Adaptacja noworodka do 

życia zewnątrzmacicznego

Kwestionariusz ankiety

• Nazywam się Anna Nowak. Jestem studentką II roku  

studiów stacjonarnych magisterskich drugiego 
stopnia na wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu 
Medycznego w Łodzi na kierunku Położnictwo. 
Zbieram informacje do celów naukowych. Celem 
badania jest zgromadzenie informacji  na temat 
adaptacji noworodka do życia pozamacicznego, zaś 
wyniki badania przyczynią się do polepszenia  jakości 
opieki okołoporodowej. Poniższa ankieta jest w pełni 
anonimowa, własnego pomysłu,  a wypowiedzi będą 
analizowane w procesie badawczym. Prawidłowe 
odpowiedzi proszę zaznaczyć znakiem „X”. Z góry 
dziękuję za rzetelne wypełnienie kwestionariusza 
ankiety.

1. Wiek.
 Poniżej 18
 19-30
 31-45
 46 i więcej

2. Wykształcenie. 
 Podstawowe
 Zawodowe
 Średnie
 Wyższe licencjackie
 Wyższe magisterskie

3. Stan cywilny.
Panna
Mężatka
Rozwódka 
Wdowa

4. Sytuacja materialna
 Bardzo dobra
Dobra
Średnia
Zła
Bardzo zła

5. Miejsce zamieszkania.
Wieś
Miasto do 15 000
Miasto 15 000- 50 000 mieszkańców
Miasto 50 000- 100 000 

mieszkańców

Miasto powyżej 100 000 mieszkńców

6.  Która to była ciąża i poród? Proszę 

wpisać.

Ciąża …..
Poród …..

7. Była to ciąża:
Pojedyncza
Bliźniacza

8. W którym tygodniu ciąży urodziło się 

dziecko/dzieci?

Poniżej 37 tygodnia
Między 38-41 tygodniem
Powyżej 42 tygodnia

9. Proszę podać swój wzrost w cm.
…….
10. Ile ważyła Pani przed ciążą? Proszę 

podać masę ciała w kilogramach.

…….
11.Jaki był maksymalny przyrost Pani masy 

ciała podczas trwania ciąży?

Do 12 kg
13-25 kg
26- 30 kg
Powyżej 31 kg

12. Jaką drogą zakończona została ciąża:
 Poród siłami natury (przejdź do pytania 15)
Cięcie cesarskie

13. Co wymieniono wśród wskazań do wykonania 

cięcia cesarskiego?

Niewspółmierność porodowa  
Zagrażająca zamartwica  
Nieprawidłowe położenie 
Infekcja wewnątrzmaciczna  
Stan po cięciu cesarskim  
Inne, 

jakie?...........................................................

14. Jakie otrzymała Pani znieczulenie 

podczas cięcia cesarskiego?

Ogólne  
Podpajęczynówkowe  
Zewnątrzoponowe 
 Podpajęczynówkowe i 

zewnątrzoponowe (walking epidural)

15. Jaka była płeć dziecka:
 Żeńska
Męska
Jeżeli była to ciąża bliźniacza proszę wpisać poniżej 

płeć: Bliźnię I:…………………..
  Bliźnię II:…………………..

16. Ile ważył/y noworodek/ noworodki po porodzie? 

Proszę wpisać masę ciała w gramach. (w przypadku 
bliźniąt proszę wpisać kolejno wagę I i II bliźnięcia)

……………………………………………………………………………
17. Czy otrzymywała Pani podczas porodu leki?
Nie
Tak, jakie …………………………………………….

18. Ile punktów w skali Apgar otrzymało Pani 

dziecko/dzieci w kolejnych minutach życia po 
porodzie? 

(w przypadku bliźniąt proszę zakreślić obok 

drugi znak „X” dla bliźnięcia II)

1 min

3 min

5 min

10 min

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

19. Z jakiego powodu dziecko/ dzieci 

otrzymało/y mniejszą ilość punktów? 

Obniżone napięcie mięśniowe 
 Nieregularny oddech  
Obniżona akcja serca  
Nieprawidłowa reakcja na bodźce
 Nieprawidłowe zabarwienie powłok 

skórnych

Nie dotyczy
Nie wiem  

20. Czy dziecko/ dzieci było/y 

hospitalizowane dłużej ze względu na 
żółtaczkę noworodków?

Tak
Nie

21. Czy dziecko/dzieci podczas pobytu 

w szpitalu leczono antybiotykami?

Tak
Nie

22. Czy dziecko/dzieci było/y hospitalizowane 

dłużej ze względu na niemożność utrzymania 
prawidłowej temperatury ciała?

Tak
Nie

23. Jaki był najniższy ubytek masy ciała Pani 

dziecka/dzieci w szpitalu w ciągu 3 pierwszych 
dób po porodzie?

do 10%
11-12%
Powyżej 13%
Nie wiem

24. Czy w ciągu dwóch pierwszych dób 

życia na skórze noworodka/ów 
pojawiły się zmiany patologiczne?

Nie 
Tak, jakie? 

………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
……………………….

25. Jaki był Pani stosunek do papierosów przed i w 

czasie ciąży?

Nigdy nie paliłam
 Rzuciłam palenie dawno temu
Rzuciłam palenie, gdy dowiedziałam się o ciąży
Ograniczyłam ilość wypalanych papierosów
Paliłam w czasie ciąży 
26. Czy w czasie ciąży zdarzało się Pani sięgać po 

alkohol?

 Nie, nigdy
Tak, gdy nie wiedziałam jeszcze, że jestem w 

ciąży

Okazjonalnie (1 lampka wina, 1 piwo)
Dość często

27. Czy zażywała Pani jakieś leki w 

czasie ciąży? Jeśli tak, jakie?

Nie
Tak (jakie?)

………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
……………