Ocena stanu ogólnego pacjenta
Romuald Lango
Akademia Pomorska w Słupsku
Medyczne Czynności Ratunkowe
Ocena stanu ogólnego pacjenta
Romuald Lango
Akademia Pomorska w Słupsku
Medyczne Czynności Ratunkowe
Ocena sytuacji na miejscu zdarzenia
Ocena miejsca zdarzenia
Wstępna ocena poszkodowanego i triage
Badanie fizykalne
Wywiad
Powtórna, dokładniejsza ocena stanu
poszkodowanego
Triage przesiewowy
Grupa
czerwona
: najwyższy priorytet; ofiary
wymagające natychmiastowej pomocy (udrożnienie
dróg oddechowych, zatamowanie krwotoku tętniczego,
odbarczenia odmy)
Grupa
żółta
: wysoki priorytet; pacjenci wymagający
interwencji lekarskiej w ciągu 6 godzin, lub mogący
chwilę poczekać na interwencję
Grupa
zielona
: średni priorytet; wszystkie ofiary
mogące poruszać się o własnych siłach (ocenę należy w
razie potrzeby uaktualniać)
Grupa czarna: pacjenci którym nie można już pomóc
Wstępna ocena poszkodowanego
Wygląd ogólny
Stan świadomości
Podstawowe funkcje życiowe (ABC)
Wygląd ogólny i sposób zachowania
Kolor skóry
Zachowanie poszkodowanego
Kontakt
Czy mechanizm urazu odpowiada stanowi
ogólnemu?
Wstępna ocena poszkodowanego
Ocena stanu świadomości
Przedstawienie się (jeśli pacjent jest przytomny) i
próba nawiązania kontaktu słownego.
Uzyskanie odpowiedzi na pytanie czy pacjent
jest:
Z pełnym kontaktem
Splątany, reagujący na bodźce słowne
Reagujący na ból
Nie reagujący na bodźce
Ocena kierunku zmian świadomości
Wstępna ocena poszkodowanego
Ocena funkcji życiowych
U pacjentów, z którymi nie można nawiązać kontaktu:
Ocena drożności dróg oddechowych
Ocena oddechu
Ocena krążenia
Przy możliwości uszkodzenia kręgosłupa szyjnego –
najpierw stabilizacja kręgosłupa.
U nieprzytomnych: do udrożnienia najlepiej rurka Guedela,
ewent. manewr Esmarcha.
Wstępna ocena poszkodowanego
Ocena oddechu
Ocena przez oglądanie, słuchanie, wyczuwanie
Częstość oddechu - Norma 10-20/min.
Głębokość oddechów, wysiłek oddechowy
Wstępna ocena poszkodowanego
Ocena krążenia
U nieprzytomnych, lub z zaburzeniami oddechu – ocena
tętna na tętnicy szyjnej
U przytomnych – ocena tętna na tętnicy promieniowej
Ocena częstości tętna: Liczba uderzeń tętna przez 15 sek. x
4
Norma fizjologiczna u dorosłych 60-100/min.
Ocena wypełnienia tętna (słabo wypełnione, nitkowate
wstrząs, mocne nadciśnienie)
Ocena perfuzji. Napływ włośniczkowy (kapilarny).
Ocena koloru skóry i błon śluzowych (sinica obwodowa,
bladość powłok, zaczerwienienie, obrzęki)
Widoczne krwawienie
Wstępna ocena poszkodowanego
Badanie fizykalne
Cechy urazu
Ocena układu krążenia
Ocena układu oddechowego
Ocena układu nerwowego
Badanie fizykalne
Cechy urazu
Deformacja części ciała
Rany
Obrzęk (Czy krwiak w tkankach?)
Bolesność i tkliwość
Badanie fizykalne
Przeprowadzenie badania po urazie
1.
Poinformowanie pacjenta o przeprowadzeniu badania
2.
Badanie palpacyjne poszukiwanie dotykiem deformacji, ran,
obrzęku i tkliwości (Tylko u pacjentów po urazach !)
3.
Kierunek – od głowy w dół:
czaszka,
Twarz,
Szyja,
Klatka piersiowa (ruchomość i bolesność podczas głębokiego
wdechu)
Jama brzuszna („ostry brzuch”, napięcie mięśniowe,
wysklepienie, wzdęcie)
Miednica (bolesność odstąpić od dalszego badania
miednicy)
Kończyny (od części proksymalnych do dystalnych):
ruchomość czynna i bierna, bolesność podczas palpacji i
ruchów, zaburzenia czucia dotyku i ucisku
Badanie fizykalne
Wywiad
Okoliczności zdarzenia
Przebyte i aktualne choroby
Przyjmowane i przepisane leki
Alergie
Czas spożycia ostatniego posiłku i płynów
Czy pacjent ma protezy
Przekazanie informacji o pacjencie
Imię i nazwisko, wiek
Stan świadomości
Podstawowe funkcje życiowe
Główne dolegliwości
Odchylenia od normy w badaniu fizykalnym
Istotne informacje z wywiadu
Stabilność lub niestabilność stanu chorego
Własne obserwacje i uwagi
Ocena funkcji układu oddechowego
Badanie fizykalne (oglądanie, osłuchiwanie,
opukiwanie)
Badanie gazometryczne krwi
Badanie radiologiczne, TK
Monitorowanie: pulsoksymetria, kapnometria,
osłuchiwanie
Ocena wydolności oddechu
Objawy kliniczne niewydolności oddechowej:
duszność
sinica
niepokój
zaciąganie międzyżebrzy i we wcięciu szyjnym
poszerzenie nozdrzy podczas wdechu
uruchamianie dodatkowych mięśni oddechowych
brak dźwięków związanych z oddychaniem
wydłużony wydech
zbyt wolny rytm oddechowy
zbyt płytki oddech
Objawy gazometryczne: wzrost PaCO
2
>50 mmHg i spadek
PaO
2
<60 mmHg
Powtórna ocena stanu poszkodowanego
Przyczyny niewydolności oddechowej
1.
Zaburzenia wentylacji:
Pochodzenia centralnego: leki, patologia CUN
Pochodzenia obwodowego: choroby nerwów i mięśni,
deformacja klatki piersiowej, zaburzenia drożności
dróg oddechowych.
2. Zaburzenie funkcji płuc:
Infekcja
Niewydolność krążenia
Bronchospazm
Zatorowość
Badanie fizykalne
Drożność dróg oddechowych
Zmniejszone napięcie mięśniowe → opadanie
żuchwy i zapadanie języka →niedrożność GDO
Ograniczenie samooczyszczania dróg
oddechowych, zaburzenie odruchu kaszlowego
→ niedrożność DDO
Umiejętność oceny drożności dróg
oddechowych.
Badanie fizykalne
Nieprawidłowe dźwięki podczas
oddychania
Dźwięczne oddychanie to oddychanie z
pogorszeniem drożności dróg oddechowych
Cisza najbardziej złowieszczy objaw osłuchowy
CISZA = NIEBEZPIECZEŃSTWO
Świsty i furczenia to nie zawsze astma.
Ocena częstości i rytmu
oddechowego
Częstość oddechów
Rytm oddechowy
1. Oddech Cheyne-Stokes’a jako wyraz uszkodzenia
lub choroby CUN
2. Oddech Kussmaul’a – oddech w kwasicy i przy
uszkodzeniu CUN
Zmiany osłuchowe
Chrapanie – częściowa obstrukcja górnych dróg
oddechowych przez język
Bulgotanie wskazuje na obecność płynu w GDO
Stridor – wysoki, piejący dźwięk, zwykle podczas
wdechu, najczęściej przy obstrukcji GDO na
poziomie krtani
Ostra niedrożność GDO
Objawy
Duszność
Niepokój i pobudzenie
Łapanie tchu
Uporczywy kaszel
Użycie dodatkowych mięśni oddechowych
Poruszanie skrzydełkami nosa
Zaciąganie podczas wdechu
Stridor
Ostra niedrożność GDO
Okoliczności wskazują na przyczynę
Badanie fizykalne powinno obejmować inspekcję
jamy ustnej i osłuchiwanie tchawicy, krtani i płuc
Stridor
Wdechowy (obstrukcja ponad głośnią)
Wydechowy (obstrukcja poniżej głośni)
Wdechowy i wydechowy
U dorosłych powstaje przy zmniejszeniu średnicy
dróg oddechowych poniżej 5mm
Pulsoksymetria
Spektrofotometria absorpcyjna
Analiza części sygnału podczas fazy
skurczowej
Problemy i przeszkody:
hipoperfuzja
lakier do paznokci
nieprawidłowe postaci hemoglobiny
rozmiar czujnika
Badanie układu krążenia
Częstość akcji serca
Miarowość akcji serca
Ciśnienie tętnicze
Cechy perfuzji tkankowej
Ciśnienia napełniania serca: ośrodkowe
ciśnienie żylne (OCŻ) i ciśnienie zaklinowania
w tętnicy płucnej
Prawidłowe szerokości mankietu do
mierzenia ciśnienia u dzieci
Szerokość mankietu (cm)
Długość mankietu (cm)
noworodek
2,5-4,0
5,0-9,0
niemowlę
4,0-6,0
11,5-18,0
dziecko
7,5-9,0
17,0-19,0
dorosły
11,5-13,0
22,0-26,0
"duże" ramię
14,0-15,0
30,5-33,0
udo
18,0-19,0
36,0-38,0
Monitorowanie EKG
Algorytm oceny EKG
1.
Rytm wiodący
2. Częstość akcji serca
3. Sekwencja przewodzenia
4. Oś elektryczna serca
5. Morfologia załamków i odstępów
6. Cechy niedokrwienia
Odprowadzenia
elektrokardiograficzne
Kończynowe dwubiegunowe (klasyczne
Einthovena): I, II, III
Kończynowe jednobiegunowe
(Goldberga): aVR, aVL, aVF
Przedsercowe jednobiegunowe
(Willsona): V1-V6
Odprowadzenia kończynowe
Elektroda czerwona
– prawa ręka
Elektroda czarna – prawa noga
Elektroda żółta
– lewa ręka
Elektroda zielona
– lewa noga
Minimalizacja zakłóceń
Zmniejszenie wpływu ruchów oddechowych –
lokalizacja elektrod
Ogolenie, odtłuszczenie i przetarcie skóry
suchym gazikiem (↓ oporu 10-100x)
Zabezpieczenie elektrod przed zalaniem
Wpływ pozycji chorego na rejestrowane
potencjały
Prąd uszkodzenia
Najważniejszy do oceny niedokrwienia -
odcinek ST (początek w punkcie J)
Niedokrwienie - wychodzenie potasu z
miokardium - ”prąd uszkodzenia”
Kierunek „prądu uszkodzenia”:
niedokrwienie podwsierdziowe -
obniżenie ST
niedokrwienie podnasierdziowe lub
pełnościenne – uniesienie ST
Obniżenie odcinka ST
Niedokrwienie podwsierdziowe
Wynika najczęściej z pogorszenia bilansu
tlenowego
Zwykle dotyczy znacznego obszaru, często
całego
podwsierdziowego
mięśnia
lewej
komory
Zazwyczaj
obserwowane
w
wielu
odprowadzeniach
Częściej gdy jest dobre krążenie oboczne
Uniesienie odcinka ST
Pełnościenne niedokrwienie
Częściej u pacjentów z chorobą wieńcową
Rzadziej obserwowane
Brak krążenia obocznego
Poważniejsze następstwa kliniczne
Glasgow Coma Scale
Otwieranie oczu
Reakcja słowna
Reakcja
motoryczna
Spontanicznie 4
Na żądanie 3
Po bodźcach bólowych 2
Bez reakcji 1
Zorientowany 5
Splątany, zdezorientowany 4
Bezładne wypowiedzi 3
Niezrozumiałe brzmienie 2
Bez reakcji słownej 1
Na wezwanie 6
Celowa obrona bólowa 5
Ruch bezładny 4
Ruch zginania 3
Ruch prostowania 2
Bez reakcji 1
Przyczyny śpiączki
Zatrucia 43%
Udar mózgowy 31%
Śpiączka cukrzycowa 10%
Zapalenie opon mózgowych i
mózgu 9%
Napad epi 5%
Inne 3%
Przyczyny śpiączki
• Wewnątrzczaszkowe
• Udar
• Infekcje (meningitis,
encephalitis, ropień)
• Guz (efekt masy guza, obrzęk
mózgu)
• Po napadzie epilepsji grand
mal
• Uraz głowy
• Psychiatryczne (depresja,
katatonia)
• Zewnątrzczaszkowe
• Sercowo-naczyniowe (wstrząs,
znaczna hipotensja)
• Infekcja (posocznica)
• Metaboliczne (hiper- and hipo-
glikemia, encefalopatia
wątrobowa i mocznicowa ,
niedoczynność nadnerczy,
tarczycy, przysadki, stany hiper-
and hipo-osmotyczne, hypoxia,
hypercarbia)
• Toksyczne (środki
uspokajające,analgetyczne,
alkohol)
• Czynniki fizyczne (hipo- i
hipertermia, porażenie prądem)