FARMAKOTERAPIA
NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ
LEKI
PRZECIWGRZYBICZE
Opracował Jarosław Pawlik 2009r
FARMAKOTERAPIA
NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ
LEKI
PRZECIWGRZYBICZE
Opracował Jarosław Pawlik 2009r
LEKI PRZECIWGRZYBICZE
Szpitalne, układowe zakażenia grzybicze:
Drożdżaki i grzyby drożdżopodobne
Candida albicans
Candida tropicalis
Candida parapsilosis
Candida glabrata, Candida krusei
( OIT)
Cryptococcus neoformans
Pleśnie:
Aspergillus fumigatus
Mucor, Rhizopus,Absidia
Fusarium sp.
LEKI PRZECIWGRZYBICZE
W ostatnich latach obserwuje się
podwojenie zakażeń grzybiczych u
pacjentów hospitalizowanych.
Najczęstszym patogenem grzybiczych
zakażeń szpitalnych jest
C.Albicans.
Najczęstsze zakażenia w oddziałach
IT
to
C.glabrata i C.krusei
( mające naturalna
oporność na flukonazol ).
LEKI PRZECIWGRZYBICZE
Czynniki zjadliwości grzybów:
1.zdolność przylegania
do komórek
nabłonkowych gospodarza (adhezyny-
monoproteiny w ścianie komórkowej grzyba)
2.zmiana fenotypu kolonii
3.Enzymy proteolityczne
(proteazy), fosfolipazy,
lipazy - umożliwiając wniknięcie grzyba w głąb
tkanek i rozwój krwiopochodnego zakażenia.
LEKI PRZECIWGRZYBICZE
Czynniki sprzyjające zakażeniom grzybiczym:
Spadki odporności
Wyniszczenie
Cukrzyca
Ch. nowotworowe
Wkłucia centralne
Żywienie pozajelitowe
Wentylacja mechaniczna
Oparzenia
Sterydoterapia i chemioterapia cytotoksyczna.
LEKI PRZECIWGRZYBICZE
Najczęstsze postacie fungemii:
Kandydoza uogólniona u chorych ze
spadkiem odporności i chorych w OIT
–
C.glabrata, C.krusei , C.albicans
Kandydoza uogólniona w
ch.nowotworowych
–
C.albicans , C.tropicalis
Kandydoza układu oddechowego
( noworodki, osoby starsze)
Kandydoza przewodu pokarmowego
( u
chorych z neutropenią , AIDS).
LEKI PRZECIWGRZYBICZE
Najczęstsze postacie fungemii:
Kryptokokoza u chorych na AIDS :
Cryptococcus neoformans
(zap.mózgu, zap.opon m-
rdz., zap.płuc, szpiku, zap. przełyku,
ukł.moczowego).
Kandydoza wsierdzia
( po oper. Kardiochirurg.)
Zakażenia ran oparzeniowych
Odcewnikowe uogólnione zakażenia szpitalne
(C.parapsilosis)
Aspergilloza inwazyjna postać płucna
(Aspergillus
fumigatus)
(u chorych z obniżona odpornością,
białaczką – obecność pleśni w klimatyzacji )
LEKI PRZECIWGRZYBICZE
Przed rozpoczęciem leczenia należy
wykonać wymaz na posiew
grzybiczy.
Leczenie można rozpocząć przed
otrzymaniem wyników posiewu, a
następnie odpowiednio dostosować,
gdy wyniki będą dostępne.
LEKI PRZECIWGRZYBICZE
Czas trwania leczenia należy ustalić
na podstawie reakcji klinicznej
pacjenta.
Zazwyczaj leczenie
przeciwgrzybicze należy
kontynuować przez co najmniej 14
dni po ostatnim dodatnim posiewie.
LEKI PRZECIWGRZYBICZE
Czy stosować profilaktykę u ciężko
chorych pacjentów w oddziale IT ?
Różne opinie na temat profilaktyki.
Profilaktyka u tych chorych zmniejsza
częstość uogólnionych zakażeń ,
zmniejsza śmiertelność.
LEKI PRZECIWGRZYBICZE
Argumentem przeciwko szerokiemu
stosowaniu profilaktycznemu leków
przeciwgrzybiczych może być obawa
przed działaniami niepożądanymi, w
tym przed rozwojem lekooporności i
selekcją szczepów
wielolekoopornych.
LEKI PRZECIWGRZYBICZE
Leki p/grzybicze:
Antybiotyki polienowe: Echinokandyny:
Amfoterycyna B
Kaspofungina
Mikafungina
Azole
Anidulafungina
Klotrimazol
Ketokonazol
Itrakonazol
Flukonazol
Worykonazol
LEKI PRZECIWGRZYBICZE
AMFOTERYCYNA B:
Mechanizm działania amfoterycyny B
polega na wiązaniu się z ergosterolem błony
komórkowej grzyba, co powoduje jej
uszkodzenie, ucieczkę
wewnątrzkomórkowego potasu i magnezu
oraz zaburzenia metabolizmu, prowadzące
do śmierci komórki grzyba
Ograniczenie stosowania ze względu na
nefrotoksyczność.
LEKI PRZECIWGRZYBICZE
AMFOTERYCYNA B:
1 x dziennie ,wlew i.v. 1-4 godz.
Dawka 0,25 – 1 mg/kg /dobę
Rozpuszczalnik – 5% glukoza
Działania uboczne:
Nudności,wymioty,gorączka
Dreszcze
Zapalenie żył
NEFROTOKSYCZNOŚĆ
LEKI PRZECIWGRZYBICZE
AMFOTERYCYNA B:
Nefrotoksyczność :
Przez obkurczanie naczyń nerkowych
Nadmierne wydzielanie K i Mg
Unikanie hypowolemi w trakcie leczenia
amfoterycyną.
LEKI PRZECIWGRZYBICZE
FLUKONAZOL:
Z grupy imidazolowych leków p/grzybiczych
Szeroki spektrum działania
Mniej działań ubocznych niż amfoterycyna.
Hamuje syntezę ergosterolu błon komórkowych
grzybów.
W leczeniu zakażeń
Candida i Cryptococcus
u
pacjentów z upośledzoną i prawidłową odpornością.
C.glabrata i C.krusei – oporne na Flukonazol.
LEKI PRZECIWGRZYBICZE
FLUKONAZOL:
400mg 1x dziennie
/redukcja o 50% w
niewydolności nerek/
Wchłania się prawie całkowicie z przewodu
pokarmowego.
Dobrze przenika do płynów ustrojowych
( w tym
CSF) !!!
Hepatotoksyczność
/u pacjentów z uszkodzoną już
wątrobą , z HIV/, wzrost enzymów wątrobowych
LEKI PRZECIWGRZYBICZE
KETOKONAZOL – wskazania:
grzybice powierzchowne
kandydozy przewodu pokarmowego
układowe zakażenia grzybicze
zapobieganie zakażeniom grzybiczym u chorych
ze zmniejszoną odpornością (AIDS,nowotwory,
oparzenia, leczenie immunosupresyjne)
Ketokonazolu nie stosuje się w
grzybiczym zapaleniu opon mózgowych.
LEKI PRZECIWGRZYBICZE
WORYKONAZOL /V-fend/:
Tab. 50mg,200mg , zawiesina i.v. 200mg
Biodostępność p.o. to 96%
Hamuje syntezę ergosterolu w ścianie
komórkowej
Szersze spectrum działania niż flukonazol
Stosowany w kandydozach pacjentów bez
neutropenii, w ciężkich opornych na
flukonazol zakażeniach Candida,
Aspergillus, Fusarium.
LEKI PRZECIWGRZYBICZE
WORYKONAZOL /V-fend/:
Silne działanie p/grzybicze na:
C.albicans ,
C.glabrata, C.krusei
(naturalnie oporne na Flukonazol)
Aspergillus fumigatus
Fusarium
Scedosporium
LEKI PRZECIWGRZYBICZE
WORYKONAZOL /V-fend/ c.d.:
Dawka nasycająca
6mg/kg
( wlew 1-
4godz.) iv co 12 godzin lub 400mg tab.
co 12 godz. – przez kilka dni
Dawka podtrzymująca
4mg/kg
i.v. co 12
godz. lub 200 mg tab. co 12 godz.
Terapia do 6 miesięcy.
Metabolizowany w wątrobie i wydalany
przez nerki
LEKI PRZECIWGRZYBICZE
WORYKONAZOL /V-fend/ c.d.:
Ostrożność zastosowania:
Nadwrażliwość na azole
Niewydolność nerek
Marskość wątroby
Wydłużenie QT ( ryzyko zaburzeń rytmu
serca, Torsade de pointes)
LEKI PRZECIWGRZYBICZE
WORYKONAZOL /V-fend/ c.d.:
Działania niepożądane:
Zaburzenia wzroku
( światłowstręt, nieostry wzrok,
zmieniona percepcja kolorów)-najczęściej.
Gorączka, objawy grypopodobne
Wysypka
Nudności, wymioty, biegunka
małopłytkowość, anemia, pancytopenia (aplazja
szpiku).
Dreszcze
Obrzęki obwodowe
Hepatotoksyczność.
LEKI PRZECIWGRZYBICZE
ECHINOKANDYNY:
Nowa generacja
Leki drogie !!!
Na układowe kandydozy u pacjentów bez
neutropenii oraz z neutropienią /cancidas/.
W tym na zakażenia grzybicze z opornością na
flukonazol i worykonazol.
C.albicans, C.glabrata, C.tropicalis, C.parapsilosis
GRZYBOBÓJCZE - hamowanie powstawania
beta-(1,3)-Dglukanu, istotnego składnika ściany
komórkowej grzybów
LEKI PRZECIWGRZYBICZE
ECHINOKANDYNY:
KASPOFUNGINA
MIKAFUNGINA
ANIDULAFUNGINA
LEKI PRZECIWGRZYBICZE
KASPOFUNGINA /Cancidas/
Leczenie empiryczne przy podejrzeniu
zakażenia Candida lub Aspergillus u
pacjentów dorosłych lub dzieci z
gorączką i neutropenią.
Leczenie inwazyjne kandydozy i
aspergillozy u dzieci i dorosłych.
LEKI PRZECIWGRZYBICZE
KASPOFUNGINA / CANSIDAS/:
Fiolki a 50 mg , 70 mg kaspofunginy
W pierwszej dobie leczenia należy podać
pojedynczą dawkę nasycającą 70 mg
, następnie
stosuje się dawkę
50 mg na dobę
Do rozcieńczania preparatu CANCIDAS
NIE WOLNO STOSOWAĆ ROZTWORÓW
ZAWIERAJĄCYCH GLUKOZĘ
, ponieważ CANCIDAS
jest niestabilny w roztworach glukozy.
LEKI PRZECIWGRZYBICZE
Czas trwania leczenia empirycznego
należy określić na podstawie reakcji
klinicznej u danego pacjenta.
Leczenie należy kontynuować przez
co najmniej 72 godziny po ustąpieniu
neutropenii (ANC≥500).
LEKI PRZECIWGRZYBICZE
Pacjenci ze zdiagnozowanym
zakażeniem grzybiczym powinni być
leczeni przez co najmniej 14 dni i
leczenie należy kontynuować przez
co najmniej 7 dni po ustąpieniu
zarówno neutropenii, jak i objawów
klinicznych.
LEKI PRZECIWGRZYBICZE
Czas trwania leczenia inwazyjnej
kandydozy należy określić na
podstawie reakcji klinicznej i
mikrobiologicznej u danego pacjenta.
LEKI PRZECIWGRZYBICZE
Po uzyskaniu poprawy objawów
podmiotowych i przedmiotowych w
przebiegu inwazyjnej kandydozy oraz
ujemnych wyników posiewów, można
rozważyć
zmianę
na doustne
leczenie
przeciwgrzybicze.
LEKI PRZECIWGRZYBICZE
ANIDULAFUNGINA /ECALTA/:
Amp. 100mg anidulafunginy
Leczenie inwazyjnej kandydozy u
pacjentów dorosłych bez neutropenii
W pierwszej dobie - pojedynczą
dawkę nasycającą
200 mg
Następnie stosuje się dawkę
100 mg
na dobę.
Zalecany powolny wlew i.v. 1-4 godz.
LEKI PRZECIWGRZYBICZE
Echinokandyny działania uboczne:
Zaburzenia krzepnięcia
Zaburzenia układu nerwowego, drgawki,
ból głowy
Zaburzenia żołądka i jelit biegunka,
wymioty, nudności, bóle w nadbrzuszu.
Zaburzenia nerek i dróg moczowych ,
podwyższone stężenie kreatyniny we
krwi
LEKI PRZECIWGRZYBICZE
Echinokandyny działania uboczne c.d.:
Reakcje alergiczne
Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej:
wysypka, świąd , pokrzywka
Zaburzenia metabolizmu i odżywiania
Hipokaliemia
Hiperglikemia
Podwyższona aktywność enzymów
wątrobowych
LEKI PRZECIWGRZYBICZE
Leczenie p/grzybicze to
bardzo ważny czynnik
zmniejszający śmiertelność
ciężko chorych pacjentów
oddziałów IT.