OCENA STANU OGÓLNEGO PACJENTA

OCENA STANU OGÓLNEGO –
TZW. „PIERWSZE WRAŻENIE”



Stan świadomości pacjenta



Wyraz twarzy podczas odpoczynku i kontaktu z
innymi osobami



Mowę i język



Nastrój



Zaburzenia psychiczne



Sposób chodzenia



Przyjmowaną pozycję i ułożenie w łóżku



Niemożność pozostawania w jednej pozycji



Sposób ubierania się



Budowa ciała, masa ciała i wzrost



Budowę ciała odnosimy do typów
konstytucjonalnych

BUDOWĘ CIAŁA ODNOSIMY DO
TYPÓW KONSTYTUCJONALNYCH



Pyknicznego (skłonności do otyłości,
szyja i kończyny są krótkie)



Astenicznego (szczupła sylwetka, wąska
i długa klatka piersiowa, długie
kończyny, wystające obojczyki i łopatki)



Atletycznego (dobrze rozwinięte
mięśnie, proporcjonalna budowa ciała)

MASA CIAŁA



Oznaczana u pacjenta najlepiej rano, po
oddaniu moczu w lekkiej odzieży, bez
obuwia. Pomiaru powinno się
dokonywać zawsze w ten sam sposób i
najlepiej na tej samej wadze.



Uzyskane pomiary masy ciała odnosi się
do wskaźnika BMI czyli indeksu masy
ciała (masa ciała w kg. : wzrost w m2)



Lub wzoru Broca (masa ciała =
wzrostowi w centymetrach – 100)

WZROST



Zależy od wieku i waha się w dość szerokich
granicach.



Długość ciała noworodka wynosi ok 50cm,



Wzrost rocznego dziecka 75cm;



7-letniego 115cm;



A 14 letniego 150cm;



Za prawidłowy wzrost dorosłego człowieka
uważa się:



Mężczyzn o wzroście 150-190cm,



Kobiety 138 – 180cm.



Oceniamy w pozycji stojącej badany powinien
być wyprostowany i odwrócony tyłem do
podziałki, wskaźnik opieramy na szczycie głowy
badanego.

SKÓRA I TKANKA PODSKÓRNA



Prawidłowo skóra człowieka rasy białej ma barwę cielista
(bladoróżową) lub śniadą, jest elastyczna, dobrze nawilżona i
ocieplona oraz gładka i czysta.



W badaniu skóry oceniamy. Zabarwienie skóry, które zależy od
grubości naskórka, warstwy rogowej, stopnia ukrwienia obecności
barwników w komórkach naskórka i karotenu w skórze
właściwej.



Zmiany skórne (plamki, pęcherzyki, owrzodzenia, strupy) Ciepłotę
skóry – badamy palpacyjne grzbietową powierzchnią dłoni
symetryczne okolice ciała, prawidłowo skora obwodowych części
ciała jest nieco chłodniejsza niż na tułowiu. W badaniu skóry
oceniamy cd. Wilgotność skóry (wilgotna, sucha, tłusta)



Napięcie skóry – ujmując palcami fałd skórny ocenimy szybkość z
jaką wraca on do położenia normalnego, elastyczna skora powinna
rozprostować się natychmiast po zwolnieniu ucisku. Ruchomość
skóry, tzn. łatwość przesuwania fałdu skórnego (zmniejszona w
obrzękach)



Obrzęk



Obrzękiem nazywamy nadmierne ilości płynu komórkowego w
tkance śródmiąższowej; badamy go, uciskając kciukiem np. w
okolicy kości piszczelowej – ucisk pozostawia dołek

PAZNOKCIE



Są

gładkimi

płytkami

rogowymi,

pokrywającymi

części

grzbietowe

paliczków dłoni i stóp. U osób zdrowych
mają zabarwienie różowe i są dość
dobrze uwypuklone poprzecznie – kąt
pomiędzy

płaszczyzną

płytki

płaszczyzną palca jest mniejszy od 180 °
Ocenia się barwę połyskliwość i kształt
płytek paznokciowych.

PRZY OCENIE STANU OGÓLNEGO
PACJENTA BIERZEMY POD UWAGĘ:



Pomiar oddechów



Pomiar częstości pracy serca



Pomiar ciśnienia tętniczego



Pomiar liczby i ocena jakości oddechów

SKALA GLASGOW

Otwieranie oczu
·    4 punkty - spontaniczne
·    3 punkty - na polecenie
·    2 punkty - na bodźce bólowe
·    1 punkt - nie otwiera oczu
Kontakt słowny:
·    5 punktów - odpowiedzi logiczne z zachowaną orientacją
miejsca, czasu i własnej osoby
·    4 punkty - odpowiedź splątana, chaotyczna, jednak uwaga jest
zachowana, a poszkodowany zastanawia się nad odpowiedzią
·    3 punkty - odpowiedź bez związku, nie na temat lub krzyk
·    2 punkty - dźwięki niezrozumiałe, nieartykułowane, pojękiwanie
·    1 punkt - żaden
Reakcja ruchowa:
·    6 punktów - odpowiednia do poleceń, np. słownych, migowych
( np. uściśnięcie dłoni )
·    5 punktów - celowa, lokalizująca bodziec
·    4 punkty - reakcja obronna na ból - próba usunięcia bodźca
bólowego
·    3 punkty - odruch zgięcia (na ból lub spontanicznie), sugerujący
odkorowanie
·    2 punkty - odruch wyprostowania (na ból lub spontanicznie),
sugerujący odmóżdżenie
·    1 punkt - żadna

SCHEMAT POSTĘPOWANIA ABCD



A airways- zapewniamy drożność dróg oddechowych
poprzez zastosowanie rękoczynu czoło- żuchwa lub przy
podejrzeniu urazu kręgosłupa rękoczynie Esmarcha,
usuwamy ciała obce z jamy ustnej (w tym luźne protezy
zębowe)



B breathing- oceniamy oddech:



- liczba oddechów



- czy oddechy są wydolne (czy są w stanie
dostarczyć odpowiednią ilość tlenu do mózgu, najlepiej
to sprawdzić przy pomocy pulsoksymetru- jeśli SaO2
wynosi poniżej 95% należy podać tlen)



- czy jakieś zjawiska słuchowe towarzyszą
oddechowi (świsty, furczenia)



- wysiłek oddechowy (czy używane są dodatkowe
mięśnie oddechowe)



- tor oddychania (piersiowy, czy brzuszny),



C- circultion- oceniamy krążenie:



- sprawdzamy tętno- dobrym sposobem jest przyłożenie jednocześnie obydwu
rąk na tętnicę centralną I obwodową (np. tętnica szyjna i promieniowa)
oceniamy wtedy obecność tętna (jeśli jest tylko centralne podejrzewamy
wstrząs), amplitudę tętna (czyli czy nie jest nitkowate), częstość (przy
podłączeniu pulsoksymetru druga wartość, która nam się wyświetla to akcja
serca),



- sprawdzamy nawrót kapilarny- naciskamy płytkę paznokcia tak, aby skóra pod
paznokciem odbarwiła się na biało po czym szybko puszczamy i liczymy czas jaki
upłynie zanim skóra pod płytką znów stanie się różowa. Fizjologicznie okres ten
powinien trwać poniżej 2s, wydłużenie wskazuje na zaburzenia krążenia
obwodowego (nie jest to specyficzny test, ponieważ jest zafałszowany u osób
wychłodzonych, z przewlekłym niedokrwieniem rąk i nóg oraz często u starszych
ludzi i niemożliwy do wykonania przy tipsach lub pomalowanych paznokciach),



- podłączamy monitor,



- mierzymy ciśnienie i rozważamy płynoterapię,



- zakładamy wkłucie obwodowe, jeśli pacjent jest w ciężkim stanie warto założyć
dwa, co zabezpiecza nas przed straceniem wkłucia podczas przenoszenia,
ułatwia ewentualną reanimację i przyspiesza relatywnie płynoterapię.



D- disability- ocena stanu neurologicznego:



- jeśli wcześniej określiliśmy pacjenta w skali AVPU w tym momencie jest
idealna chwila, aby zastanowić się ile punktów pacjent uzyskał w skali GSC,



- oceniamy źrenice- zwężone/ rozszerzone/ nierówne, reagujące/ niereagujące na
światło



E- exposure- oglądamy poszkodowanego:



- przeprowadzamy szybkie badanie BTLS, eksponujemy tkliwe miejsca, aby móc
jak najdokładniej ocenić stan pacjenta



- zabezpieczamy masywne krwotoki, złamania otwarte, stabilizujemy ciała obce

WARTOŚCI CIŚNIENIA

Kategoria

Wartość ciśnienia (mmHg)

skurczowe

rozkurczowe

Optymalne

<120

<80

Prawidłowe

<130

<85

Wysokie prawidłowe

130-139

lub

85-89

Nadciśnienie tętnicze

łagodne

140-159

lub

90-99

umiarkowane

160-179

lub

100-109

ciężkie

≥180

lub

≥110

Izolowane

nadciśnienie
skurczowe

≥140

<90

WARTOŚCI TĘTNA



Noworodek: 130/140 uderzeń na minutę



Dziecko 2-letnie: 110-130 uderzeń na
minutę



Dziecko 7-letnie: 80-90 uderzeń na
minutę



Dorośli: 66-76 uderzeń na minutę



Osoby starsze: 60-65 uderzeń na minutę

Document Outline