Nadciśnienie tętnicze u dzieci- rozpoznanie, przyczyny, objawy i leczenie

M A Ł G O R Z ATA G Ó R E C K A

M A R T Y N A K O S E C K A

D O R O TA Ś W I E R Z K O

M A Ł G O R Z ATA Ś W I TA Ł A

A N N A Z Y G M A Ń S K A

P I E L Ę G N I A R S T W O R O K 2 G R U PA 3

Nadciśnienie tętnicze u dzieci-

rozpoznanie, przyczyny, objawy i

leczenie

Warunki wykonywania pomiaru



1. Pomiaru należy dokonać, gdy dziecko jest spokojne, najlepiej
po wypoczynku.



2. Dziecko (jeżeli jest to możliwe) powinno przyjąć pozycję
siedzącą z odwiedzionym ramieniem ułożonym na poziomie
serca.



3. Należy starannie dobrać szerokość i długość mankietu.
Mankiet (a właściwie jego gumowa wewnętrzna część) powinien
obejmować cały obwód ramienia (80-100%), a jego szerokość -
75% długości ramienia mierzonej od wyrostka barkowego do
wyrostka łokciowego. Mankiet nie może uciskać dolnej krawędzi
dołu pachowego, a nad dołem łokciowym musi pozostać miejsce
na umieszczenie słuchawki bez stosowania ucisku . Przy
pomiarze na kończynach dolnych mankiet powinien obejmować ť
długości uda (między stawem biodrowym a kolanowym).

Warunki wykonywania pomiaru c.d.



Uwaga: Jeśli do pomiaru używa się zbyt

wąskiego mankietu, wyniki są zawyżone
nawet o 20-30%, co przyczynia się do
ustalenia fałszywego rozpoznania
nadciśnienia tętniczego. Zastosowanie
mankietu zbyt szerokiego daje natomiast
wyniki zaniżone w stosunku do wartości
prawidłowych, błąd jest jednak mniejszy niż
w pierwszej sytuacji.

Warunki wykonywania pomiaru c.d.



Ciśnienie tętnicze należy mierzyć u dzieci >3. roku życia w trakcie każdej
wizyty u lekarza.



U młodszych dzieci CT należy mierzyć w przypadku:



porodu przedwczesnego, bardzo małej urodzeniowej masy ciała lub innych
powikłań okresu noworodkowego wymagających intensywnej opieki
medycznej;



wrodzonej wady serca;



nawracających zakażeń układu moczowego, krwinkomoczu/krwiomoczu lub
białkomoczu;



choroby nerek lub układu moczowo-płciowego;



występowania wrodzonych chorób nerek u najbliższych krewnych;



przeszczepienia narządu miąższowego lub szpiku;



nowotworu złośliwego;



stosowania leków mogących podwyższać CT;



innych chorób mogących przebiegać z nadciśnieniem (np.
nerwiakowłókniakowatość, stwardnienie guzowate);



objawów podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego

Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego



O ile w przypadku dorosłych obowiązujące normy
mieszczą się w ściśle określonym zakresie, o tyle
rozpoznanie nadciśnienia tętniczego u dzieci
wymaga zastosowania tzw. siatek centylowych
(specjalnych zestawień / przeliczeń)
uwzględniających różnice w ciśnieniu u
poszczególnych grup wiekowych i płci oraz różnice
wynikające z różnego wzrostu.



Nadciśnienie tętnicze u dzieci rozpoznaje się, gdy
średnie ciśnienie z 3 niezależnych pomiarów
przekracza tzw. 95 percentyl normy dla danego
wieku.

Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego

c.d.



Rozpoznanie nadciśnienia wymaga stwierdzenia
podwyższonego ciśnienia tętniczego podczas kilku wizyt
czasem w odstępach kilkutygodniowych lub
kilkumiesięcznych (nie dotyczy to ciężkiego
nadciśnienia).



Jeżeli pomiar ciśnienia tętniczego wykazał wartości
odpowiadające co najmniej 90. centylowi, pomiar należy
powtórzyć podczas tej samej wizyty i obliczyć średnią
dla SCT i RCT. Jeżeli natomiast stwierdzono wartości
odpowiadające co najmniej 95. centylowi, pomiar należy
powtórzyć co najmniej podczas 2 niezależnych wizyt
(chyba że stwierdzono ciężkie nadciśnienie wymagające
natychmiastowego leczenia w szpitalu

Przyczyny



zakrzep tętnicy nerkowej,



wrodzone wady dużych naczyń tętniczych (koarktacja aorty, zwężenie tętnicy nerkowej, przetrwały przewód tętniczy),



wady wrodzone nerek,



guzy,



dysplazja oskrzelowo-płucna,



zaburzenia syntezy hormonów kory nadnerczy,



przewodnienie,



nadciśnienie śródczaszkowe,



bezdechy nocne,



zatrucia u matki (amfetamina, kokaina),



hiperkalcemia (podwyższenie poziomu wapnia we krwi),



choroby miąższu nerek,



choroby tarczycy,



guz chromochłonny,



neurofibromatoza,



nadmiar mineralokortykoidów,



nadciśnienie pierwotne.

Objawy



Nadciśnienie tętnicze u dzieci przebiega

zwykle bezobjawowo. Jedynym, mało-
charakterystycznym objawem który może
wystąpić jest ból głowy. U niemowlaków i
maluchów ewentualnymi objawami mogą być
niechęć do jedzenia, niepokój, wymioty,
encefalopatia nadciśnieniowa objawiająca się
drgawkami. czy niewydolność oddechowa.

Objawy c.d.

Najczęstszymi objawami jakie można

rozpoznać u starszego dziecka są:



Bóle głowy



Pojawiający się szum w uszach



Częste kołatanie serca i duszności



Omdlenia oraz zawroty głowy



Ogólne uczucie osłabienia i zmęczenia



Często zdarzają się zaburzenia widzenia (zamazywanie liter podczas
czytania, osłabienie wzroku)



Krwawienie z nosa



Zaburzenia snu



Dziecko może być nadpobudliwe oraz mieć wymioty i nudności

Leczenie



W leczeniu nadciśnienia tętniczego u dzieci

stosuje się dwa zasadnicze sposoby
postępowania: niefarmakologiczne
i farmakologiczne.

U wszystkich dzieci z utrwalonym

i granicznym nadciśnieniem tętniczym należy
wdrożyć postępowanie niefarmakologiczne.

Leczenie c.d.

Leczenie niefarmakologiczne - modyfikacja stylu życia



Redukcja nadwagi - nadwaga odpowiada za 45% przypadków
nadciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży.



Zwiększenie aktywności fizycznej - regularne ćwiczenia fizyczne
o umiarkowanym natężeniu. Nie są wskazane ćwiczenia
izometryczne (podnoszenie ciężarów, ćwiczenia kulturystyczne i na
siłowni).



Modyfikacja diety - zmniejszenie zawartości tłuszczów zwierzęcych
i ograniczenie zawartości soli w diecie. Wzbogacenie diety w potas,
magnez oraz zmodyfikowany dodatek wapnia.



Eliminacja stresu psychicznego, wykluczenie palenia papierosów
i picia alkoholu.



Odstawienie, o ile jest to możliwe, leków pogarszających przebieg
nadciśnienia (steroidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne, doustne
środki antykoncepcyjne, sympatykomimetyki).

Leczenie c.d.

Leczenie farmakologiczne
Leczenie farmakologiczne powinno być wdrożone:



w przypadku nadciśnienia znamiennego, gdy modyfikacja trybu
życia nie przynosi oczekiwanego rezultatu (obniżenie ciśnienia
poniżej 95 percentyla dla wzrostu, wieku i płci),



gdy obecne są zmiany narządowe,



w każdym przypadku nadciśnienia ciężkiego.

Do najczęściej stosowanych obecnie u dzieci grup leków

hipotensyjnych należą blokery kanału wapniowego, inhibitory
konwertazy angiotensyny oraz diuretyki

Leczenie c.d.



U dzieci z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej i tłuszczowej należy
ograniczyć stosowanie nieselektywnych (3-blokerów i diuretyków. Należy również
pamiętać, że u dzieci z niewydolnością nerek zbyt gwałtowne obniżenie ciśnienia
tętniczego może spowodować pogorszenie czynności nerek (spadek przepływu
i upośledzenie filtracji kłębuszkowej).



Inne leki (wazodylatatory, inhibitory receptorów w OUN, minoxydyl, diazoksyd,
nitroprusydek) są stosowane w pediatrii rzadziej - przeważnie jako trzeci lek
w terapii wielotekowej. Leczenie nadciśnienia wtórnego powinno również polegać
na leczeniu choroby podstawowej i być uzupełnione leczeniem objawowym.



W nadciśnieniu samoistnym polecany jest model leczenia stopniowanego. We
wczesnym okresie choroby wystarczająca jest modyfikacja trybu życia
i monoterapia przy zastosowaniu najniższej zalecanej dawki leku. Dawkowanie
modyfikuje się aż do uzyskania pełnej normalizacji wartości ciśnienia. Przy braku
efektu hipotensyjnego lub przy pojawieniu się objawów ubocznych należy dołączyć
drugi, a następnie trzeci lek obniżający ciśnienie. Nie należy łączyć leków z tej
samej grupy terapeutycznej.



U dzieci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym zagrażającym życiu istnieje
konieczność szybkiego obniżenia ciśnienia tętniczego przy użyciu leków
podawanych parenteralnie, takich jak nitroprusydek sodu, labetalol, nikardipina,
enalaprylat, diazoksyd i labetalol, a z leków doustnych szybko obniżająca ciśnienie
nifedipina stosowana podjęzykowo oraz kaptopryl. W przypadku guza
chromochłonnego - fentolamina i leki blokujące kanał wapniowy. Leczeniem
z wyboru u chorych z pheochromocytoma jest operacyjne usunięcie guza.

Leczenie c.d.



Do głównych metod leczenia nadciśnienia naczyniowo-
nerkowego należy przezskórna angioplastyka,
zastosowanie protez wewnątrznaczyniowych (stentów)
wprowadzonych w nuejsce zwężenia naczyniowo-
nerkowego i korekcja chirurgiczna zwężonej tętnicy
nerkowej, a w leczeniu farmakologicznym inhibitory
konwertazy angiotensyny, blokery kanału wapniowego
i B-blokery. Ze względu na niebezpieczeństwo
wystąpienia ostrej niezapalnej niewydolności nerek nie
należy stosować inhibitorów konwertazy angiotensyny
u chorych z obu-stronnym zwężeniem tętnic nerkowych
lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej nerki.

Leczenie c.d.



Ważna jest także współpraca z rodzicami. Wynika to z faktu, że leczenie
nadciśnienia tętniczego jest długotrwałe, a dobór odpowiednich leków i dawki
trwa niekiedy długo. Należy w sposób jasny i zrozumiały przekazać
najistotniejsze informacje dotyczące istoty choroby, konieczności długotrwałego
i systematycznego leczenia oraz, co szczególnie ważne jest dla pacjentów
młodocianych - podkreślić znaczenie niefarmakologicznych metod leczenia, ze
szczególnym uwzględnieniem diety prowadzącej do redukcji nadwagi,
zmniejszenia spożycia soli oraz roli aktywności fizycznej.



Rodzice powinni nauczyć się samodzielnie mierzyć ciśnienie u dzieci
oraz prowadzić dzienniczek, gdzie poza pomiarami ciśnienia tętniczego
przechowują karty informacyjne, badania dodatkowe, dane dotyczące kontroli
ambulatoryjnych, zaleceń lekarskich i rejestrują własne obserwacje.



Należy dokładnie poinformować rodziców o grożących powikłaniach związanych
z chorobą podstawową oraz z konsekwencjami nie leczenia nadciśnienia
tętniczego. U pacjentów młodocianych istniejące lub wykryte nadciśnienie
tętnicze nie powinno dawać poczucia zagrożenia i niepokoju. Pacjent powinien
być przekonany, że tylko ścisła współpraca z lekarzem, regularna kontrola
ciśnienia tętniczego, wykonywanie podstawowych badań, przestrzeganie diety
oraz systematyczne leczenie daje dużą szansę na obniżenie ciśnienia tętniczego
krwi do wartości prawidłowych. Nieoceniona jest tu pomoc psychologa.

Document Outline