Badanie

Podstawowe zasady:



ocena każdego pacjenta w stanie krytycznym jest podobna - oceń
drożność dróg oddechowych (Airway), oddech (Breathing),
krążenie(Circulation), OUN (Disability), ekspozycja (Exposure) w celu
postawienia rozpoznania i odpowiedniego leczenia (ABCDE)



wykonaj pełną ocenę wstępną i powtarzaj ją regularnie



każda zmiana, pogorszenie stanu pacjenta wymaga rozpoczęcia
oceny od początku



lecz stany zagrożenia życia natychmiast, przed przejściem do
następnej części oceny



oceń efekty leczenia – pamiętaj potrzeba czasu by wdrożone leczenie
przyniosło efekty



jeśli potrzebna dodatkowa pomoc, wezwij odpowiednio wcześnie



zaangażuj wszystkich członków zespołu – pozwoli to na wykonywanie
kilku interwencji jednocześnie, np. badanie, monitorowanie, dostęp iv



wstępne leczenie pozwala na stabilizację podstawowych funkcji
życiowych, zabezpiecza pacjenta do czasu dalszego, bardziej
specjalistycznego leczenia

Postępowanie wstępne:



Zapewnij sobie bezpieczeństwo!!!



Po pierwsze popatrz na pacjenta i oceń wrażenie ogólne!



Oceń stan przytomności – „czy wszystko w porządku?”



Prawidłowa reakcja – oznacza, że pacjent ma prawidłowe
A,B i C



Brak reakcji – pewny objaw krytycznego stanu pacjenta!



Jak najszybciej rozpocznij monitorowanie funkcji
życiowych. Każdemu ciężko choremu pacjentowi szybko
podłącz pulsoksymetr, monitor EKG, aparat do
nieinwazyjnego pomiaru RR



Uzyskaj tak szybko jak to możliwe dostęp dożylny, pobierz
próbkę krwi do badań laboratoryjnych

A – Airway (drożność dróg
oddechowych)



Poszukuj objawów niedrożności



W przypadku pacjentów w stanie krytycznym zaburzenia
świadomości mogą spowodować niedrożność dróg
oddechowych



Niedrożność dróg oddechowych to stan bezpośredniego
zagrożenia życia → brak wymiany gazowej →
niedotlenienie!!!



Zapewnij drożność dróg oddechowych zaczynając od
metod najprostszych, bezprzyrządowych, gdy to nie
pomaga przejdź do sposobów bardziej zaawansowanych



Podaj tlen w wysokim stężeniu – przez maskę z
rezerwuarem, przepływ tlenu min. 10l/min.



Zanim przejdziesz do „B” zapewnij drożność dróg
oddechowych i podaj tlen!

B – Breathing (oddychanie)



Zidentyfikuj i natychmiast lecz stany bezpośredniego
zagrożenia życia, np. odmę prężną, obrzęk płuc

Poszukuj objawów świadczących o zaburzeniach oddechu:
sinica centralna, użycie dodatkowych mięśni
oddechowych, brzuszny tor oddychania

Policz częstość oddechów – norma to 12-20/min.

Oceń tor oddychania, głębokość oddechów i ich symetrię

Osłuchaj pola płucne – zawsze porównawczo, w 4
miejscach tj. podstawy płuc w linii pachowej środkowej,
szczyty w linii środkowoobojczykowej

Opukaj pola płucne – zwykle gdy stwierdzisz odchylenia
osłuchiwaniem, zawsze porównawczo

Podłącz pulsoksymetr i sprawdź SpO

B – Breathing (oddychanie) c.d.

Zwróć uwagę na nadmiernie wypełnione żyły szyjne – np. w
odmie prężnej lub ciężkiej astmie

Oceń położenie tchawicy we wcięciu mostka – późny objaw
odmy prężnej

Zbadaj palpacyjnie klatkę piersiową – obecność odmy
podskórnej

10.

Zanotuj obecność i drożność drenów w klatce piersiowej



Zanim przejdziesz do „C” lecz od razu to co znalazłeś w
„B” !!!



Leczenie zależy od przyczyny ale wszyscy powinni otrzymać
tlen. Uwaga na pacjentów z POChP!



Gdy stwierdzisz brak albo zbyt małą częstość lub głębokość
oddechów – popraw wentylację przez użycie maski z workiem
samorozprężalnym

C – Circulation (krążenie)



U większości chorych, chirurgicznych i niechirurgicznych,
należy założyć, że hipowolemia jest przyczyną wstrząsu,
dopóki nie udowodni się, że jest inaczej!



Podaj płyny każdemu pacjentowi z szybką akcją serca i
zaburzoną perfuzją obwodową, chyba że obecne są
wyraźne objawy kardiogennej przyczyny wstrząsu



Pamiętaj, że przyczyny oddechowe (np. odma prężna)
również mogą prowadzić do wstrząsu

C – Circulation (krążenie) c.d.

Zbadaj tętno obwodowe i na dużej tętnicy – oceń obecność,
częstość, jakość, miarowość. Słabo wyczuwalne tętno na t.
szyjnej świadczy o niskim rzucie serca.

Zmierz ciśnienie tętnicze krwi – we wczesnym etapie
wstrząsu, dzięki mechanizmom kompensacyjnym, RR może
być prawidłowe!

Oceń kolor dłoni i palców – różowe, sine, blade,
marmurkowate?

Oceń temperaturę i wilgotność kończyn – zimne, spocone?

Oceń nawrót kapilarny – norma < 2sek.

Oceń wypełnienie żył szyjnych – zapadnięte w hipowolemii,
przepełnione w tamponadzie osierdzia

Osłuchaj tony serca – czy tony serca są dobrze słyszalne? Czy
występują szmery, tarcie osierdziowe? Czy nie ma deficytu
tętna?

C – Circulation (krążenie) c.d.

Poszukaj innych objawów słabej perfuzji obwodowej –
zaburzenia świadomości, oliguria (<30ml/h)

Dokładnie  sprawdź  czy  nie  występuje  krwawienie
zewnętrzne,  z  ran  lub  drenów,  czy  występują  objawy
krwotoku  wewnętrznego  (do  jamy  opłucnej,  otrzewnej,
przestrzeni  zaotrzewnowej  lub  do  światła  przewodu
pokarmowego)

10.

Załóż dostęp dożylny – co najmniej 2 grube kaniule i
pobierz krew na podstawowe badania (w tym grupę krwi i
próbę krzyżową)

11.

Podłącz monitor EKG



Zanim przejdziesz do „D” lecz natychmiast to co
znalazłeś w „C” !!!

C – Circulation (krążenie) c.d.



Leczenie zaburzeń krążenia zależy od przyczyny, ale
powinno być nastawione na uzupełnianie płynów, kontrolę
krwawienia i przywrócenie perfuzji obwodowej



Poszukuj i natychmiast lecz stany bezpośredniego
zagrożenia życia np. tamponada osierdzia, masywny
krwotok, wstrząs septyczny



Jeżeli pacjent ma zaburzenia perfuzji obwodowej ale
prawidłowe RR podaj w 5-10minut 500ml krystaloidu; gdy
ma niskie ciśnienie podaj 1000ml; gdy ma objawy
niewydolności krążenia podaj 250ml i dokładnie obserwuj
chorego – osłuchuj pola płucne po każdym bolusie płynu w
poszukiwaniu trzeszczeń.



Systematycznie (co 5 minut) powtarzaj ocenę częstości akcji
serca i RR.



Jeżeli stan pacjenta nie poprawia się powtórz bolus płynów

C – Circulation (krążenie) c.d.



Jeżeli

stwierdzisz

objawy

niewydolność

krążenia

( duszność, tachycardia, przepełnione żyły szyjne, 3 ton
serca, trzeszczenia) – zwolnij albo zatrzymaj wlew płynów.
Do poprawy perfuzji obwodowej zastosuj leki inotropowe i
wazopresyjne.



Jeśli  u  pacjenta  wcześniej  występował  ból  w  klatce
piersiowej  i  podejrzewasz  OZW  wcześnie  wykonaj  12-
odprowadzeniowe  EKG  i  lecz  początkowo  tlenem,
nitrogliceryną, aspiryną i morfiną (MONA)

D – Disability (zaburzenia
neurologiczne)



Wykryj i lecz zaburzenia w ABC – niedotlenienie i
hipotensja też są przyczynami zaburzeń świadomości

Zbadaj źrenice – wielkość, symetrię i reakcję na światło

Oceń stan świadomości używając skali AVPU: Alert –
zorientowany, Voice – reagujący na głos, Pain – reagujący
na ból, Unresponsive – brak reakcji na jakikolwiek bodziec.
Alternatywnie możesz zastosować skalę Glasgow.

Oznacz

poziom

glikemii

–

celu

wykrycia

hipo/hiperglikemii. Jeżeli glikemia < 50mg% podaj
dożylnie 50ml 10% r-ru glukozy

Sprawdź kartę zleceń pacjenta aby wykluczyć depresję
OUN spowodowaną lekami. Jeżeli są wskazania podaj
antagonistę (np. nalokson przy przedawkowaniu opioidów)

Zbadaj orientacyjnie czucie i siłę mięśniową kończyn

E - Exposure (ekspozycja)



Jeśli zbadane i zabezpieczone ABCD, odsłoń wszystkie
części ciała chorego i je zbadaj.



Zbadaj brzuch, miednicę, kończyny i plecy chorego.



Szanuj prawo chorego do prywatności i intymności.



Staraj się zminimalizować utratę ciepła.

Dodatkowe informacje



Zbierz dokładny wywiad – od pacjenta, rodziny, personelu
oddziału.



Zapoznaj się z dokumentacją chorego – sprawdź wszystkie
wyniki badań laboratoryjnych, obrazowych. Sprawdź jakie
leki chory przyjmuje na stałe.



Zastanów się co będzie dalej z Twoim pacjentem – jak i
gdzie ma być prowadzone dalsze leczenie (specjalistyczny
oddział wewnętrzny, wzmożonego nadzoru, OIT).



Wpisz do dokumentacji chorego wyniki Twojego badania i
zastosowaną

terapię.

Opisz

reakcję

chorego

prowadzone leczenie.



Zastanów się nad możliwościami przyczynowego leczenia
pacjenta.

Podsumowanie:



Dokładne, metodyczne przeprowadzanie oceny wstępnej
pozwala na rozpoznanie zdecydowanej większości stanów
bezpośredniego zagrożenia życia



Każde pogorszenie stanu pacjenta wymaga rozpoczęcia
oceny od początku!



Kiedy rozpoznasz stan zagrożenia życia, lecz go
natychmiast!



Pamiętaj,  że  badanie  ABCDE  służy  do  wstępnego
rozeznania  w  stanie  chorego,  rozpoznanie  stanów
prowadzących  do  NZK  i  ich  leczenie;  na  postępowanie
przyczynowe,

specjalistyczne

przyjdzie

czas

ustabilizowaniu chorego.

Document Outline