Przewlekła

niewydolność nerek

Dr Beata Piórecka

Przewlekła choroba nerek (PChN; chronic
kidney disease – CKD) opiera się na
następujących kryteriach:

1. Uszkodzenie nerek utrzymujące się ≥3 mies.,

definiowane jako obecność strukturalnych lub
czynnościowych nieprawidłowości nerek, z
prawidłową lub zmniejszoną wielkością filtracji
kłębuszkowej (glomerular filtration rate – GFR), co
objawia się:

– nieprawidłowościami morfologicznymi lub

wskaźnikami uszkodzenia nerek, w tym
nieprawidłowościami w składzie krwi lub moczu
bądź nieprawidłowymi wynikami badań
obrazowych.

Stanisław Czekalski, Przewlekła choroba nerek – przewlekła niewydolność nerek w Polsce i na świecie.
Przew Lek 2007; 1: 10-16.

Przewlekła choroba nerek (PChN; chronic

kidney disease – CKD) opiera się na
następujących kryteriach:

2. GFR <60 ml/min/1,73 m

2

przez ≥3 mies., z

uszkodzeniem lub bez uszkodzenia nerek.
Uszkodzenie nerek zdefiniowano jako obecność
strukturalnych lub czynnościowych
nieprawidłowości nerek, początkowo bez
zmniejszenia GFR, które z czasem może
prowadzić do zmniejszenia GFR.

ROZPOZNANIE PChN

• badanie ogólne moczu - zwiększone wydalanie
albumin (UAER >30mg/dl – 299 mg/d -
mikroalbuminuria), lub białkomocz oraz
nieprawidłowy osad moczu.

• ocena stopnia wydolności nerek (metody
klirensowe: mocznik/kreatynina w surowicy krwi,
cystatyna C, inulina)

• badanie ultrasonograficzne nerek i dróg
moczowych, tomografia komputerowa

• równowaga kwasowo-zasadowa

• morfologia krwi z rozmazem

Ocena stopnia wydolności nerek

1. ocena stężenia kreatyniny/mocznika w surowicy krwi

Mocznik jest związkiem powstającym w trakcie
metabolizmu białek, wydalanym z organizmu przez nerki,
a przy ich upośledzonej funkcji stężenie mocznika w
surowicy wzrasta.

Poziom mocznika zależy od diety i metabolizmu białka w
organizmie, a wszelkie stany nasilające metabolizm białek
lub też zbyt duża ilość spożywanego białka mogą
wywoływać wzrost jego stężenia.

Kreatynina jest produktem metabolizmu białek mięśni
zależnym tylko od masy mięśniowej i pracy mięśni.

Metody klirensowe

- stosowane do ilościowej oceny

wielkości filtracji kłębkowej (GFR) lub efektywnego przepływu
osocza przez nerki (ERPF).

Są to testy polegające na analizie zmian stężenia
radiofarmaceutyku w próbkach krwi po dożylnym podaniu, ale
w połączeniu z renoscyntygrafią (najczęściej stanowią jej
uzupełnienie) pozwalają obliczyć, ile mililitrów osocza na
minutę przepływa lub jest przesączana w każdej z nerek.

Renoscyntygrafia

- polega na wykonaniu serii scyntygramów

nerek po dożylnym podaniu radiofarmaceutyku podlegającego
wyłącznie filtracji kłębkowej (99mTc-DTPA) lub filtracji i
sekrecji w kanalikach proksymalnych (131I-hipuran, 99mTc-
MAG3).

Urografia

wymaga dożylnego podania jodowego

nefrotropowego środka cieniującego. Istnieje wiele
modyfikacji wykonywania urografii, różniących się ilością i
szybkością podawania środka cieniującego oraz programem
czasowym wykonywania zdjęć. Najczęściej podaje się środek
cieniujący w ciągu 1-2 minut i następnie wykonuje się zdjęcia
w 7, 15 i 25 minucie od chwili rozpoczęcia podawania
kontrastu.
Zaletami urografii są: uwidocznienie całości dróg moczowych,
dokładna ocena ukł. moczowego, wykrywanie złogów i
zwapnień, bloku odpływu moczu i stosunkowo niski koszt.

Tomografia komputerowa

- obecnie podstawowa metoda

oceny morfologii układu moczowego i jego otoczenia.

KLIRENS KREATYNINY

zdolność nerek do oczyszczania krwi z kreatyniny (klirens
endogennej kreatyniny) jest bardzo wygodnym parametrem
w rozpoznawaniu i monitorowaniu niewydolności nerek.

Potencjalne czynniki ryzyka wystąpienia

przewlekłej choroby nerek

• cukrzyca,

• nadciśnienie tętnicze,

• otyłość i zespół metaboliczny,

• choroby autoimmunologiczne,

• zakażenia układowe,

• zakażenia dróg moczowych,

• kamica moczowa,

• przeszkoda w dolnych drogach moczowych,

• nowotwór,

• przewlekłe choroby nerek w wywiadzie,

• wznowienie ostrej niewydolności nerek,

• zmniejszenie masy nerek,

• leki nefrotoksyczne (niesteroidowe l. p/zapalne,
l. p/bólowe, antybiotyki, l. immunosupresyjne)

• Niska masa urodzeniowa

Czynniki ryzyka społeczno-ekonomiczne:

- starszy wiek,
- przynależność do mniejszości etnicznych,
- narażenie na środowiskowe czynniki
chemiczne i środowiskowe,
- mały dochód i/lub niskie wykształcenie

Fazy rozwoju przewlekłej niewydolności

nerek

Niezależnie od przyczyny, przewlekła
niewydolność nerek (mocznica) rozwija się
stopniowo.

Szybkość progresji zależy od dynamiki choroby
podstawowej oraz od umiejętnego wdrożenia
i przestrzegania terapii zachowawczej (leki,
dieta).

Przewlekłą niewydolność nerek dzieli się
najczęściej na cztery stadia (1-4).

Faza I -

Niewydolność nerek utajona

(chory

często nie zdaje sobie sprawy z choroby).

Filtracja kłębkowa (GFR) zmniejsza się do ok. 50-
70% wartości prawidłowych.
Dochodzi do utraty zdolności zagęszczania moczu.
U chorego brak jest objawów klinicznych choroby.

Czynnikiem zwracającym uwagę w wywiadzie są
nawracające zakażenia układu moczowego
oraz niski ciężar właściwy moczu.

Tę fazę niewydolności można rozpoznać dzięki
badaniom czynnościowym nerek.

Faza II -

Niewydolność nerek wyrównana

.

Wartość filtracji kłębkowej zmniejsza się do 20-50%
wartości fizjologicznych.

W tym okresie może już pojawić się niewielkiego
stopnia niedokrwistość i kwasica, a także
nadciśnienie tętnicze.

Pacjenci są nadal wydolni fizycznie, ale większy
wysiłek może być męczący.

Do rozpoznania choroby w tym okresie przyczynia
się często próba zdiagnozowania utrzymującej się
niedokrwistości lub nadciśnienia tętniczego.

Faza III -

Niewydolność nerek niewyrównana

.

Filtracja kłębkowa na tym etapie wynosi od 5 do 20%
normy.

Pojawiają się wyraźne objawy kliniczne
zaawansowanej mocznicy, wynikające z utraty
możliwości utrzymania homeostazy
wewnątrzustrojowej przez chore nerki.

Stężenie kreatyniny i mocznika w surowicy krwi jest
podwyższone. Pacjenci mają trudności
z wykonywaniem podstawowych, codziennych
czynności, są osłabieni. Na tym etapie możliwe jest
jeszcze leczenie zachowawcze.

Narząd/układ

Objawy kliniczne PNN

Nerki

wielomocz, skąpomocz, nadciśnienie tętnicze, kwasica

metaboliczna

Serce i układ

krążenia

nadciśnienie tętnicze, tarcie osierdziowe, zaburzenia rytmu

serca

Przewód

pokarmowy

Nudności, wymioty, jadłowstręt, czkawka, owrzodzenia

żołądka, woń mocznika z ust

Ośrodkowy układ

nerwowy

Bóle głowy, osłabienie koncentracji, zaburzenia świadomości,

drgawki

Obwodowy układ

nerwowy

Polineuropatie, zespół niespokojnych nóg, parestezje

Układ kostny

Osteodystrofia: bóle i zniekształcenia kostne

Skóra

Świąd, bladość, skłonność do sińców, łuszczenie się, wypryski,

zadrapania

Objawy

hematologiczne

Niedokrwistość, krwawienia

Zaburzenia

immunologiczne

Zwiększona podatność na infekcje

Zaburzenia

metaboliczne

Dyslipidemie, upośledzona tolerancja glukozy

Faza IV -

Schyłkowa niewydolność nerek.

Spadek filtracji kłębkowej poniżej 5% normy. Objawy
nasilonej mocznicy (może dochodzić do mocznicowego
zapalenia osierdzia i opłucnej, skazy krwotocznej).
Zaburzenia metaboliczne nie poddają się leczeniu
zachowawczemu. Konieczne jest rozpoczęcie terapii

nerkozastępczej

(hemodializa, dializa otrzewnowa).

• Hemodializa to metoda polegająca na oczyszczeniu
krwi pacjenta z nagromadzonych produktów przemiany
materii przy użyciu aparatu do hemodializy („sztuczna
nerka”).

• Dializa otrzewnowa to metoda polegająca na
oczyszczeniu krwi pacjenta z nagromadzonych produktów
przemiany materii z wykorzystaniem wyściółki jamy
otrzewnej pełniącej funkcję półprzepuszczalnej błony.

W Polsce przyczynami niewydolności nerek u
chorych leczonych dializami w dniu 31.12.2004 r.
były kolejno:

• kłębuszkowe zapalenie nerek (23,13%),

• cukrzyca, głównie nefropatia cukrzycowa (21,8%),

• śródmiąższowe zapalenie nerek (16,15%),

• nefropatia nadciśnieniowa (11,6%),

• wielotorbielowatość nerek (11,5%),

• inne przyczyny występowały znacznie rzadziej

Główne problemy w żywieniu osób z przewlekłą niewydolnością
nerek w okresie dializacyjnym:

1. Niedożywienie energetyczno-białkowe (u około 20-70 %

pacjentów),

2. Składniki mineralne w nadmiarze: sód, potas, fosfor
3. Składniki mineralne w ilościach niedoborowych: wapń,

magnez, cynk i żelazo.

4. Niedobór witamin rozpuszczalnych w wodzie oraz witamin A

i D.

Cele stosowania diety:

-

utrzymanie dobrego stanu odżywienia oraz zapobieganie
niedożywieniu,

-

regulacja stężenia potasu i fosforanów w surowicy krwi,

-

zapobieganie rozwojowi zmian miażdżycowych,

-

zabezpieczenie odpowiedniej podaży witamin i
mikroelementów.

Przeszczepienie nerki

jest kolejną metodą leczenia

schyłkowej niewydolności nerek.

Nerka pobrana od innego człowieka (dawcy) zostaje
wszczepiona choremu ze schyłkową niewydolnością nerek
(biorcy) w okolicę prawego lub lewego talerza biodrowego,
połączona z naczyniami krwionośnymi i pęcherzem
moczowym.

Podejmując funkcję w obcym organizmie może na wiele lat
uchronić biorcę przez koniecznością dializ. Jedna nerka
wystarczy do prawidłowego funkcjonowania organizmu.

Utrzymanie funkcjonowania przeszczepionej nerki jest
możliwe poprzez stałe przyjmowanie leków
immunosupresyjnych, które nie pozwalają na odrzucenie
przeszczepu.

Sposób żywienia zależy od stopnia

upośledzenia czynności nerek, wieku

oraz objawów choroby.

W okresie niewydolności utajonej nie ma ograniczeń
dietetycznych.

W okresie niewydolności wyrównanej ograniczyć
należy spożycie pokarmów bogatych w fosfor
(mleko, sery, żółtka jaj, rośliny strączkowe, podroby,
ryby, kakao). Podaż białka nie powinna przekroczyć
1,5 g/kg masy ciała na dzień. Powinno to być białko
wysokowartościowe (mięso, sery twarogowe, białko
jaj). Jeżeli nie występuje nadciśnienie tętnicze
lub przewodnienie, nie ma potrzeby ograniczania
soli i płynów.

W okresie niewydolności niewyrównanej
zmniejsza się znacznie ilość spożywanego białka

Często w tym okresie stosuje się tak zwaną dietę
ziemniaczaną (dostarczającą odpowiednią ilość
dobrze przyswajalnych białek).

Konieczne jest czasem ograniczenie produktów
bogatych w potas.
Wskazane są tłuszcze pochodzenia roślinnego
(olej słonecznikowy, sojowy, arachidowy, oliwa
z oliwek).
Nie należy doprowadzać do niedożywienia
białkowo-energetycznego - niezależny czynnik
rokowniczy dla chorych z PNN.

Leczenie farmakologiczne PNN obejmuje:

• kontrolę nadciśnienia tętniczego

• leczenie zakażeń i innych chorób współistniejących

• leczenie zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej:
stosowane są preparaty wapnia, stosowanie związków
wiążących fosforany oraz preparaty witaminy D ułatwiające
wchłanianie i wykorzystanie wapnia w organizmie.

• leczenie niedokrwistości za pomocą hormonu erytropoetyny.

Ważne jest również unikanie leków działających toksycznie na
nerki (nefrotoksycznych), które mogą pogorszyć upośledzone
funkcjonowanie nerek.

W 2006 r. opublikowano książkę pt. Nefroprotekcja. Podstawy
patofizjologiczne i standardy postępowania terapeutycznego, pod redakcją B.
Rutkowskiego, S. Czekalskiego i M. Myśliwca, która zawiera szczegółowe
omówienie zasad postępowania, chroniących nerki przed wystąpieniem PChN,
a także hamujących progresję PChN.