Kontraktowanie Świadczeń opieki zdrowotnej w kontekście ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. O świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

KONTRAKTOWANIE

ŚWIADCZEŃ OPIEKI

ZDROWOTNEJ

W KONTEKŚCIE

USTAWY Z DNIA 27 SIERPNIA 2004 R.

O ŚWIADCZENIACH OPIEKI ZDROWOTNEJ

FINANSOWANYCH ZE ŚRODKÓW

PUBLICZNYCH

Dr n. med. Jolanta HERDA

Katedra i Zakład Zdrowia Publicznego

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

ŚWIADCZENIODAWCA I JEGO

OBOWIĄZKI -

OGÓLNE



Status świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 ustawy
o świadczeniach ….,

(czytaj spełnianie wymogów

ogólnych ustawy o działalności leczniczej):



Wpis do Rejestru podmiotów leczniczych u Wojewody;



Spełnianie warunków sanitarno-epidemiologicznych w
odniesieniu do ustawy o działalności leczniczej i rozporządzeń
Ministra zdrowia w tym zakresie

(art. 207 przewiduje okres

dostosowawczy do wymagań w terminie do 31.12.2016r., obowiązek
przedstawienia programów dostosowawczych do 31.12.2012 r,
zaopiniowany w drodze decyzji administracyjnej przez Państwową
Inspekcję Sanitarną)

;



Posiadania ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej

(w niedalekiej przyszłości również z tytułu zdarzeń medycznych na

podst. Ustawy o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta).

ŚWIADCZENIODAWCA I JEGO

OBOWIĄZKI -

W KONTEKŚCIE PŁATNIKA



Wymogi ujęte w rozporządzeniach Ministra Zdrowia
wydanych na podst. ustawy o świadczeniach…,



Wymogi zawarte w zarządzeniach Prezesa NFZ na
podst. art. 146 ustawy o świadczeniach…,



Wymogi konieczne do zawarcia umowy z NFZ
w poszczególnych rodzajach świadczeń
zdrowotnych. Dotyczą: personelu; sprzętu; dostępu
do określonych świadczeń,



tzw. „rozporządzenie koszykowe”, dla świadczeń
realizowanych od 1 stycznia 2014r., w myśl art. 85
ustawy refundacyjnej.

ŚWIADCZENIODAWCA I JEGO

OBOWIĄZKI -

W KONTEKŚCIE PŁATNIKA

Wymogi ujęte w rozporządzeniach Ministra Zdrowia

w sprawie wykazu świadczeń gwarantowanych i

warunków ich realizacji w zakresie:



Podstawowej opieki zdrowotnej;



Lecznictwa szpitalnego;



Ambulatoryjnej opieki specjalistycznej;



Opieki hospicyjnej i paliatywnej;



Leczenia stomatologicznego;



Rehabilitacji leczniczej;



Psychiatrii i leczenia uzależnień;



Świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych;



Programów zdrowotnych;



Leczenia uzdrowiskowego;



Świadczeń wysokospecjalistycznych;



Zaopatrzenia w wyroby medyczne.

ŚWIADCZENIODAWCA I JEGO

OBOWIĄZKI -

W KONTEKŚCIE PŁATNIKA

Warunki Dodatkowe:



Wymogi dodatkowo punktowane dla poszczególnych
rodzajów świadczeń zawarte w zarządzeniach
Prezesa NFZ

(dotyczące warunków zawierania i

realizacji umów w poszczególnych rodzajach świadczeń –
podstawa prawna: art. 146 ustawy o świadczeniach…),



Wymogi dotyczące sprzętu

personelu, dostępu do

określonych świadczeń.



Respektowanie zmian w rozporządzeniach
koszykowych.

ZAWARCIE UMOWY - ZASADY



Umowy na udzielanie świadczeń gwarantowanych
zawierane są w oparciu o art. 15 ustawy
o świadczeniach..,



Wykazy świadczeń gwarantowanych tworzone są
wg określonych procedur i zawarte są w
rozporządzeniach MZ,



Umowy zawierane są w poszczególnych rodzajach
świadczeń zdrowotnych,



W ramach rodzajów świadczeń wyróżnia się zakresy
świadczeń jako wyodrębnione w danym rodzaju
świadczeń, dla których określa się kwotę
finansowania.

ZAWARCIE UMOWY - ZASADY

System aktów prawnych określa szczegółową

procedurę zawierania umów:



Konkurs Ofert – tryb podstawowy,



Rokowania – tryb szczegółowy. (

są realizowane

alternatywnie)



Tryb wnioskowy – art. 159 ustawy

(jedyny możliwy

tryb zawierania umowy w rodzaju podstawowa opieka
zdrowotna i zaopatrzenie w wyroby medyczne będące
przedmiotami ortopedycznymi i środkami pomocniczymi).

POSTĘPOWANIE KONKURSOWE

Konkurs Ofert



Można ogłosić w
każdym czasie,



Ogłoszenie skierowane
do nieograniczonej
liczby adresatów,



Termin przygotowania
oferty nie krótszy niż
14 dni od ogłoszenia.

Rokowania



Można ogłosić
w przypadkach
określonych w art. 144
ustawy,



Ogłoszenie skierowane
do konkretnych
adresatów,



Termin przygotowania
oferty nie krótszy niż 7
dni od daty zaproszenia
do rokowań.

POSTĘPOWANIE KONKURSOWE

Procedura sformalizowana



Ogłoszenie o konkursie

(szczegółowe zasady określone

w rozporządzeniu MZ),



Składanie ofert w wyznaczonym terminie,



Postępowanie składające się z części jawnej i
niejawnej,



Negocjacje liczby punktów i ceny świadczeń,



Rozstrzygnięcie postępowania.

POSTĘPOWANIE KONKURSOWE



Od 2005r. postępowanie konkursowe zostało przez
NFZ sformalizowane i dookreślone,



Wprowadzono wewnętrzną procedurę regulującą
szczegółowo czynności Komisji Konkursowej,



Procedura posiada odzwierciedlenie w systemie
informatycznym

(wszystko ma na celu wyeliminowanie

tzw. czynnika ludzkiego i równe traktowanie wszystkich
świadczeniodawców publicznych i niepublicznych).

OFERTA



Zasady przygotowania oferty oraz warunki formalne
określają zasady postępowania zawarte

(obecnie

zarządzenie Prezesa NFZ 57/2013/DSOZ),



Oferta powinna być sporządzona w wersji
pisemnej

(obejmuje: wydruk formularza ofertowego

oraz dokumenty i oświadczenia wymienione w tym
zarządzeniu)

i elektronicznej

(w tej

formie obejmuje: wpisane informacje na podstawie
zapytania ofertowego zapisane na nośniku).

FORMULARZ OFERTOWY



Powinien być sporządzony z użyciem aplikacji
ofertowej i zawierać informacje dotyczące
potencjału merytorycznego świadczeniodawcy.



Dokumenty formalne i oświadczenia mają wykazać,
że oferent jest świadczeniodawcą w rozumieniu
przepisów ustawy i jest zdolny do realizacji umowy.



Ustawa o działalności leczniczej wskazuje na
podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych z
dokładną ich nomenklaturą.

KONKURS OFERT -

KOLEJNE KROKI

Rejestracja w portalu NFZ



Zasady rejestracji użytkownika w portalu NFZ
określa zarządzenie Prezesa NFZ nr 45/2009/DSOZ,
w sprawie korzystania z portalu płatnika.



Portal NFZ służy: komunikacji i wymiany

informacji pomiędzy płatnikiem a

świadczeniodawcami, obsłudze umów o udzielanie

świadczeń zdrowotnych, sprawozdawczości i

rozliczeniom, prowadzeniu postępowań w sprawie

zawarcia umów, aktualizacji wprowadzanych

danych.

KONKURS OFERT -

KOLEJNE KROKI

Oferent zobowiązany jest do:



Zapoznania się z narzędziami informatycznymi
określonymi w regulaminie technicznym
przygotowania oferty, zapoznania się z regulaminem i
stosowania jego zapisów,



Pobrania niezbędnych w postępowaniu materiałów do
przygotowania oferty wraz z ofertą elektroniczną,



Przygotowania formularza ofertowego i oferty
elektronicznej,



Zapisania oferty elektronicznej na nośniku ze
szczegółowym opisem,



Wydrukowania formularza ofertowego, numerowanie
każdej strony i podpisy,

KONKURS OFERT -

KOLEJNE KROKI



Umieszczenia wydruku formularz ofertowego i
nośnika elektronicznego w odrębnej, zaklejonej
kopercie ze szczegółowo unormowanym opisem,



Umieszczenia tak przygotowanej koperty wewnątrz
koperty lub paczki zawierającej pozostałe
dokumenty. Koperta lub paczka powinna zawierać
odpowiedni kod graficzny wygenerowany z aplikacji
ofertowej.

KONKURS OFERT -

KOLEJNE KROKI

Formularz ofertowy zawiera:



Dane identyfikacyjne oferenta,



Wykaz podwykonawców z informacja o umowach, w
tym zakresie

(w warunkach takiego postępowania, w

którym dopuszczone jest zlecenie podwykonawstwa),



Wykaz personelu z opisem kompetencji,



Wykaz zasobów

(sprzęt, pojazdy, pomieszczenia),



Wykaz miejsc udzielania świadczeń z danymi
identyfikacyjnymi

(obejmujący miejsca udzielania

świadczeń podwykonawców),



Ofertę ilościowo-cenową dla przedmiotu postępowania
i miejsca udzielania świadczeń, harmonogram
udzielania świadczeń, harmonogram pracy personelu
lub jego ogólną dostępność godzinową.

KONKURS OFERT -

KOLEJNE KROKI

Dokumenty formalne



Wymogi formalne – dokumenty i oświadczenia
wskazane w zarządzeniu Prezesa NFZ

(Nr

57/2013/DSOZ),



§ 13 -

Fundusz nie wymaga dokumentów

rejestrowych świadczeniodawcy!

KONKURS OFERT -

KOLEJNE KROKI

Fundusz wymaga:



Oświadczenia zgodnie z wzorem

(załącznik nr 1a do

zarządzenia Prezesa NFZ 57/2013/DSOZ),



Oświadczenia zgodnie z wzorem

(zał. Nr 2 i 3),



Umowę spółki cywilnej

(jeśli dotyczy),



Umowy z podwykonawcami,



Pełnomocnictwo

(jeśli dotyczy),



Informację o numerze rachunku bankowego.

OŚWIADCZENIE



Każdy świadczeniodawca zobowiązany jest do

przedstawienia informacji o numerze rachunku

bankowego. Zasady ustalania oraz zmiany tego

rachunku określa zarządzenia Prezesa NFZ nr

60/2011/BK – informacje należy przedstawić w

ofercie.

DALSZE OŚWIADCZENIA



Oświadczenie o wpisach do właściwych rejestrów –
weryfikacja reprezentacji – dostępny w KRS w
internecie,



Oświadczenie o akceptacji warunków i spełnianiu
wymagań,



Oświadczenie o posiadaniu przez NFZ dokumentów

WYKAZ PODWYKONAWCÓW



Podwykonawstwo – realizacja świadczeń przy udziale
innych podmiotów, które spełniają wymagania NFZ
i wyrażą zgodę na poddanie się kontroli NFZ,



Podwykonawca – podmiot, który wykonuje część
umowy, samodzielnie organizując powierzony mu
zakres czynności.



Ze swej natury ma ono charakter pomocniczy
w odniesieniu do podstawowego stosunku prawnego
– umowy zawartej pomiędzy świadczeniodawcą a NFZ.

POSTEPOWANIE KONKURSOWE



Jest prowadzone prze Komisję Konkursową
powołaną przez Dyrektora OW NFZ,



Regulamin tryby prac Komisji prowadzącej
postępowanie konkursowe stanowi załącznik do
uchwały Rady NFZ nr 36/2005/I Rady NFZ z
dnia 4 października 2005r.

POSTEPOWANIE KONKURSOWE

–

CZĘŚĆ JAWNA



Weryfikacja wymogów formalnych odbywa się
publicznie

(świadczeniodawcy mogą uczestniczyć w

posiedzeniu),



System informatyczny automatycznie generuje
wezwanie do uzupełnienia braków formalnych
oferty i wskazuje termin jej uzupełnienia,



Brak uzupełnienia oferty zgodnie z wytycznymi
powoduje jej odrzucenie.

POSTEPOWANIE KONKURSOWE –

CZĘŚĆ JAWNA



Inne przyczyny odrzucenia oferty reguluje art. 149
ustawy (katalog został poszerzony po nowelizacji z
dnia 24 sierpnia 2007r. – przewiduje ona 8
obligatoryjnych przyczyn odrzucenia oferty).

Katalog przyczyn odrzucenia oferty:



Złożenie oferty po terminie,



Wpisanie do oferty nieprawdziwych danych,



Zaoferowanie rażąco niskiej ceny w stosunku do
przedmiotu zamówienia,



Złożenie oferty alternatywnej,



Złożenie oferty, z której wynika, że oferent nie spełnia
wymagań określonych w przepisach, złożenie oferty przez
oferenta, z którym została rozwiązana uprzednio
umowa w trybie natychmiastowym (dotyczy zakresu
świadczeń).

POSTĘPOWANIE NFZ



Weryfikacja danych zawartych w ofercie odbywa się
poprzez przeprowadzenie kontroli w celu
potwierdzenia prawdziwości i prawidłowości
danych z oferty,



Część jawna kończy się z chwilą wyeliminowania
wszystkich świadczeniodawców nie spełniających
wymogów formalnych,



Wszyscy świadczeniodawcy, których oferty nie
zostały odrzucone, przechodzą do analizy
merytorycznej ofert dokonywanej w części
niejawnej postępowania.

POSTEPOWANIE KONKURSOWE

–

CZĘŚĆ NIEJAWNA



W tej części Komisja Konkursowa dokonuje oceny

oferty oraz przygotowuje ranking ofert.

Kryteria oceny:



Jakość, ciągłość, kompleksowość, dostępność,



Cena,



Art. 148 ustawy o świadczeniach..,



Zarządzenie Prezesa NFZ nr 54/2011/DSOZ.

POSTEPOWANIE KONKURSOWE

–

CZĘŚĆ NIEJAWNA



Ranking ofert przygotowany jest poprzez
obliczenie wartości punktowej wszystkich ofert na
podstawie wzorów określonych w załączniku 1 i 2
zarządzenia Prezesa NFZ nr 54/DSOZ/2011,



Punkty otrzymane za kryteria niecenowwe oraz
kryterium cenowe.

POSTEPOWANIE KONKURSOWE

–

CZĘŚĆ NIEJAWNA



Wyliczanie punktów możliwych do otrzymania –
kryteria niecenowe: ocena oferty wg kryteriów
jakości, kompleksowości, dostępności dokonuje się
odrębnie dla każdego oferowanego zakresu
świadczeń zdrowotnych w ramach danego
postępowania,



Załącznik nr 1 do Zarządzenia Prezesa NFZ nr
54/2011/DSOZ zawiera tabelaryczne zestawienie
poszczególnych parametrów oceny oferty oraz
wartości punktowe w podziale na poszczególne
rodzaje świadczeń.

POSTEPOWANIE KONKURSOWE

–

CZĘŚĆ NIEJAWNA



Liczba punktów oferty wg kryterium niecenowego
wyliczamy biorąc pod uwagę następujące
parametry dla każdego kryterium:



Waga skalująca (np. 40 pkt.),



Maksymalna liczba punktów możliwa do osiągnięcia
w zakresie parametrów objętych wspólną
wagą skalującą (np. 20 pkt.),



Liczba punktów uzyskana przez naszą ofertę (np. 15
pkt.),



Wyliczenie: (15:20) x 40 = 30 pkt,



Znak Σ oznacza sumowanie wszystkich parametrów
objętych wspólną wagą skalującą.

POSTEPOWANIE KONKURSOWE

–

CZĘŚĆ NIEJAWNA



Obliczenie ceny najlepiej punktowanej wg wzoru:
parametry: cena oczekiwana NFZ; cena minimalna
– 0,9 ceny NFZ; cena maksymalna 1,1 ceny NFZ,
cena – 20 pkt = cena minimalna.

POSTEPOWANIE KONKURSOWE

–

CZĘŚĆ NIEJAWNA



Komisja wybiera oferty lub stwierdza, że nie może
wybrać żadnej z ofert ponieważ nie wynika z nich
możliwość właściwego udzielania świadczeń
zdrowotnych,



Komisja może przeprowadzić negocjacje z
oferentami w celu ustalenia liczby planowanych
do udzielenia świadczeń lub ceny za udzielanie
świadczenia zdrowotnego,



Komisja ma obowiązek przeprowadzić negocjacje co
najmniej z dwoma oferentami, o ile w konkursie
bierze udział więcej niż jeden oferent.

ROZSTRZYGNIĘCIE

POSTĘPOWANIA



Pozytywne zakończenie postępowania;



Ogłoszenie wyników postępowania;



Możliwość zaskarżenia rozstrzygnięcia.

POSTĘPOWANIE ODWOŁAWCZE

Przesłanki odwoławcze:



Świadczeniodawcom, których interes prawny
doznał uszczerbku w wyniku naruszenia przez
Fundusz zasad przeprowadzania postępowania w
sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń
przysługują

środki odwoławcze i skarga.

PROTEST

Czynności Komisji:



Czynnością, która najbardziej narusza interes
oferenta jest odrzucenie oferty. Mogą być to także
inne czynności: dokonywanie np. w trakcie
posiedzenia jawnego, niejawnego lub w czasie
negocjacji.



Oferent ma prawo złożyć

umotywowany

protest

na czynność Komisji.

PROTEST

Składa się:



W terminie 7 dni roboczych,



Do Komisji przeprowadzającej postępowanie,



Dotyczy czynności Komisji,



Termin liczy się od doręczenia pisma
odzwierciedlającego czynność, ale od daty
dokonania czynności przez Komisję,



Protest uważa się za wniesiony z chwilą gdy dotarł
do Komisji

(nie wystarczy złożyć na poczcie w ostatnim

dniu terminu).

ODWOŁANIE



Dotyczy rozstrzygnięcia postępowania,



Wniesione do Dyrektora OW NFZ, w terminie 7 dni
od dnia ogłoszenia o rozstrzygnięciu postępowania,



Wstrzymuje zawarcie umowy o udzielanie
świadczeń zdrowotnych do czasu jego rozpatrzenia,



Dyrektor OW NFZ wydaje decyzję administracyjną,



Zmiana w ustawie o zmianie ustawy o
świadczeniach …. – wniosek o ponowne
rozpatrzenie sprawy również do Dyrektora OW
NFZ.

UMOWA CYWILNOPRAWNA



Postępowanie konkursowe,



Postepowanie odwoławcze,



Zawarcie umowy,



Realizacja umowy – świadczeniodawca,



Weryfikacja realizacji umowy – NFZ,



Kontrola realizacji umowy – NFZ,



Stwierdzenie nieprawidłowości,



Windykacja roszczeń, w tym kara umowna.

UMOWA



Po zakończeniu postępowania NFZ zawiera w
każdym rodzaju świadczeń zdrowotnych umowy wg
opublikowanego wzoru,



Umowę należy interpretować w połączeniu z
ogólnymi warunkami umów wydanymi na podstawie
art. 137 ustawy o świadczeniach … oraz warunkami
zawierania i realizacji umów – zarządzeniami
Prezesa NFZ dla danego rodzaju świadczeń.



Umowy określają zasady związane z realizacją
umowy w danym rodzaju świadczeń
zdrowotnych,



Określają strony umowy, kwoty zobowiązania
i finansowania świadczeń zdrowotnych.

UMOWA



Umowy mogą być zawierane na okres 1 roku,
względnie dłuższy, ale nie na czas nieokreślony,



Zawarcie umowy na czas dłuższy niż 3 lata wymaga
zgody Prezesa NFZ,



Warunki finansowania są określone w umowach na
okres nie dłuższy niż 1 rok,



Zasady negocjowania warunków finansowych na
następne lata reguluje § 32 ogólnych warunków
umów.

OGÓLNE WARUNKI UMOWY



Uzupełnieniem treści umowy są przepisy ogólne
warunki umowy



Rozporządzenie z 6 maja 2008r. Wskazuje na:



Definicje pojęć i wykaz rodzajów świadczeń,



Odpowiedzialność świadczeniodawcy,



Warunki udzielania świadczeń,



Sposoby finansowania świadczeń zdrowotnych,



Zasady dokonywania rozliczeń, gromadzenia
danych i prowadzenia dokumentacji,



Zasady stosowania kar umownych i postanowienia
końcowe.

Document Outline