Sport, zabawa, rekreacja.
Co robić gdy dojdzie do
urazów głowy i jak im
zapobiec?
dr n. med. Ewa Zienkiewicz
dr n. med. Joanna Dubelt
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
Uniwersytet Medyczny w
Lublinie
Klinika Neurologii Dziecięcej
1
Sport, zabawa, rekreacja.
Co robić gdy dojdzie do
urazów głowy i jak im
zapobiec?
dr n. med. Ewa Zienkiewicz
dr n. med. Joanna Dubelt
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
Uniwersytet Medyczny w
Lublinie
Klinika Neurologii Dziecięcej
1
Do urazów głowy dochodzi w wyniku
bezpośredniego uszkodzenia mózgu odłamkami
kostnymi czaszki oraz w wyniku gwałtownie
działających sił przyspieszenia bądź opóźnienia,
które uszkadzają tkankę nerwową zarówno w
miejscu zadziałania urazu jak i po stronie
przeciwnej tzw. zjawisko contre coup.
Następstwem urazów oprócz uszkodzenia
tkanki nerwowej, są uszkodzenia naczyń
krwionośnych i opon mózgowo rdzeniowych.
Dochodzi do przerwania połączeń między
neuronami, w wyniku krwawienia rozwija się
niedokrwienie, powstają krwiaki i obrzęk mózgu
czego następstwem mogą być ogniskowe,
ubytkowe objawy neurologiczne.
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
2
Przyczyny urazów
czaszkowo-mózgowych u dzieci
• upadki ( z wysokości, na tym samym
poziomie- potknięcia, omdlenia)
• wypadki komunikacyjne
(nieodpowiednie zabezpieczenia w
czasie transportu, potracenia pieszych,
rowerzystów, kierowcy młodociani)
• urazy sportowe
• napady i pobicia
• zespół dziecka maltretowanego
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
3
Czynniki sprzyjające urazom
głowy
u dzieci
• warunki anatomiczne ( proporcje ciała,
duża głowa, przesunięty środek
ciężkości, niedojrzałość OUN)
• duża ruchliwość dziecka,
• mniejszy krytycyzm w ocenie sytuacji
• ciekawość świata, duży postęp
mechanizacji
• „zapracowanie” rodziców, brak czasu i
właściwej opieki nad dzieckiem
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
4
• 85-90% urazów to urazy lekkie i średnie,
• 10-15% urazów to urazy ciężkie
• w ponad 1/3przypadków ciężkich urazów
głowy, stwierdza się następstwa
neurologiczne lub psychologiczne
• chłopcy częściej niż dziewczęta ulegają
urazom głowy( szczególnie po 2rż)
• urazy głowy w 45% ogólnej liczby urazów
są przyczyną zgonów. 1/3 dotyczy dzieci
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
5
Epidemiologia urazów
głowy
Zjawisko contre coup
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
6
Patomechanizm urazów
głowy
Uraz głowy składa się z dwóch etapów:
•
urazu pierwotnego, obejmującego uszkodzenie
skóry głowy, złamania czaszki i uszkodzenie
tkanki nerwowej lub naczyń mózgowych
•urazu wtórnego, związanego z rozwijającym się
obrzmieniem
mózgu,
krwawieniem
czy
zaburzeniami
metabolizmu
(niedokrwienie,
niedotlenienie,
kwasica),
które
powodują
nieodwracalne uszkodzenia skutkujące śmiercią
lub ciężkimi powikłaniami.
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
7
Minimalizacja
urazu
wtórnego
jest
najważniejszym
zadaniem
o
głównym
znaczeniu rokowniczym. Na ograniczenie
następstw wtórnych ma wpływ prawidłowe
postępowanie z dzieckiem po urazie, właściwa
diagnostyka i wczesne, należne leczenie.
Kryterium podziału stanowią zaburzenia
świadomości
i
czas
ich trwania
oraz
następstwa. Najpoważniejsze zarówno w
zakresie przebiegu i ich następstw są urazy
ciężkie, ale pozostałych również nie należy
lekceważyć, bo choroba, jaką jest uraz głowy,
przebiega dynamicznie.
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
8
Podział urazów głowy
• Uraz czaszkowy
• Uraz mózgowy
• Uraz czaszkowo-mózgowy
• Uraz zamknięty
• Uraz otwarty (złamania złożone z przerwaniem
ciągłości skóry, ryzyko zapalenia opon mózgowo -
rdzeniowych, wycieku płynu mózgowo-
rdzeniowego, ropni wewnątrzczaszkowych)
• Uraz lekki (GCS 13-15 pkt)
• Uraz umiarkowany (GCS 9-12 pkt)
• Uraz ciężki ( GCS 3-9pkt)
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
9
Klasyfikacja urazów głowy
.
punktacja wg
Skali Śpiączki
Glasgow
wg American Academy of Pediatrics
ŁAGODNE
> 13
- brak zaburzeń świadomości
- brak zaburzeń ogniskowychi i/lub ubytkowych w szczegółowym
badaniu neurologicznym bez cech złamania kości czaszki
- krótkotrwała utrata przytomności (max. kilka min)
- drgawki bezpośrednio po urazie
- wymioty
- bóle głowy, wczesna utrata lub deficyty pamięci
ŚREDNIE
9-12
- utrata przytomności
- drgawki
- wymioty
- bóle głowy, wczesna utrata lub deficyty pamięci
CIĘŻKIE
8
- skala < 8 p. wymaga intubacji
KRYTYCZNE
3-4
- uszkodzenie pnia mózgu, z ostrym zespołem śródmózgowym lub
opuszkowym
- brak reakcji źrenic
- brak reakcji ruchowych.
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
10
Lekki uraz głowy
Uraz, po którym poszkodowany nie
wykazuje niepokojących objawów.
Taki typ urazu głowy wiąże się z:
•otarciami naskórka,
•obrzękiem w miejscu urazu
•siniakami w miejscu urazu.
Czasami takie urazy mogą wymagać
opatrzenia opatrunkiem lub rzadziej
założenia szwów.
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
11
Średnio ciężki uraz
głowy
Uraz głowy jest określany mianem średnio ciężkiego,
jeśli obserwowane są objawy świadczące o
obrażeniach ośrodkowego układu nerwowego.
•Do objawów pourazowych zaliczamy:
– bóle i zawroty głowy;
– nudności;
– wymioty;
– zaburzenia świadomości;
– dezorientacje poszkodowanego co do swojej osoby,
miejsca lub czasu.
•urazom takim towarzysza także zmiany miejscowe:
– otarcia naskórka;
– obrzęk w miejscu urazu;
– siniaki w miejscu urazu.
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
12
Ciężkie urazy głowy
Niezależnie od ich przyczyny,
charakteryzują się ewidentnymi, długo
utrzymującymi się objawami
świadczącymi o uszkodzeniu
ośrodkowego układu nerwowego, a więc:
– zaburzeniami świadomości trwającym
godziny, a nawet dni po urazie;
– drgawkami;
– wielokrotnymi wymiotami.
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
13
Przypadkowe urazu głowy
najczęstsze obrażenia
• uszkodzenia powłok czaszki – rany,
owłosionej skóry głowy
( zaopatrzenie chirurgiczne,
ewentualna profilaktyka
przeciwtężcowa)
– obrzęk tkanek miękkich
– krwiak podokostnowy
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
14
krwiak podokostnowy
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
15
• złamania kości czaszki:
– liniowe, rosnące - do 3rż, przepuklina opon
miękkich
– podstawy czaszki, (wyciek płynu m-rdz z
nosa, krwiak okularowy, anosmia,
porażenia ruchów gałek ocznych; krwiak j.
bębenkowej, wyciek z ucha, obj.Battel'a,
utrata słuchu jednostronna; zaburzenia
oddychania , hipotonia,
– z wgnieceniem, ( proste, złożone, typu
piłeczki pingpongowej )
– z rozejściem szwów czaszkowych – do 4rz,
zwykle szew węgłowy
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
16
Objaw Battle'a (ang. Battle's
sign)
Objaw pojawiający się w
przypadku złamania w
obrębie dołu środkowego
podstawy czaszki,
polegający na pojawieniu
się krwiaka podskórnego
zlokalizowanego ponad
wyrostkiem sutkowatym
(za małżowiną uszną).
Objaw został opisany przez
angielskiego chirurga
Williama Henry'ego
Battle'a. Pojawia się
zwykle kilka dni po urazie.
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
17
• wstrząśnienie mózgu
• stłuczenia mózgu
• krwotoki
wewnątrzczaszkowe
– nadtwardówkowe
– podtwardówkowe
– śródmózgowe
• pourazowy obrzęk
mózgu
Uraz mózgu
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
18
Osełkowaty, nadtwardówkowy krwiak
prawej półkuli mózgu (grot strzałki).
Krwiak podtwardówkowy
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
19
Drobne ogniska
krwotoczne (groty
strzałek) i rozlany
pourazowy obrzęk mózgu
Krwiaki śródmózgowe w obu
półkulach (groty strzałek) i
krwiak nadtwardówkowy po
stronie lewej (strzałka), z
dużym obrzękiem w sąsiedztwie
(hipodensyjna strefa w lewej
półkuli).
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
20
Postępowanie w urazach
głowy
W ciągu 72 godzin od urazu konieczna jest
obserwacja dziecka. Szczególną uwagę
należy zwrócić na poniższe niepokojące
objawy:
1) utrata przytomności
2) nudności i wymioty
3) zaburzenia świadomości - nienaturalne
zachowanie, nadmierna senność, pobudzenie,
trudności w nawiązywaniu kontaktu lub
uspokojeniu. Trudności w wybudzeniu dziecka
ze snu (kontrola co 2-4 godziny w ciągu
pierwszej doby, następnie co cztery)
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
21
Postępowanie w urazach
głowy c.d.
4) napad drgawek
5) zaburzenia równowagi, chodu
6) nierówność źrenic
7) osłabienie czucia lub siły którejś z kończyn
8) wyciek wodnistego płynu lub krwi z nosa
lub uszu
9) zaburzenia widzenia (np ubytki pola
widzenia, widzenie podwójne)
10) zaburzenia mowy
11) ból głowy, który nie ustępuje po podaniu
Paracetamolu w dawce 10mg/kg masy ciała -
nie częściej niż co 6 godzin
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
22
Postępowanie z dzieckiem po
urazie głowy
• Na miejscu wypadku
– zabezpieczenia drożności dróg oddechowych,
prawidłowej wentylacji i funkcji układu
krążenia (zasada ABC)
– ocena stanu świadomości, założenia kołnierza
szyjnego
– wstępna ocena innych obrażeń poza OUN
– zebranie szczegółowego wywiadu
• Właściwy transport dziecka do SOR
• Izba przyjęć – decyzja o dalszym
postępowaniu
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
23
Lekki uraz głowy
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
24
Czynniki stopnia ryzyka
urazu głowy u dzieci
• ryzyko wysokie :
– GCS 13-12 pkt, obniżenie GCS o 2 pkt w
czasie obserwacji (wywiad)
– drgawki, objawy ogniskowe, objawy
oponowe
– otwarty uraz głowy, wyczuwalne
wgniecenie czaszki
– wywiad w kierunku chorób
hematologicznych, radio i chemioterapii
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
25
• ryzyko średnie:
– utrata przytomnosci >1 min, niepamięć
wsteczna
– senność, bóle głowy,
– wymioty>3 razy
– drgawki w wywiadzie,
– uraz wielomiejscowy, miejscowy uraz
twarzoczaszki,
– podejrzenie dziecka pobitego
– noworodek lub niemowlę poniżej 6 mies.
życia
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
26
• ryzyko niskie: GCS 15 pkt., bez utraty
przytomności
– wymioty poniżej 3 razy,
– bez objawów oponowych, bez śladów urazu
miejscowego
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
27
Algorytm postępowanie w
urazach głowy
ryzyko niskie:
badanie lekarskie-konsultacja neurologiczna-wypis
do domu ( diagnostyka - zbędna)
ryzyko średnie:
hospitalizacja- konsultacja neurologiczna III dzień -
wypis do domu ( diagnostyka – USG,CT,RTG)
ryzyko wysokie:
•hospitalizacja (OIT)-konsultacja neurologiczna-
OIT/Oddział Neurochirurgii ( diagnostyka -CT, CT-
3D)
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
28
Wskazówki dla opiekunów dziecka po lekkim
urazie głowy, nie objętego opieką szpitalną
(ryzyko niskie)
• dziecko wymaga pilnej obserwacji w ciągu 24
godz.
• w okresie snu dłuższego niż 4 godz. powinno
zostać obudzone celem oceny stanu świadomości
• posiłki i napoje powinny być podawane w małych
ilościach, ale często. Należy unikać świeżych
owoców, koncentratów soków
• dziecko powinno wypoczywać ułożone z głową
uniesioną o ok. 30 stopni
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
29
• zgłoś się natychmiast z dzieckiem do szpitala
jeśli w ciągu kilku następnych dni zauważysz
jeden z objawów:
– silny ból głowy nie ustępujący po podaniu środka
przeciwbólowego,
– wielokrotne wymioty
– zaburzenia świadomości, zmiany osobowości,
niepokój
– nasilające się osłabienia lub senność
– utrata przytomności lub drgawki
– nieprzemijające rozdrażnienie
– zaburzenia równowagi, trudności w wykonywaniu
ruchów dowolnych lub zaburzenia koordynacji
– wyciek przezroczystej lub krwistej wydzieliny z nosa
– nierówność źrenic
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
30
Późne następstwa urazów
głowy u dzieci
• -padaczka pourazowa
• -trwałe deficyty ruchowe
• -ubytki wzroku
• -zaburzenia mowy
• -zaburzenia zachowania
• -zaburzenia funkcji intelektualnych
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
31
Prewencja
wiek niemowlęcy
Profilaktyka urazów w wieku niemowlęcym obejmuje
głównie edukację rodziców/opiekunów w zakresie opieki
nad dzieckiem.
-zawsze zamykać ścianki łóżeczka dziecka,
-przy przewijaniu nie zostawiać dziecka nawet na chwilę
na stole.
-Wózek dla niemowlaka musi być na tyle wysoki, żeby
łatwo wyjmować i wkładać dziecko, ale jednocześnie
bezpieczny przy wszystkich manipulacjach.
Pod koniec 1. roku życia dziecko zaczyna chodzić. Chód
jest niezgrabny, głowa jest duża i jej ciężar jest
niesymetryczny. Przy braku dobrze wykształconego zmysłu
równowagi zdarzają się częste upadki, głównie do tyłu.
Niski wzrost z wysokim środkiem ciężkości powodują, że
energia kinetyczna działająca w czasie urazu nie jest duża
i następstwa upadków są najczęściej niegroźne.
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
32
Prewencja
wiek niemowlęcy c.d.
- specjalne łatwo dostępne
ograniczniki na krawędzie
mebli
- mobilne kojce umieszczane na
podłodze i czyniące
bezpieczną zabawę dzieci,
nawet podczas chwilowej
nieobecności opiekunów.
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
33
Prewencja
urazów komunikacyjnych
Profilaktyka tego typu urazów, to
przede wszystkim wyobraźnia
kierowców wiozących dziecko. Liczy
się nie tylko sposób prowadzenia
samochodu, ale zabezpieczenia dla
dziecka.
Dla małych dzieci konieczne są
foteliki zabezpieczające. Ich
konstrukcja musi być atestowana.
Zadaniem fotelika jest nie tylko
zabezpieczenie dziecka przed
wypadnięciem i urazem o karoserię
samochodu lub wypadnięciem na
zewnątrz, ale również przed
gwałtownym ruchem odgięcia i
powrotnego przygięcia głowy u
unieruchomionego dziecka
(mechanizm smagnięcia z bicza,
whiplash injury; ryc.).
W dobrych fotelikach chroni przed
tym rodzaj ogranicznika i kaptura do
okolicy czołowej.
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
34
Prewencja
odpoczynek, zabawa
Jazda na nartach, na rowerze lub
jazda konna powinna odbywać się
w kasku, który uchroni głowę
przed skutkami ewentualnego
upadku.
Jazda w kasku zmniejsza
ryzyko, groźnego dla zdrowia
i życia, urazu aż o 85%.
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
35
Badania w Klinice Neurologii
Wiek <3 lat 3 - 6 lat 7 - 12
lat
13 - 18
lat
Razem
Objaw
Wymioty
12
10
9
6
37
Bóle i zawroty
głowy, Zaburzenia
równowagi
2
1
4
22
29
Zaburzenia
widzenia
-
1
3
2
6
kliniczne cechy
obrzeku mózgu
2
5
7
5
19
Wstrząśnienie
mózgu
6
3
10
14
33
Drgawki
-
1
3
-
4
Stłuczenie mózgu i
krwotoki
wewnątrzczaszkow
e
2
2
4
2
10
Inne
-
1
2
3
6
Razem
24
24
42
54
144
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
36
Badania w Klinice Neurologii
Struktura wieku dzieci w
grupie badanej
Urazy głowy u dzieci w zależności
od stopnia ciężkości urazu
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
37
Badania w Klinice Neurologii
Urazy głowy u dzieci w
zależności od okolicy urazu
Okoliczności urazów głowy
u dzieci
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
38
Dziękujemy za uwagę
Lubelski Festiwal Nauki, Lublin
2012
39