Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Przyczyny

•

zastój żółci z powodu zatkania

kamieniem przewodu

pęcherzykowego lub szyi pęcherzyka

• rozciągnięcie ściany pęcherzyka i w

następstwie jej niedokrwienie

• zakażenie zastoinowej żółci przez

bakterie

Stadia zwiastujące

•

Atak ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego zwykle zaczyna

się od epizodu kolki żółciowej. Atak ten przebiega zazwyczaj w

jeden z czterech sposobów:

1. Zwykle ustępuje po 4-6 godzinach, ponieważ kamień, który

wywołał atak, wpadł z powrotem do pęcherzyka lub przeszedł

przez przewód żółciowy wspólny do dwunastnicy.

2. Może nastąpić ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, często

po kilkugodzinnej przerwie bez bólu.

3. Po zaklinowaniu kamienia w przewodzie pęcherzykowym

może powstać przewlekły wodniak, jeśli nie ma zakażenia i

błona śluzowa pęcherzyka nie uległa martwicy.

4. Może wystąpić przemijająca żółtaczka, jeżeli kamień

przesunął się do dwunastnicy lub utkwił w przewodzie

żółciowym wspólnym, nie powodując jednak całkowitego jego

zatkania. Gdy utrzymuje się częściowe zatkania przewodu

wspólnego, może dojść do zapalenia dróg żółciowych.

Objawy

•

Ból.

Ból jest stały, nieustępliwy, często występujący w linii środkowej

nadbrzusza. Ostry ból zwykle znika w ciągu 4-6 godzin. Po kilkugodzinnej

przerwie bezbólowej powraca, lecz teraz umiejscawia się w prawym

podżebrzu i ma inny charakter: jest ciągły, nasila się przy ruchach,

kaszlu lub kichaniu.

• Wymioty, nudności lub całkowita utrata apetytu.

Wymioty czasami nie występują, a ich treść jest żółciowa.

•

Żółtaczka (czasami).

Im cięższy jest atak ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, tym

prawdopodobniejsze wystąpienie żółtaczki. Żółtaczka może wystąpić

także przy braku kamieni w przewodzie żółciowym wspólnym.

•

Gorączka.

Około 38 st. C.

•

Papacyjne lub wizualne stwierdzenie rozdęcia pęcherzyka żółciowego.

Powiększenie pęcherzyka występuje prawie w połowie przypadków.

•

Tkliwość i sztywność mięśniowa.

Leczenie

•

W trakcie ostrych objawów chorobowych

wymagana hospitalizacja, ścisła dieta,

podawanie leków przeciwbólowych i

rozkurczowych oraz antybiotyków.

Po ustąpieniu ostrych objawów choroby

wdraża się leczenie operacyjne. Zabiegiem z

wyboru w ostrym zapaleniu pęcherzyka

żółciowego jest cholecystektomia klasyczna,

lub cholecystektomia laparoskopowa.

Drogi zejścia zapalenia

•

objawy mogą ustąpić, kamień przesunie się,

zawartość pęcherzyka ulegnie opróżnieniu, zapalenie

ostre przejdzie w fazę przewlekłą

• wodniak pęcherzyka żółciowego, gdy kamień tkwi w

przewodzie pęcherzykowym i nie doszło do zakażenia

• ropniak pęcherzyka żółciowego, gdy zakażenie

utrzymuje się

• rozlane lub ograniczone zapalenie otrzewnej w

przypadku zgorzeli ściany i przedziurawienia

pęcherzyka żółciowego

Cholecystektomia

klasyczna

(wycięcie od dna)

•

Krótki filmik

symulujący

położenie

pęcherzyka

żółciowego w jamie

brzusznej

•

Pęcherzyk żółciowy uwalnia

się tak daleko, jak to jest

możliwe z jego zrostów.

Napina się cały pęcherzyk

żółciowy przytrzymując go

kleszczykami okienkowymi i

nacina błonę surowiczą w

okolicy dna.

W lekkim napięciu

pęcherzyka żółciowego

próbuje się uwolnić go na

tępo z jego łożyska. Często

udaje się na tępo za pomocą

palca uwalnianie pęcherzyka,

jeśli dotrze się do właściwej

warstwy, włóknistej.

•

Jeżeli nie można dokonać

uruchomienia na tępo,

rozpoczyna się

preparowanie na ostro w

sąsiedztwie ściany

pęcherzyka żółciowego, w

warstwie włóknistej, pod

surowicówką.

W okolicy szyi pęcherzyka

żółciowego zwykle

napotyka się na tętnicę

pęcherzykową, którą należy

podwiązać i przeciąć.

•

Dalsze preparowanie następuje

częściowo na ostro, częściowo na

tępo. W miarę możliwości oddala się

od strony wątroby i kieruje ku dołowi,

aby odnaleźć przewód pęcherzykowy.

Po jego wyosobnieniu należy przed

jego przecięciem wypreparować

przewód żółciowy wspólny w taki

sposób, aby nie został on uszkodzony.

Tuż powyżej miejsca odejścia

przewodu pęcherzykowego do

przewodu żółciowego wspólnego

zakłada się kleszczyki, a drugie w

kierunku do pęcherzyka żółciowego.

Pomiędzy kleszczykami następuje

przecięcie przewodu pęcherzykowego

i późniejsze podwiązanie kikutów.

Kikut przewodu pęcherzykowego od

strony przewodu żółciowego

wspólnego powinien być podwiązany

dwa razy.

•

Cholecystektomia laparoskopowa to odmiana klasycznej

cholecystektomii. W obu metodach usuwa się pęcherzyk

żółciowy zawierający kamienie. W cholecystektomii

laparoskopowej dostęp do pęcherzyka uzyskuje się przez

4 wkłucia, którymi wprowadza się układ optyczny oraz

narzędzia. Dzięki temu w minimalnym stopniu zaburzona

zostaje czynność przewodu pokarmowego, a niedrożność

porażenna ustępuje przed upływem 24 h od operacji.

Zmniejszyły się też znacznie dolegliwości pooperacyjne i

skrócił czas pobytu w szpitalu i rekonwalescencji.

Cholecystektomia laparoskopowa po raz pierwszy została

wykonana we Francji w 1987 r., a 4 lata później w Polsce.

•

Operacja rozpoczyna się od wytworzenia odmy otrzewnowej o

ciśnieniu 12-15 mm Hg. Dzięki odmie podnoszą się powłoki

brzuszne odsłaniając kopułę wątroby i stwarzają przestrzeń dla

działań operacyjnych wokół pęcherzyka żółciowego.

Dodatkową korzyścią zwiększonego ciśnienia

wewnątrzotrzewnowego jest zmniejszenie krwawienia żylnego

podczas operacji. Odmę wytwarza się z nacięcia nad pępkiem,

przez które wprowadza się igłę Veressa.

Następnie wkłuwa się trokar, przez który wprowadza się układ

optyczny. Jest to niebezpieczny moment operacji, ponieważ

trokar wkłuwa się na ślepo, kierując się jedynie oporem

tkankowym. Następne trokary wprowadza się pod kontrolą

wzroku, wykorzystując wprowadzony uprzednio układ optyczny.

Drugi trokar wprowadza się na wysokości pępka w linii

pachowej przedniej prawej. Zostanie on wykorzystany do

wprowadzenia narzędzia podtrzymującego i napinającego

pęcherzyk.

Trzeci wprowadza się 2-3 cm poniżej łuku żebrowego ponad

pęcherzykiem. Używa się go dla narzędzia umożliwiającego

manipulowanie pęcherzykiem.

Ostatni trokar wprowadza się w linii środkowej kilka

centymetrów poniżej wyrostka mieczykowatego. Jest to główny

trokar operacyjny, którego używa się do wprowadzenia

narzędzi służących preparowaniu pęcherzyka.

•

Do wykonania operacji wystarcz zespół dwuosobowy.

Operator oprócz narzędzia rozdzielającego tkanki

drugą ręką napina lub ustawia pęcherzyk. Asystent

podciąga ku górze i stronie prawej dno pęcherzyka,

powodując jego wysunięcie nad wątrobę, a drugą

ręką obsługuje kamerę wizyjną. Pęcherzyk chwyta

się kleszczami, napina i rozpreparowuje okolice szyjki

pęcherzyka, wydzielając przewód pęcherzykowy i

tętnicę pęcherzykową. Po ich uwidocznieniu

zaklipsowuje się i przecina przewód pęcherzykowy i

tętnicę pęcherzykową.

•

Następnie, posuwając się od szyjki

aż do dna, oddziela się pęcherzyk

od łożyska w wątrobie.

Teraz mamy odcięty, swobodnie

leżący w jamie brzusznej

pęcherzyk i czasami występuje

trudny moment wydobycia

pęcherzyka z jamy brzusznej

przez mały otwór w powłokach.

Ułatwiają to różne narzędzia.

Operację kończy się

pozostawiając dren, który przez

następne 24 h będzie opróżniał

pole operacyjne z gromadzącej

się w loży po pęcherzyku krwi i

ewentualnie żółci (bardzo

niedobry sygnał świadczący o

nieszczelności dróg żółciowych).

•

Zalety

• mniejsza liczba powikłań zatorowych i

zakrzepowych

• mniejsze zagrożenie infekcją rany

• rzadko występujące przepukliny pooperacyjne

• łatwiejsza operacja u osób otyłych

• lżejszy przebieg okresu pooperacyjnego

Powikłania

• uszkodzenie dróg żółciowych

• krwawienie pooperacyjne

• wycieki żółci

• uszkodzenie przewodu pokarmowego

• obrażenia dużych naczyń

• zatory gazowe

• bóle barku

Document Outline