PSYCHIATRIA
DZIECI
I MŁODZIEŻY
lek. med. Izabela Gorzkowska
specjalista psychiatrii dzieci i młodzieży
certyfikowany psychoterapeuta PTP
PSYCHIATRIA
DZIECI
I MŁODZIEŻY
lek. med. Izabela Gorzkowska
specjalista psychiatrii dzieci i młodzieży
certyfikowany psychoterapeuta PTP
Donald Winnicitt (1896-1971)
„nie ma czegoś takiego jak dziecko”
Winnicott D. W.
The Maturational Processes and the Facilitating
Environment:
Studies in the Teory of Emothional
Development”
Lndon: Hogarth Press 1965
Rozumienie
kogo?
„…dzieci nie są głupsze od dorosłych, tylko mają mniej
doświadczenia…”
„…nie ma dzieci – są ludzie; ale o innej skali pojęć,
innym zasobie doświadczenia, innych popędach,
innej grze uczuć….
Pamiętaj, że my ich nie znamy…”
Janusz Korczak
Henryk Goldszmit
(1878-1942)
Rozumienie
kogo?
William
Saroyan
(1908-
1981)
„
Dziecko poszukuje dziecka w każdym kogo
spotka.
Jeśli znajdzie je w dorosłym, podoba mu się ta
osoba więcej niż
inne…”
Chłopiec na lotnym trapezie (1934)
Śmierć nie omija Itaki 1943 (Oskar za
scenariusz)
KOMUNIKACJA
«ruch środków lokomocji między odległymi od siebie miejscami; też: drogi,
szlaki i środki lokomocji»
«przepływ informacji między urządzeniami, np. telefonami lub komputerami»
«przekazywanie i odbieranie informacji w bezpośrednim kontakcie z
drugą osobą»
«możliwość przedostania się z jednego pomieszczenia lub miejsca do
drugiego»
Słownik Języka Polskiego [online],
Warszawa:
Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
[dostęp 25. marca
2009]. Dostępny w internecie:
http://portalwiedzy.onet.pl/2,abc-
polszczyzna.html?S=Dzi&tr=pol-pol
KOMUNIKACJA
JĘZYKOWA
Aktem komunikacji językowej
nazywamy przekaz treści
kierowany przez nadawcę
(adresanta) do odbiorcy (adresata).
Komunikatem nazywamy treść przekazywaną kanałem
komunikacyjnym:
dotykowym
wzrokowym
słuchowym
CZY KOMUNIKACJA
JĘZYKOWA?
ZOBACZ
USŁYSZ
POCZUJ
Komunikacja językowa
to proces porozumiewania się ludzi za pomocą znaków językowych
Rozumienie
jak?
„…wszelkie poznanie odbywa
się za pomocą zmysłów….
…to co ukazują zmysły jest
prawdą,
błąd może pojawić się
dopiero
w ludzkim sądzie….”
EPIKUR
(341-270 pne
Rozumienie
jak?
ROZUMIENIE
jak?
zakłócenia zdolności ruchowych
zakłócenia emocji
zakłócenia funkcjonowania społecznego
DYSFUNKCJE ZMYSŁÓW
MOGĄ POWODOWAĆ:
„DOŚWIADCZENIE MOCY JEST MOTOREM SKUTECZNOŚCI
DZIAŁANIA”
„Schaffer H. R.: Psychologia dziecka.
Wyd. 1. Warszawa:
Wydaw. Naukowe PWN s.a.;
2005. 394s. ISBN
978-83-01-14534-7
Dezorganizacja może być
wynikiem przeciążenia
zmysłowego
MÓZG TO NACZELNY ORGAN
PRZEŻYCIA
Strategie zapewniające przeżycie i pomyślną
reprodukcję
wymagają adaptacji do zmiennych warunków
otoczenia,
a wiec wysokiego stopnia
plastyczności
RÓŻNE ASPEKTY
PLASTYCZNOŚCI
MÓZGU
plastyczność ewolucyjna
plastyczność ontogenetyczna
(osobnicza)
naprawa uszkodzeń
zmiany struktury i funkcji w odpowiedzi na
działanie stresu i leków
reorganizacja mózgu pod wpływem
doświadczenia
ROZUMIENIE
jak?
MANIFEST KANEDLA
wszystkie czynności
umysłu
stanowią odzwierciedlenie czynności
mózgu
czynniki genetyczne mają znaczenie w determinacji czynności umysłu i zaburzeniach
psychicznych
czynniki zewnętrzne poprzez wpływ na procesy uczenia się mogą modyfikować
ekspresję genów
zmiany w ekspresji genów pod wpływem uczenia się powodują modyfikację połączeń
synaptycznych.
modyfikacja połączeń synaptycznych wiąże się z kształtowaniem osobowości człowieka oraz
powstawaniem zaburzeń psychicznych
psychoterapia powoduje zmiany przez wpływ na procesy uczenia się
American Journal of Psychiatry1998(A New Intellectual Framework for Psychiatry)
ROZPOZNANI
E
KLASYFIKACJE
• Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń
zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki
diagnostyczne
• Kryteria diagnostyczne według DSM-IV-TR
• Klasyfikacja Diagnostyczna DC:0-3R Klasyfikacja
diagnostyczna zaburzeń psychicznych i rozwojowych w okresie
niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa
ROZpoznanie
jak?
TYPY ZABURZEŃ SENSORYCZNYCH
Nadwrażliwość
A typ lękowy
B typ buntowniczy
Obniżona wrażliwość/niskareaktywność
(niedowrażliwość)
Poszukiwanie stymulacji sensorycznej
ROZPOZNANI
E
JAK?
ZA CHWILĘ… WEJDZIE TU
DZIECKO…..
20
Będzie z Matką,………………………………
a może przyjdzie też Ojciec ?
21
„Kardynalnym błędem jest
teoretyzowanie przed
zebraniem wszystkich faktów.
Wypacza to sąd.„
Sherlok Holms
22
DZIECKO
RODZINA
SZKOŁA
SPOŁECZNOŚĆ
KONTEKSTY
PSYCHIATRII DZIECI I MŁODZIEŻY
24
Jestem niegrzeczny…
Jestem do niczego…
Boję się…
Jestem świrem…
Nikt sobie ze mną nie radzi…
JAK POMÓC DOROSŁYM?
Przysyła mnie szkoła;
znowu się uwzięli…
On jest agresywny….
Dzieci zawsze robią na złość…
Chcę być
DOBRYM
RODZICEM
Pani naprawi mi to
dziecko, bo przestało
działać….
Boję się, że moje dziecko jest
WARIATEM…….
„
RODZINA,
tu powstaje człowiek”
„Gdy miałam pięć lat postanowiłam, że kiedy dorosnę
zostanę
…
detektywem działającym dla dobra dzieci”.
„Nie do końca wiedziałam, co będę tropić,
ale zdawałam sobie sprawę, że w rodzinach często
mają miejsce wydarzenia, o których nie wie nikt z zewnątrz;
że istnieje wiele zagadek, których nie potrafię zrozumieć”
Virginia Satir
Rodzina tu powstaję
człowiek
GWP 2000
Virginia Satir
(1916-
1988)
ZADANIA RODZINY
FAZY CYKLU RODZINY WG E. DUVALL (1957
)
LEKARZ PSYCHIATRA
wiedza
umiejętności
doświadczenie zawodowe,
życiowe, rodzinne
ELEMENTY BADANIA
wywiad z rodzicami
rozmowa lub/i zabawa z dzieckiem
informacje z instytucji zajmujących się dzieckiem
kwestionariusze
PODSTAWOWE PYTANIA
OBJAW
co jest powodem spotkania?
JAKI JEST JEGO WPŁYW NAFUNKCJONOWANIE
dziecka i rodziny?
CZYNNIKI RYZYKA
jakie czynniki zapoczątkowały i podtrzymują problem?
MOCNE STRONY
jakie mocne strony dziecka i rodziny można wykorzystać do leczenia?
OBJAWY DOTYCZĄ
ROZWOJU (F 70–F 89)
EMOCJI (F93-F 98 )
ZACHOWANIA (F 90-F 91)
TRUDNOŚCI SPOŁECZNYCH (Z 60–Z 63)
OBJAWY POWODUJĄ:
dyskomfort psychiczny dziecka
zakłócenia w funkcjonowaniu otoczenia
OBJAWY WPŁYWAJĄ NA ŻYCIE
dziecka…i
życie rodzinne
osiągnięcia szkolne
przyjaźnie
spędzanie wolnego czasu
CELEM LECZENIA JEST CHOROBA…
SPOSÓB LECZENIA
ZALEŻY OD TEGO CO ZDROWE…
CZYNNIKI OCHRONNE
poczucie własnej wartości dziecka
poczucie kompetencji rodzicielskiej
więzi w rodzinie
zasoby rodziny
wsparcie w środowisku szkolnym
CZY ROZWÓJ PSYCHICZNY DOKONUJE SIĘ
PRZEZ KONTAKT Z PSYCHIKĄ INNYCH ?
35
ROZWÓJ
CYKL PRZEOBRAŻEŃ,
W KTÓRYM
ISTOTA LUDZKA
PRZEMIENIA SIĘ
Z BEZRADNEGO NIEMOWLĘCIA,
ŻYJĄCEGO
W CAŁKOWITEJ ZALEŻNOŚCI
OD OTOCZENIA
W JEDNOSTKĘ SAMODZIELNĄ.
„Zaburzenia psychiczne
dzieci i młodzieży”
red prof. M. Orwid PZWL
1981
TOŻSAMOŚĆ
„termin tożsamość […] oznacza zarówno fakt bycia niezmiennie tym
samym
wewnątrz siebie[…]
jak i fakt dzielenia niezmiennie tych samych
zasadniczych cech
z innymi”
1902-1994
(Erikson E.: The problem of ego identity. JAPA. 1
za Moore B. S, Fine B. D.: Słownik Psychoanalizy.
Warszawa: Jacek Santorski & COWydawnictwo1996.
442s.
IBSN 83-85386-95-5
CZY ROZWÓJ PSYCHICZNY DOKONUJE SIĘ
PRZEZ KONTAKT Z PSYCHIKĄ INNYCH ?
Teoria rozwoju psychospołecznego
E. H. Eriksona
Teorie relacji z obiektem
O. Krenberg
H. Kohut
M. Mahler
M. Klein
PSYCHOSPOŁECZNA TEORIA
ROZWOJU
(Erick H. Erikson)
Rozwój
przeciwstawianie się konfliktom wewnętrznym
kolejne stadia rozwoju wyłaniają się po sobie
każde służy rozwiązaniu konfliktu wewnętrznego
dla każdego stadium wiodąca jest inna cnota (siła ego) inny sposób
nabywania umiejętności (rytualizacja) i inne ograniczenie
(rytualizm)
DZIECIŃSTWO (I-IV)
DOJRZEWANIE (V)
STAŁOŚĆ I STAROŚĆ (VI-VIII)
STADIA ROZWOJU
wg Ericka H. Eriksona
1 rok życia
STADIUM INKORPORACYJNE
(konflikt pomiędzy podstawową ufnością, a podstawową nieufnością)
łatwość przyjmowania pokarmu
głębokość snu
bezbolesne wypróżnianie
pozwolenie matce na zniknięcie z pola
widzenia bez wyrażania lęku i gniewu
To, ile ufności dziecko wynosi ze swych
najwcześniejszych doświadczeń , nie
zależy od
ilości
pokarmu czy okazywania
mu miłości ale raczej od
jakości
związku
.
RODZICE
muszą wypracować metody
kierowania dzieckiem i przekazać mu
głębokie (fizyczne) przekonanie,
ŻE TO
CO ROBIĄ MA SENS
Cnotą tego okresu jest:
NADZIEJA
2 rok życia
STADIUM RETENCYJNO-
ELIMINACYJNE
(konflikt pomiędzy autonomią, a wstydem i zwątpieniem)
dojrzewanie układu mięśniowego
dojrzewanie intelektualne
Równowaga pomiędzy:
ZATRZYMYWANIEM I PUSZCZANIEM
Decyduje się tu proporcja pomiędzy:
miłością, a nienawiścią
współpracą, a samowolą
wyrażaniem siebie, a stłumieniem
Z poczucia samokontroli, poczucia
własnej godności
wywodzi się:
trwała życzliwość wobec innych
Z poczucia utraty samokontroli i bycia kontrolowanym:
skłonność do zwątpienia i wstydu
Cnotą tego okresu jest:
WOLA
3-5 rok życia
STADIUM ITRUZYWNO-
INKLUZYWNE
(konflikt pomiędzy inicjatywą, a poczuciem winy)
rozwój inicjatywy
rozwój umiejętności
rozwój pomysłowości
(fantazjowania)
OTOCZENIE
akceptując poczynania dziecka
ułatwia mu rozwój inicjatywy
wyrażając dezaprobatę dla pomysłów
powoduje poczucie winy
Cnotą tego okresu jest:
ZDECYDOWANIE
„Dorosłym trzeba pomagać…,
żeby się
nie pomylili”
Zosia
6-10 rok życia
STADIUM LATENCJI
(konflikt pomiędzy pracowitością, a poczuciem niższości)
koncentracja na świecie zewnętrznym
rozwój pracowitości
rozwój umiejętności praktycznych
OTOCZENIE
zachęcając i chwaląc powoduje
rozwój intelektualny
nadmiernie krytykując wywołuje
poczucie niższości
Cnotą tego okresu jest:
KOMPETENCJA
…„I jeśli chce pani uratować moją
psychikę, to musi pani sprawić,
żeby w domu naprzeciwko
zamieszkała jakaś rodzina z
dziećmi, bo inaczej się wykończę.
I
jeszcze
jedno
musi
pani
sprawić… jakieś zaświadczenie,
żebym więcej nie musiała chodzić
do szkoły, bo stres szkolny po
prostu mnie zabija”
D.Suwalska „Znowu kręcisz
Zuźka”
11-19 rok życia
STADIUM POKWITANIA
(konflikt pomiędzy tożsamością , a pomieszaniem tożsamości)
dojrzewanie fizyczne i umysłowe
doznawanie nowych wrażeń i pragnień
szukanie odpowiedzi na pytanie:
KIM JESTEM, A KIM MOGĘ BYĆ W
PRZYSZŁOŚCI ?
Nastolatek jest
intelektualnie
przygotowany do
integrowania spostrzeżeń, we wspólną całość-
tożsamość
„ja”
Jeśli dzięki otoczeniu wchodzi w okres adolescencji
z poczuciem ufności, autonomiczności, inicjatywy,
pracowitości ma duże szanse na osiągnięcie
satysfakcjonującej tożsamości psychospołecznej
Poczucie nieufności, wstydu, zwątpienia
i własnej niższości te szanse osłabiają
Cnotą tego okresu jest:
WIERNOŚĆ
POMIMO
WSZYSTKO
„Wszędzie dobrze, gdzie jesteśmy-bo to właśnie my.
Bez nas byłoby nam smutniej i wogóle wstyd.
Lecz dopóki jesteś z sobą, lepiej ci niż bez
Ważną jesteś wszak osobą, gdyś wogóle jest!”
M.
Wojtyszko „Bromba i inni”
OBJAWY DOTYCZĄ
ROZWOJU (F 70–F 89)
EMOCJI (F93-F 98 )
ZACHOWANIA (F 90-F 91)
TRUDNOŚCI SPOŁECZNYCH (Z 60–Z 63)
DEKLARACJA PRAW OSÓB Z UPOŚLEDZENIEM UMYSŁOWYM
Zgromadzenie Ogólne Organizacji Narodów Zjednoczonych uchwała 2856 (XXVI) 20 XII 1971r
Osoba z upośledzeniem umysłowym ma, w możliwie największym stopniu, te
same prawa, co inni ludzie
Deklaracja Praw Osób Niepełnosprawnych
Zgromadzenie Ogólne Organizacji Narodów Zjednoczonych uchwała 2856 (XXVI) 9 XII 1975 r
Tokarski J.(red): Słownik Wyrazów Obcych Warszawa:1980; PWN
DE
BIL
IS
(łac
)
wą
tły,
bez
siln
y. c
zło
wie
k n
ied
oro
zw
inię
ty
um
ysło
wo
IMBECIL
LIUS
(łac)
osobnik
niedoro
zwinięty
umysło
wo, ma
jący prz
ytępion
y umys
ł,
głuptak
IDIO
S
(gre
c)
wła
sny
, pr
ywa
tny
,
swo
isty
IDIO
TES
(gre
c)
pros
tak
Osoba Niepełnosprawna
oznacza każdą osobę, która w wyniku deficytu swoich fizycznych lub
umysłowych zdolności, wrodzonych lub nabytych, nie jest w
stanie zapewnić sobie, częściowo lub całkowicie, warunków
koniecznych do swego indywidualnego lub społecznego życia
NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ INTELEKTUALNA
(PODZIAŁ UPOŚLEDZENIA UMYSŁOWEGO wg ICD-10)
F 70 Upośledzenie stopnia lekkiego
debilizm
II 50-69 rozumie jak 9-12
latek
F 71 Upośledzenie stopnia
umiarkowanego
imbecyli
zm
II 49-35 rozumie jak 6-9
latek
F 72 Upośledzenie stopnia znacznego
idiotyzm
II 34-20 rozumie jak 3-6
latek
F 73 Upośledzenie stopnia znacznego
kretyniz
m
II pon-
20
rozumie poniżej 3
latka
AUTYZM
AUTOS - gr. SAM
50
CAŁOŚCIOWE ZABURZENIA ROZWOJOWE
(ICD-10 F. 84 )
ZABURZENIA AUTYSTYCZNE
( DSM IV)
51
zaburzone
funkcje
społeczne
ograniczony
powtarzalny
wzorzec
aktywności
zaburzenia
języka
ZABURZENIE FUNKCJI SPOŁECZNYCH
( przynajmniej dwa spośród następujących objawów)
a. wyraźne zaburzenie w posługiwaniu się
zachowaniami niewerbalnymi :
kontakt wzrokowy, wyraz twarzy (ekspresje
mimiczne), pozycje ciała oraz gesty,
b. nieumiejętność rozwijania relacji z rówieśnikami
c. brak spontanicznego poszukiwania kontaktów, w
celu dzielenia się z innymi swoją
radością,zainteresowaniami lub osiągnięciami (np.
brak takich zachowań jak: pokazywanie,
przynoszenie,wskazywanie obiektów, którymi
dziecko jest zainteresowane),
d. brak społecznego lub emocjonalnego
odwzajemniania
ZABURZENIA KOMUNIKACJI
( przynajmniej jedno z następujących)
a. opóźnienie lub całkowity brak rozwoju mowy (którym
nie towarzyszą próby kompensowania braków mowy
(np. mimika lub gesty)
b. u osób posługujących się mową - wyraźne zaburzenie
zdolności do inicjowania i podtrzymywania rozmowy
c. używanie języka w sposób stereotypowy
(schematyczny),z powtórzeniami
d.
brak zróżnicowanego, spontanicznego udawania w
trakcie zabawy, lub społecznych zabaw
naśladowczych, adekwatnych do poziomu rozwoju.
OGRANICZONY POWTARZALNY
WZORZEC AKTYWNOŚCI
(przynajmniej jeden z następujących)
a. pochłaniające dziecko zaabsorbowanie jednym (lub
więcej) stereotypowym i ograniczonym wzorem
zainteresowań, które są nieprawidłowe ze względu na
intensywność bądź przedmiot
b. dostrzegalne sztywne trzymanie się specyficznych,
dysfunkcjonalnych rytuałów lub ustalonych form
c. stereotypowe i powtarzające się manieryzmy ruchowe
(np. trzepotanie lub kręcenie palcem, ręką, lub złożone
ruchy całego ciała)
d. uporczywe zaabsorbowanie częściami obiektów
(przedmiotów, istot żywych)
ROZPOZNANIE
CAŁOŚCIOWEGO ZABURZENIA ROZWOJU
(ICD-10)
A. Ogółem sześć objawów z grup (1), (2) i (3), z czego
przynajmniej dwa
z grupy (1) i po jednym z (2) i(3).
B. Opóźnienia lub zaburzenia funkcjonowania w co
najmniej jednym
z następujących obszarów życia przed ukończeniem
3-go roku życia
• interakcje społeczne
• używanie języka do komunikowania się z ludźmi
• zabawa symboliczna lub oparta o wyobraźnię
KONCEPCJE WYJAŚNIAJĄCE PODŁOŻE ZABURZEŃ
AUTYSTYCZNYCH
Biologiczne
Psychogenne
Łączące działanie czynników biologicznych i
psychogennych
NIEPRAWIDŁOWOŚCI NEUROANATOMICZNEI
NEUROFIZJOLOGICZNE W AUTYŹMIE dotyczą:
• wielkości i masy mózgu
• części skroniowo-potylicznej mózgu (rozpoznawanie
bodźców społecznych, funkcj. emocjonalne),tzw. mózgu
społecznego, tj. ciała migdałowatego i płatów czołowych
• nadmiaru komórek w układzie limbicznym
• nieprawidłowości w budowie dendrytów (powstających
przed 30 tygodniem ciąży)
CAŁOŚCIOWE ZABURZENIA
ROZWOJOWE
Jak rozumieć autystę?
(„teoria umysłu” D. Permacka i G. Woodruffa”)
SPECYFICZNY DEFICYT POZNAWCZY W
AUTYŹMIE
(koncepcja S. Barona-Cohen społeczno- poznawcza teoria powtarzanych
form aktywności)
Niezdolność do myślenia lub wyobrażenia sobie
stanu
umysłu innej osoby
Nieumięjetność przewidywania zachowania
innych osób
Lęk wzrastający w nieprzewidywalnej sytuacji
społecznej
Redukcja lęku przez wysoce przewidywalną
powtarzaną
aktywność
0DCZUCIA OSOBY Z AUTYZMEM
…Niekiedy bardzo trudno się skoncentrować na słuchaniu
i patrzeniu jednocześnie. Ludzi trudno zrozumieć , bo
ich słowa są często bardzo
tajemnicze
, ale kiedy
dodatkowo porusza im się twarz, brwi unoszą się i
opadają, a oczy najpierw rozszerzają , a potem zwężają ,
nie mogę przy jednym podejściu tego wszystkiego
opanować i prawdę powiedziawszy nawet nie próbuję…..
Luke Jakson
„ Świry dziwadła i zespół Aspergera”
wyd. Fraszka Edukacyjna 2005
59
ZABURZNIA ZACHOWANIA I EMOCJI
Z POCZĄTKIEM W DZIECIŃSTWIE
ICD 10 (F90-
F98)
F 90
Zaburzenia hyperkinetyczne (zespoły nadpobudliwości
psychoruchowej)
F 91
Zaburzenia zachowania
F 92
Mieszane zaburzenia zachowania i emocji
F 93
Zaburzenia emocjonalne rozpoczynające się zwykle w
dzieciństwie
F 94
Zaburzenia funkcjonowania społecznego rozpoczynające
się zwykle
w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym
F 95
Tiki
F 98
Inne zaburzenia emocji i zachowania rozpoczynające się
zwykle
w dzieciństwie i wieku młodzieńczym
ADHD
ZABURZENIE HYPERKINETYCZNE
61
rozpoznanie
Wykłady na Temat:
Kilka nietypowych stanów psychicznych u
dzieci
( Still G.F.: The Goulstonian Lectures on Some Abnormal Psychical Conditions in Children. Lancet 1902; April
12)
http://adhd-npf.blogspot.com/2008/10/history-of-adhd-1902-sir-
george.html
Sir George Frederick Still (1868-
1941)
The father of British pediatrics.
ROZPOZNANIE
Wykłady na Temat:
Kilka nietypowych stanów psychicznych u dzieci
Still opisywał grupę 46 dzieci, które charakteryzowały się:
„…tendencją do porywczości,
różnych dewiacji i złośliwości
brakiem woli hamowania swojej popędliwości
nadruchliwością
pracujących lepiej w małych grupach…”
W rodzinach tych dzieci Still G. F. stwierdzał częste
występowanie:
depresyjnych matek, po próbach samobójczych
ojców z chorobą alkoholową i problemami z prawem
Sir George Frederick Still (1868-
1941)
The father of British pediatrics.
Rozpoznanie
historia w Polsce
Hanna Nartowska 1972 r.
Zespół nadpobudliwości psychoruchowej
„…Pełny zespół objawów występuje u dziecka w wieku 4-6
lat.
Można wyróżnić cztery grupy zaburzeń:
nadruchliwość,
wzmożoną pobudliwość emocjonalną,
trudności skupienia uwagi
i zaburzenia w zakresie poszczególnych funkcji
poznawczych…”
Nartowska H. : Dzieci nadpobudliwe psychoruchowo : zaburzenia w
zachowaniu i trudności szkolne.
Warszawa. Państwowe Zakłady
Wydawnictw Szkolnych; 1972. 187 s.
Nartowska H. : Wychowanie dziecka nadpobudliwego. Warszawa :
Nasza Księgarnia; 1982. 131 s.
Rozpoznanie
statystyka
czyli co
obowiązuje lekarza w Polsce!!!
F. 90
Zaburzenia
hyperkinetyc
zne
(zespoły nadpobudliwości
ruchowej)
F 90.0 Zaburzenie aktywności i uwagi
F 90.1 Hyperkinetyczne zaburzenie zachowania
F 90.8 Inne zaburzenia hyperkinetyczne
F 90.9 Zaburzenie hyperkinetyczne, nie określone
Rozpoznanie
kto?
Kołakowski A. Wolańczyk T. Bryńska
Pisula A.:
Dziecko z ADHD-Poradnik dla rodziców;
Centrum CBT, Eli Lilly Polska Warszawa
2005 r.
Rozpoznanie
co potrzebne?
obserwacja
dialog
wywiad od rodziców
informacja od
nauczyciela lub innej
osoby zajmującej się
pacjentem
Konsultacje
specjalistyczne
(w zależności od potrzeb)
psychologiczna/psychiatry
czna
pedagogiczna
neurologiczna
endokrynologiczna
nefrologiczna
(i inne)
Rozpoznanie
czego szukamy?
Początek zaburzenia
przed 7 rokiem życia
Objawy muszą
występować w co
najmniej dwu
sytuacjach
(w domu i w szkole)
Objawy muszą
utrzymywać się co
najmniej przez 6
miesięcy
Istotne kliniczne
cierpienie lub
upośledzenie
funkcjonowania
Objawy nie są
spowodowane innym
zaburzeniem
psychicznym lub
somatycznym
ZABURZENIA
UWAGI
NADMIERNA
AKTYWNOŚĆ
IMPULSYWNOŚĆ
Rozpoznanie
ile?
BRAK UWAGI
Przynajmniej
6 z 9
wymienianych
w klasyfikacji objawów
NADMIERNA
AKTYWNOŚĆ
Przynajmniej
3 z 5
wymienionych
w klasyfikacji objawów
IMPULSYWNOŚĆ
Przynajmniej
1 z 4
wymienionych
w klasyfikacji objawów
CZAS TRWANIA OBJAWÓW PRZYNAJMNIEJ 6
MIESIĘCY
ROZPOZNANIE
jak objawy zależą od wieku?
PRZEDSZKOL
E
niepokój ruchowy (zawsze w ruchu)
kłopoty w kontaktach
rozrzucanie zabawek, innych przedmiotów
„destrukcyjne” zabawy
wyzywający, hałaśliwy, przerywa innym
częste napady złości
nienasycona ciekawość
“nie boi się”- może narażać na
niebezpieczeństwo
siebie lub innych
nie słucha rodziców, nie współpracuje
DuPaul GJ, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
2001;40:508-15.
ROZPOZNANIE
jak objawy zależą od wieku?
SZKOŁA
nie słucha, nie uważa, łatwo rozprasza się
odpowiedzi często wyprzedzają pytania
odpowiada, gdy nie jest pytane
często przeszkadza innym
często przerywa innym i wtrąca się do
zabawy lub rozmowy
nie może usiedzieć w miejscu
nie może doczekać się swojej kolejki w
grach i zabawach
przejawia agresję
trudności w wykonywaniu zadań
domowych (słaba organizacja, często
niedokończone, błędy, niestaranność)
słabe wyniki w nauce
niska samoocena
trudności w kontaktach z grupą
rówieśniczą
“niedojrzałość”
Greenhill LL. J Clin
Psychiatry 1998;59 Suppl 7:31-41.
ROZPOZNANIE
jak objawy zależą od wieku?
NASTOLA
TKI
odkładanie „na później”
nauka w szkole zdezorganizowana
trudności w nauce
nie może samodzielnie pracować
słabe kontakty z grupą rówieśniczą
ryzykowne zachowania
brak dbałości o własne bezpieczeństwo
(zranienia, wypadki)
konflikty z prawem
zachowanie nie ulega zmianie na skutek
nagrody lub kary
poczucie niepokoju wewnętrznego
niska samoocena
frustracja, gniew
Greenhill LL. J Clin
Psychiatry 1998;59(Suppl 7):31-41.
ROZPOZNANIE
jak objawy zależą od wieku?
STUDENCI
słaby „time management” i
organizacja
słabe wyniki w nauce
niepokój
Funkcjonowanie w
środowisku często
komplikują stany
współistniejące:
uzależnienia
depresja
1. Heiligenstein E, et al. J Am
Coll Health 1999;47:181-185.
2. Heiligenstein E, et al. J Am
Coll Health 1995;43:226-228
ROZPOZNANIE
jak objawy zależą od wieku?
DOROŚLI
trudności w koncentracji, roztargnienie
niepokój
słaba pamięć
zaburzenia emocjonalne, frustracja, zły humor
słabe planowanie i organizacja
niskie osiągnięcia w sferze zawodowej czy
naukowej
trudności w dokończeniu rozpoczętej czynności
współistniejące zaburzenia
problemy rodzinne
wypadki samochodowe
zachowanie „bez zasad”
Faraone SV, et al. Biol
Psychiatry 2000;48:9-20.
Powikłania w ADHD w zależności od
wieku
PRZED
SZKOLA
K
opozycyjne
zaburzenia
zachowani
a
UCZEŃ
zaburzenia
zachowania
trudności w
nauce
złe
nawiązywanie
kontaktów
współchorobo
wość
NISKA
SAMOOCENA
NASTOLATE
K
trudności w
nauce
trudności w
kontaktach
społecznych
papierosy,
alkohol
współchorobow
ość
konflikty z
prawem
NISKA
SAMOOCENA
STUDENT
trudności w
nauce
trudności w
kontaktach
społecznych
uzależnienia
wypadki, urazy
współchorobow
ość
NISKA
SAMOOCENA
DOROSŁY
trudności w
utrzymaniu
pracy
problemy w
związkach
uzależnienia
wypadki,
urazy
współchorobo
wość
NISKA
SAMOOCENA
Rozpoznanie
jak często?
3%-7%
dzieci w wieku szkolnym
1 – 6 %
w okresie dorosłości
stosunek chłopców do dziewcząt jak
4:1
(American Academy of Pediatrics)
kobiety najczęściej reprezentują podtyp z zaburzeniami uwagi
60% pacjentów ma objawy w wieku dorastania i dorosłości
rozpowszechnienie jest podobne w różnych kulturach
Goldman, et al. JAMA. 1998;279:1100-1107. Barkley RA. Attention-deficit hyperactivity disorder. In: Mash EJ,
Barkley RA, eds. Child Psychopathology. 1996:63-112
.
Współchorobowość
ADHD
bez powikłań
ODD
40%
Lęk
34%
CD
14%
Grupa badana
N = 579
Wiek 7-10 lat
Tiki
11%
ADHD
31%
Jensen PS, Hinshaw SP, Kraemer HC, et al. ADHD comorbidity findings from the MTA study: comparing comorbid subgroups. J Am Acad
Child Adolesc Psychitry. 2001; 40(2); 147-158.
4
%
Depresja
ROZUMIENIE
czy geny i wychowanie mają coś
wspólnego?
ROZUMIENIE
jak?
ADHD
TO ZABURZENIE
NEUROROZWOJOWE
ZACHOWANIE
ODZWIERCIEDLA AKTYWNOŚĆ
MÓZGU!!!
Mózg
odpoczywa
Mózg
myśli
ADHD
USZKODZENIE CUN
1
Swanson J, et al. Curr Opin Neurobiol. 1998;8:263-271.
2
Hauser P, et al. N Engl J Med. 1993;328:997-1001. Cook EH, et al. Am J Hum Genet. 1995;56:993-
998. Swanson JM, et al. Mol Psychiatry. 1998;3:38-41.
3
Milberger S, et al. Biol Psychiatry. 1997;41:65-75.
4
Castellanos FX, et al. Arch Gen Psychiatry. 1996;53:607-616. Swanson JM, et al. Lancet.
1998;351:429-433.
ROZUMIENIE
jak?
ADHD możliwe przyczyny (etiologie)
2
1
GENETYKA
NEUROANATOMIA
NEUROCHEMIA
CZYNNIKI
ŚRODOWISKOWE
3
4
ROZUMIENIE
jak?
GENETYKA
kierunki badań:
badania nad bliźniętami
pokazują, że nadpobudliwość
psychoruchowa jest zespołem
uwarunkowanym genetycznie
dziedziczenie poligenowe
(to wiele różnych genów i ich
specyficzny układ)
ADHD u bliźniąt
jednojajowych 60-80%
dwujajowych 30-40%
ADHD u
rodzeństwa 20-30%
w populacji 3-8%
ADHD u
ojców dzieci z rozpoznaniem15-40 %
w populacji1-20%
ADHD u
matek dzieci z rozpoznaniem 18-
40%
w populacji 1-10%
ROZUMIENIE
jak?
Niewielki wpływ wielu genów
prawdopodobny efekt
kulminacji - determinacja genetyczna
Gen receptora dopaminy DRD 4 na chromosomie 11
Gen transportera dopaminy DAT1 na chromosomie 5
Geny receptorów dopaminy Drd2 i DRD 5
Gen betahydroksylazy dopaminy
Geny układu serotoninergicznego 5HT1B i 5 HTT
Gen SNAP-25 dla białka związanego z przyłączaniem
pęcherzykow synaptycznych
ROZUMIENIE
jak?
NEUROANATOMIA
kierunki badań:
mózg osób z ADHD jest o 3%
mniejszy niż w średniej
populacji
kora mózgowa dzieci z ADHD
dojrzewa
wolniej o średnio trzy lata
synaptogeneza jest wolniejsza
u osób z
ADHD
Noworodek
Sześciolatek
Czternastolatek
Zametkin, Shallice 2000
ROZUMIENIE
jak?
Przedni ośrodek
uwagi, skupianie
się na jednym
bodźcu
(DOPAMINA)
Tylny ośrodek
uwagi, „szum
informacyjny”
(NORADRENALINA
)
NEUROCHEMIA
kierunki badań:
Zaburzenia równowagi pomiędzy
układem noradrenalinowym i
dopaminowym
„…Wender 1973 przypuszcza, że istotne znaczenie
w powstawaniu tego zespołu może mieć obnizony
poziom dopaminy w jądrach podkorowych, jak i
nieprawidłowa aktywność mediatrorów
neurohormonalnych, co powoduje niedostateczną
kontrolę kory mózgowej nad czynnością ośrodków
podkorowych…”
Popielarska A (red) Psychiatria wieku rozwojowego PZWL W-wa 1981
ROZUMIENIE
jak?
NEUROCHEMIA
kierunki badań:
Zaburzenia metabolizmu glukozy
zmniejszony metabolizm glukozy okolic
przedruchowych kory czołowej (premotor
cortex) i
części górnej kory przedczołowej (superior
prefrontal
cortex), które są prawdopodobnie
obszarami
odpowiedzialnymi za kontrolę uwagi i
aktywność
motoryczną
Zametkin AJ, Nordahl TE, Gross M, et al. "Cerebral glucose
metabolism in adults with hyperactivity of childhood onset." N Engl J
Med. Listopad 1990 15;323(20):1361-6.
ROZUMIENIE
jak?
GEN
Y
USZKODZE
NIE CUN
WYCHOWA
NIE
ROZUMIENIE
jak?
USZKODZENIE CUN
alkohol w ciąży
papierosy w ciąży
niedotlenienie okołoporodowe
urazy głowy
zapalenie opon mózgowych
DLACZEGO dziś CZEŚCIEJ MÓWIMY O
ADHD?
CO ZMIENIŁO SIĘ OD CZASÓW SIR
G.F. STILLA?
George Still as child
ROZUMIENIE
jak?
MODELOWANIE
terapia poznawczo-behawioralna
(paradygmat uczenia się)
uczenie zachodzi również
poprzez
obserwowanie kogoś innego
Albert Bandura 1925
ROZUMIENIE
jak?
EKSPERYMENT Z LALKĄ BABO
(A. Bandura 1973r)
Dzieci oglądały kasetę z agresywnym atakiem na lalkę
Babo
Zaprowadzono je potem do pomieszczenia z atrakcyjnymi
zabawkami
ale nie mogły się bawić
Sfrustrowane dzieci były prowadzone ponownie do pomieszczenia
z lalką Babo
88% dzieci imitowało zachowanie agresywne
8 miesięcy później 40 % tych dzieci powtórzyło obserwowane
reakcje
ROZUMIENIE
jak?
MANIFEST KANEDLA
wszystkie czynności
umysłu
stanowią odzwierciedlenie czynności
mózgu
czynniki genetyczne mają znaczenie w determinacji czynności umysłu i zaburzeniach
psychicznych
czynniki zewnętrzne poprzez wpływ na procesy uczenia się mogą modyfikować
ekspresję genów
zmiany w ekspresji genów pod wpływem uczenia się powodują modyfikację połączeń
synaptycznych.
modyfikacja połączeń synaptycznych wiąże się z kształtowaniem osobowości człowieka oraz
powstawaniem zaburzeń psychicznych
psychoterapia powoduje zmiany przez wpływ na procesy uczenia się
American Journal of Psychiatry1998(A New Intellectual Framework for Psychiatry)
leczenie
od czego zacząć?
„…Ważnym czynnikiem niepowodzeń szkolnych są zaburzenia koncentracji uwagi, często występujące u dzieci nadmiernie
wrażliwych, delikatnych, o słabym systemie nerwowym. Dzieci te, jak mówiliśmy już w poprzednich rozdziałach, mają słabą
zdolność
do eliminacji niektórych nieistotnych bodźców działających na nie razem z bodźcami ważnymi i znaczącymi.
Dla dziecka wrażliwego i czującego mocniej wszystko, co się dzieje w otoczeniu pobudza jego uwagę, wyobraźnię i wyzwala silne
emocje. W klasie szkolnej sygnały docierają doń ze wszystkich stron- od nauczyciela, od kolegów, zza drzwi
prowadzących na
korytarz i zza okna.
Uwaga nadmiernie wrażliwego dziecka jest więc podzielona i rozproszona, jest skierowana na coraz nowe przedmioty osoby
i wydarzenia, niekoniecznie właśnie na te, które są istotne w procesie nauczania i przebiegu lekcji.
Po skończonych zajęciach takie dzieci wracają do domu zmęczone, pełne rozmaitych wrażeń i przeżyć ale nie wiedzą co mówił
nauczyciel, co jest zadane do domu itp.
Jeżeli nauczyciel jest zdolnym pedagogiem i potrafi prowadzić lekcję w sposób zajmujący, dzieci z zaburzoną zdolnością
koncentracji
uwagi łatwiej przełamują swoje trudności, łatwiej śledzić im tok lekcji i zrozumieć co było w niej najważniejsze.
W innych przypadkach tego typu nasilają się zaległości dziecka narastają z dnia na dzień.
Są dzieci które mają złe wyniki w nauce, ponieważ nie wiedzą, po co mają opanować określone umiejętności i wiadomości szkolne,
nie są nimi zainteresowane albo też nie wierzą, by mogły kiedykolwiek mieć sukcesy
Makowska J.: Dzieci trudne do kochania IWZZ W-
wa 1985 str 97
LECZENIE
Diagnoza ADHD
Diagnoza ADHD
Psychoedukacja;
Poradnictwo
Psychoedukacja;
Poradnictwo
Dziecko poniżej 6 roku
życia
Dziecko poniżej 6 roku
życia
Nie
Nie
Tak
Tak
Silne zaburzenie
funkcjonowania
Silne zaburzenie
funkcjonowania
Nie
Nie
Problemy w domu?
Trening rodzicielski.
Praca z dzieckiem
Problemy w domu?
Trening rodzicielski.
Praca z dzieckiem
Problemy w szkole?
Współpraca ze
szkołą i praca z
dzieckiem
Problemy w szkole?
Współpraca ze
szkołą i praca z
dzieckiem
Zaburzenie nie
ustępuje
Zaburzenie nie
ustępuje
Dobra
odpowiedź
Dobra
odpowiedź
Tak
Tak
Kuracja lekiem
psychostymulując
ym
Kuracja lekiem
psychostymulując
ym
Dobr
a
odp.
Dobr
a
odp.
Wypróbuj inny
psychostymulant
Wypróbuj inny
psychostymulant
Zaburzone
funkcjonowanie trwa
Zaburzone
funkcjonowanie trwa
Zaburzone
funkcjonowanie trwa
Zaburzone
funkcjonowanie trwa
Rewizja rozpoznania
terapia behawioralna
leczenie wspołchor lek
noraadrenergiczny
Rewizja rozpoznania
terapia behawioralna
leczenie wspołchor lek
noraadrenergiczny
Utrzymaj lek
Zbadaj
ponownie i
lecz zaburz.
Współwystęp.
Utrzymaj lek
Zbadaj
ponownie i
lecz zaburz.
Współwystęp.
Interwencje
psychospołeczne
Trening rodzicielski
Interwencje
psychospołeczne
Trening rodzicielski
Nadal znaczne
zaburzenie
funkcjonowania
Nadal znaczne
zaburzenie
funkcjonowania
Ponowne badanie
specjalisty
Identyfikacja problemu
Rozważ leki
Ponowne badanie
specjalisty
Identyfikacja problemu
Rozważ leki
Wytyczne National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
2008r
PLAN TERAPEUTYCZNY
ADH
D
Edukacja
Biblioterapia
Warsztaty
dla rodziców
Opinia do
szkoły
Leczenie
farmakologic
zne
Terapia
rodzinna
Terapia dla
dziecka
Postępowanie w leczeniu ADHD
DL
A
PA
CJEN
TA
•p
sy
ch
oe
duk
ac
ja
•t
era
pia
po
zn
aw
czo
-
be
haw
io
ralna
•s
oc
jo
tera
pia
•t
era
pia
S
I
•fa
rm
ak
ote
ra
pi
a
DL
A ROD
ZIN
Y
•p
sy
cho
eduk
ac
ja
•w
ars
zta
ty
um
ie
jęt
noś
ci
wy
cho
wa
wc
zyc
h
•t
erap
ia
ro
dzi
ny
DL
A SZK
OŁ Y
•p
sy
cho
eduk
ac
ja
•w
ars
zta
ty
d
la
nau
czy
cie
li
•g
rupa
w
sp
arc
ia
dla
na
uc
zy
ciel
i
interwencje terapeutyczne
Wytyczne National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
2008r
ADHD- rodzaje interwencji
ciężkie lub
powikłane ADHD
wszystkie Dzieci z ADHD
psychoterapia
leki
CBT
edukacja
Rodzice, Dzieci i Nauczyciele
Rada
dlaczego edukacja?
„…Postępowanie wychowawcze dla każdego
dziecka zaczyna się tam,
gdzie jego naturalny rozwój się zatrzymał.
Ile jest dzieci, tyle jest początków…”
1866 Eduard Seguin
DLACZEGO LEKI ?
ADHD- leki fakty
FAKT
metylfenidat pierwsze leczenie ADHD
1937r
FAKT
metylfenidat pierwsze zarejestrowanie do leczenia ADHD
1955r
FAKT
w USA w latach 70 XXw. 7% rozpoznań 10-20% leczonych
FAKT
w USA 70-80% recept wypisuje lekarz rodzinny
FAKT
w Polsce
metylfenidat
TYLKO
na ściśle kontrolowane recepty
FAKT
podanie leku tańsze i mniej angażuje otoczenie
FAKT
niektóre leki pomagają niektórym dzieciom
FAKT
czasem pomaga dopiero czwarty lek
FAKT
leki wymagają stosowania się do wskazań
FAKT
leki mają działania uboczne
FAKT
działanie niektórych leków ujawnia się po kilku tygodniach
ADHD- leki fakty
LEKI W ADHD DZIAŁAJĄ JAK W:
NADCIŚNIENU LUB CUKRZYCY
POPRAWIAJĄ FUNKCJONOWANIE
I OBNIŻAJĄ RYZYKO POWIKŁAŃ
NIE LECZĄ JAK W ANGINIE
ADHD- leki fakty
LEKI DZIAŁAJĄ NA ZASADNICZE OBJAWY
FAKT
dziecko łatwiej się skupi podczas pracy i nauki
FAKT
dziecko będzie pracować dłużej bez przerw
FAKT
dziecko zacznie lepiej słyszeć co się do niego mówi
FAKT
dziecko będzie mniej ruchliwe
FAKT
dziecku będzie łatwiej zapanować nad emocjami
ADHD- leki mity
MIT
lek zastąpi wychowanie i nauczanie
MIT
lek poprawi motywację do nauki
MIT
lek spowoduje, że dziecko będzie dostawać piątki i
szóstki
MIT
lek zmieni postawę dziecka bitego („agresja za
agresję”)
MIT
lek
zmieni psychikę dziecka
MIT
lek jest zawsze szkodliwy
MIT
lek na pewno uzależni
ADHD- leki obawy
RODZICE:
lek zmieni psychikę dziecka
lek zmieni dziecko
lek uzależni
lek może zaszkodzić
lek wpłynie na rozwój
NASTOLATKI:
jeśli będę brać lek w szkole wszyscy się dowiedzą
jeśli biorę leki jestem psycholem
nigdy nie będę mógł prowadzić auta
będę mieć kłopoty z seksem
będę musiał brać leki całe życie
ADHD- leki grupy
LEKI PSYCHOSTYMULUJĄCE
metylfenidat
(zarejestrowany w Polsce w formie o działaniu przedłużonym-oros)
skuteczność potwierdzona 160 badaniami
najwyższa skuteczność u dzieci w młodszym wieku szkolnym
skuteczność potwierdzona wynikami badań testowych i skal oceniających zachowanie
Działania uboczne
:
kłopoty ze snem, spadek apetytu, bóle brzucha, bóle głowy, drażliwość, lęk, skłonność do płaczu,
nasilenie lub
pojawienie się tików, tachykardia, nadciśnienie
INHIBITOR WYCHWTU ZWROTNEGO NORADRENALINY
atomoksetyna
(zarejestrowana do leczenia od 2002r)
wysoka skuteczność
podawana codziennie
efekt terapeutyczny po 2 tygodniach
działa przeciwtikowo
Działania uboczne
:
spadek łaknienia, bóle brzucha, zawroty głowy, drażliwość, zmiany nastroju, przeciwwskazany przy
chorobach
wątroby
ADHD- leki grupy
TLPD
(imipramina, nortryptylina, klomipramina, desipramina
)
nie zalecane
(hamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny)
skuteczne u 50% pacjentów
efekt terapeutyczny ujawnia się 3-4 tygodni podawania leku
Działania uboczne:
tachykardia, wzrost ciśnienia tętniczego, ryzyko powikłań krążeniowych, senność, suchość w
ustach, zaparcia,
zaburzenia w oddawaniu moczu
Klonidyna
(hamowanie uwalniania noradrenaliny z zakończeń nerwowych)
stosowana w leczeniu choroby tikowej
skuteczny w hamowaniu agresji( wpływ na impulsywność)
ułatwia zasypianie
efekt terapeutyczny po 6 tygodniach
Działania uboczne:
senność, suchość w ustach, pobudzenie, bóle głowy, zawroty głowy, obniżenie ciśnienia,
wymaga restrykcyjnego podporządkowania się wskazówkom lekarza ze względu na
możliwość
wystąpienia powikłań kardiologicznych
ADHD- leki grupy
NEUROLEPTYKI
stosowane w ostateczności
stosowane do tłumienia agresji (powikłania ADHD)
zmniejszają pobudzenie ruchowe
INNE
(moklobemid, buprioprion, reboxetyna, kwasy omega)
brak dostatecznych badań skuteczności
FARMAKOTERAPIA KAŻDA !!!!!!
RÓWNIEŻ TZW
ZIOŁOWA
WYMAGA KONTROLI LEKARZA, BO OBARCZONA JEST
DZIAŁANIAMI
UBOCZNYMI !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
DZIECKO
JEST KIMŚ
KTO
POJAWIA SIĘ
W TWOIM ŻYCIU
A POTEM
ZNIKA
JAKO DOROSŁY
DZIĘKUJĘ
ZABURZENIA LĘKOWE
( F 93 ICD 10 )
ETIOLOGIA
występowanie rodzinne
wydarzenia życiowe związane z wystąpieniem zaburzeń stresowych
kumulacja wielu niewielkich ale trudnych sytuacji życiowych
Lęk jest wynikiem doświadczenia zagrożenia
Rodzaje:
lęk separacyjny( nasilenie lęku jest nieodpowiednie do okresu rozwoju dziecka,
powoduje pogorszenie funkcjonowania społecznego ; martwienie się
bez uzasadnionych powodów, że ktoś wyrządzi krzywdę rodzicom , lub
że rodzice opuszczą dziecko, obawa , że dziecko się zgubi, zostanie
porwane, oddzielone od rodziców ; występują koszmary nocne, napady
złości, płaczu, skarg somatycznych)
zaburzenie lękowe uogólnione (zamartwianie koncentrujące się na przyszłości,
na obawie o własne kompetencje. Towarzyszy mu silne napięcie , brak
możliwości wypoczynku, potrzeba ciągłego upewniania się, dolegliwości
somatyczne. Objawy powodują istotny dyskomfort psychiczny, cierpienie
lub zaburzenie funkcjonowania społecznego.
fobie ( obawy przed zwierzętami, obawy przed ciemnością , obawy przed
wymyślonymi postaciami obawy przed śmiercią. Podstawą rozpoznania jest
unikanie danego obiektu ,dyskomfort psychiczny, pogorszenie
funkcjonowania społecznego)
społeczne zaburzenia lękowe (wyolbrzymianie i przedłużanie się normalnej fazy
leku przed obcymi ( u wszystkich dzieci występuje ona do 30 miesiąca
życia)Unikają kontaktów z osobami poza rodziną, mają lęk przed oceną
publiczną , upokorzeniem. Mają związek z zaburzeniami osobowości typu
unikającego
MUTYZM WYBIÓRCZY
(ICD 10 F 94.0)
DEFINICJA:
Dziecko nie odzywa się w pewnych sytuacjach, a rozmawia swobodnie w innych.
(rozumienie mowy jest niezaburzone)
1877r. A. Kussmaul „aphasia voluntaria”
1934r. M.Tramer „mutyzm wybiórczy”
Tramer M (1934) Elektive Mutismus bei kindern. Zeitschrift für Kinderpsychiatrie 1 :30-35
Częstość występowania:
w populacji 0,02%
w populacji dzieci leczonych psychiatrycznie 0,2%
Wiek występowania:
3-6 lat
Płeć:
częściej występuje u dziewczynek
Czas trwania:
od kilku miesięcy do 2 lat brak prawidłowości
dotyczących występowania
wystąpienie w 10 roku życia zła prognoza
Adolf Kussmaul
1822-1907
MUTYZM WYBIÓRCZY
(ICD 10 F 94.0)
ETIOLOGIA
Współdziałanie czynników biologicznych, rodzinnych,
środowiskowych
Biologiczne:
organiczne uszkodzenie mózgu, indywidualne predyspozycje dziecka „vulnerabilities”
Rodzinne:
odrzucenie przez rodziców, maltretowanie, zaobserwowanie sceny pierwotnej, zakaz
ujawniania
tajemnic rodzinnych, śmierć kogoś bliskiego, ograniczona komunikacja werbalna w
rodzinie, lękliwość,
alkoholizm, sprawy kryminalne, rodziny posługujące się gwarą, rodziny imigrantów szok
po ugryzieniu
psa
Środowiskowe:
uraz psychiczny np. po ugryzieniu przez psa, wykorzystanie
MUTYZM WYBIÓRCZY
(ICD 10 F 94.0)
OBRAZ KLINICZNY
głowa i ramiona lekko przygięte do przodu, prosty kręgosłup,
sztywne napięte kończyny
unikanie kontaktu wzrokowego z rozmówcą spojrzenie w dół lub w
bok, uboga mimika twarzy ale wyraz oczu zaciekawiony
poza rodziną bojaźliwe i wycofane
w domu dominujące i pełne życia, obrażające się, manipulujące
otoczeniem, czasem agresywne
MUTYZM WYBIÓRCZY
(ICD 10 F 94.0)
RÓŻNICOWANIE / ROZPOZNANIE
wykluczenie zaburzeń słuchu, zaburzeń neurologicznych
ocena rozwoju intelektualnego (np. taśma z nagraniami z domu)
całościowe zaburzenia rozwoju, upośledzenie umysłowe, zaburzenia
rozwoju mowy
i języka, zaburzenia depresyjne, fobia społeczna, schizofrenia
LECZENIE
psychoedukacja otoczenia
psychoterapia
farmakoterapia (SSRI)
SPECYFICZNE ZABURZENIA
ROZWOJU MOWY I JĘZYKA
( F. 80 ICD 10)
F80.0 Specyficzne zaburzenia artykulacji-
występuje wtedy kiedy
posługiwanie się przez dziecko dźwiękami jest poniżej jego poziomu
odpowiedniego do jego wieku umysłowego, ale w którym poziom
umiejętności językowych jest prawidłowy.
F80.1 Zaburzenie ekspresji mowy-
zdolność dziecka do posługiwania
się mową ekspresyjną jest znacznie poniżej poziomu typowego dla
wieku umysłowego, ale rozumienie mowy pozostaje w granicach normy.
Nieprawidłowości artykulacji mogą występować lub nie.
F80.2 Zaburzenie rozumienia mowy-
rozumienie mowy nie osiąga
poziomu odpowiedniego dla wieku umysłowego dziecka. W prawie
wszystkich przypadkach ekspresja mowy jest wyraźnie zaburzona oraz
pospolite są nieprawidłowości w wytwarzaniu dźwięków mowy.
-wrodzone zaburzenia percepcji słuchowej
-rozwojowa afazja.
-rozwojowa afazja Wernickego
F80.3 Nabyta afazja z padaczką
( zespół Landau-Kleffnera) -
dziecko o dotychczasowym prawidłowym rozwoju języka traci zdolności
rozumienia i ekspresji mowy, zachowując poziom ogólnej inteligencji.
Zmiany napadowe dotyczą głównie obustronnie płatów skroniowych.
Rozpoczynają się w wieku ok. 7- go roku życia
F80.8 Seplenienie
113
114
LITERATURA
Bobkowicz - Lewartowska L. Autyzm dzieciecy zagadnienia diagnozy i terapii Of. Wyd.
Impuls K-ków 2000r;
Brauner A i F Dziecko zagubione w rzeczywistości Wyd Szkol. I Ped.W-wa 1988r;
Brereton A.V Tonge B.J Autyzm i zaburzenia z kręgu autyzmu u dorosłych w Current
opinion in Psychiatry T 1 nr 6 2003;
Erikson H Eric Dzieciństwo i społeczeństwo Dom Wydaw Rebis 2000
Goodman R. Scott S. Psychiatraia dzieci i młodzieży Wy. Med. W-wa 2000r;
ICD 10 Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania ( opisy kliniczne i
wskazówki
diagnostyczne) U W Vesalius IPN K-ów, W-wa 1997;
Jaklewicz H. Autyzm wczesnodziecięcy GWP 1993r.str 73-75.;
Kościelska M. Oblicza upośledzenia WN PWN W-wa 1998r str .41-67
Namysłowska I. red Psychiatria Dzieci I Młodzieży PZWL W-wa 2004/2005
Olechnowicz H. U źródeł rozwoju dziecka Nasza Księgarnia 1988r;
Olechnowicz H. Dziecko własnym terapeutą .WSiP 1994r;
Orwid M. Zaburzenia psychiczne u młodzieży PZWL W-Wa 1981r;
Pisula E. Autyzm u dzieci diagnoza, klasyfikacja, etiologia. Wyd. Nauk. PWN W-wa 2000r;
Rozwens A. i w-sp.Zespół nadpobudliwosci psychoruchowej z deficytem uwagi u dorosłych.
Wiad. Psych.
T 7 nr 1/2004
Wolańczyk T. i wsp. Nadpobudliwość psychoruchowa u dzieci. Bi Folium 1999r;
Winnicott D W Dziecko jego rodzina i świat J Santorski AW W-wa 1993r;