Prezentacja przypadku
Joanna Kropiwnicka
Marta Turowska
Prezentacja przypadku
Joanna Kropiwnicka
Marta Turowska
Pacjentka 86 lat przywieziona karetką
w dniu 22.03.2013r. z powodu bólu
zamostkowego od godziny 4 rano z
podejrzeniem ostrego zawału serca .
Badanie podmiotowe
• Ból zamostkowy od godziny 4.00.
• Charakter niepromieniujący
• Pacjentka została przywieziona przez ZPR
ok.9.00.
• Ból pojawił się w dniu poprzednim
(21.03.2013) około godziny 4.00, obudził
pacjentkę w nocy, ale ustąpił samoistnie
po 2h.
• Rodzinny: nieistotny
• Alergie neguje
Choroby towarzyszące
• Kardiomiopatia nadciśnieniowa i
niedokrwienna
• Niedoczynność tarczycy,
• Przepuklina pępkowa od 10lat,
• Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa Th
• Przewlekła niewydolność żylna kończyn
dolnych
• Stan po leczeniu operacyjnym z powodu
żylaków kończyny dolnej lewej (brak
dokumentacji)
• Przewlekła choroba nerek w stadium 3
Przyjmowane leki
• Euthyrox 175µg
• Vivacor 3,125 mg- 0 -3,125 mg
• Xartan 0- 25mg-0
Badanie przedmiotowe
Wzrost: 172 cm Waga: 70 kg
RR: 130/80
Z odchyleń:
• Obrzęki kończyn dolnych.
• Stan po operacji żylaków kończyny
dolnej lewej.
• Przepuklina pępkowa.
EKG
Rytm zatokowy miarowy
Częstość:
Nieprawidłowości:
• Podwyższenie odcinka ST w
odprowadzeniach V1, V2, V3, V4, V5
Badania laboratoryjne
wyjściowo 8-12h
24h
48h
Troponina: 26,589 >50,000>50,000
CK-MB
169
308
117
57
Morfologia
22.03.2013
23.03.2012
• WBC 7,62
9,59
• RBC
4,58
4,42
• HgB
12,3
12,3
• Hct
37,8
37,4
• MCV
82,5
84,6
• MCH 26,9
27,8
• MCHC 32,5
32,9
• PLT
183
168
• RDW-SD 48,1
47,8
• RDW-CV 15,9
15,7
• MPV
10,8
10,4
• PCT
0,2
0,17
Biochemia z immunochemią
•
Glukoza:
109mg / dl
(n: 60-99na czczo)
•
BUN (azot mocznika)
28,6 mg/dl
(n: 9.8-20.1)
•
Kreatynina: 1,12 mg/dl
(n: 0,60-1,10)
•
Sód 138,5 mmol/l
(n: 136-145)
•
Potas 4,2 mmol/l
(n: 3.5-5.0)
•
Chlorki 108,3 mmol/l
(n: 98.0-110.0)
•
Cholesterol całkowity 192 mg/dl
(dorośli: wartości pożądane
<200mg/dl.
Graniczne: 200-239 mg/dl,
patologiczne: >240mg/dl)HDL: 62mg/dl
(n:>50)
•
LDL: 113 mg/dl
(n: <115)
•
Triglicerydy 79 mg/dl
(wartości pożądane: <150mg/dl.
Graniczne: 155-200mg/dl. Patologiczne: >200mg/dl)
•
Antygen HBs: (-) ujemny
•
Anty-HCV (-) ujemny
•
TSH: 2,1257 uIU/ml (n: 0,3500-4,9400)
•
Tyroksyna wolna (fT4
) 1,56 ng/dl
(n: 0,70-1,48)
•
Trijodotyronina wolna 2,32 pg/ml (n: 1,71-2,71)
• APTT nieoznaczalny (n: 25.4-36.9)
• INR: 1,05 (n:0.9 – 1.2)
• Czas protrombinowy: 11.8s (n: 9.4 –
12.5)
• Wskaźnik protrombionowy: 94,9%
(n.70.0-130.0)
ECHO
• Wymiary jam serca: Lewa komora 42 mm/52mm Mięsień
IVS: 13mm
Lewy przedsionek 44mm Ściana tylna(r): 12mm
Aorta 30mm
Prawa komora 21 mm
Masa mięśnia lewej komory: 314g
• Zastawka mitralna: Fala zawrotna umiarkowana. Vena
contracta ok. 0,5 cm. Gradient maks. 2mmHg
• Zastawka aortalna: Płatki pogrubiałe i wysycone o
zachowanej ruchomości. Vmax wyrzutu w normie.
• Zastawka trójdzielna Fala zwrotna mała.
• Kurczliwość: Akineza koniuszka oraz środkowych segm.
Ściany przedniej, dolnej i przegrody m/komorowej. Hipokineza
podstawnych segm, ściany przedniej i dolnej.
• WNIOSKI: Powiększenie lewego przedsionka. Przerost
mięśnia lewej komory. Upośledzenie funkcji skurczowej lewej
komory umiarkowanego stopnia. EF- 35-37%.
Koronografia
• Rozpoznanie: ostry zawał serca pełnościenny
ściany przedniej.
• Zabieg: Koronarografia z użyciem dwóch cewników.
Dostęp: tętnica promieniowa
• Pień tętnicy wieńcowej lewej: zwężenie 50%
asymetryczne zwężenie
• Gałąź międzykomorowa przednia – odcinek
środkowy – zwężenie 90% skrzeplina
• Gałąź okalająca – zmiany przyścienne
• Peiń prawiej tętnicy wieńcowej – segment
proksymalny – zwężenie 60% ostialne
• Pień prawej tętnicy wieńcowej – segment środkowy
– zmiany przyścienne
Implantacja stentu
• z dostępu z tętnicy udowej do lewej tętnicy
wieńcowej. TIMI przed: 3 TIMI po:3
Segment: gałąź międzykomorowa
przednia, odcinek środkowy
• Typ zwężenia wg AHA: C, długość zwężenia
1-2cm, skrzeplina. Stopień zwężenia przed
zabiegiem: 90%, po : 0%. Wszczepiono
jeden stent (BMS)
• Zalecenia: leki: aspiryna 1x75mg,
klopidogrel 1x75mg, konsultacja
kardiochirurgiczna
Obserwacje
25.03.2013:
Miejsce po wprowadzeniu cewnika goi się
prawidłowo. Obrzęki nóg zmniejszyły się. Pacjentka
wydolna krążeniowo. Osłuchowo słyszalne
trzeszczenia przy podstawie płuc. W monitorowaniu
AF – pierwszy rozpoznany napad. Podano amiodaron
p.o. Na podstawie profilu glikemii rozpoznano DM2,
włączono dietę cukrzycową.
26.03.2013:
W krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym, w asyście
anestezjologa wykonano CVE energią 100-200J
uzyskując powrót SR. Po zabiegu stan pacjentki
dobry.
Zastosowane leczenie
• Podano leki:
300 ASA, 600 Klopidogrel, 5tys Heparyna
• Koronarografia w trybie pilnym
• Kardiowersja elektryczna
• ASA 1x75mg
• Klopidogrel 1x75mg
• Furosemid
• Vivacor 3,125 mg- 0 -3,125 mg
• Euthyrox 175µg
• Dieta cukrzycowa
Zalecenia
• ASA 100mg
• Klopidogrel przez 12 miesięcy
• Atorwastatyna
• Vivacor 3,125 mg- 0 -3,125 mg
• Euthyrox 175µg
• Dalsze leczenie w POZ
• Kontrola w poradni
endokrynologicznej
• Dieta cukrzycowa