ZASADY POSTĘPOWANIA W LECZENIU BÓLÓW NOWOTWOROWYCH WG ŚWIATOWEJ ORGANIZACJI ZDROWIA

Zasady uśmierzania bólów

nowotworowych obejmują:

1 stosowanie leków przeciwbólowych według

trzystopniowej drabiny analgetycznej

zależności od natężenia bólu;

2 w regularnych odstępach czasu – „ według

zegarka”;

3 doustnie

lub ( u chorych z zaburzeniami

połykania, wymiotujących i nieprzytomnych) –

podskórnie;

4 w dawkach dobranych indywidualnie

do bólu

(ów) i stanu klinicznego pacjenta;

5 w skojarzeniu z lekami wspomagającymi, tzw.

adjuwantami;

konieczność

monitorowania –

nadzorowania leczenia

Komentarz do tabeli:

1 Leczenie przeciwbólowe należy

wdrażać jak najszybciej, nie czekając

na potwierdzenie przyczyny bólu

przy pomocy badań dodatkowych.

Nie należy też zwlekać z przejściem

na kolejny szczebel drabiny WHO

przy nieskuteczności dotychczasowej

terapii ( godziny – dni, a nie dni,

tygodnie).

2 Wiele

analgetyków, np.

powszechnie stosowane tramadol i

morfina

w postaci roztworu wodnego,

należy dawkować co 4 godziny.

3 Igła – „ motylek” wkłuta podskórnie w okolicę

podobojczykową

( rzadziej – ramię lub powłoki brzuszne) wymaga z

reguły wymiany nie częściej niż co 7-10 dni. Nie

zaleca się podawania leków przeciwbólowych

domięśniowo ( jest to bolesne ). Wskazania do

podania wstrzyknięć dożylnych analgetyków

stanowią: trudne do kontroli, silne bóle przebijające

i incydentalne, zwłaszcza w sytuacji, gdy zaburzenia

krążenia obwodowego mogą utrudniać wchłanianie

leków podawanych podskórnie. W wybranych

przypadkach bólu trudnego do leczenia stosuje się

opioidy dożylnie w systemie PCA – leczenie

przeciwbólowe nadzorowane przez pacjenta,

wymaga to jednak specjalistycznego sprzętu.

PCA – w ścisłym znaczeniu termin ten odnosi

się do dożylnego wlewu opioidów ze stałą

prędkością przy pomocy przenośnych

infuzorów z możliwością wykonania

dodatkowych wstrzyknięć przez samego

pacjenta, jednak w ramach całkowitej dawki

dodatkowej określonej przez lekarza

4 „ Zapotrzebowanie” na silne opioidy

u pacjentów z bólami o różnej

patofizjologii jest bardzo

zróżnicowane ( najniższa skuteczna

dawka morfiny może wynosić 2-5 mg

co 4 godziny). Bóle neuropatyczne, a

także kostne nasilające się przy

ruchu wymagają z reguły

zastosowania wyższych dawek,

często przewyższających 1 g.).

5 Określenie:

leki wspomagające –

adjuwanty analgetyczne –

odnosi się

do leków o podstawowym przeznaczeniu

różnym od leczenia bólu, jednak

wywierających działanie przeciwbólowe

w określonych rodzajach bólu, np. leki

przeciwdepresyjne w bólach

neuropatycznych. Termin:

leki

wspomagające

obejmuje równocześnie

środki stosowane rutynowo

profilaktycznie w celu uniknięcia

działań niepożądanych analgetyków

( np. leki przeciwwymiotne i

przeczyszczające w uzupełnieniu terapii

morfinowej).

Terapia przeciwbólowa winna być

monitorowana. Na początku terapii, po upływie

doby, a następnie co najmniej raz w tygodniu

należy ocenić skuteczność przeciwbólową oraz

obecność objawów, których wystąpienie lub

nasilenie może mieć związek z zastosowanym

leczeniem przeciwbólowym ( wymioty, zaparcie

stolca).

U pacjentów

z bólem niestabilnym ocena winna być

dokonywana codziennie!

Wdrożenie leczenia

winno być poprzedzone objaśnieniem choremu i

rodzinie przyczyny bólu, przedstawieniem

propozycji planowanego postępowania oraz

informacji dotyczącej właściwości zalecanych

analgetyków, w tym również objawów

ubocznych.

Proponowane leczenie wymaga

akceptacji chorego!

Oprócz potrzeb

medycznych i pielęgnacyjnych należy

każdorazowo ocenić problemy psychosocjalne i

duchowe, mające istotny wpływ na odczuwanie

bólu ( „ból wszechogarniający”) oraz stopień ich

zaspokojenia.

Analgetyki nieopioidowe i

opioidowe stosowane w leczeniu

bólu nowotworowego

1 Leki I szczebla drabiny WHO (NLPZ

i Paracetamol)

Do leków I szczebla drabiny WHO

należą niesteroidowe leki

przeciwzapalne (NLPZ) i Paracetamol.

Z dostępnym w kraju najczęściej stosuje

się

: Diklofenak

w postaci preparatów o

przedłużonym działaniu po 100 mg

( Majamil prol., Voltaren SR, Dicloratio

Retard), rzadziej

Ibuprofen i Ketoprofen

( Profenid prol., Ketonal).

Metamizol

( Pyralginum tbl. 05,

1,0/2ml i 2,5/5 ml, czopki 0,75 –

Polfa) – traktowany jest z rezerwą.

Aspiryna

ze względu na powszechną

dostępność uznana został przez WHO

za lek podstawowy na I szczeblu

drabiny analgetycznej. Z uwagi na

znaczne ryzyko wystąpienia objawów

ubocznych nie jest zalecana przez

autorów.

Z uwagi na efekt pułapowy oraz objawy

uboczne NLPZ stosowane są

w monoterapii bólu słabego do

umiarkowanego oraz jako koanalgetyki

w leczeniu skojarzonym z opioidem w bólach

somatycznych, zwłaszcza kostnych, gdzie

wyrzut prostaglandyn uwrażliwiających

zakończenia receptorów bólowych stanowi

ważne ogniwo w patomechanizmie bólu.

Paracetamol

– mechanizm działania leku

tłumaczy się inhibicją cyklooksygenezy w

mózgu lub inhibicją syntezy tlenku azotu

odpowiedzialnej za powstawanie tlenku

azotu, neuroprzekaźnika biorącego udział w

procesie sensytyzacji i hyperalgezji.

2 Opioidy

– znane są trzy klasy

receptorów opioidowych mających

znaczenie dla analgezji. W leczeniu bólu

nowotworowego znajdują zastosowanie

niemal wyłącznie opioidy o czystym

działaniu agonistycznym. Opioidy o

działaniu agonistyczno-antagonistycznym

manifestują właściwości agonistyczne, o

ile stosuje się je jako jedyne opioidy.

Mogą powodować objawy odstawienia,

gdy zostaną zastosowane w skojarzeniu z

czystym agonistą, jak np. buprenorfina.

Leki II szczebla drabiny WHO –

słabe opioidy

Podział opioidów na słabe i silne ma

charakter umowny i nie wynika

z posiadania przez te pierwsze efektu

pułapowego w ścisłym znaczeniu.

Na polskim rynku, za słaby opioid z

wyboru należy uznać Tramadol

( Tramal, Tramadol, krople 01/1 ml =

40 kropli, kaps., amp., czopki 0,1,

Tramal Retard

tbl. 01, 0,15, 02).W leczeniu bólu

przewlekłego najbardziej dogodną

postać leku stanowią krople

umożliwiające precyzyjny dobór dawki.

Kodeina

– to niedawna uważana była za

środek podstawowy na II stopniu drabiny

analgetycznej, jednak z uwagi na silne

działanie zapierające stolec została w

Polsce niemal całkowicie wyparta przez

Tramadol.

Dawka zalecana:

od 20 do 60 mg co 4

godz. w ciągu dnia oraz o 50-

100%większa przed snem ( tbl.0,02).

Wymaga równoczesnego regularnego

stosowania leków rozluźniających

stolec!

Leki III stopnia drabiny WHO –

silne opioidy.

Morfina

– silny agonista

receptorów opioidowych µ-

podawana doustnie, często przez

wiele miesięcy, jest najczęściej

stosowanym i najskuteczniejszym

analgetykiem w zwalczaniu

przewlekłych bólów

nowotworowych. Oprócz efektu

przeciwbólowego morfina łagodzi

również kaszel i duszność.

Leczenie doustną morfiną w postaci

roztworu wodnego rozpoczyna się od dawki

5-10 mg co 4 godziny. Podanie dawki późno,

wieczornej (ok. 22.00) wyżej o 50-100% u

większości chorych zapewnia pożądaną

analgezję

w godzinach nocnych, bez potrzeby

podawania leku o godz. 2.00.

Dawki dodatkowe w wysokości

odpowiadającej 1/6 dawki dobowej mogą

być stosowane wielokrotnie w razie

wystąpienia/ zaostrzenia bólu

( nawet co 2-3 godziny).

Oceny skuteczności morfiny doustnej

dokonujemy nie wcześniej niż po

upływie doby. Skracanie się efektu

przeciwbólowego morfiny jest

wskazaniem do zwiększenia dawki, a nie

częstości podawania leku.

Aby określić kolejną skuteczną dawkę

należy zsumować dawki dodatkowe, które

pacjent przyjął w czasie minionej doby i

o tę ilość zwiększyć dawkę podstawową.

Preparaty i drogi podawania

morfiny

1 roztwór wodny

przygotowywany

w aptece wg receptury tani dla

pacjentów z bólem nowotworowym

wydawany bezpłatnie

Rp. ( wzór recepty)

Morphini hchl. 1,0

Morphini hchl.2,0

Ag.dest. ad 200.0

Ag. Dest.ad 200,0

2 preparaty morfiny

o powolnym

kontrolowanym uwalnianiu

(

MST Continus

–

tbl.10,30,60,100,200 mg..,

Vendal

tbl.10,30,60,100,200 mg.)

przeznaczone są do stosowania w

odstępach 12-godzinnych ( w

wyjątkowych przypadkach zachodzi

potrzeba podawania leku co 8

godzin).

3 ampułki

( 0,01/1ml i 0,02/1ml) –

przeznaczone do podskórnego

podawania morfiny łącznie z innymi

pożądanymi lekami w postaci

wstrzyknięć co 4-godzinnych lub w

stałym wlewie za pomocą przenośnego

infuzora bateryjnego.

Wskazanie do zmiany drogi

podawania morfiny na podskórną

stanowią

uporczywe wymioty,

utrudnienie połykania oraz utrata

przytomności.

Ze względu na niską biologiczną

dostępność morfiny po podaniu

doustnym

( średnio 35%),

przy zmianie

morfiny doustnej na

podskórną podaje się 1/2

dawki doustnej, zaś dożylnie –

1/3 tej dawki.

Leki kompatybilne z

Tramadolem i Morfiną

Wskazania

Metoklopramid 30-90 mg/d

Wymioty o różnej etiologii, z

wyjątkiem dokonanej

niedrożności jelit;profilaktycznie

w terapii opioidowej

Haloperidol 1,5 – 15 mg/d

Wymioty ( wywołane morfiną, z

powodu mocznicy, kwasicy I

innych przyczyn); splątanie,

pobudzenie, halucynacje

Lewomepromazyna ( Tisercin,

Nozinin)

12,5-50 mg/d

Wymioty, splątanie, pobudzenie,

halucynacje ( lek ten działa silniej

nasennie od Haloperidolu

Buskolizyna ( Buscopan,

Buscolisyn) 40-120 mg/d

Bóle trzewne kolkowe, zwłaszcza

w przebiegu niedrożności jelit

Bóle trzewne kolkowe, zwłaszcza

w przebiegu niedrożności jelit

Bolesny spazm mięśni szkieletowych;

niepokój, lęki, pobudzenie przed drobnymi

zabiegami diagnostycznymi i

pielęgnacyjnymi ( u pacjentów z silnymi

bólami przy zmianie pozycji i poruszaniu)

4 czopki doodbytnicze

przygotowywane wg receptury

5 roztwór do stosowania

miejscowego

u chorych z

rozległymi, bolesnymi

owrzodzeniami

Fentanyl -

działa podobnie jak morfina.

W Polsce obecnie dostępny preparat

przezskórny (

Durogesic)

uwalniający

25,50, 75 i 100 µg leku/godz. przez okres

72 godzin.

Wskazania do zastosowania fentanylu

przezskórnego stanowią:



nasilone objawy uboczne po morfinie



trudności przy połykaniu



niechęć do przyjmowania leków doustnie

Warunkiem zastosowania plastrów

przezskórnych jest ból o względnie

stałym nasileniu i współpraca pacjenta.

Aby obliczyć wymaganą dawkę

fentanylu u pacjentów otrzymujących

morfinę doustną, należy dawkę dobową

tego opioidu w miligramach podzielić

przez 3 i wybrać plaster o najbardziej

zbliżonej wartości względnej, np.

plaster uwalniający 25 µg/godz.

fentanylu stanowi odpowiednik 60-90

mg doustnej morfiny na dobę.

PODSTAWY PATOFIZJOLOGII I

DIAGNOSTKI BÓLÓW

NOWOTWOROWYCH



BÓL –

jest przykrym zmysłowym i

emocjonalnym doświadczeniem

wywołanym rzeczywistym lub

potencjalnym uszkodzeniem tkanek,

bądź jedynie opisywanym w

kategoriach takiego uszkodzenia .

Ból zawiera dwie składowe:



proces czuciowy zapewniający czasowa,

przestrzenną i jakościową informacje

przekazywana do mózgu – wrażenie

zmysłowe oraz …



proces afektywny związany z

wywołanym uszkodzeniem tkanek

odczuciami w postaci negatywnie

zabarwionych emocji ( niepokój, strach,

smutek) wyrażających zagrożenie dla

całej osobowości ludzkiej – sfery

cielesnej, psychosocjalnej i duchowej.

Elementy patofizjologii bólu

nowotworowego:

Powstawanie bólu nocyceptywnego

zachodzi w czterech etapach.

Transdukcja

– oznacza proces powtarzania

bodźca bólowego ( mechanicznego,

chemicznego) na impuls elektryczny,

przewodzony do wyższych pięter układu

nocycepcji w procesie transmisji. Na etapie

transmisji informacja nocyceptywna podlega

modulacji, czyli oddziaływaniu procesów

torujących oraz hamujących. W ostatnim

etapie informacja bólowa przekazywana jest

do kory mózgowej, gdzie ma miejsce

percepcja bólu.

Transdukcja bodźców bólowych

Bóle nocyceptywne

– powstają na skutek

aktywacji receptorów bólowych, które znajdują się

m.in. w skórze, mięśniach, tkance łącznej, w

tkankach okołonaczyniowych, okostnej, podwięziach,

ścięgnach, torebkach stawowych,

w ścianie i torebkach narządów wewnętrznych, w

błonach surowiczych, oponach mózgowo-

rdzeniowych, w ścianie zatok żylnych mózgu, w

rogówce i innych strukturach organizmu. Receptory

te są wrażliwe na bodźce mechaniczne, chemiczne

lub termiczne. Niektóre z nich odpowiadają na

bodźce mechaniczne dopiero po wystąpieniu reakcji

zapalnej w otoczeniu. Uszkodzenie tkanki prowadzi

do uwolnienia mediatorów reakcji zapalnej, takich

jak: prostaglandyny, leukotreiny, bradykinina,

serotonina, histamina i inne. Jedne z nich prowadza

do wystąpienia bezpośrednio reakcji bólowej poprzez

aktywację nocyceptorów, inne ( np. prostaglandyny)

wywołują uwrażliwienie receptorów bólowych, czyli

tzw.

sensytyzację obwodową

. Zjawisko to cechuje

obniżenie progu bólowego, nasilenie odpowiedzi na

bodźce ponadprogowe oraz aktywność spontaniczna.

Diagnostyka bólu

Już często dokładne zebranie wywiadu

( odnośnie lokalizacji, charakteru, czasu

trwania, natężenia, czynników nasilających ból

oraz dotychczasowych efektów leczenia z

uwzględnieniem objawów ubocznych ) i

badanie przedmiotowe

( określenie miejsc bolesnych, zaburzenia

czucia, osłabienie mięśni oraz obecność zmian

troficznych przy włączeniu w proces

patologiczny układu współczulnego) pozwalają

na ustalenie rodzaju bólu składającego się na

określony zespół bólowy. Dla sprecyzowania

przyczyny bólu może być jednak niekiedy

konieczne wykonanie scyntygrafii kości oraz

TK lub MR.

Lokalizację i promieniowanie bólu

odnotowuje się na rysunku sylwetki ciała.

Ocenie natężenia bólu służą:

skala

słowna –

od braku bólu (0), poprzez ból

lekki (1), umiarkowany (2), silny (3), do

bardzo silnego(4). Prosta i i przydatna w

rozmowie z każdym chorym, jest

wizualna skala analogowa (VAS)

–

(odcinek o długości 10 cm., którego punkt

początkowy oznacza brak bólu, natomiast

końcowy – najsilniejszy możliwy ból oraz

coraz powszechniej używana

skala

numeryczna

(NRS 0-10; 0 – brak bólu,

10 – ból najsilniejszy, jaki pacjent potrafi

sobie wyobrazić.

Bóle nocyceptywne. Rodzaje i

charakterystyka.

Bóle trzewne.

Mogą powstawać w następstwie

gwałtownego rozciągnięcia torebki narządu

( np. wątroby) , rozstrzeni, kurczu i

niedokrwienia mięśni trzew, drażnienia błony

surowiczej lub śluzowej pod wpływem

różnorodnych czynników chemicznych lub

ucisku, skręcenia naczyń krezki i następowej

martwicy tkanek. Mogą manifestować się

jako bóle słabo zlokalizowane, odczuwane w

głębi ciała, bóle kolkowe lub bóle rzutowane.

Stały tępy, rozpierający ból w prawym

podżebrzu jest charakterystyczny

dla

przerzutów do wątroby ( zespół bólowy

wątroby)

Uporczywy, często trudny do opanowania

ból występujący

w przebiegu

guzów trzustki

lokalizuje się

w śródbrzuszu i promieniuje do

kręgosłupa na granicy odcinka

piersiowego i lędźwiowego.

Bóle kolkowe

lokalizowane przez chorych w śród – lub

podbrzuszu występują najczęściej w

przebiegu niepełnej lub dokonanej

niedrożności jelit. Wywołane są

rozciągnięciem krezki na skutek

gwałtownych kurczów jelita powyżej

przeszkody. Występują nagle, napadowe

(„przychodzą i odchodzą”), ich siła narasta

powoli, przez wiele dni, niekiedy tygodni.

Bóle somatyczne:



- bóle kostne –

tępe, głębokie, intensywne,

nasilające się przy zmianie pozycji, obciążeniu i

palpacji. Często towarzyszy im odruchowy –

obronny skurcz mięśniowy, niekiedy bóle

rzutowane ( np. ból kolana przy przerzutach do

kości biodrowej i rzadziej objawy ucisku na

nerw.

Przerzuty do kręgów

– rozwijają się

najczęściej w trzonach kręgów piersiowych.

Charakteryzują się silnymi, dobrze

zlokalizowanymi bólami kostnymi, którym

mogą towarzyszyć bóle spowodowane uciskiem

na korzenie nerwowe oraz objawy postępującej

kompresji rdzenia.

Przerzuty do kości długich

– mogą być

przyczyną złamań patologicznych, które

występują najczęściej w obrębie bliższego

odcinka kości ramiennej lub udowej.



bóle skóry –

Występują w przebiegu raków

skóry, a także owrzodzeń odleżynowych.

Stanowią przykład bólów somatycznych z

naciekania tkanek miękkich.



Bóle somatyczne inne –

Przyczynę bólów

głowy w przebiegu guzów pierwotnych lub

przerzutowych mózgu stanowi ucisk lub

rozciąganie receptorów bólowych

zlokalizowanych w zatokach żylnych, ścianach

tętnic mózgu, oponie twardej, zwłaszcza

podstawie mózgu i innych strukturach

wewnątrzczaszkowych. Są z reguły silne i mają

nagły początek. W przypadku podwyższonego

ciśnienia śródczaszkowego towarzyszą im

nudności i wymioty ( zwłaszcza w godzinach

rannych) senność i zaburzenia świadomości.

Bóle neuropatyczne – rodzaje i

charakterystyka. Wybrane zespoły

bólowe.

Przyczyny bólów neuropatycznych

pacjentów w zaawansowanym okresie

choroby nowotworowej:



Ucisk i naciekanie prze nowotwór



Przerwanie struktur układu

nerwowego na skutek rozrostu guza

lub zabiegów operacyjnych



Niepożądane działanie chemioterapii



Zwłóknienie w otoczeniu struktur

układu nerwowego po radioterapii.

Bóle z ucisku na korzenie nerwowe

( bóle korzeniowe)

U pacjentów z zaawansowaną chorobą

nowotworową występują powszechnie,

w postaci bólów w okolicy

przykręgosłupowej promieniujących

wzdłuż przebiegu nerwu. Istotną rolę

w ich generowaniu odgrywa

stymulacja w osłonkach nerwów.

Bóle neuropatyczne obwodowe.

Bóle deaferentacyjne ( z „odnerwienia”)

manifestuja się jako:



przykre, nieprawidłowe wrażenia czuciowe

na powierzchni skóry

w postaci parzenia,

pieczenia, cierpnięcia i mrowienia

( parestezji), które nazywamy dyzestezjami,



napadowe, występujące bardzo gwałtownie

bóle o charakterze rwącym,

przeszywającym, niekiedy porównywane

przez pacjentów do „ rażeń prądem”

( najczęściej w obrębie kończyn).

Dyzestezje

Przykre, nieprawidłowe wrażenia bólowe

powstające na wskutek działania bodźca lub

spontanicznie, charakterystyczne nie tyko dla

bólu neuropatycznego obwodowego, ale

również pleksopatii, bólu ośrodkowego i

współczulnego.

Allodynia

Ból wywołany zadziałaniem bodźca,

który normalnie do powstania bólu;

nie prowadzi, np. delikatnym

dotykiem ( allodynia mechaniczna)

Hyperpatia

Nadmierna reakcja na bodziec

bólowy, zwłaszcza powtarzający się w

obszarze o podwyższonym progu,

pobudliwości bólowej

Hyperalgezj

Nieproporcjonalnie silna odpowiedź

na bodziec bólowy

Uszkodzenie splotów nerwowych.

Uszkodzenie w obrębie splotów

nerwowych prowadzi do powstania

bólów neuropatycznych w postaci

dyzystezji ( z towarzyszącą allodynią,

hyperpatią

i hyperagezją) i napadowych bólów

przeszywających, zwykle o znacznym

nasileniu.

Bóle neuropatyczne ośrodkowe.

SA to bóle spowodowane zmianami

anatomicznymi lub czynnościowymi

w obrębie dróg nocyceptywnych w

ośrodkowym układzie nerwowym. Ból

centralny jest w swym charakterze podobny do

bólu neuropatycznego obwodowego ( piekący,

występujący spontanicznie lub po niewielkich

bodźcach – allodynia, z towarzyszącymi

zaburzeniami czucia).Obejmuje zwykle rozległy

obszar ciała np. prawą lub lewa połowę,

jednakże może być ograniczony wyłącznie np.

do dłoni lub jej części.

Kompresja rdzenia kręgowego

To bardzo groźne powikłanie występuje w

wysokim odsetku pacjentów

z chorobą nowotworową. Najczęściej jest

konsekwencją przerzutów do trzonów kręgów

piersiowych, rzadziej szyjnych i lędźwiowych.

W dokonanej kompresji rdzenia ból

występuje w postaci słabo zlokalizowanych

dyzestezji. Badaniem przedmiotowym w

dokonanej kompresji rdzenia stwierdza się

porażenie dwu-, rzadziej cztero-kończynowe (

przy ucisku w odcinku szyjnym), całkowity

ubytek czucia poniżej miejsca uszkodzenia.

Zespoły bólowe związane z chorobą

nowotworową.

Bóle jako powikłanie leczenia

przeciwnowotworowego mogą wystąpić

w trakcie, bezpośrednio po terapii ( np. ból

pooperacyjny, zapalenie błony śluzowej jamy

ustnej po chemioterapii – bardzo trudno

poddające się leczeniu, zapalenie śluzówki

przełyku po radioterapii) lub po kilku

tygodniach, miesiącach, a nawet latach, od

zakończenia leczenia. U pacjentów

w zaawansowanym okresie choroby

nowotworowej leczenie onkologiczne

stanowo przyczynę aż ok. 20% bólów.

Bóle jako powikłanie zabiegów

operacyjnych występują najczęściej u

pacjentów po mastektomii, torakotomii

oraz amputacji kończyn; bóle jako

powikłanie radioterapii na skutek

zwłóknienia w otoczeniu splotów

nerwowych. Polineuropatie obwodowe po

chemioterapii mogą występować w

następstwie leczenia winkrystyną,

winblastyną, cysplatyną, prokarbazyną lub

paklitakselem. Charakteryzuja je

parestezje, osłabienie czucia

powierzchniowego oraz piekacy ból w

obrębie dłoni i stóp.

Document Outline