony na
nadużycia (państwo i społeczeństwo);
W latach 70-tych ub. wieku ujawniono 210 przypadków internowania
z powodów politycznych osób zdrowych psychicznie w radzieckich
szpitalach – więzieniach tzw. „psychuszkach” a fakt ten został
ujawniony przez Anatolija Koriagina – radzieckiego psychiatrę,
który opisał w jaki sposób traktowano w ZSRR przeciwników
politycznych.
Nadużywanie psychiatrii dla celów politycznych
Etyka w psychiatrii
Wymagana jest od psychiatrów wysoka
odpowiedzialność oraz rzetelność diagnostyczna, bowiem w
przeciwnym razie państwo może wykorzystać psychiatrę
dla swoich nieczystych celów politycznych, w przypadku
gdy zachowanie jednostki mu zagraża.
Przyczyną stosowania takiego bezprawia jest wyłącznie
strach. Podobne motywy przyświecają nadużyciom
dokonywanym przez społeczeństwo.
Społeczeństwo powszechnie piętnuje także zwykłych
obywateli korzystających z pomocy psychiatry.
Etyka w psychiatrii
1.
Konstytucyjnie zagwarantowane przywileje z jakich
korzystają zwykli obywatele, nie obejmuje osób poważnie
chorych psychicznie.
2.
Człowiek może podlegać przymusowej hospitalizacji po
spełnieniu pewnych warunków.
3.
Osoby przymusowo hospitalizowane są pozbawione
wolności.
4.
Internację stosuje się obligatoryjnie jeżeli sprawca
zostanie uznany przez sąd za niepoczytalnego.
Etyka w psychiatrii
Wprowadzenie leków psychotropowych do terapii zaburzeń
psychicznych na początku lat 50-tych ub. wieku spowodowało
szereg problemów etyczno – prawnych i ma to związek:
ze specyfiką zaburzeń psychicznych
ze szczególnymi właściwościami leków psychotropowych.
Leczenie ani żadne inne działanie nie może zostać podjęte wbrew
woli pacjenta, chyba że z powodu choroby psychicznej p-t nie jest w
stanie ocenić, co leży w jego najlepiej pojętym interesie, a
równocześnie istnieje prawdopodobieństwo, że zaniechanie leczenia
może przynieść zagrożenie dla chorego lub otoczenia.
Wieloletnie doświadczenia dowodzą, że zapisy zawarte w
regulacjach prawnych i kodeksach deontologicznych z natury rzeczy
wyrażane w sposób ogólny i zwięzły nie chronią w należyty sposób
praw psychicznie chorych.
Problemy etyczne i prawne stosowania leków
psychotropowych
Etyka w psychiatrii
Zgromadzenie ogólne ONZ na 46 sesji w dniu 17.12.1991
r. podjęło rezolucję 119 – w sprawie zasad ochrony
chorych psychicznie i poprawy psychiatrycznej opieki
zdrowotnej. Dokument ten obowiązuje wszystkie kraje
członkowskie i zawiera min. następujące stwierdzenia:
Każdy p-t chory psychicznie ma prawo do opieki zdrowotnej i społecznej oraz
prawo do opieki i leczenia zgodnie ze standardami obowiązującymi innych
chorych.
Każdego p-ta należy chronić przed krzywdą, w tym przed nieuzasadnionym
podawaniem leków.
Każdy p-t ma prawo do leczenia w środowisku w jak najmniejszym stopniu
ograniczającym swobodę oraz do jak najmniej ograniczającej i inwazyjnej.
Leczenie i opieka każdego p-ta powinna być oparta na indywidualnie
przygotowanym planie – omówionym z p-tem, systematycznie ocenianym,
modyfikowanym w miarę potrzeby i realizowanym przez wykwalifikowany
personel medyczny.
Leki podje się zgodnie z najlepiej pojętymi interesami zdrowotnymi p-ta i
stosuje się je wyłącznie dla celów terapeutycznych lub diagnostycznych, zaś
nigdy w celu ukarania p-ta.
Psychiatrzy powinni podawać jedynie te leki, których skuteczność jest znana.
Nie wolno p-ta leczyć bez jego świadomej zgody, z wyjątkiem określonych i
unormowanych odrębnymi przepisami sytuacjach.
Etyka w psychiatrii
To szczególny problem zasługujący na omówienie, zarówno badania kliniczne
nowych leków psychotropowych w II i III fazie badań, jak i w trakcie ich
rejestracji.
o
nie byłoby postępu wiedzy medycznej , gdyby nie było badań leków
psychotropowych u osób chorych psychicznie;
o
badania te obecnie prowadzone u osób chorych psychicznie, jednak
metodologia badań jest ciągle doskonalona, zaś obowiązujące zasady i
reguły etyczne są coraz bardziej precyzyjne i surowe oraz obwarowane
prawnie, a zasady te obowiązują zarówno lekarzy jak i producentów;
o
potencjalni uczestnicy badań muszą uzyskać prawdziwe i rzetelne
informacje o celu badań, stosowanych metodach, spodziewanych
korzyściach i ewentualnym ryzyku, jakie wiąże się z badaniem o prawie do
wycofania się z badań na każdym etapie.
o
uczestnik badania musi na piśmie wyrazić świadomą zgodę;
o
na przeprowadzenie badania nowego leku psychotropowego musi wyrazić
zgodę komisja bioetyki
.
Badania kliniczne nowych leków psychotropowych
Etyka w psychiatrii
Sprawa, która dotychczas nie doczekała się do końca rozwiązania prawnego, a
z punktu widzenia etycznego wzbudza rozliczne wątpliwości
- jest stosowanie placebo w badaniach klinicznych leków psychotropowych u
osób chorych psychicznie, tzn. wymagających aktywnej pomocy
terapeutycznej;
Jeszcze bardziej sprawa jest skomplikowana gdy do badania są włączani chorzy
z depresją o ciężkim nasileniu z zaburzeniami psychotycznymi, z nasilonym
niepokojem i lękiem oraz tendencjami samobójczymi;
Część psychiatrów uważa, że w takich sytuacjach placebo należy wyeliminować
lub ograniczyć do niezbędnego minimum (okres stosowania);
Poważnym problemem jest również dłuższy (14 dniowy okres przerwy w
stosowaniu leków) tzw. „wash-out” , poprzedzający właściwą próbę kliniczną.
Przerwa ta jest w niektórych sytuacjach niezbędna z uwagi na możliwość
wystąpienia interakcji badanego leku z dotychczas stosowanymi.
Stosowanie placebo
Etyka w psychiatrii
Orzecznictwo lekarskie stanowi istotny element funkcjonowania instytucji,
która ubezpiecza wszystkich pracujących od ryzyka utraty zdolności do pracy
zarobkowej z powodu upośledzenia funkcji organizmu w następstwie choroby;
Kontakt lekarza orzecznika z upośledzonym ma nieco inny charakter niż
relacje między chorym, a lekarzem leczącym.
Od lekarzy orzeczników, lekarzy konsultantów badających ubezpieczonych dla
celów przyznania świadczeń z ubezpieczeń społecznych oczekuje się
szczególnie wysokich kompetnecji, kultury osobistej, taktu, staranności i
obiektywnej oceny stanu zdrowia i upośledzenia funkcji organizmu osoby
ubezpieczonej.
Zbyt liberalna postawa lekarzy wystawiających zaświadczenia o stanie
zdrowia, jak również niedbałość w badaniu są b. często przyczyną błędów
orzeczniczych.
Zdarza się, że lekarze orzekają nie tylko o stopniu naruszenia funkcji
organizmu, lecz kierują się współczuciem, uwzględniaja trudna
sytuacjężyciową badanych. Jest to niewątpliwie postawa szlachetna, lecz
wypacza sens świadczeń rentowych.
Etyka w orzecznictwie lekarskim
Etyka w psychiatrii
Od lekarza orzecznika oczekuje się rzetelnego wypełniania
zobowiązania wobec pracodawcy, zawsze jednak zgodnie z
zasadami etyki i deontologii lekarskiej.
każde orzeczenie powinno być wydane po rzetelnym
zbadaniu ubezpieczonego, szczegółowym przeanalizowaniu
dokumentacji leczniczej i zgodnie ze stanem faktycznym,
bez naruszania zasady bezstronności.
Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia należy wydawać
na podstawie aktualnego badania chorego i na podstawie
dokumentacji leczniczej zgodnie z własną wiedzą,
sumieniem, nie oczekując za to żadnych osobistych korzyści.
Etyka w orzecznictwie lekarskim c.d.
Etyka w psychiatrii