Choroby serca w ciąży
Choroby serca w ciąży
Choroby serca w ciąży
1% ciężarnych
10 x wzrost śmiertelności
okołoporodowej matek
¼ umieralności okołoporodowej
Zmiany hemodynamiczne w
ciąży
rozwój krążenia hemodynamicznego
niskooporowy obieg krwi w obrębie
łożyska
obniżony opór w naczyniach
obwodowych→wazodylatacyjny wpływ
hormonów
retencja H
2
O i Na
Warunki hemodynamiczne w
ciąży
wzrost pojemności minutowej o 30-50%
od początku ciąży (5 tydz) z 4,5 do 7,0 l/min
max.→połowa II trymestru (o 50%) póżniej constans
wzrost objętości wyrzutowej
od 5/6 tydz. wyraźny już w 8 tyg, z 70 do 85 ml
Warunki hemodynamiczne w
ciąży
wzrost częstości uderzeń serca
o 10-20%, do 80-90 uderzeń/min
wzrost objętości krwi krążącej ~ 40%
od I trym, peak-32 tydz, potem constans
wzrost objętości osocza (~ 50%)
wzrost masy erytrocytarnej(~ 20-40%)
spadek hematokrytu
Warunki hemodynamoczne w
ciąży
niewielki spadek RR
spadek średniego RR, brak obniżenia RR
rozkurczowego
→ < 70 mmHg, wzrost ryzyka nadciśnienia w III trym.
spadek obwodowego oporu naczyniowego
niskooporowy przepływ przez ciężarną macicę w II i III
trym. ciąży
spadek oporu w naczyniach płucnych
wzrost retencji H
2
O i Na
Wpływ porodu na warunki
hemodynamiczne
„autotransfuzja”:
skurcz macicy 300-500ml → krążenie
matczyne
wzrost poj. minutowej o 15-20%
wzrost średniego RR o 10%
odruchowa bradykardia→
stymulacja baroreceptorów
ból i niepokój→
stymulacja współczulna:
wzrost RR i HR w II okresie porodu
utrata krwi:
300-400ml poród fizjologiczny
500-800ml cięcie cesarskie
Wpływ ciąży na zdrowe serce
zmniejszona tolerancja wysiłku
utrudnienie głębokiego oddychania
nieznaczna duszność wysiłkowa
nasilenie tonów serca
szmer skurczowy wzdłuż lewego brzegu mostka
obrzęki obwodowe(zatrzymanie płynów, spadek
ciśnienia onkotycznego)
zmiany w EKG: tachykardia, odchylenie osi
elektrycznej w prawo, nadkomorowe zab.rytmu
Klasyfikacja czynnościowa
N
ew
Y
ork
H
eart
A
ssociation
I zwykła aktywność fizyczna
II wydolność w spoczynku, nieznaczne
ograniczenie aktywności
wysiłkowej
III znaczne ograniczenie aktywności
wysiłkowej
IV objawy w spoczynku, wybitnie nasilone
przy najmniejszym wysiłku
Czynniki ryzyka choroby
wieńcowej w ciąży
wywiad rodzinny
rodzinna hiperlipoproteinemia
nieprawidłowy profil lipidowy
nadciśnienie tętnicze
cukrzyca
nikotynizm
Zawał mięśnia sercowego w
ciąży
1:10000 ciąż
najczęściej III trymestr i połóg
częściej gałązka zstępująca lewej t.wieńcowej-
ściana przednia
śmiertelność ~ 20%, w III trymestrze i połogu-
45%
unikać porodu przez co najmniej 2 tyg po
świerzym zawale
różnicowanie bólu: reflux, gastritis, przepuklina
rozworu przełykowego, zaburzenia psychomotoryczne
Zaburzenia rytmu
Czynniki sprzyjajace w ciąży zaburzeniom rytmu
Wzrost objętości krwi krążącej (ok 40-50%)
Wzrost rzutu minutowego
Wzrost częstości rytmu serca ( ok.. 20% )
Spadek RR ( o ok.. 10-12mmHg )
Wrost estrogenów i prpgesteronu
Wzrost wrażliwości na endogenne katecholaminy
Zmiana wrażliwości elektrofizjologicznej kardiomiocytów
Zmiana odczynowości układu wegetatywnego
Zaburzenia rytmu
Najczęstsze czynniki wyzwalające arytmie u
kobiet
Palenie tytoniu
Używki (alkohol, kawa)
Niedobory elektrolitowe (Mg, K)
Leki antyarytmiczne
Stres psychiczny, nastawienie lękowe
Wysiłek fizyczny
Zaburzenia rytmu
Okres ciąży, porodu i połogu wiąże się ze
zwiększonym ryzykiem wystąpienia groźnych
arytmii nadkomorowych i komorowych.
Wczesne rozpoznanie i leczenie zmniejsza to
ryzyko.
Kobiety o niejasnym podłożu dolegliwości
związanych z rytmem serca powinny w
pierwszej kolejności być konsultowane
kardiologicznie
Stenoza mitralna
migotanie przedsionków→ tworzenie się
skrzeplin w przedsionku →ryzyko
zakrzepowo/zatorowe
↓
niewydolność krążenia
wzrost ciśnienia w kapilarach płucnych
→ obrzęk płuc
Stenoza mitralna
Leczenie:
korekta chirurgiczna przed ciążą lub
komisurotomia na początku II trymestru
farmakologiczne:
zwolnienie czynności
serca, hamowanie zab rytmu serca, poprawa
kurczliwości
odpoczynek, zmniejszenie spożycia soli,
zmniejszenie objętości krwi krążącej
Stenoza aortalna
rzadko u kobiet w wieku rozrodczym
poreumatyczna lub wrodzona
( śmiertelność matek-17%,
umieralność płodów-32% )
Niedomykalność mitralna
różne pochodzenie:
reumatyczna, po
zapaleniu wsierdzia, pęknięcie włókien
ścięgnistych, element z.Marfana
Lepsza tolerancja w ciąży
Niedomykalność aortalna
częstrza niż stenoza w wieku rozrodczym
wrodzona lub nabyta:
reumatyczna, po zap.
wsierdzia
Lepsza tolerancja w ciąży
Rozciągnięcie L.V. powstałe w ciąży nie cofa się
→
pogorszenie po zakończeniu ciąży
Wypadanie płatka zastawki
dwudzielnej
12-17% kobiet w wieku rozrodczym
większość bezobjawowa
możliwe objawy:
niepokój, bicie i kołatanie
serca, napady lęku, duszność wysiłkowa,
omdlenia, nietypowe bóle w kl. piersiowej
Wrodzone wady serca
przeciek L →P
ASD, VSD, PDA
przerośnięta komora
stenoza aorty, koarktacja aorty
wady sinicze
pierwotne nadciśnienie
płucne
z.Eisenmengera, tetr.Fallota
Serce i układ krążenia w ciąży
Wady serca dziedziczą się w 5 – 10 %
•
Należy przeprowadzić diagnostykę
prenatalną u każdej ciężarnej z wadą
serca
•
Poród płodów z wadą serca powinien
odbyć się w ośrodku, w którym możliwe
będzie przeprowadzenie operacji
natychmiast po porodzie
Ryzyko wystąpienia wrodzonej
wady serca
Wrodzona wada serca matki
Ryzyko dla płodu / % /
A S
12 – 17
V S D, P S
4 – 7
P D A
4 - 9
A S D
4 – 6
Co A
4,0 – 6,5
Wady sinicze
6
Ogółem
10,4 – 16,1
Kardiomiopatia
okołoporodowa
1:3000/1:15000 ciąż
dysfunkcja L.V.
(frakcja wyrzutowa<45%)
objawy niew.krążenia
rozwijające się w ostatnim
miesiącu ciąży lub w ciągu 5 m-cy po porodzie
brak innej etiologii
starsze wieloródki, ciąże mnogie, rasa czarna
etiologia-myocarditis? przewlekła tokoliza?
infekcyjne autoimmunologiczne idiopatyczne
Kardiomiopatia okołoporodowa
objawy:
duszność (napadowa, nocna, typu orthophnoe)
zmęczenie
kaszel, krwioplucie
bóle w kl. piersiowej, ból brzucha
tachykardia, rytm cwałowy, szmer skurczowy
nad zastawką mitralną i tójdzielną
wzrost ciśnienia w tt.szyjnych
powiększenie sylwetki serca
obrzęki obwodowe, powiększenie wątroby
Ciąża po przeszczepie serca
porody p/wczesne ~ 40% IUGR ~ 25%
nadciśnienie ~ 44%
p/wskazane karmienie (leczenie
immunosupresyjne)
niedomykalność zastawki trójdzielnej u
2/3
odrzucenie przeszczepu w ciąży ~20%
Infekcyjne zapalenie wsierdzia
Częstość
zdrowe
chore
0.03%-0,14%
5,5%
Obowiązuje profilaktyka antybiotykowa
Infekcyjne zapalenie wsierdzia
profilaktyka
Ampicylina 2.0g i.v. lub i.m.
Gentamycyna
80mg i.v. lub i.m.
2x co 8 godz
gdy uczulenie na penicyliny:
Vancomycyna 1.0g i.v./1 godz
P/wskazania do zachodzenia
w ciążę
pierwotne nadciśnienie płucne
zespół Eisenmengera
kardiomiopatia zastoinowa
niestabilna choroba wieńcowa
zespół Marfana
Leki zabronione w ciąży
klasa D wg FDA
warfaryna
teratogenna
Aspiryna(powyżej 150mg)
okłoporodowo ↑
ryzyka krwawień
diuretyki tiazydowe
hypowolemia,
trombocytopenia, żółtaczka noworodkowa
amiodaron
niedo/nadczynność tarczycy
inhibitory ACE
małowodzie, bezmocz u
noworodka, niewydolność nerek
furosemid
hypowolemia, ↓ K, ↓ Na, ↓ Mg
Leki stosowane w ciąży
klasa C wg FDA
heparyna
ryzyko krwawień, osteoporoza,
trombocytopenia
digoksyna
prawdopodobnie bezpieczna
propranolol
możliwy IUGR, bradykardia
chinidyna
wpływ oksytocynowy
norepinefryna
↑ skurczów macicy
hydralazyna
trombocytopenia u noworodków
dopamina, metoprolol, verapamil,
procainamid, mexiletin, nitraty, diltiazem ?
Ciąża
ograniczenie wysiłku fizycznego
dieta małosolna, kontrola masy ciała
prawidłowy bilans płynów
profilaktyka p/zakrzepowa
leczenie niedokrwistości
eliminacja możliwych źródeł
zakażenia (układ
moczowy, uzębienie)
wykrywanie zab. rytmu serca
USG, badanie echokardiograficzne
Serce i układ krążenia w ciąży
W okresie ciąży, porodu i połogu wyróżnia
się 3 najbardziej niekorzystne momenty:
1.
32-34 tydzień ciąży – największa objętość krwi
krążącej
2.
Drugi okres porodu – wysiłek i stres powoduje
20% wzrost objętości minutowej
3.
Pierwsze 2 doby połogu – może się ujawnić
brak zdolności adaptacji układu krążenia do
zmniejszonego koryta naczyniowego.
Serce i układ krążenia w ciąży
Pacjentki zakwalifikowane do I i II klasy
wg. NYHA powinny być hospitalizowane 14
dni przed porodem
Pacjentki zakwalifikowane do III i IV klasy
wg. NYHA powinny być hospitalizowane od
26-28 tygodnia ciąży.
Poród
I okres porodu
Ułożenie pacjentki, monitorowanie czynności
serca płodu, bilans płynów, kontrolowany wlew
oksytocyny, ograniczenie czasu trwania porodu,
znieczulenie z.o., profilaktyka antybiotykowa
II okres porodu
ułożenie pacjentki, eliminacja parcia w
uzasadnionych przypadkach, skrócenie czasu
trwania
Ciąża/połóg
wskazania do cięcia cesarskiego
→głównie położnicze
III okres porodu
ułożenie, ograniczenie utraty krwi,
profilaktyka antybiotykowa
połóg
ocena p/wskazań do karmienia, profilaktyka
choroby zakrzepowo-zatorowej
Serce i układ krążenia w ciąży
Nie stworzono programu oświaty
prokreacyjnej obejmującej kobiety z
chorobami serca
•
Ok. 50% nieplanowanych ciąż
•
poniżej 50% kobiet stosuje antykoncepcję
•
brak informacji o wpływie ciąży na zdrowie
kobiety
•
brak informacji o możliwości odziedziczenia
wady przez dziecko
Ocena ryzyka zdarzeń
sercowo-naczyniowych
Przebyty przed ciążą ostry epizod (niewydolność
serca, ostre niedokrwienie, udar mózgu)
Niewydolność serca powyżej II stopnia wg NYHA
(przed ciążą) lub sinica
Upośledzenie przepływy wewnątrzsercowego(pole
mitralne<2.0cm2 ,pole zastawki mitralnej <1.5cm2
lub maksymalny gradient w drodze odpływu lewej
komory > 30mmHg)
Upośledzenie kurczliwości lewej komory (frakcja
wyrzutowa <40%)
Diagnostyka inwazyjna
Badania inwazyjne ograniczyć do minimum
Nie wykonywać pełnego cewnikowania serca
Koronarografia i angioplastyka tylko w ostrym
zespole wieńcowym
TK, badania izotopowe tylko jeżeli niezbędne
Po 18 tyg ciąży MRI
Opieka nad ciężarną z ch.
serca
Współpraca połóżnika z kardiologiem
Precezyjne rozpoznanie rodzaju choroby układu
krążenia oraz ocena stopnia jej zaawansowa
Zmiana doustnych kagulantów na heparynę
niskocząsteczkową
Wykluczenie wady macicy u kobiet z wadą serca
(6xczęściej)
Opieka nad ciężarną z ch.
serca
Hospitalizacja w I trymestrze
Występują objawy zagrożenia ciąży-PC
Ciężarna otrzymuje antykoagulanty-PC
Stan kardiologiczny gwałtowniw się
pogarsza (ciasna stenoza aorty)-Kardiologia
Nie ma pewności co do wpływu ciąży na
chorobę podstawową-Kardiologia
Opieka nad ciężarną z ch.
serca
Echo serca płodu u każdej ciężarnej z ch. Serca w 20-
21 tyg ciąży
28-32 hbd hospitalizowanie wszystkich pacjentek z
ch. Serca
Hospitalizacja przed porodem nie później niż w 37 h
bd
Poród w ośrodkach wysokospecjalistycznych
Kobiety z objawami niewydolności krążenia
rozwiązywać cc w klinikach kardiochirurgicznych
Kobiety po przeszczepie serca- poród naturalny
( mniejsze ryzyko odrzucenia przeszczepu)
Wady serca wrodzone
u ciężarnych
dokładne rozpoznanie kardiologiczne,
przeszłość położnicza i rozpoznanie
położnicze,
Hospitalizacje
I trymestr
wstępna,
II trymestr
28-32 tyg.
III trymestr
38 tyg. do czasu porodu
Sposób rozwiązania
Wady serca nabyte
u ciężarnych
dokładne rozpoznanie kardiologiczne,
przeszłość położnicza i rozpoznanie położnicze,
Hospitalizacje
I trymestr - wstępna,
II trymestr - 28-32 tyg.
III trymestr - 38 tyg. do czasu porodu
Sposób rozwiązania
Sztuczne zastawki u ciężarnych
AVR
MVR + AVR
MVR
Leczenie przeciwzakrzepowe
•
13 36 40 72 godz.
•
Tydzień ciąży
•
heparyna synkumar heparyna
Hospitalizacje
jak przy wadach serca
Rozwiązanie - w zależności od stanu hemodynamiki
Zaburzenia rytmu serca
Precyzyjne rozpoznanie
kardiologiczne:
-
WPW,
- bloki,
- inne zaburzenia rytmu
Powtórne badania kardiologiczne
(Holter)
w III trymestrze ciąży
20 -
22 tydzień ciąży:
Echokardiografia płodu
- dotyczy wszystkich ciężarnych z chorobami
serca
Śmiertelność okołoporodowa
kobiet z chorobami serca
25 - 50 %
nadciśnienie płucne
Co A powikłana
z. Marfana z nieprawidłową aortą
5 - 15 %
M S z migotaniem przedsionków
sztuczne zastawki
A S
Co A niepowikłana
zawał serca
z. Marfana z prawidłową aortą
Śmiertelność okołoporodowa
kobiet z chorobami serca
< 1 %
ASD
VSD
PDA
zastawki biologiczne
M S klasa I i II wg NYHA
skorygowana tetralogia Fallota
choroby zastawki trójdzielnej