Ginekologia onkologiczna
lek. med. Agata Kachel-Flis
Ginekologia onkologiczna
lek. med. Agata Kachel-Flis
Nowotwór (neoplasma) – tkanka
pochodząca z tkanek ustroju, ale dla niego
obca, złożona z komórek nieodwracalnie
zmienionych w stosunku do komórki
macierzystej (zmieniony genom),
rozrastajaca się autonomicznie, wbrew
potrzebom gospodarza.
(Kruś, Patomorfologia kliniczna 1996)
Co to jest nowotwór ?
Jest chorobą o podłożu genetycznym, czyli
procesem spowodowanym nakładającymi
się zaburzeniami struktury DNA. W
większości przypadków jest on rozrostem
monoklonalnym, tzn wywodzacym się z
jednej komórki.
(Kordek, Jassem, Onkologia 2006)
Nowotwór
ŁAGODNY
Komórki now przypominają
kom tkanki macierzystej
Nie dają wznowy i nie
przerzutują
Rosną powoli (wiele lat)
Mogą maleć ( mięśniaki macicy
po menopauzie)
Często są otorebkowane
Niektóre moga ulegać
przemianie złośliwej
( brodawczaki układu
moczowego, torbielaki jajnika)
Klinicznie obojętny/ bardzo
szkodliwy
ZŁOŚLIWY
Mniej dojrzały niż
tkanka macierzysta
Szybki wzrost
Daje wznowę
miejscową i przerzutuje
Jest to na ogół guz lity,
naciekający podłoże
wyraźnej granicy
Na ogół nie ma torebki
Łagodny czy złośliwy
?
Rak
To nowotwór złośliwy
wywodzący się z
tkanki nabłonkowej
Przerzutuje głównie
drogą naczyń
limfatycznych
Mięsak
To nowotwór złośliwy
wywodzący się z
tkanki łacznej
Przerzutuje drogą
naczyń
krwionośnych
Co to jest rak ?
Przeciętny okres rozwoju guza ośrednicy 1
cm wynosi 5 lat ( duży rozrzut : od kilku
miesięcy do kilkudziesięciu lat.
Jak długo rośnie nowotwór
złośliwy?
Na komórki organizmu człowieka w każdej
chwili życia oddziałują różne czynniki
(mutageny) powodujące zaburzenia
(mutacje) informacji genetycznej zawartej w
DNA
Nie każda mutacja jest istotna dla powstania
nowotworu, jedynie mutacje w genach
regulujących takie procesy komórkowe jak
proliferacja, apoptoza, dojrzewanie
komórki.
Podstawy genetyki nowotworów
Podstawy genetyki
nowotworów
n a p ra w a m u ta c ji
p ro g ra m o w a n a ś m ie rć k o m ó rk i
= a p o p to z a
n o w o tw o rz e n ie
K o m ó rk a z m u to w a n a
Protoonkogeny- to geny, których produkty
białkowe pobudzają wzrost komórki (RAS, MYC,
ERBB1, MDM2)
Onkogen= zmutowany protoonkogen=
stałe wytwarzanie białka pobudzajacego
wzrost
Antyonkogen= gen supresorowy-działają
hamująco na proces proliferacji komórek,
mogą włączać proces apoptozy ( p53, RB,
BRCA1, APC)
Geny mutatorowe= geny naprawiajace
uszkodzony DNA (MSH2, MLH1, PMS1)
Podstawy genetyki nowotworów
To najczęściej wystepujący nowotwór
złośliwy u kobiet w Polsce (20 %
zachorowań na nowotwory złośliwe w grupie
kobiet)
W 2004 r 12 049 nowych zachorowań
W 2004 r zmarło na raka piersi 4887 kobiet
Rak piersi występuje także u mężczyzn,
jednak 100 razy rzadziej niż u kobiet.
Rak piersi- epidemiologia
Etiologia (przyczyny) większości
przypadków raka piersi nie jest znana
Najważniejsze czynniki ryzyka:
◦
Płeć żeńska
◦
Starszy wiek
◦
Wczesne pokwitanie i późna menopauza
◦
Brak porodów/ póżny (po 30 rż) pierwszy poród
◦
HTZ, antykoncepcja, zwłaszcza długotrwała
◦
Rak piersi w wywiadze (3-krotny wzrost ryzyka
raka drugiej piersi)
◦
Czynniki dziedziczne: ok 5% wszystkich raków
piersi( mutacje w genie BRCA1 17q21, BRCA2
13q12-13)
Rak piersi etiologia i czynniki
ryzyka
Badania przesiewowe
Skrining-
badanie mammograficzne kobiet bez
objawów klinicznych.
Grupa objęta skriningiem: 50-69 rż co 2 lata
Samobadanie badanie lek
mammografia
20-39 lat co miesiąc co 36 m-cy
--------
40-49 lat co miesiąc co 12 m-cy
--------*
50-69 lat co miesiąc co 12 m-cy co
2 lata
Od 70 lat co miesiąc co 12 m-cy
--------**
Guz- najczęstszy objaw raka piersi (twardy, niebolesny,
słabo ruchomy)
Zmiany w obrębie brodawki:
◦
Wciągnięcie brodawki*
◦
Owrzodzenie brodawki (rak Pageta)
◦
Wyciek z brodawki**
Zmiany skórne:
◦
Obrzęk+ zaczerwienienie skóry (rak zapalny- w mammografii-
nic)
◦
Owrzodzenie
◦
Guzki satelitarne
◦
Skórka pomarańczy (duże zaawansowanie)
Powiększenie pachowych węzłów chłonnych
Objawy kliniczne
Tylko!!! Pod mikroskopem ( bad H-P)
Zmiany wyczuwalne: w pierwszej
kolejności biopsja cienkoigłowa,
gruboigłowa, tumorektomia a nie
mammografia!
USG: przydatna do różnicowania zmian
litych od torbielowatych, przy gęstej,
gruczołowej budowie piersi, przy BAC,
metoda nieszkodliwa (dzieci, osoby młode,
kobiety w ciąży).
Rozpoznanie raka piersi
Raki nienaciekające
◦
Rak przewodowy nienaciekajacy (DCIS- jest
stanem przedrakowym)
◦
Rak zrazikowy nienaciekający (LCIS- nie jest
stanem przedrakowym, zwiększa jedynie
prawdopodobieństwo wystapienia raka
naciekajacego piersi )
Patomorfologia
Raki naciekające:
◦
Rak przewodowy (NOS-60-80%)
◦
Rak zrazikowy
◦
Rak rdzeniasty
◦
Rak śluzotwórczy
◦
Rak cewkowy
◦
Inne rzadkie typy.
◦
Raki przerzutowe
Patomorfologia
Droga limfatyczna (do węzłów chłonnych)
Droga krwionośna ( przerzuty do płuc,
wątroby, kości, OUN)
Drogi szerzenia się raka
Leczenie raka piersi to leczenie
skojarzone:
◦
Chirurgia
◦
Radioterapia
◦
Chemioterapia
◦
Hormonoterapia
◦
Immunoterapia
Sposób leczenia zależy od stopnia
zaawansowania nowotworu, stanu pachowych
węzłow chłonnych, złośliwości histologicznej,
stanu hormonalnego (i pacjent
Leczenie
To podstawowa metoda lecznicza
wczesnego raka piersi
Wyróżniamy:
◦
Leczenie oszczędzające (guz do 3cm, pacha wolna
lub pojedyncze ruchome węzły chłonne+ XRT)
◦
Operacje radykalne
◦
Chirurgiczne leczenie odtwórcze
Leczenie operacjne
Jest stosowana w ramach radykalnego
leczenia uzupełniajacego (chore po leczeniu
oszczędzajacym, chore z dużym ryzykiem
nawrotu)
Jako metoda leczenia
paliatywnego( napromienianie bolesnych
przerzutów do kości, napr. OUN)
Radioterapia
U dużej części chorych mimo radykalnego
leczenia dochodzi do rozsiewu nowotworu.
Nie wiadomo w którym momencie choroby
powstaja odległe przerzuty. Fakt ten
nakazuje traktować raka piersi jako chorobę
ogólnoustrojową,wymagajaca leczenia
systemowego(Chemioterapii,
hormonoterapii, immunoterapii).
Leczenie systemowe
Leczenie przedoperacyjne
(neoadiuwantowe, indukcyjne)= za duży
guz, brak przerzutów odległych
Leczenie pooperacyjne (adiuwantowe,
uzupełniające) – kobiety z niekorzystnymi
czynnikami rokowniczymi (! węzły
pachowe) Cel: zniszczenie
mikroprzerzutów raka
Leczenie choroby uogólnionej cel: poprawa
jakości zycia, kontrola objawów,
wydłużenie życia.
Rodzaje leczenia
systemowego
Polska – średnia pozycja na świecie
pod względem zachorowalności
W 2004 r 3345 nowych zachorowań i 1819
zgonów na r sz m.
Codziennie na r sz m umiera 5 Polek.
To najczęstszy now żeńskiego układu
płciowego współistniejący z ciążą (1 na
1370 ciężarnych)
Rak szyjki macicy-
epidemiologia
Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV typ 16,
18, 31)
Białka wirusowe E6, E7 wyłączają geny
supresorowe ( p53, Rb, p107) powodując
immortalizację komórki.
HPV odpowiada także za powstanie raka
sromu (30%), odbytu.
Etiologia raka szyjki
macicy
Najważniejsze: partner wysokiego ryzyka
oraz brak wykonywania profilaktycznych
badań cytologicznych.
Pozostałe: palenie tytoniu, duża liczba
partnerów, wczesne rozpoczęcie
współżycia, wieloletnia antykoncepcja
hormonalna, przewlekłe stany zapalne
narządu płciowego(opryszczka,
chlamydie), zakażenie HIV.
Czynniki ryzyka
Szczepionka anty HPV (Silgard, Cervarix)-
do 45 rż, optymalnie przed rozpoczęciem
zycia seksualnego ( 3 dawki 0-2-6)
Badania cytologiczne: raz na 3 lata w wieku
od 25-59 lat.
Profilaktyka
Zmiany przednowotworowe= brak
objawów
Wczesny rak inwazyjny = brak objawów
Są objawy= choroba jest zaawansowana:
◦
Krwawienia kontaktowe (po stosunku)
◦
Nieregularne krwawienia międzymiesiączkowe
◦
Upławy o nieprzyjemnym zapachu
◦
Objawy późne: bóle podbrzusza,obrzęki
kończyn, dyzuria, wodonercze, niedrożność p
pokarmowego, krwawienia odbytu, objawy
związane z istnieniem przerzutów odległych.
Objawy kliniczne
Zmiany przednowotworowe oraz rak
mikroinwazyjny (Ia1): konizacja szyjki
macicy
Rak od stopnia zaawansowania Ia2- II
usunięcie macicy z przydatkami i węzłami
chłonnymi +/- radio/ radiochemioterapia
Rak od stopnia IIb-IVa radiochemioterapia
Stopień IVb- leczenie systemowe o
założeniu paliatywnym.
Leczenie
W 2004r zanotowano w Polsce 4193 nowe
przypadki
W tym samym roku zmarło na ten now 794
chore
Rak endometrium należy do najlepiej
rokujących now narządu płciowego kobiety.
75% zachorowań – po menopauzie.
Rak trzonu macicy-
epidemiologia
Nadmierna stymulacja estrogenami
◦
Wczesna menarche ipóźna menopauza
◦
Niepłodność
◦
Otyłość, nadciśnienie, cukrzyca, dobrobyt
◦
Egzogenne estrogeny (leki, pożywienie)
◦
Leczenie tamoksyfenem
Etiologia i czynniki ryzyka
Przed menopauzą: acykliczne krwawienia
z dróg rodnych
Po menopauzie: krwawienia, plamienia,
ropne upławy
Badanie histologiczne wyskrobin z
jamy macicy powinno być
przeprowadzone w każdym przypadku
nieprawidłowego krwawienia u
kobiet w okresie około i
pomenopauzalnym.
Objawy raka endometrium
Wybór metody leczenia zależy od stopnia
zaawansowania oraz st złośliwości
histologicznej, stanu klinicznego pacjentki...
Stosujemy: leczenie operacyjne,
radioterapię, leczenie
systemowe( chemioter, hormonoter),
skojarzenie tych metod.
Leczenie
2004r w Polsce zarejestrowano 3264 nowe
zachorowania na raka jajnika
W tym samym roku zmarło z tego powodu
2273 chore.
W Polsce tylko ¼ kobiet przeżywa 5 lat od
momentu rozpoznania choroby.
Może wystąpić u kobiet w każdym wieku ze
szczytem zachorowań między 40 a 70 rż.
Nowotwory złośliwe
jajnika-epidemiologia
Etiologia większości przypadków jest
nieznana
Ryzyko jest wyższe u:
◦
Kobiet leczonych z powodu raka piersi
◦
Nosicielek mutacji BRCA1i BRCA2 (5-10 % raków
jajnika – są to raki rodzinne)
◦
nieródek, osób rodzacych pierwsze dziecko [o
35 rż.
◦
Chorych z zespołem Lynch( rak jajnika, rak
trzonu macicy, rak górnego odcinka przewodu
pokarmowego rak okrężniczo-odbytniczy, rak
moczowodu)
Etiologia i czynniki ryzyka
1.
Now z nabłonka pokrywającego jajnik
-
surowicze
- śluzowe
- endometrioidalne
-jasnokomórkowe
2. Nowotwory ze sznurów płciowych i zrębu jajnika
( ziarniszczak)
3. Nowotwory z komórek rozrodczych (rozrodczak,
rak zarodkowy, potworniaki)
Klasyfikacja histologiczna
nowotworów jajnika
Są niecharakterystyczne i pojawiają się,
gdy guz osiąga znaczne zaawansowanie.
Należą do nich:
◦
Zaparcia
◦
Wzdęcia
◦
Uczucie pełności w brzuchu, „niestrawność”
◦
Pobolewania dołem brzucha
◦
Uczucie parcia na pęcherz
◦
Powiększenie obwodu brzucha.
Objawy
Biorąc pod uwagę, że co 4
guz jajnika jest guzem
złośliwym, należy
podejrzewać raka jajnika we
wszystkich przypadkach
guzów przydatków,
szczególnie u kobiet po
menopauzie
Przy podejrzeniu nowotworu
jajnika chora powinna być
leczona chirurgicznie
Prawdopodobieństwo wzrasta gdy:
◦
Guz stwierdzany jest w okresie około i
pomenopauzalnym
◦
Guz ma dużą średnicę
◦
Guz jest wielokomorowy z ogniskami litymi lub lity
◦
Guzy występują obustronnie
◦
Wykrywamy wolny płyn w jamie otrzewnej
Guz jajnika =rak?
Nic nie zastapi operacji!!!!!!!
Zakres operacji: macica z przydatkami,
sieć większa, wyrostek robaczkowy, węzły
chłonne, wycinki z podejrzanych miejsc,
wymazy spod kopuł przepony, oględziny i
badanie wątroby
Sposób i zakres wykonania pierwszego
zabiegu jest jednym z najistotniejszych
czynników rokowniczych.
Leczenie operacyjne
Rak jajnika jest nowotworem
chemiowrażliwym
Chemioterapię w raku jajnika stosuje się
jako uzupełnienie po radykalnych
zabiegach chirurgicznych, jako leczenie
neoadiuwantowe ( Cel: zmniejszenie
masy nowotworu, uzyskanie stadium
operacyjności) oraz jako leczenie
paliatywne w fazie uogólnienia choroby.
Leczenie systemowe