Symptomatologia chorób 
przewodu pokarmowego

 

Literatura: Choroby wewnętrzne- red. A. 
Szczeklik
Gastroenterologia i hepatologia- red. G.B. Porro
Gastroenterologia kliniczna- red. S. Konturek

Badanie fizykalne

• Pełne badanie, nie może być 

ograniczone jedynie do brzucha

• Oglądanie
• Osłuchiwanie
• Opukiwanie
• Badanie palpacyjne

Oglądanie

• Wygląd ogólny: kontakt słowny, wyraz 

twarzy, pozycja ciała, żółtaczka, objawy 
wstrząsu (bladość, rytm oddychania, sinica)

• Ocena brzucha i objawów brzusznych: 

rozdęcia brzucha (wodobrzusze, niedrożność 
jelitowa), przepukliny, oboczne krążenie 
żylne (marskość), tętniące masy (np. tętniak 
aorty), ruchy perystaltyczne (niedrożność 
jelitowa), przykurcze mięśniowe

Osłuchiwanie

• Ściszenie lub brak dźwięków (np. 

zapalenie otrzewnej, zaawansowana 
niedrożność mechaniczna, 
niedrożność porażenna)

• Wzmożenie dźwięków (biegunka, 

wczesna niedrożność mechaniczna)

• Szmery naczyniowe (aorta brzuszna, 

tętnice biodrowe i nerkowe)

Opukiwanie

• Stłumiony odgłos opukowy wątroby, 

śledziony, pęcherza moczowego, macicy, 
guzów, płyn w jamie otrzewnowej 
(wodobrzusze, krew)

• Dźwięczny lub bębenkowy- nadmiar gazów 

w przestrzeni pozanarządowej (perforacja 
wrzodu, perforacja jelita) lub 
wewnątrznarządowej (niedrożność 
jelitowa), może być zniesione stłumienie 
wątrobowe

Badanie palpacyjne

• Powierzchowne i głębokie
• Ocena wątroby, śledziony, oporów 

patologicznych

• Badanie przy bólu: rozpocząć od miejsca 

najmniej tkliwego i kontynuować w 
kierunku miejsc tkliwych. Tkliwość może 
być rozlana i zlokalizowana, bez objawów 
podrażnienia otrzewnej, jeśli otrzewna 
ścienna nie jest objęta chorobą (np. 
zapalenie żołądka i jelit)

Badanie palpacyjne – objawy 

podrażnienia otrzewnej

• Sztywność – podrażnienie otrzewnej 

ściennej, odruchowy, niezależny od 
woli skurcz lub przykurcz mięśni 
ściany brzucha (jeśli zależny od woli, 
to ustępuje przy oddychaniu, 
półzgięciu w stawach biodrowych)

• Obrona mięśniowa
• Tkliwość przy odrywaniu

Objawy przy badaniu 

brzucha

• Objaw Courvoisiera
• Objaw Murphy’ego
• Objaw biodrowo-lędźwiowy, 

zasłonowy

Badanie wątroby

• Badanie dotykiem, opukiwanie, 
• Dolny brzeg na wysokości łuku 

żebrowego w linii środkowoobojczykowej 

prawej, 1/3 odległości między 

wyrostkiem mieczykowatym a pępkiem 

w linii pośrodkowej

• Wystający brzeg na 1-2 cm nie zawsze 

świadczy o powiększeniu (budowa ciała, 

zmiany w klatce piersiowej)- opukiwanie

Badanie wątroby

• Ocena spoistości (miękka, twarda), brzegu 

(ostry, zaokrąglony), powierzchni (gładka, 
nierówna, guzowata)

• Ból i bolesność uciskowa są związane z 

szybkim powiększaniem się i napinaniem 
torebki wątroby ( niewydolność krążenia, 
ozw) lub ostrą cholestazą; przewlekłe 
schorzenia miąższu wątroby mogą 
powodować jedynie uczucie ucisku lub 
rozpierania

Dysfagia

• Zaburzenia połykania

, trudności w 

formowaniu kęsa pokarmowego oraz 
w jego przechodzeniu z gardła do 
żoładka

• Objawy: rozpieranie, gniecenie, 

ból 

(odynofagia)

, uczucie zalegania i 

zatrzymywania pokarmu, 
upośledzenie odruchów połykowych

Dysfagia - etiologia

• Faza ustna 

– charakter dowolny

• Faza gardłowa i przełykowa- 

charakter odruchowy (receptory w 
jamie ustnej, nerw trójdzielny, 
językowo-gardłowy i błędny do 
ośrodka połykania w tworze 
siatkowatym pnia mózgu 

Dysfagia 

przedprzełykowa 

(górna, ustno-gardłowa)

• Zaburzenia fazy ustnej i gardłowej 

(formowanie kęsa, przesuwanie go w 
kierunku gardła, trudność z 
rozpoczęciem ruchów połykowych)

• Przyczyny: 

dysfunkcja układu 

nerwowego i mięśniowego, 
zaburzenia miejscowe lub 
czynnościowe funkcji górnego 
zwieracza przełyku 

Zmiany miejscowe

• Zapalenia, nowotwory i stany po 

zabiegach chirurgicznych 
twarzoczaszki, krtani, szyi

• Ciało obce
• Ucisk z zewnątrz (węzły chłonne, 

wole)

• Zaawansowane zmiany 

zwyrodnieniowe kręgosłupa

Zaburzenia czynnościowe 

górnego zwieracza przełyku

• Skurcz, zaburzenia rozkurczu
• Uchyłek Zenkera
• Gałka histeryczna (nerwica)

Zaburzenia układu nerwowego 

i mięśniowego

• Choroby OUN (udar, guzy mózgu, choroby 

zwyrodnieniowe, zespół opuszkowy i 

pozaopuszkowy, wiąd rdzenia)

• Zespoły pozapiramidowe (choroba 

Parkinsona, pląsawica Huntingtona)

• Neuropatie obwodowe (cukrzyca, choroby 

tkanki łącznej- twardzina, toczeń, 

zapalenie skórno-mięśniowe, sarkoidoza, 

skrobiawica, zatrucie jadem kiełbasianym, 

błonica, zapalenie rogów przednich rdzenia 

kręgowego)

Zaburzenia układu nerwowego 

i mięśniowego

• Miastenie i zespoły miasteniczne 

(paranowotworowe)

• Miopatie (dystrofia twarzowo-

łopatkowo-ramienna, oczno-
gardłowa, miotoniczna)

Dysfagia 

przełykowa

• Zwężenia przełyku
• Zaburzenia motoryki
• Ucisk z zewnątrz

Zwężenia przełyku

• Rak przełyku i wpustu,
• Owrzodzenia i zwężenia w przebiegu 

choroby refluksowej, po oparzeniach 
substancjami żrącymi, polekowe 
(salicylany, KCl), po długotrwałym 
drenażu)

• Uchyłki, ciała obce, pierścienie 

(Schatzkiego)

Zaburzenia motoryki

• Pierwotne (achalazja, przełyk 

korkociągowaty, rozlany skurcz)

• Wtórne (cukrzyca, choroby tkanki 

łącznej, leki- Ca-blokery, azotany, 
metyloksantyny, estrogeny)

Ucisk z zewnątrz

• Guzy śródpiersia, oskrzeli, 
• Powiększenie lewego przedsionka 

(wady zastawki mitralnej)

• Wole zamostkowe
• Przepukliny okołoprzełykowe

Dysfagia - wywiady

• Czas trwania
• Objawy towarzyszące (neurologiczne, 

cofanie się pokarmów, także przez nos, 

kaszel, krztuszenie się)

• Odynofagia- zaburzenia motoryki, 

owrzodzenia, zapalenia

• Pokarmy stałe – zwężenie mechaniczne, 

pokarmy stałe i płynne- przyczyny 

neurologiczne, zaburzenia motoryki) 

Nudności i wymioty

• Nudności

- niebolesne, nieprzyjemne uczucie 

potrzeby zwymiotowania

• Zwracanie

- cofanie się zawartości tuż po połknięciu

• Wymioty-

 gwałtowne wyrzucenie przez usta treści z 

żołądka w wyniku silnych skurczów mięśni brzucha i 

klatki piersiowej

• Regurgitacja-

 przemieszczanie się zawartości 

żołądka do jamy ustnej bez wysiłku i bez odruchów 

wymiotnych

• Ruminacja

 (przeżuwanie)- żucie i połykanie 

pokarmu cofającego się z żołądka tuż po zjedzeniu, 

wskutek świadomego zwiększenia ciśnienia w jamie 

brzusznej

Odruch wymiotny

• Ośrodek wymiotny w rdzeniu 

przedłużonym -bodźce z narządów 

jamy brzusznej i klatki piersiowej 

(płuca, opłucna, serce), narządu 

przedsionkowego w uchu środkowym, 

ośrodków korowych, strefy 

chemoreceptorowej

• Strefa chemoreceptorowa (spustowa) 

w dnie komory IV

Odruch wymiotny

• Nerwy przeponowe (do przepony)
• Nerwy rdzeniowe (do mięśni brzucha)
• Nerwy trzewne (do żołądka i 

przełyku)

Objawy towarzyszące

• Objawy wegetatywne związane z 

pobudzeniem układu przywspółczulnego: 

bladość powłok, zwiększona potliwość, 

ślinotok, bradykardia i obniżenie 

ciśnienia tętniczego w mechanizmie 

wazowagalnym

• Niezależna od woli reakcja trzewna (fala 

przeciwperystaltyczna) i motoryczna 

(skurcze mięśni brzucha, przepony i 

klatki piersiowej)

Przyczyny wymiotów

• Leki

 (cytostatyki, NLPZ, antybiotyki, 

hormonalne, kardiologiczne- 

digoksyna, antyarytmiczne, 

diuretyki) , toksyny, grzyby, alkohol

• Choroby OUN 

(nowotwory, 

krwawienie, niedokrwienie z tętnic 

kręgowo-podstawnych), migrena, 

choroby błędnika, choroby psychiczne- 

jadłowstręt bulimia, depresja, wymioty 

psychogenne  

Przyczyny wymiotów

• Choroby przewodu pokarmowego

: 

zatrucie pokarmowe, ostre zapalenia 

wirusowe, bakteryjne, pierwotniakowe, 

nadwrażliwość na pokarmy, gastropareza 

(atonia żołądka), niedrożność żołądka, 

jelit ostre zapalenie i nowotwory trzustki, 

choroba wrzodowa, zapalenie wyrostka 

robaczkowego, pęcherzyka żółciowego, 

choroba Leśniowskiego- Crohna, 

zapalenie otrzewnej, radioterapia

Diagnostyka różnicowa

• Wymioty rano- ciąża (I trymestr), 

alkoholizm, mocznica, guzy OUN

• Wymioty do 1 g po posiłku- zwężenie 

odżwiernika (wrzód, nowotwór), ostre 

zapalenie trzustki, pęcherzyka 

żółciowego, żołądka, jadłowstręt, 

depresja

• Wymioty > 4-6 g po posiłku- zwężenie 

(niedrożność dalszych odcinków 

przewodu pokarmowego, atonia żołądka

Diagnostyka różnicowa

• Treść kałowa- niska niedrożność p. pok., 

przetoki żołądkowo-jelitowe

• Treść krwista lub fusowata- krwawienie 

z g.o.p.pok. (wrzód żołądka, 

dwunastnicy, gastropatia krwotoczna, 

żylaki przełyku, nowotwór, zespół 

Mallory’ego- Weissa)

• Treść żółciowa- długotrwałe wymioty, 

„pusty” żołądek, przeszkoda poniżej 

brodawki Vatera

Diagnostyka różnicowa

• Niestrawiony pokarm- achalazja, 

uchyłki lub znaczne zwężenie 

przełyku, reakcja natychmiastowa 

nadwrażliwości na pokarmy

• Częściowo strawiony pokarm- 

zwężenie odźwiernika, atonia żołądka

• Ból brzucha- w zależności od 

lokalizacji choroby różnych odcinków 

przewodu pokarmowego

Diagnostyka różnicowa

• Dysfagia- choroby przełyku (choroba 

refluksowa, nowotwory, uchyłki, 

zwężenia, achalazja)

• Zmniejszenie masy ciała- przewlekłe 

choroby organiczne przewodu 

pokarmowego, nowotwory złośliwe, 

choroby psychiczne

• Zawroty głowy, szum, dzwonienie w 

uszach- choroby błędnika

Biegunka

• Stolce o nadmiernie luźnej 

konsystencji, w zwiększonej ilości 
(>200 g/dobę) i z większą 
częstotliwością (>3/d)

• Biegunka ostra </= 14 dni
• Biegunka przewlekła > (3) 4 tygodni 

Biegunka - patomechanizm

• Upośledzone wchłanianie 

w jelicie 

cienkim lub grubym 

   -Zmniejszenie powierzchni 

absorpcyjnej, uszkodzenie mechanizmu 
transportowego w nabłonku

   -Substancje niewchłanialne w jelicie 

(biegunka osmotyczna)

  -Przyspieszony pasaż (motoryka)

Biegunka- patomechanizm

• Zwiększone wydzielanie 

elektrolitów i 

wody (biegunka 

sekrecyjna

) w wyniku 

działania

    -Enterotoksyn bakterii
    -Mediatorów reakcji zapalnej 

(histamina, serotonina, adenozyna, PAF, 
prostaglandyny, cytokiny, leukotrieny

   -Enterohormonów

Rodzaje biegunki

• Biegunka 

sekrecyjna-

 stolce bardzo 

obfite, do kilku l na dobę, wodniste, 

zwykle bez bólu brzucha. Sód > 70 

mmol/l, 

mała wartość luki osmotycznej 

(<50 mOsm/l). 

Pozostawienie chorego 

na czczo nie zmniejsza ilości i objętości 

wypróżnień, biegunka budzi chorego w 

nocy (z wyjątkiem anatomicznego lub 

czynnościowego- po resekcji jelita, 

przetoki- zespołu krótkiego jelita) 

Rodzaje biegunki

• Biegunka 

osmotyczna

- ustaje na 

czczo i po zaprzestaniu spożywania 

osmotycznie czynnej substancji. 

Stężenie sodu < 70 mmol/l, duża 

wartość luki osmotycznej >125 

mOsm/l, 

   Stolce pieniste i tryskające o pH <5,5 

zawierające >0,5% substancji 

redukujących są objawem zaburzeń 

trawienia dwucukrów

Rodzaje biegunki

• Luka osmotyczna:
   Osmolarność oznaczona (lub 280) –
   osmolarność wyliczona: 2 x [Na 

kał+Kkał]

Biegunka 

osmotyczna 

>125

Biegunka 

sekrecyjna

 (fermentacyjna) 

<50

Rodzaje biegunki

• Biegunka 

tłuszczowa

- stolce tłuste, 

połyskliwe, o gnilnym zapachu, 
trudno spłukujące się

• Biegunka 

zapalna

- upośledzona 

absorpcja, zwiększona sekrecja, może 
być krwista z dużą liczbą leukocytów. 
Może być gorączka, wzrost CRP, 
niedokrwistość, hipoalbuminemia

Przyczyny biegunki

• Biegunka ostra- 

zakażenia, toksyny 

bakteryjne, zatrucie grzybami 
(amanityna), środkami owadobójczymi, 
ochrony roślin (fosforany organiczne), 
arszenik, alkohol, leki (antybiotyki, NLPZ, 
magnez, antyarytmiczne, hipotensyjne, 
teofilina, hormony tarczycy, leki 
przeczyszczające), zapalenie uchyłków, 
niedokrwienne zapalenie okrężnicy, 
alergia

Przyczyny biegunki

• Biegunka przewlekła- sekrecyjna

: leki 

przeczyszczajace (pobudzajace- bisakodyl, 
sennozydy), inne, alkoholizm, kwasy żółciowe 
(zespół rozrostu bakteryjnego, zapalenie lub 
resekcja końcowego odcinka jelita krętego), 
krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe- w 
wyniku fermentacji niewchłoniętych 
dwucukrów i błonnika, nowotwory 
hormonalnie czynne (gastrinoma, rakowiak, 
VIP-oma, gruczolak kosmkowy, rak rdzeniasty 
tarczycy

Przyczyny biegunki

• Biegunka przewlekła – osmotyczna

: 

leki, sorbitol, mannitol lub ksylitol w 
produktach spożywczych, pierwotny i 
wtórny niedobór laktozy i innych 
disacharydaz, zespół krótkiego jelita, 
przetoki jelitowe 

Przyczyny biegunki

• Biegunka tłuszczowa

: zaburzenia 

trawienia (zewnątrzwydzielnicza 
niewydolność trzustki, zespół 
rozrostu bakteryjnego, 
cholestatyczne choroby wątroby); 
zaburzenia wchłaniania (celiakia, 
choroba Whipple’a, niedokrwienie 
jelita, enteropatia z utratą białka, 
abetalipoproteinemia

Przyczyny biegunki

• Biegunka przewlekła – zapalna

: nieswoiste 

choroby zapalne (ch L-C, uc, mikroskopowe 
zapalenie jelita), zapalenie niedokrwienne i 
popromienne, pierwotne i wtórne niedobory 
odporności, nowotwory jelit, leki (cytostatyki, 
NLPZ, simwastatyna, tiklopidyna, 
lanzoprazol), pierwotniaki (Giardia lamblia, 
Entamoeba histolytica, Cryptosporidium), 
przyspieszony pasaż (zespół jelita 
drażliwego, nadczynność tarczycy, leki 
prokinetyczne)

Zaparcie

• Mała częstość wypróżnień (</= 2/tydz), 

stolce twarde, oddawane z wysiłkiem, 
często z uczuciem niepełnego 
wypróżnienia

• Zaparcie ciężkie (</= 2/miesiąc)
Uwaga: pacjenci często określają jako 

zaparcie brak codziennego wypróżnienia, 
uczucie niepełnego wypróżnienia…wywiad! 
Ważna jest zmiana rytmu wypróżnień 

Zaparcie- patomechanizm

• Czynniki wpływające na prawidłową 

defekację- 

objętość i konsystencja stolca, 

prawidłowa perystaltyka (wegetatywny 

układ nerwowy), unerwienie odbytu i 

odbytnicy

• Zaparcia atoniczne- wolny pasaż ze 

zmniejszeniem liczby skurczów o wysokiej 

amplitudzie

• Zaparcie spastyczne- wzmożona i 

nieskoordynowana aktywność motoryczna 

okrężnicy

Zaparcie- przegląd przyczyn

• Idiopatyczne (czynnościowe, 

dyssynergia dna miednicy), 

• Zespół jelita drażliwego (postać 

zaparciowa)

• Leki (przeciwdepresyjne, 

przeciwcholinergiczne, przeciwbólowe, 
przeciwdrgawkowe, preparaty wapnia, 
glinu, żelaza, opioidy, Ca-blokery)

Zaparcie- przegląd przyczyn

• Choroby okrężnicy: zwężenia- rak i inne 

nowotwory, pozapalne: ch L-C, 
niedokrwienie, gruźlica, uchyłkowatość

• Choroby odbytu i odbytnicy- rak, guzki 

krwawnicze, szczelina

• Choroby miednicy małej- guzy jajnika i 

macicy, endometrioza;  ciąża

• Choroby psychiczne- depresja, 

jadłowstręt

Zaparcie- przegląd przyczyn

• Choroby OUN- naczyniowe, 

pourazowe, stwardnienie rozsiane, 
choroba Parkinsona

• Choroby obwodowego układu 

nerwowego- choroba Hirschsprunga, 
Chagasa, neuropatia autonomiczna 
(cukrzyca)

• Choroby tkanki łącznej- twardzina, 

zapalenie skórno-mięśniowe

Zaparcie- przegląd przyczyn

• Choroby endokrynologiczne i 

metaboliczne: cukrzyca, 
niedoczynność przysadki, tarczycy, 
nadczynność przytarczyc, 
hiperkalcemia, hipokaliemia

Dyspepsja- definicja

• Przewlekłe objawy (ból lub 

dyskomfort) pochodzące z górnego 
odcinka przewodu pokarmowego

• Mogą towarzyszyć inne objawy 

(wzdęcia, odbijania, nudności, objawy 
zespołu jelita drażliwego

Dyspepsja- podział

• Nie diagnozowana i diagnozowana
• Diagnozowana: organiczna i 

czynnościowa

Dyspepsja czynnościowa 

• Objawy ze strony górnego odcinka 

przewodu pokarmowego - ból lub 
dyskomfort w nadbrzuszu (któremu 
mogą towarzyszyć inne objawy: ból 
za mostkiem, zgaga, nudności, 
wymioty), których nie można 
powiązać z żadną miejscową czy 
ogólnoustrojową patologią.

Dyspepsja czynnościowa

• Ta definicja wyklucza pacjentów z 

chorobą refluksową przełyku, 
chorobą wrzodową, nowotworem 
żołądka, przełyku, trzustki… kamicą 
żółciową, ostrym i przewlekłym 
zapaleniem trzustki.

Dyspepsja czynnościowa

• Dyspepsja czynnościowa jest 

przyczyna 5% wizyt u lekarzy 
ogólnych i 50% wizyt u 
gastroenterologa

• Głównym celem ewentualnej 

diagnostyki jest wykluczenie 
poważnych, potencjalnie 
wyleczalnych chorób