Środki miejscowo
znieczulające
Środki miejscowo
znieczulające
Środki znieczulające miejscowo
Są to substancje wywołujące znieczulenie
miejscowe poprzez zablokowanie przewodzenia
impulsów nerwowych w wybranym fragmencie
ciała. Powodują zniesienie odczuwania bólu i
często innych bodźców czuciowych oraz
hamują odruchy i możliwość poruszania
znieczuloną częścią ciała. To działanie jest
odwracalne i jest szeroko wykorzystywane w
anestezjologii. Środki miejscowo znieczulające
powinny charakteryzować się: małą
toksycznością, krótkim okresem latencji,
dostateczną dł. działania, dobrą penetracja,
brakiem dz. alergizującego, wywoływać
całkowitą analgezję.
Zastosowanie kliniczne
Znieczulenie powierzchniowe -stosowanie odpowiedniego środka na
powierzchnie skóry lub błon śluzowych (roztwory, żele, maści,
pędzlowania, pudry płynne)
Znieczulenie infiltracyjne (nasiękowe)- wstrzyknięcie r-ru środka
znieczulającego do tkanek np. podskórnej, podśluzówkowej- porażenie
zakończeń czuciowych i drobnych gałązek nerwowych
Znieczulenie przewodowe nerwów obwodowych- wstrzyknięcie środka w
okolice nerwu w celu przerwania jego przewodnictwa. Zostaje
zablokowane przewodzenie bólu z okolicy ciała unerwionego przez dany
nerw.
Znieczulenie przewodowe ośrodkowe
a.
Znieczulenie rdzeniowe (podpajęczynówkowe)-wprowadzenie środka
znieczulającego do przestrzeni podpajęczynówkowej- środek mieszając
się z płynem mózgowo-rdzeniowym hamuje przewodzenie w korzeniach
nerwowych przechodzących przez przestrzeń podpajęczą.
b. Znieczulenie nadoponowe(zewnątrz oponowe, epiduralne)-
deponowanie środka w przestrzeni zewnątrzoponowej-.> hamowane jest
przewodnictwo w nerwach rdzeniowych przestrzeni zewnątrzoponowej.->
głębokie i stabilne znieczulenie (zabiegi urologiczne, ginekologiczne,
ortopedyczne, znieczulenie porodu, cesarskie cięcie).
Mechanizm działania
Środki miejscowo znieczulające stabilizują przepuszczalność błon
komórkowych, odpowiednie kom. staja się mniej pobudliwe, zaburzona
jest propagacja impulsów. Jeśli działanie to dotyczy włókien
nerwowych, rozwija się blok przewodzenia. Mechanizm przewodzenia
impulsów we włóknie nerwowym polega na przenikaniu jonów miedzy
wnętrzem komórki, a jej powierzchnią. W stanie spoczynku włókna
nerwowego występuje stan jego polaryzacji. Polaryzacja- istnienie
różnicy potencjału między wnętrzem komórki, a jej powierzchnią.
Proces depolaryzacji jest spowodowany zmiana przepuszczalności
błony kom. Polega on na zjawisku wnikania jonów Na+ do wnętrza
kom. i przechodzenia jonów K+ na zewnątrz błony kom. Procesowi
depolaryzacji towarzyszy przekazywanie bodźców nerwowych (w tym
bólowych). Blokowanie przewodzenia bodźców przez środki
miejscowo znieczulające polega na zmniejszeniu przepuszczalności
błony kom. w stosunku do jonów Na+ co hamuje proces depolaryzacji
(bezpośrednie blokowanie napięciowo zależnych kanałów Na, w
mniejszym stopniu blokowane są kanały K). Kanały Na składają się z
glikoprotein położonych w błonie kom. Środki miejscowo znieczulające
łącza się z nimi , uniemożliwiając ich otwarcie i tym samym hamując
możliwość przenikania jonów Na do wnętrza kom.
Środki miejscowo znieczulające stosowane
są w postaci rozpuszczalnych w wodzie soli
(głownie chlorowodorków). W roztworze
istnieją zarówno jony naładowane dodatnio
jak i cząsteczki obojętne elektrycznie, ich
stosunek zależy od pH roztworu. Cząsteczki
nienaładowane elektrycznie łatwiej
przenikają przez błony komórkowe. Formy
kationowe łatwiej łączą się z kanałami
sodowymi. pH roztworu do znieczulenia
miejscowego ma istotne znaczenie w
działaniu miejscowo znieczulającym.
Zastosowanie
Środki znieczulające miejscowo stosuje się do
przeprowadzania zabiegów chirurgicznych,
stomatologicznych , okulistycznych i diagnostycznych
bez narażania pacjenta na silny ból. Proces
wchłaniania do krwi środków miejscowo
znieczulających zależy od miejscowego zastosowania,
dawki, stężenia oraz od obecności środków
kurczących naczynia krwionośne(epinefryna,
norepinefryna) Jako środek kurczący naczynia
krwionośne używa się najczęściej epinefryny .
Dodatek epinefryny zwalnia wchłanianie środka
miejscowo znieczulającego i przedłuża jego działanie
nawet o 100%, dodatkowo zmniejsza się ukrwienie
pola operacyjnego co ułatwia zabiegi i zmniejsza
ryzyko krwawienia. Kokaina sama kurczy naczynia
krwionośne i dodatek epinefryny nie jest wskazany.
Kokaina
Kokaina jest alkaloidem znajdującym się w liściach
krasnodrzewu popspolitego (Erythroxylon coca).
Indianie żują liście krasnodrzewu i wprawiają się w ten
sposób w stan znacznego podniecenia psychicznego.
Liście krasnodrzewu usuwają również zmęczenie
towarzyszące długim wyprawom górskim oraz
zaspokajają uczucie głodu. Kokainę pierwszy raz
wyekstrahował z koki Albert Niemann w 1860r. Do
lecznictwa wprowadził ją Koller w 1884r. -jako środek
miejscowo znieczulający w okulistyce, a następnie do
znieczulenia infiltracyjnego. Dość duża toksyczność
kokainy, właściwości uzależniające i pobudzenie
ośrodkowe spowodowały ograniczenie jej stosowania
(czasami stosuje się do znieczulenia powierzchniowego
-okulistyka, laryngologia).
Kiedy kokainę zmiesza się z alkoholem uzyskuje się
kokatylen. Było to przyczyną popularności
domieszkowania kokainą win-najbardziej znane Vina
Mariani. Kokainy używano w różnych medykamentach,
lekarstwach na ból zębów i napojach, także w
papierosach gwarantujących podnieść Cię z depresji i
w kokainowo - czekoladowych tabliczkach. Zachęcano
kupujących zapewnieniami, że kokaina z tchórza robi
bohatera, z milczka gadułę i zmniejsza ból cierpiącym.
Napój Coca-cola wszedł na rynek w 1886r. Jako
mieszanka ekstraktów krzewu koka i nasion drzewa
kola. Do 1903r. Typowe opakowanie zawierało ok.
60mg kokainy. Dzisiejsza Coca-cola nadal zawiera
ekstrakt z liści koki, jednak zabieg ten ma jedynie
skutki smakowe, gdyż narkotyk jest usuwany.
Kokaina cd.
W działaniu kokainy można wyróżnić 3 elementy:
a. działanie miejscowo znieczulające- kokaina działa
porażająco na zakończenia czuciowe(zwłaszcza bólowe) w
miejscu wprowadzenia. Po zastosowaniu 1-4% r-ru
chlorowodorku kokainy do worka spojówkowego można
znieczulić rogówkę i spojówkę. Kokaina wywołuje
rozszerzenie źrenicy.
b. działanie sympatykomimetyczne- działanie to jest
związane z zahamowaniem wychwytu uwolnionej
noradrenaliny przez zakończenie współczulne. Zwiększa się
stężenie NA w szczelinie synaptycznej, co jest
odpowiedzialne za pobudzenie współczulne – silny skurcz
naczyń krwionośnych i wzrost ciśnienia tętniczego,
zahamowanie perystaltyki przewodu pokarmowego,
wytrzeszcz gałek ocznych, zahamowanie wydzielania śliny,
Kokaina cd.
c. działanie ośrodkowe (w tym uzależniające) - kokaina działa b.
silnie pobudzająco na OUN, wywołując pobudzenie psychiczne i
ruchowe: gadulstwo, nadmierną ruchliwość, podniecenie, ataki
śmiechu i płaczu oraz euforię. Kokaina znosi uczucie zmęczenia i
pozwala na wykonywanie bardziej intensywnej pracy umysłowej
oraz dużych wysiłków fizycznych. Wpływa dodatnio na poziom
dopaminy-pobudzenie ośrodka przyjemności w mózgu.
Pobudzona jest fantazja, łatwiej zachodzą procesy kojarzenia,
zmniejsza się niepokój i zwiększa poczucie pewności siebie. Przy
większych dawkach powstają halucynacje i paranoje
przypominające objawy schizofrenii. Po pewnym czasie mija
działanie kokainy, a pobudzenie przechodzi w zahamowanie.
Występuje ospałość, senność, zaburzenia myślenia, często
załamanie psychiczne. Przyjemne efekty wywoływane przez
kokainę są przyczyną powstania wewnętrznego przymusu
ciągłego używania narkotyku( uzależnienia psychicznego)
pomimo niekorzystnych skutków, jakie mogą wystąpić.
Kokaina cd.
Zatrucie : zaburzenia osobowości, depresja z próbami
samobójczymi, psychoza pokokainowa- zaburzenia
funkcjonowania społecznego, urojenia prześladowcze,
krwawienia z nosa, zniszczenie błony śluzowej, aseptyczna
martwica przegrody nosowej, kaszel, chrypka, duszność,
zwyrodnienie narządów miąższowych, zwyrodnienie kom.
OUN, trudności z donoszeniem ciąży, zwiększona
umieralność noworodków u matek zażywających kokainę.
Duże dawki kokainy powodują porażenie OUN. Następuje
utrata przytomności, zaburzenia krążenia i oddychania,
drgawki i śmierć wskutek porażenia ośrodka oddechowego.
Zatrucie ostre występuje już po przyjęciu sproszkowanej
kokainy w ilości 500mg. Wstrzyknięcie już 20mg dożylnie,
kończy się śmiercią spowodowaną porażeniem ośrodka
oddechowego. Kokainizm prowadzi dużo szybciej niż
morfinizm do wyniszczenia ogólnego.
Podział ze względu na budowę
chemiczną
Estry:
Kokaina
Prokaina- zsyntetyzowana w 1905r. Jako środek niemający
właściwości uzależniających i mniej toksyczny od kokainy
została rozpowszechniona w lecznictwie. Nie wchłania się z błon
śluzowych(nie stosuje się jej do znieczulenia
powierzchniowego), w odróżnieniu od kokainy nie zwęża
naczyń krwionośnych. Bywa stosowana do znieczulenia
infiltracyjnego, rdzeniowego lub nadoponowego. Znieczulenie
trwa 30-45 min. Stosowana najczęściej w postaci
rozpuszczalnego w wodzie chlorowodorku jako 1-2% roztwór.
Nieco odmienne jest działanie prokainy wstrzykniętej dożylnie.
Działa p/bólowo, p/wstrząsowo, p/alergicznie, p/zakrzepowo,
p/zapalnie, p/arytmicznie, spazmolitycznie. Działa poza tym
nieznacznie sympatykolitycznie, parasympatykolitycznie. Może
wywołać zatrzymanie akcji serca, a przy przedawkowaniu
drgawki. Wywołuje niekiedy reakcje alergiczne.
Podział cd.
Tetrakaina -działa dłużej (180-160min), stosowana we
wszystkich rodzajach znieczulenia. W postaci 0,5% r-
ru używana do znieczuleń powierzchniowych w
okulistyce, w laryngologii do znieczuleń
powierzchniowych w postaci pędzlowań w roztworach
wodnych 0,5-2%. Działa 16 razy silniej od prokainy.
Benzokaina- związek nierozpuszczalny w wodzie, nie
może być stosowany we wstrzyknięciach. Stosowana
powierzchniowo w celu zniesienia bólu, swędzenia w
powierzchniowych zmianach skórnych lub na błonach
śluzowych. Stosuje się kilku procentowe zawiesiny
wodne z dodatkiem glicerolu, etanolu, substancji
osłaniających, maści, zasypki lub czopki.
Amidowe środki miejscowo
znieczulające
Lidokaina- stosowana w postaci chlorowodorku, działa silniej i
dłużej niż prokaina, stosowana jest praktycznie do wszystkich
rodzajów znieczulenia miejscowego. Do znieczulenia
powierzchniowego w postaci 4-10% aerozolu ( anestezjologia,
laryngologia, stomatologia, ginekologia). Lidokaina w 64%
łączy się z białkami krwi, a czas jej działania wynosi 60-120
min. W okulistyce stosowana łącznie z epinefryna (zwalnia
wchłanianie) i hialuronidazą (zwiększa dyfuzję leku). Lidokaina
ma słabe działanie blokujące przewodnictwo nerwowo-
mięśniowe oraz wywiera działanie p/arytmiczne
Bupiwakaina- analog lidokainy. Wiąże się z białkami w 84-96%,
działa 4 razy silniej od lidokainy. Stosowane są roztwory 0,25-
0,5%. Powoduje bardzo silną i długotrwałą blokadę czuciową
(4-6h). Wysoki stopień wiązania z białkami powoduje, że
trudno przenika przez barierę łożyskową- stosowana w
położnictwie. Stosowana do znieczulenia nasiękowego, blokady
nerwów obwodowych i znieczulenia zewnątrzoponowego.
Amidowe środki miejscowo znieczulające
cd.
Mepiwakaina- wiąże się z białkami w 77%, działa
90-180 min, stosowana jest do wszystkich rodzajów
znieczuleń oprócz powierzchniowego. 2-3%
roztwory z dodatkiem norepinefryny, epinefryny lub
bez tych dodatków są często stosowane w
stomatologii.
Analogi lidokainy- prilokaina, etydokaina,
ropiwakaina- rzadziej stosowane
Artikaina- duże zastosowanie w stomatologii,
stosowana jako 4% roztwór z dodatkiem epinefryny
Cinchokaina-środek o dużej toksyczności, używana
b. rzadko do znieczulenia rdzeniowego w postaci
0,5% r-ru. Stosowana bywa w postaci maści.
Inne środki miejscowo
znieczulające
Edan- pochodna kw. acetylosalicylowego, stosowany w
roztworach 0,5-5% do znieczuleń nasiękowych lub
przewodowych w stomatologii, laryngologii, ginekologii i
chirurgii ogólnej.
Proksymetakaina- ester kw. p-hydroksybenzoesowego, w
postaci 0,5 % r-ru do znieczulenia gałki ocznej, działa krótko,
ok.15 min (przy pomiarach ciśnienia śródgałkowego).
Pramokaina- miejscowo znieczulająco 5 razy silniej od kokainy.
Stosowana do znieczuleń powierzchniowych w postaci 0,5-
2,5% maści np. w oparzeniach, działała p/ świądowo.
Do znieczuleń powierzchniowych stosuje się poza tym
piperokainę w stężeniu 0,5 % , cyklometykainę 0,5%,
butakainę 2-5%, butaminę 3-10%. Do powierzchniowego
znieczulania skóry, zwłaszcza u dzieci stosuje się mieszaninę
eutektyczną zawierającą lidokainę i prilokainę w stosunku
1:1(nakłuwanie i cewnikowanie żył, przed zabiegami
chirurgicznymi w obrębie skóry, przed punkcją lędźwiową).
Inne środki miejscowo
znieczulające cd.
Miejscowe znieczulenie można wywołać
przez oziębienie tkanek. Oziębienie, a
nawet zamrożenie tkanek można uzyskać
przez zastosowanie chlorku etylu. Po
zetknięciu z ciałem chlorek etylu wrze,
powodując znaczne oziębienie-towarzyszy
temu bezbolesność.
W przypadku uporczywych bólów istnieje
możliwość zahamowania przewodnictwa
przez wstrzykniecie w okolice nerwu 80-
90% etanolu. Dotyczy to głównie neuralgii
nerwu trójdzielnego.
Inne środki cd.
Podanie dordzeniowe lub nadoponowe
opioidów również wywołuje analgezję w
określonych odcinkach. Stosowane w
leczeniu bólów pooperacyjnych lub
przewlekłych. Morfinę stosuje się
dordzeniowo w dawce ok. 0,5mg, a
nadoponowo ok 5mg. Stymulacja rec.
opioidowych powoduje zmniejszenie
wydzielania substancji P, która jest
głównym neuroprzekaźnikiem z
pierwszego na drugi neuron czuciowy w
rdzeniu kręgowym.
Leki pochodzenia
roślinnego
Mentol- terpen występujący w olejku mięty
pieprzowej. Zastosowany miejscowo
wywołuje początkowo wrażenie zimna,
następnie działa słabo znieczulająco
miejscowo.
Kapsaicyna- alkaloid, występuje w owocu
pieprzowca (Capsici fructus). Działa
początkowo drażniąco na zakończenia
czuciowe, a następnie je poraża. Jest
skuteczna w niektórych postaciach świądu.
Preparaty: Capsigel N, Capsiplex,
Tinctura Capsici.
Działania niepożądane
Środki znieczulające miejscowo mogą wywoływać wiele
reakcji niepożądanych, które mogą powstawać na tle
toksycznym lub alergicznym. Reakcje toksyczne są
najczęściej następstwem przedawkowania
( toksyczność tych leków wzrasta w miarę wzrostu ich
stężenia).Stosowanie ich bez dodatków kurczących
naczynia krwionośne powoduje przyspieszenie
wchłaniania i zwiększa toksyczność. Do pierwszych
objawów toksycznych związanych z wpływem na OUN
należą: zaburzenia smakowe, np. metaliczny smak w
ustach, drętwienie języka, uczucie niepokoju i
pobudzenie psycho-ruchowe, drżenie przechodzące
niekiedy w napady drgawek (leczenie pochodnymi
benzodiazepin), porażenie ośrodka oddechowego i
naczynioruchowego- zgon przez uduszenie.
Działania niepożądane cd.
Ze strony układu krążenia działanie niepożądane
dotyczy głównie serca: zmniejszenie wrażliwości,
zwolnienie przewodzenia i siły skurczu. Duże
stężenia mogą prowadzić do asystolii . Może
wystąpić rozszerzenie naczyń krwionośnych i
obniżenie ciśnienia tętniczego.
Reakcje uczuleniowe (wysypki, napady astmy,
reakcje anafilaktyczne) występują najczęściej po
zastosowaniu prokainy, tetrakainy, rzadziej po
lidokainie, bupiwakainie i mepiwakainie. Stosuje
się wówczas się leki p/histaminowe, preparaty
wapnia, glikokortykosteroidy i leki objawowe.