Depresja w zespole
stresu pourazowego
Autor: dr n. med. Janusz Heitzman
Depresja w zespole
stresu pourazowego
Autor: dr n. med. Janusz Heitzman
Poważny uraz dotyka 1/3 ludzi
10-20% z nich cierpi na PTSD
(3-6% ogólnej populacji)
1/3 ma wciąż objawy po 10 latach po
urazie
(1-2% ogólnej populacji)
Epidemiologi
a
Większość ludzi cierpiących na PTSD
nie jest leczonych
Front wojenny
Poważne wypadki samochodowe
Brutalna napaść na jednostkę
- atak na tle seksualnym
- atak fizyczny
- rozbój
- rabunek
Atak terrorystyczny
Naturalne lub wywołane przez człowieka
kataklizmy
Bycie świadkiem poważnego zranienia (lub
śmierci)
w wyniku któregoś z powyższych
Inne uwarunkowania
- uprowadzenie (porwanie)
- bycie zakładnikiem
Zdarzenie urazowe
Lęk społeczny
Zaburzenia adaptacyjne
Depresja
Zaburzenia kontroli impulsów (market syndrom,
patologiczny hazard, pracoholizm, seksoholizm)
Uzależnienia
Zaburzenia osobowości (antyspołeczna, borderline)
ADHD (nadaktywność z deficytem uwagi)
OCD (zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne)
PTSD (zespół stresu pourazowego))
TS (zachowania autoagresywne)
Skutki psychiatryczne
urazu
PTSD - propozycja
diagnostyczna
DSM-IV (APA, 1994)
Zaburzenie
lękowe
ICD-10 (WHO, 1992)
Zaburzenie
związane ze stresem
PTSD
Zaburzenie stresowe pourazowe
(Zespół stresu pourazowego)
Wyznaczniki PTSD
Uraz
„konfrontacja ze śmiercią”
Reakcja psychologiczna
- Ponowne doświadczanie
wspomnienia, sny, ponowne przeżywanie
- Unikanie
unikanie myśli, aktywności, niemożność
przypomnienia
- Emocjonalna anestezja (znieczulenie)
redukcja zainteresowań, izolowanie się,
ograniczenie
afektu, zawężenie perspektywy
przyszłości
- Zwiększone pobudzenie
W kryteriach diagnostycznych PTSD
zawarte są wyznaczniki
depresyjnego światopoglądu
Kryterium A, B, C, D
W kryteriach diagnostycznych PTSD
zawarte
są wyznaczniki depresyjnego
światopoglądu
Kryterium A -
uraz
Osoba została narażona na wpływ zdarzenia
urazowego,
w którym obie z następujących cech były obecne:
•
osoba doświadczyła, była świadkiem lub została
skonfrontowana ze zdarzeniem obejmującym
autentyczną śmierć lub zagrożenie śmiercią
względnie poważnym zranieniem fizycznym
lub naruszeniem fizycznej integralności siebie lub
innych
•
reakcja osoby obejmowała intensywny strach,
bezradność lub przerażenie
uporczywe i natrętne wspomnienia zdarzenia obejmujące
wyobrażenia,
myśli i spostrzeganie
powracające distresujące sny dotyczące zdarzenia
fizyczne bądź psychiczne odczuwanie jak gdyby zdarzenie urazowe
powracało (obejmuje poczucie ponownego doświadczania, iluzje,
halucynacje i epizody reminiscencji dysocjacyjnych / obsesyjnych)
intensywny distres psychologiczny wskutek ekspozycji na coś, co
wewnętrznie lub zewnętrznie symbolizuje lub przypomina jakiś
aspekt zdarzenia urazowego
fizjologiczna reaktywność przy ekspozycji na wewnętrzne i
zewnętrzne wpływy symbolizujące lub przypominające jakiś aspekt
zdarzenia urazowego
Kryterium B - ponowne przeżywanie
Zdarzenie urazowe (w sposób uporczywy) jest przeżywane
ponownie
w jeden lub więcej z następujących sposobów:
W kryteriach diagnostycznych PTSD
zawarte
są wyznaczniki depresyjnego
światopoglądu
Uporczywe unikanie bodźców związanych z urazem i paraliż ogólnej
wrażliwości (nieobecny przed urazem), uwidaczniający się co najmniej w
trzech (lub więcej)
z następujących przejawów:
unikanie
próby unikania myśli uczuć i rozmów związanych z urazem
próby unikania aktywności, miejsc i ludzi wywołujących wspomnienie
urazu
niemożność przypomnienia sobie ważnych aspektów urazu
anestezja emocjonalna
znacząco ograniczone zainteresowania lub uczestnictwo w ważnych
aktywnościach
poczucie odrzucenia przez innych i zrażenie się do ludzi
zawężone odczuwanie afektu (np. niemożność przeżywania miłości)
poczucie braku perspektyw na przyszłość (np. ktoś nie spodziewa się
kariery, małżeństwa, dzieci czy przeciętnie długiego życia)
Kryterium C - unikania
W kryteriach diagnostycznych PTSD
zawarte
są wyznaczniki depresyjnego
światopoglądu
Kryterium D - nadmiernej
pobudliwości
Uporczywe objawy nadmiernej pobudliwości
(nieobecne przed urazem), co najmniej dwa z
następujących:
trudności w zasypianiu i /lub pozostawaniu
we śnie
drażliwość lub wybuchy gniewu
trudności w koncentracji
nadmierna czujność
wyolbrzymiony odzew na bodziec
W kryteriach diagnostycznych PTSD
zawarte
są wyznaczniki depresyjnego
światopoglądu
Spektrum diagnostyczne
PTSD
PTSD
(Zespół
stresu
pourazoweg
o)
PTSD
(Zespół
stresu
pourazoweg
o)
Zaburzenie
paniczne
Zaburzenie
obsesyjno
-kompulsyjne
Symulacja
Schizofrenia
ASD
(Ostra
reakcja
na stres)
Depresja
Urazy głowy
Zaburzenia
dysocjacyjne
Trudności w diagnostyce
PTSD
•
Współwystępowanie wielorakich
syndromów klinicznych
•
Czynniki związane z poszukiwaniem
kompensacji
•
Oczekiwania pacjentów
PTSD
(Zespół
stresu
pourazoweg
o)
PTSD
(Zespół
stresu
pourazoweg
o)
• Zachowania
dysocjacyjne
Unikanie
Nadmierna
pobudliwoś
ć
Upośledzenie
afektu
Spadek
inicjatywy
Natrętne
wspomnienia
Schizofreni
a
Izolacja
Zachowania
impulsywne
Spektrum objawowe PTSD
Przebieg w czasie i podtypy PTSD
0
1
3
6
20
40
ostra reakcja
na stres (ASD)
miesiące
lata
ostre PTSD
chroniczne PTSD
PTSD o opóźnionym początku
Uraz
2
PTSD - współwystępowanie innych
zaburzeń
PTSD mogą towarzyszyć:
nadużywanie substancji psychoaktywnych
zaburzenia osobowości
epizody dużej depresji
inne zaburzenia lękowe
(zaburzenie lękowe uogólnione, zaburzenia
paniczne)
zaburzenia somatyczne
Współwystępowanie w PTSD innych
zaburzeń
jest raczej zasadą niż wyjątkiem
Uraz -
PTSD?
Reakcja jednostki na stres
jest modyfikowana przez:
podatność genetyczną
przedchorobową osobowość
czynniki zewnętrzne (wsparcie
społeczne)
Czynniki predysponujące do rozwoju PTSD
i ASD w następstwie doznanego urazu
1.
Obecność wcześniejszego urazu w
dzieciństwie
2.
Zburzenia osobowości (borderline, cechy
paranoidalne)
3.
Genetyczno-konstytucjonalna podatność na
choroby psychiczne
4.
Nieadekwatny system wspierający
5.
Przewaga zewnętrznego nad
intrapsychicznym systemu kontroli
6.
Długotrwałe obciążenie psychiczne (linia
życiowa)
7.
Nadużywanie alkoholu
Wymiar czasowy stresora
Istotną cechą reakcji na stres
jest jej zróżnicowanie w zależności czy
organizm jest narażony na stres tylko raz,
więcej razy, czy przez długi okres czasu.
Stres przewlekły a PTSD -
różnicowanie
przewlekła
hiper
kortyzolemia
Stres przewlekły
aktywacja osi PPN
obniżenie nastroju
PTSD:
Stres przewlekły w wymiarze diagnostycznym
nie jest tożsamy z PTSD
-
uraz psychiczny
-
brak bezpośredniego
działania stresora
-
hipo
kortyzolemia
-
utrwalone objawy
Uraz
Stres
Upośledzone mechanizmy obronne
Ponowne przeżywanie urazu
Rozwijanie depresyjnego sposobu radzenia sobie:
wspomnienia
sny
działania (aleksytymia, autodestrukcja)
Uraz - PTSD - Depresja
Teoria
„utraty”
Uraz psychiczny niemal zawsze
pociąga za sobą element utraty
Konsekwencje utraty:
-
reakcja żałoby
-
depresja
-
epizody
suicydalne
•
Świadomość bycia
pokrzywdzonym
/ poczucie krzywdy
•
„Kompleks ofiary” / poczucie winy
•
Lęk przed ponownym
doświadczeniem
•
Zniechęcenie, wycofanie się
•
Zaburzenia rytmów biologicznych
Spektrum depresyjne w obszarze
PTSD
Dynamika depresji i lęku w reakcji
na uraz
Poziom
lęku
i nasilenie
depresji
początek
koniec
Czas
Stabilizacja
Kryzys
•
Depresja narasta wraz z urazem oraz po jego
zakończeniu
•
Lęk osiąga stabilizację w czasie urazu a następnie
okresowo
narasta w fazach kryzysu
Lęk
Depresja
Kryzys
Uraz
Depresja - PTSD
Chorujący na depresję mają tendencje do
selektywnego eksponowania urazowych
życiowych doświadczeń
Są bardziej narażeni na doświadczanie urazów
Osoby z bagażem życiowych doświadczeń
są bardziej podatni na ryzyko dużej depresji
PTSD - Depresja
Wystąpieniu objawowego PTSD towarzyszy
w 47,9% depresja
Fairbank i wsp., 2000
U 78% kobiet cierpiących na dużą depresję i
PTSD początek dużej depresji nastąpił po
zaistnieniu PTSD
Kessler i wsp., 1995
Stres a depresja
Powiązania pomiędzy stresem i depresją
dotyczą roli i działania w mózgu kanałów
neuroprzekaźnikowych
Szczególna rola glikokortykosteroidów w
ostrym
i przewlekłym stresie oraz w depresji
dotyczy kortykoliberyny (CRH) i ACTH
Stres i
depresja
•
W stanach stresu i depresji dochodzi do silnego
pobudzenia osi PPN, której czynność wymyka się
spod kontroli mechanizmów sprzężeń zwrotnych
•
Nadmierna aktywność neuronów wydzielających
CRH (na skutek osłabienia sprzężeń zwrotnych)
może być korygowana przez leki
przeciwdepresyjne
Konsekwencje stresu
•
Długotrwały stres (ale i np. podawanie
glikokortykosterydów) prowadzi do zmian
morfologicznych w neuronach
a szczególnie redukcji długości i aboryzacji
dendrytów komórek CA3 hipokampa
•
Za zmiany morfologiczne odpowiadają aminokwasy
pobudzające - kwas glutaminowy i N-metylo-
asparginowy (poprzez NMDA)
Tianeptyna
Atypowy lek przeciwdepresyjny, zapobiega
działaniu stresu na neurony CA3 hipokampa
Prawdopodobny mechanizm to nietypowe
działanie na neurotransmisję serotoninergiczną
Tianeptyna
nasila wychwyt neuronalny 5-HT
zmniejsza się stężenie 5-HT w synapsach
redukuje się aktywność układu
glutaminergicznego
zmniejszają się procesy degeneracji
morfologicznej neuronów w
hipokampie
Mennini i wsp., 1987
Działanie ochronne tianeptyny
1. Zmiana w funkcjonowaniu mózgu
(
uszkodzenie osi: podwzgórze - przysadka -
nadnercza)
2. Zmiany metabolizmu katecholamin i
kortyzolu
3. Obniżenie poziomu serotoniny
4. Aktywacja osi sympato - adrenergicznej
Czynniki biologiczne w etiologii
PTSD
(przegląd teorii)
PTSD a depresja - różnice
biochemiczne
Poziom kortyzolu w zespole PTSD jest ponad
dwukrotnie niższy niż w depresji
Aktywność receptorów glikokortykoidowych w
PTSD jest ponad dwukrotnie wyższa niż w
depresji
Kortyzol w zaburzeniach
psychicznych
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Kortyzol w
moczu
g/dobę
PTSD
Depresja
Mania
Psychoza Zaburzenia
paniczne
Receptory glikokortykoidowe
(Limfocyty)
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
9000
Kortyzol w zaburzeniach
psychicznych
PTSD
Depresja
Mania
Psychoza Zaburzenia
paniczne
Implikacje wzrostu ilości receptorów
glikokortykoidowych w PTSD
•
Gdy jest więcej receptorów glikokortykoidowych
(i są one bardziej wrażliwe) to negatywny odzew
kortyzolu będzie podwyższony a nie obniżony jak w
depresji
•
Jeśli tak, to reakcja kortyzolowa na DST (test
deksametazonowy) będzie odwrotna do tej
obserwowanej w wielkiej depresji (raczej
hipersupresja, niż brak supresji)
Farmakoterapia w PTSD
podeszły wiek
współistniejące choroby somatyczne
(choroby układu krążenia, uszkodzenie
OUN,
przerost gruczołu krokowego)
Warunki doboru leku
Ograniczenia:
depresja
lęk uogólniony
lęk paniczny
agresja, dysforia
demencja
zaburzenia snu
obsesyjność psychicznego
funkcjonowania
chroniczny charakter zaburzeń
sytuacyjnie zależne zaostrzenia
objawowe
Objawy kliniczne uzasadniające
farmakoterapię:
Farmakoterapia w PTSD
przeciwdepresyjny
m
anksjolitycznym
normotymicznym
nootropowym
nasennym
Wysoka efektywność leków z wyboru o
działaniu:
Farmakoterapia w PTSD
Zalety:
-
czas terapii (jak długo)
-
ryzyko nawrotów
-
efekty farmakoterapii i psychoterapii
-
wpływów leków normotymicznych i
innych
-
stosunek kosztów do skuteczności
terapii
-
redukcja objawów PTSD
-
redukcja fiksacji na urazie
-
rozwijanie zdolności radzenia sobie ze
stresem
-
doskonalenie jakości życia
-
redukcja destabilizacji
-
redukcja zachorowalności
Ograniczenia i
niewiadome:
Farmakoterapia w PTSD
Farmakoterapia w PTSD
- u większości pacjentów
- już od początku leczenia
Zastosowanie optymalnego środka w
leczeniu PTSD:
Cechy optymalnego leku:
skuteczny w stosunku do wszystkich objawów
działający przeciwdepresyjnie i
anksjolitycznie
bez działania sedatywnego i
psychostymulującego
minimalne ryzyko uzależnienia
poprawiający jakość życia i status zdrowotny
korzystny efekt końcowy
Farmakoterapia w PTSD
Dobór leczenia farmakologicznego w
PTSD
zależy od oczekiwanego wpływu
leku na:
objawy obsesyjne
objawy unikania
odrętwienie
nadpobudliwość
towarzyszące obniżenie podatności na
stres
Preferencje
terapeutyczne:
przeciwdepresyjne
SSRI, SNRI, tianeptyna
anksjolityczne
agoniści receptora 5-HT
1A
normotymiczne - karbamazepina
nootropowe - piracetam
nasenne - o małym potencjale
uzależniającym
Farmakoterapia w PTSD
W PTSD przy indywidualnym doborze
leków
szczególnej ostrożności wymaga
stosowanie:
leków nootropowych i prokognitywnych
o działaniu pobudzającym
pochodnych benzodiazepiny
o wysokim potencjale uzależniającym
TPLD
węglanu litu
z zasady przeciwwskazany (z wyjątkiem współistnienia PTSD
z chorobą afektywną dwu- i jednobiegunową z częstymi
nawrotami i dobrą wcześniejszą tolerancją węglanu litu)
Farmakoterapia w PTSD
Farmakoterapia depresji w przebiegu
PTSD
Leki pierwszego
rzutu:
•
przeciwdrgawkowe
•
lit
•
buspiron
•
IMAO
•
neuroleptyki
•
benzodiazepiny
•
antyadrenergiki
•
inne
•
SSRI
•
SNRI
•
antagoniści 5-HT
2
niezarejestrowane w
Polsce
•
TPLD
•
tianeptyna
Leki drugiego
rzutu:
Badania potwierdzają szczególną rolę czynnika
serotoninergicznego w leczeniu PTSD
Doświadczenia eksperymentalne w PTSD sugerują,
że mechanizmy serotoninergiczne związane z receptorami
5-HT
2
w sposób szczególny wywierają wpływ na objawy unikania
Znaczący skutek terapeutyczny ma modulowanie funkcji
serotoninergicznych poprzez:
Badania naukowe w
PTSD
- SSRI
- TLPD
- IMAO
- RIMA
- tianeptynę
Aktualne badania związane z leczeniem
PTSD
Tianeptyna
selektywnie zwiększa wychwyt zwrotny serotoniny w
neuronach
kory mózgowej i w hipokampie, pobudza aktywność
bioelektryczną komórek piramidowych w hipokampie oraz
przyspiesza odzyskiwanie przez nie aktywności po
czynnościowym zahamowaniu.
mCPP
(agonista m-chlorofenylo-piperazynowy 5-HT
2
)
prowokuje pojawienie się zaburzeń, pozwala na wyróżnienie
neurochemicznych subtypów w PTSD.
MRS (spektroskopowego rezonansu magnetycznego) w
PTSD
zaobserwowano w obrębie hipokampa obniżony poziom
N-acetylo aspartatyny - prekursora choliny i kreatyniny.
Rezultat ten sugeruje, że obniżony poziom N-acetylo
aspartatyny odzwierciedla
zanik hipokampalny
, podczas gdy
podwyższony poziom choliny jest ewentualnym
sygnalizatorem nieprawidłowej regulacji
5-HT przez fosfolipazę C.
Przypadek kliniczny
(1)
Pacjentka - kobieta lat 60 urodzona w 1941 roku na
przedwojennych wschodnich terenach Polski (obecnie Litwa).
Ojciec w 1945 roku aresztowany i za próbę nielegalnego
przekroczenia granicy i ucieczki skazany na 25 lat więzienia.
(zwolniony w 1957 roku).
Matka w 1948 roku skazana na 10 lat więzienia za
niewywiązywanie się z kontyngentów (zwolniona w 1951 roku).
Dziadek zamordowany w domu przez bandę rabującą wieś.
Gdy rodzice byli w więzieniach pacjentka i brat byli pod opieką
babki, która wkrótce zmarła. By uniknąć umieszczenia w domu
dziecka ukrywali się w lesie. Opiekowała się nimi sąsiadka.
Pacjentka, jej matka (po zwolnieniu z więzienia) i brat w 1952
roku deportowani w głąb ZSRR (miesięczny transport w
wagonach towarowych, mieszkanie w ziemiance,
niedożywienie).
Wywiad
Przypadek kliniczny (2)
Choroby przebyte na zesłaniu: malaria, tyfus, żółtaczka
zakaźna, padaczka pourazowa po pobiciu.
Urazy: w 13 r.ż. zgwałcona przez sowieckiego żołnierza, w
14 r.ż. ofiara gwałtu zbiorowego dokonanego przez pijanych
żołnierzy.
Brat, który stanął w jej obronie dotkliwie pobity utracił
wzrok,
zmarł na zesłaniu.
W trakcie gwałtu utrata przytomności, później poczucie
winy,
wstydu, myśli i zamiary samobójcze, zamknięcie się w
sobie.
W 1956 roku ponownie zgwałcona przez jednego z
poprzednich sprawców (brak możliwości uzyskania pomocy,
pracowała w polu,
z dala od ludzi).
W 1956 roku wraz z matką wróciła do Polski. Zamężna,
troje dzieci, jedno z nich zmarło tragicznie.
Wywiad c.d.
Przypadek kliniczny (3)
Uporczywie nawracające wspomnienia urazów, sny o
makabrycznych treściach, nadpobudliwość wegetatywna,
unikanie bodźców i sytuacji przywołujących traumatyczne
wspomnienia.
Wycofanie społeczne, poczucie odrzucenia przez innych,
nieufność, zawężone odczuwanie afektu.
Nadmierna czujność, wyolbrzymiony odzew na bodziec,
trudności
w zasypianiu i utrzymaniu snu nocnego, spowolnienie,
męczliwość, obniżona zdolność do podejmowania działań.
Nawracające stany obniżonego nastroju, smutku,
przygnębienia
z silnym poczuciem winy, bezradność, lęk i niepokój.
Objawy
Przypadek kliniczny (4)
Stan somatyczny
Utrzymują się liczne zmienne dolegliwości somatyczne.
Konsultacja internistyczna
Choroba zapalno-zwyrodnieniowa stawów i kręgosłupa,
choroba niedokrwienna serca, dusznica bolesna wysiłkowa,
nadciśnienie tętnicze, wole guzkowe tarczycy w stadium
eutyreozy, żylaki kończyn dolnych.
Konsultacja neurologiczna
Encefalopatia pourazowa.
Na podstawie powyższych danych zaproponuj
rozpoznanie oraz dalsze postępowanie terapeutyczne