Pardel Michał
Salwa Grzegorz
ANALIZA
PRZYPA
DKU
Pardel Michał
Salwa Grzegorz
ANALIZA
PRZYPA
DKU
1. Badanie podmiotowe
1.1 główne dolegliwości
1.2 przebieg choroby
1.3 pozostałe choroby, dolegliwości i zabiegi operacyjne
1.4 styl życia
1.5 wywiad rodzinny
2. Badanie przedmiotowe
2.1 badanie ogólne
2.2 badanie szczegółowe
3
.
Badania laboratoryjne
4. Badania obrazowe
5. Rozpoznanie wstępne
6. Różnicowanie
7. Rozpoznanie końcowe
8. Leczenie
9. Zalecenia
Wstęp
1. Badanie podmiotowe
Pacjentka, lat 71 została przyjęta do kliniki z
powodu nagłego, ostrego, rozlanego,
promieniującego do pleców bólu brzucha.
Towarzyszyło temu obfite nudności, wymioty i
biegunka.
1.1 Główne dolegliwości
W 2002 roku miał miejsce podobny epizod
bólowy. Pacjentka trafiła na oddział
gastroenterologii, rozpoznano ostre zapalenie
trzustki.
Podczas obecnego pobytu na oddziale
epizod zaostrzenia ostrego bólu w trakcie
wprowadzania żywienia doustnego. Po
ustąpieniu dolegliwości będzie przeprowadzona
ponowna próba żywienia doustnego.
1.2 Przebieg choroby
W 2000 roku incydent kolki nerkowej.
Wykryto drobne kamienie, które samoistnie
zostały wydalone.
W 2002 podczas pobytu na oddziale
gastroenterologii z powodu ostrego zapalenia
trzustki, rozpoznano nadciśnienie tętnicze i
wprowadzono leki hipotensyjne (Ramipril).
1.3 pozostałe choroby,
dolegliwości i zabiegi operacyjne
Alkohol – regularnie w małych ilościach
Nikotynizm – 20 lat z przerwami (0,5
paczki/dzień), od 11 lat nie pali
Inne – duże ilości mocnej kawy (do 5 dziennie)
Dieta – bogato tłuszczowa
1.4 Styl życia
Ojciec – zgon z powodu zawału serca (76 lat)
Matka – zgon z przyczyn naturalnych (97 lat)
Rodzeństwo – jedna z sióstr ma problemy z
sercem, reszta rodzeństwa nie choruje.
1.5 Wywiad rodzinny
2. Badanie przedmiotowe
Stan ogólny pacjentki dobry, przytomna, świadoma
Ułożenie ciała dowolne.
Budowa ciała normosteniczna (otyłość brzuszna).
Stan odżywienia dobry.
Skóra różowa, wilgotna, elastyczna, ciepła
Na prawy kolanie przyśrodkowa blizna operacyjna po kontuzji
stawu kolanowego, długości około 8 cm
Znamię na 4 i 5 palcu lewej ręki
Tkanka podskórna dobrze rozwinięta.
Śluzówki wilgotne.
Owłosienie typu żeńskiego.
Obrzęków nie stwierdzamy.
Sinicy nie stwierdzamy.
Węzły chłonne dostępne badaniu palpacyjnemu niewyczuwalne.
Ciśnienie tętnicze: 13o/70 mmHg
Tętno: 78/min
Temperatura: 37 stopni Celsjusza
Wzrost: 163 cm
Waga: 80 kg
BMI: 30,11
2.1 Badanie ogólne
Głowa
Czaszka średniowymiarowa, kształtna, niebolesna uciskowo i opukowo.
Punkty wyjścia gałęzi n. trójdzielnego na ucisk niebolesne, mimika
symetryczna.
Gałki oczne osadzone symetrycznie, prawidłowo. Ruchomość pełna.
Objawy Graefego, Kochera, Moebiusa ujemne.
Źrenice równe, okrągłe, średniej wielkości. Reakcje na światło,
akomodację oraz reakcja konsensualna prawidłowe. Ostrość wzroku w
normie.
Spojówki różowe, wilgotne, twardówki białe.
Nos kształtny, symetryczny, drożny. Patologicznej wydzieliny nie
stwierdzamy.
Małżowiny uszne prawidłowo osadzone, symetryczne. Skrawek i wyrostek
sutkowaty na ucisk niebolesne. Przewód słuchowy zewnętrzny drożny,
czysty.
Śluzówki jamy ustnej różowe, wilgotne. Wargi czerwone. Dziąsła
prawidłowe. Ubytki w uzębieniu wypełnione. Język symetryczny, ruchomy,
czerwony, wilgotny. Migdałki niepowiększone. Podniebienie prawidłowo
wysklepione. Drżenie języczka symetryczne.
Szyja
Szyja niebolesna, o pełnej ruchomości. Gruczoł tarczowy niewyczuwalny.
Szmerów naczyniowych nie stwierdzamy.
2.2 Badanie szczegółowe
Klatka piersiowa
Klatka piersiowa typu normostenicznego, symetryczna,
ruchoma oddechowo.
Średnia częstość oddechów na min. – 17
Układ oddechowy
Tor oddychania mieszany.
Drżenie głosowe prawidłowe.
Nad obu polami płucnymi odgłos opukowy jawny,
symetryczny.
Szmer pęcherzykowy prawidłowy, obustronny, symetryczny.
Serce
Serce i okolica przedsercowa niezmieniona.
Uderzenie koniuszkowe zlokalizowane w V przestrzeni
międzyżebrowej, 1 cm przyśrodkowo od linii środkowo
obojczykowej lewej na obszarze opuszek dwóch palców
Rytm serca miarowy, o częstości 84 uderzeń na minutę.
Tony serca głośne, zwarte, prawidłowo zaakcentowane.
Szmerów patologicznych nie stwierdzamy.
Naczynia krwionośne
Tętno zgodne z czynnością serca, o prawidłowym
wypełnieniu, amplitudzie, napięciu, częstości, miarowości i
symetryczności.
Brzuch
Brzuch wysklepiony powyżej poziomu klatki
piersiowej (wzdęty), symetryczny.
Pępek niezmieniony.
Ruchy perystaltyczne słyszalne w każdym kwadrancie.
Ból podczas badania palpacyjnego w nadbrzuszu.
Objaw Blumberga ujemny
Objaw Chełmońskiego ujemny
Brzeg wątroby niewyczuwalny
Śledziona niewyczuwalna
Opukowo: odgłos bębenkowy
Układ moczowo - płciowy
Objaw Goldflama obustronnie ujemny
Układ kostno mięśniowy i kończyny
W układzie kostno-stawowym zniekształceń, ani zaników nie
stwierdzamy.
Ruchy czynne i bierne w stawach prawidłowe.
Siła mięśniowa prawidłowa.
Układ nerwowy
Pacjent zorientowany auto i allopsychicznie
Objawy oponowe ujemne.
BIOCHEMIA (2.02.2012)
glukoz
a
138
mg/dl
60 - 100
amylaz
a
2091
U/l
0 - 82
amylaz
a w
moczu
496
U/l
<= 380
MORFOLOGIA (2.02.2012)
WBC
12,76
G/l
3,6-10,5
RBC
5,85
T/l
4,0 - 5,0
HGB
16,2
g/dl
12 - 16
HCT
47,5
%
37 - 47
PLT
439
G/l
130-400
3. Badania laboratoryjne - odchylenia
BIOCHEMIA (4.02.2012)
CRP
258,1
mg/l
0 - 1,00
amylaz
a
691
U/l
0 - 82
MORFOLOGIA (4.02.2012)
WBC
20,5
G/l
3,6-10,5
RBC
5,14
T/l
4,0 - 5,0
BIOCHEMIA (10.02.2012)
AspAT
61
U/l
< 31
AlAT
108
U/l
< 34
ALP
248
U/l
30 - 120
GGTP
240
U/l
< 38
PROFIL GLUKOZY
2.02.2012
16:00
185
mg/dl
60 - 100
20:00
233
mg/dl
60 - 100
14.02.2012
6:00
220
mg/dl
60 - 100
11:00
150
mg/dl
60 - 100
16:00
171
mg/dl
60 - 100
20:00
254
mg/dl
60 - 100
4.
Badania
obrazowe
Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej (3.02.2012)
Wątroba 150 mm, o podwyższonej echogeniczności. Pęcherzyk
żółciowy cienkościenny nie można wykluczyć drobnych złogów
przyszyjkowo. Przewód żółciowy wspólny szerokości 10 mm
(N = 7mm). Trzustka powiększona: głowa 44mm, trzon 29 mm.
W rzucie trzonu i ogona hipoechogeniczna zmiana o
średnicy 47 mm. Niewielkie ilości wolnego płynu wokół wątroby i
pęcherzyka żółciowego. Śledziona i nerki - prawidłowej wielkości i
echogeniczności. Aorta niewidoczna.
ECPW (3.02.2012)
Brodawka Vatera na brzegu uchyłka, płaska, o bardzo wąskim
ujściu, które poszerzono nożem igłowym. Zacewnikowano i
zakontrastowano drogi żółciowe - wewnątrzwątrobowe
nieposzerzone, zewnątrzwątrobowe granicznej szerokości ok.
8mm, gładkościenne, z drobnymi ubytkami wypełnienia
przybrodawkowo. Wykonano sfinkterotomię żółciową i usunięto
balonem nieco błotka żółciowego. W kontroli zmian nie wykazano;
odpływ żółci wyraźny. Podczas instrumentacji obserwowano
przejściowo niewielkie krwawienie, które ustąpiło samoistnie z
wytworzeniem drobnej skrzepliny; profilaktycznie ostrzyknięto
jeszcze szczyt nacięcia 1:10000 adrenaliną (3ml); bez cech
krwawienia.
Rozpoznanie:
OZT żółciopochodne. Mikrolitiaza. Uchyłek okołobrodawkowy
dwunastnicy.
TK jamy brzusznej z kontrastem (7.02.2012)
Trzustka powiększona z obecnością rozległych obszarów
martwicy i naciekami w okołotrzustkowej tkance
tłuszczowej. Niewielkie fragmenty prawidłowego miąższu trzustki
widoczne tylko w obrębie głowy i ogona. W trzonie i do przodu do
niego obecny nieotorebkowany zbiornik płynu o wymiarach
42x35x ok.50 mm i gęstości 14-16 j.H. Powięź Geroty po stronie
lewej pogrubiała, nacieki w okołonerkowej tkance tłuszczowej
górnego bieguna lewej nerki. Niewielka ilość wolnego płynu przy
prawym płacie wątroby i wzdłuż przedniej blaszki powięzi
nerkowej. Poniżej i do przodu od trzustki widoczne dość liczne
węzły chłonne.
W prawej nerce torbiel średnicy 22 mm. Wątroba, lewa nerka,
śledziona, nadnercza, i duże naczynia jamy brzusznej -
prawidłowe.
Środek cieniujący po EPCW w pęcherzyku żółciowym.
Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej (13.02.2012)
Wątroba o nieco podwyższonej echogeniczności. Nie można
wykluczyć złogów przyszyjkowo. Między żołądkiem, a trzustką
widoczny ostry zbiornik płynowy o wymiarach 62 x 23 mm.
Trzustka niejednorodna echogenicznie, lokalnie hipoechogeniczna.
Wolnego płynu w jamie otrzewnowej nie stwierdzono.
TK jamy brzusznej z kontrastem (16.02.2012)
W porównaniu z badaniem z dn. 7.02.2012, ilość prawidłowego
miąższu trzustki bez istotnej różnicy, mniejsza ilość wolnego
płynu w jamie brzusznej (śladowa jego ilość przy wątrobie) i
mniejsze nacieki w okołotrzustkowej i okołonerkowej
tkance tłuszczowej. Opisywany w poprzednim badaniu zbiornik
płynu powiększył się do wymiarów ok 110x50x75 mm i uległ
częściowemu otorebkowaniu, a zawarty w nim płyn obniżył
swój współczynnik pochłaniania do 4 - 5 j.H. W płynie widoczne
fragmenty tkanki tłuszczowej. Zwiększyła się również ilość
powiększonych węzłów chłonnych. Pęcherzyk żółciowy prawidłowy.
Poza tym obraz narządów jamy brzusznej - jak w badaniu
poprzednim.
Ostre zapalenie
trzustki.
5. Rozpoznanie wstępne
Bóle nadbrzusza:
Dyspepsja czynnościowa
Organiczne choroby przewodu pokarmowego
•
Choroba refluksowa przełyku,
•
Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy,
•
Nieżyt żołądkowo-jelitowy,
•
Choroby dróg żółciowych,
•
Ostre zapalenie wątroby,
•
Zapalenie lub torbiele rzekome trzustki,
•
Nowotwory złośliwe (żołądka, trzustki, jelita grubego),
•
Inne choroby żołądka (choroba Leśniowskiego-Crohna, choroba Menetriera, kiła
gruźlica, eozynofilowe zapalenie żołądka),
•
Niedokrwienie jelit,
Zażywane przewlekle leki
NLPS,
Antybiotyki doustne, antagoniści wapnia, azotany,
Glikozydy naparstnicy, teofilina, sole żelaza lub potasu,
GKS, bisfosfoniany
6. Różnicowanie
Zaburzenia metaboliczne
•
Cukrzyca,
•
Nadczynność i niedoczynność tarczycy,
•
Nadczynność przytarczyc,
•
Zaburzenia elektrolitowe,
Inne
•
Alkohol,
•
Zastoinowa niewydolność serca,
•
Toczeń trzewny układowy (zwłaszcza w okresie kortykoterapii),
•
Tętniak aorty brzusznej
•
Zawał serca (w szczególności ściany dolnej)
Po przeprowadzeniu badania podmiotowego i
przedmiotowego (ból brzucha), badań
morfologicznych, biochemicznych krwi
(podwyższone alfa amylazy) oraz badań
obrazowych, jednoznacznie wskazują na:
Ciężką postać ostrego żółciopochodnego
zapalenia trzustki z wtórną cukrzycą.
7. Rozpoznanie końcowe
Żywienie pozajelitowe (Kabivin, Soluvit,
Vitalipid, Addamel, Glucophos)
Nawadnianie (500 ml 10% glukozy 2 x
dziennie)
Insulinoterapia (NovoRapid, Insulatard)
Antybiotykoterapia (Tienam 3x1 fiolka przez
10 dni)
Zwalczanie bólu (metamizol, tramadol lub
petydyna, bądź ciągła blokada
zewnątrzpochodna odcinka Th4-L1 z użyciem
bupiwakainy)
Leczenie chirurgiczne?
8. Leczenie
Dieta trzustkowo – cukrzycowa
Odstawienie używek (kawa, alkohol)
Konsultacja w poradni diabetologicznej
Konsultacja w poradni gastroenterologicznej
9. Zalecenia