Obrażenia Wielonarządowe postępownie przedszpitalne

o Trzecia co do częstości przyczyna zgonów po

chorobach układu krążenia i nowotworach

o Główna przyczyna zgonów do 40 r. ż
o Polska 3,5 miliona poszkodowanych rocznie
o 350 tysięcy hospitalizowanych
o 7,5 tys. zgonów w wypadkach drogowych, ok. 15

osób dziennie

o 20-30% poszkodowanych pod wpływem alkoholu

lub/i środków odurzających

o Roczna utrata 0,5 mln lat życia i 0,3 mln

lat pracy.

o Leczenie obrażeń pochłania 3,5% PKB z

4,5% PKB przeznaczonego na służbę
zdrowia w Polsce.

o Trwałe kalectwo w skutek obrażeń:

o Polska 25%
o USA 15 %

Uraz

działanie siły zewnętrznej na organizm

Obrażenie

fizyczne uszkodzenie ciała będące

wynikiem urazu

Mnogie obrażenia ciała

jednoczesne obrażenia

co najmniej dwóch okolic ciała, z których obrażenie

każdej stanowi wskazanie do hospitalizacji i

wymaga specjalistycznego leczenia

Obrażenia wielonarządowe

obrażenia co

najmniej dwóch narządów danej okolicy ciała

Obrażenia wielomiejscowe

różnorodne

obrażenia różnych okolic ciała

Zatrzymanie krążenia
 hypowolemia
 uszkodzenie OUN
 uszkodzenie mięśnia sercowego

Niewydolność oddechowa
Niedrożność dróg oddechowych
Uszkodzenie ściany klatki piersiowej
 Uszkodzenie układu oddechowego
Zachłyśniecie
Utopienie
Stłuczenie płuc

Uraz 

Obrażenia

Wstrząs

Hipowolemiczny
Kardiogenny
Neurogenny,rdzeniowy

Uszkodzenie czynności OUN

Pierwotne uszkodzenie
Ciasnota wewnątrzczaszkowa
Wtórne niedokrwienie
Wtórne niedotlenienie

Uraz 

Obrażenia

Strategia postępowania przedszpitalnego z

ofiarami urazów

o Powiązanie kinematyki urazu z możliwością powstania

obrażeń ciała

o Szybkie rozpoznanie

o Leczenie stanów bezpośredniego zagrożenia życia

o Bezpieczny transport poszkodowanego

Krótki i długi czas transportu -> LPR, naziemny, wodny

o Wybór miejsca leczenia w zależności od obrażeń,

Strategia postępowania przedszpitalnego z

ofiarami urazów

o „Platynowe minuty” na wagę życia

o „Złota godzina”
To czas od zadziałania urazu do pierwszej interwencji

ratującej zycie

o Zasada „scoop and run bierz i pędź

dotyczy obrażeń przenikających lub tępych włącznie z

obrażeniami dużych naczyń - wykonują paramedycy
lub lekarze w ramach BLS

o Zasada „stay and play” zostań i działaj
postępowanie wg protokołu ATLS

Priorytet ratowanie życia

Postępowanie przedszpitalne

Miejsce zdarzenia

Transport

A-airway

M-monitoring

B-breathing

N-nursing

C-circulation

O-oxygenation

D-disability

P-R pain, relief

E-exposure and environment

S-sedation

F-fractures

T-transport

ABCDE postępowania w obrażeniach

A-airway

drożność dróg oddechowych i stabilizacja odcinka szyjnego

kręgosłupa

 Udrożnienie górnych dróg oddechowych

 Delikatny wyciąg w osi kręgosłupa szyjnego

 Oczyszczenie dróg oddechowych (odessanie)

 Odpowiednie ułożenie chorego

 Monitorowanie częstości oddechów

 Intubacja dotchawicza ewentualnie konikotomia (GCS <8 pkt, wiotka

klatka)

ABCDE postępowania w

obrażeniach

B- breathing -

skuteczna wentylacja

 Oddech zastępczy.
 Odbarczenie odmy prężnej
 Odpowiednie zaopatrzenie odmy otwartej
 Zniesienie paradoksu oddechowego
 Blokada międzyżebrowa
 Tlenoterapia.

ABCDE postępowania w obrażeniach

C-circulation

stabilizacja układu krążenia,odpowiedni przepływ obwodowy

 Min. 2 wkłucia dożylne 14-16 G
 Nawrót kapilarny
 Tętno z NIBP
 EKG
 Zatrzymanie krwotoku zewnętrznego
 Podanie płynów osoczozastępczych- krystaloidy
 Uzupełnianie objętości krwi krążącej
 Zewnętrzny masaż serca
 Defibrylacja
 Odbarczenie tamponady serca
 ew. aminy presyjne .

ABCDE postępowania w

obrażeniach

F-fractures

unieruchomienie złamań,stabilizacja

 Leki p/bólowe i.v.

 Opatrunki

 Kontrola ukrwienia i unerwienia na obwodzie

 Unieruchomienie transportowe

Transport chorego z obrażeniami



M. Monitoring: obserwacja tętna, ciśnienia tętniczego,

wykonanie elektrokardiografii (EKG), pomiar wysycenia krwi

tlenem (pulsoksymetria), ocena oddechu i stanu przytomności-

GCS. American College of Surgeons dodatkowo zaleca również, już

w pierwszej fazie opanowywania wstrząsu, wprowadzenie cewnika

do pęcherza moczowego (ale po wykluczeniu uszkodzenia cewki

moczowej) i zgłębnika do żołądka w celu odbarczenia

i przeciwdziałania zachłyśnięciu. Aby zapewnić możliwość stałej

obserwacji lekarz powinien przebywać przy chorym.

 N. Nursing: pielęgnacja (odpowiednie ułożenie, zabezpieczenie

przed utratą ciepła,,Poszkodowanemu trzeba zapewnić jak

najlepsze warunki transportu, ciepło go okryć i wygodnie ułożyć.

Należy dbać, aby w czasie jazdy nie uległy uszkodzeniu dostępy

do żył, opatrunki i unieruchomienia, drożność dróg oddechowych,

w razie potrzeby odsysać wydzielinę.

 O. Oxygenation: kontynuacja, sztucznej wentylacji (respirator)

i tlenoterapii.

 P. R. Pain Relief: znoszenie bólu przez adekwatną

dożylną podaż leków przeciwbólowych, w tym

praktycznie we wszystkich przypadkach także

opioidowych. Leki przeciwbólowe konieczne są właściwie

we wszystkich stanach pourazowych. Ich rodzaj i dawka

zależy od stanu chorego, rodzaju obrażeń i czasu trwania

transportu. W powszechnym użyciu są tramadol

i paracetamol.

 S. Sedation: uspokojenie chorego, jeśli jest przytomny,

poinformowanie o sytuacji, o podejmowanych

działaniach, o bezpieczeństwie innych, często bliskich

mu osób poszkodowanych w tym samym wypadku itd.

 T. Transport: ustalenie, czy poszkodowany powinien być

transportowany do szpitala; jeśli tak, to do jakiego?

Podjęcie decyzji, czy powinien to być przewóz na

sygnale, czy bez sygnału, czy celowe jest wezwanie

śmigłowca?

Ultrasonografia po raz pierwszy została

wykorzystana u osób z obrażeniami
wielonarządowymi na przełomie lat
sześćdziesiątych i siedemdziesiątych XX wieku.
Od początku lat 90. XX wieku rośnie
zainteresowanie wykorzystaniem możliwości
badań USG w medycynie ratunkowej.
Związane jest to z miniaturyzacją aparatury
ultrasonograficznej, szybkością i łatwością
zastosowania tego badania w każdym miejscu, w
którym mogą znajdować się osoby w stanie
nagłego zagrożenia życia – również poza
placówkami opieki zdrowotnej.

Badanie FAST

FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) - to
szybkie badanie ultrasonograficzne wykonywane po urazie
narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej, które ma na celu
uwidocznienie wolnego płynu (krwi) w jamie brzusznej,
miednicy, worku osierdziowym i u podstawy płuc w jamie
opłucnej. Jest to badanie łatwo dostępne, które może być
przeprowadzone za pomocą małych, przenośnych aparatów
ultrasonograficznych w dowolnym miejscu i czasie, a pozycja
pacjenta nie stanowi takiego ograniczenia , jak w przypadku
innych metod obrazujących.

Badanie FAST zostało włączone do protokołu ATLS (Advanced
Trauma Life Support).
Umożliwia wiarygodną ocenę wolnego płynu w jamie brzusznej
poczynając od objętości 200 ml.

Podstawowe badanie FAST wykonuje

się przykładając głowicę USG w 4

miejscach:

1. Pod wyrostkiem mieczykowatym z głowicą skierowaną

w stronę głowy by uwidocznić serce i worek osierdziowy.
2. Po stronie prawej w okolicy wątroby, w linii pachowej

środkowej, pomiędzy żebrami by uwidocznić zachyłek

wątrobowo-nerkowy (zachyłek Morrisona) oraz kąt

żebrowo-przeponowy prawy.
3. Po stronie lewej w okolicy śledziony, w linii pachowej

tylnej by uwidocznić zachyłek śledzionowo-nerkowy oraz

kąt żebrowo-przeponowy lewy.
4. W okolicy nadłonowej by uwidocznić pęcherz

moczowy oraz zachyłek pęcherzowo-odbytniczy (u

kobiet zachyłek maciczno-odbytniczy, tzw. Zachyłek

Douglasa).

Badanie e-FAST.

Rozszerzone  badanie  FAST  –  e  FAST  (extended  FAST)
poza  standardowym  badaniem  FAST  obejmuje
dodatkowo  badanie  klatki  piersiowej.  Ma  ono  na  celu
ocenę obecności płynu (krwi) w klatce piersiowej oraz
odmy.

Badanie eFAST wykonuje się przykładając głowicę USG w 2
miejscach:
1. W trzeciej i czwartej przestrzeni międzyżebrowej na przedniej
ścianie klatki piersiowej.
2. W trzeciej, czwartej i piątej przestrzeni międzyżebrowej w linii
pachowej przedniej.

Ultrasonografia ratunkowa ma niewątpliwe zalety w porównaniu z

innymi badaniami diagnostycznymi.
Badanie FAST pozwala na uwidocznienie krwi jako

hipoechogenicznego ogniska w najniżej położonych przestrzeniach

jamy otrzewnej: zachyłku Morrisona, Douglasa i zachyłku

śledzionowo-nerkowym.
W przeciwieństwie do diagnostycznego płukania otrzewnej jest

badaniem:
•Szybkim.
•Nieinwazyjnym.
•Powtarzalnym.
Zastosowane w ambulansach lub śmigłowcach ratowniczych

mogłoby przyspieszyć podjęcie decyzji o przeprowadzeniu zabiegu

operacyjnego.
Ultrasonografia może zastąpić tomografię komputerową w sytuacji,

gdy nie ma możliwości jej wykonania:
•Wielkość pacjenta.
•Niestabilny stan pacjenta.
•Ciąża.

Rozpoznanie odmy opłucnowej w

badaniu FAST.

Zdrowe płuco w obrazowaniu USG cechuje

objaw „ślizgania”

(ang.”sliding”)

opłucnej czyli uwidocznienie ruchu opłucnej płucnej

względem opłucnej ściennej w projekcji B-mode oraz

obraz „piasku

na plaży” (ang. ”sea-shore”)

w projekcji M-mode.

Cechami charakterystycznymi dla odmy opłucnowej w badaniu

USG są:

•Brak objawu „ślizgania” opłucnej – nieruchoma linia opłucnej.

•Objaw „stratosfery” w projekcji M-mode – brak ruchomości opłucnej

płucnej. Prawidłowy obraz „piasku na plaży” zastępują równoległe linie.

•Dominujące linie A (tzw. A-sign) – obraz powietrza w opłucnej.

•Nieobecne linie B – warstwa powietrza gromadząca się pomiędzy

opłucną płucną a opłucną ścienną uniemożliwia obrazowanie płuca,

dlatego artefakty te są niewidoczne. Uwidocznienie linii B wyklucza

obecność odmy opłucnowej w badanym obszarze.

•„Lung point” – jest to miejsce w którym kończy się odma i blaszki

opłucnej przylegają do siebie. POTWIERDZA OBECNOŚĆ ODMY. Gdy

płuco jest całkowicie spadnięte (w przypadku rozległej odmy prężnej)

nie można uwidocznić „lung point”.

Zalety badania FAST:

• Możliwość wykonania w dowolnym miejscu i czasie.

• Pełne bezpieczeństwo (jest badaniem

nieinwazyjnym).

• Prostota i łatwość wykonania.

• Szybkość i powtarzalność.

• Wysoka czułość i specyficzność.

• Zwiększa bezpieczeństwo zabiegów.

• Skraca czas badań diagnostycznych.

• Przyspiesza rozpoczęcie leczenia.

• Łatwe do nauczenia dla personelu medycznego

spoza kręgu diagnostów obrazowych.

• Możliwość przesyłania dynamicznego obrazu USG

do pracowni radiologicznej czy SOR w celu jego

interpretacji przez radiologa.

Inne możliwości wykorzystania badania

USG w stanach nagłych.

• Badanie oczodołów, gałek ocznych i nerwów wzrokowych przy

urazach głowy.

• Badanie mięśnia sercowego.
• Badanie klatki piersiowej.
• Diagnostyka zagrażających życiu chorób jamy brzusznej i miednicy.
• Diagnostyka złamań kości.
• Potwierdzenie zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych.
• Lokalizacja ciał obcych i monitorowanie ich usuwania.
• Monitorowanie zakładania dostępów naczyniowych.
• Monitorowanie opróżniania patologicznych zbiorników płynowych i

przestrzeni płynowych.

• Monitorowanie nakłucia lędźwiowego.
• Badanie tkanek miękkich i mięśni szkieletowych.
• Diagnostyka obrażeń w przebiegu ciąży.
• Monitorowanie obrażeń narządów miąższowych u osób będących

pod obserwacją lub leczonych zachowawczo.

O czym należy pamiętać?

• Badanie jamy brzusznej u pacjenta po urazie składa się z OGLĄDANIA,

OSŁUCHIWANIA, PALPACJI i USG.

• Sprawnie przeprowadzone badanie USG, zakładając, że wiemy czego szukamy

zajmuje mniej niż minutę.

• U chorych po urazie brzucha wolny płyn nie zawsze oznacza, że jest to krew!

Stan takich chorych nie pozwala na przeprowadzenie innej diagnostyki
różnicowej niż tylko w trakcie operacji.

• Podczas badania chorego niestabilnego hemodynamicznie nie prowadzimy

diagnostyki różnicowej gęstości płynu!

• W przypadku niejednoznacznego wyniku badania USG lub złej technicznie jakości

uzyskanych obrazów, należy przeprowadzić diagnostyczne płukanie otrzewnej.

• Objawy kliniczne i ujemny wynik badania FAST powinny skłaniać do dalszej

oceny z użyciem TK lub zabiegu chirurgicznego.

• Należy zachować ostrożność przy ujemnym wyniku badania FAST u pacjentów

pediatrycznych ze względu na niską czułość badania w tej populacji.

Skuteczność pierwszej pomocy u pacjenta z obrażeniami

wielonarządowymi zależy od ciężkości i rozległości tych

obrażeń, ale również od czasu od zaistnienia urazu do

podjęcia działań leczniczych, ukierunkowanych

właściwym rozpoznaniem.
Dlatego w wielu krajach USG stało się niezbędnym

narzędziem diagnostycznym oddziałów ratunkowych.
Postęp technologiczny i konstrukcyjny, a co za tym idzie

miniaturyzacja sprzętu, szybkość, łatwość,

powtarzalność oraz wszechstronność zastosowania tego

badania sprawia, iż coraz częściej przedstawiana jest

koncepcja użycia tego sprzętu w ambulansach.
Mogłoby skutkować to skróceniem czasu od postawienia

wstępnego rozpoznania do wdrożenia skutecznego

leczenia pacjentów urazowych, a przez to zwiększeniem

ich szans na przeżycie.

Document Outline