Prezentacja programu PowerPoint

15.06.21

Wstęp

Nie ma szczegółowych instrukcji
jakie zabiegi można wykonywać w
ambulatorium. Zależy to od:

- wiedzy
- osobistych umiejętności

chirurga.

15.06.21

Ambulatorium

Miejsce, gdzie można wykonać :
-wycięcie guzów
-wycięcie powierzchownych zmian w

powłokach
-nakłucia diagnostyczne i lecznicze
-leczenie powierzchowne ran i oparzeń
-pobieranie wycinków
-otwieranie i drenowanie ropni i ropowic.
Trudno jest jednak ustalić granice pomiędzy

przypadkami ambulatoryjnymi a

wymagającymi hospitalizacji.

15.06.21

Wyposażenie

ambulatorium

Pomieszczenia:
- pokój przyjęć do badania chorego i

wykonywania czynności

administracyjnych,

- sala opatrunkowa,
- sala operacyjna „brudna”
- sala operacyjna „czysta” /całkowicie

izolowana od materiału ropnego/

- pomieszczenie do magazynowania i

przygotowywania sprzętu i materiałów

- poczekalnia i szatnia.

15.06.21

Narzędzia używane w

chirurgii:

- noże z wymiennym ostrzem

- nożyczki:

1) delikatne z wygiętym ostrzem-preparowanie
tkanek przy otwieraniu i przycinaniu przy
zamykaniu
2) mniej delikatne /proste i wygięte/ - przecinanie
nici
3) masywne - przecinanie gazików i materiałów
opatrunkowych

15.06.21

- opinaki - przyczepianie serwet

służących do okładania pola operacyjnego

- szczypczyki - chwytanie preparowanych

lub przycinanych tkanek, są różne

rozmiary:

1) chirurgiczne /z ząbkami/

2) anatomicze

15.06.21

kleszczyki

1)typy Kochera /z ząbkami/

2)typu Pean /bez ząbków/

3)Musseau /z wieloma ząbkami/

haki

-zgłębniki

-łyżeczki /skrobaczki kostne/

-igły

- nici

15.06.21

Odkażanie i

wyjaławianie

Narzędzia po operacji „czystej”musza
być starannie umyte i oczyszczone
mechanicznie. Po zabiegach ropnych
zanurzamy je w płynie antyseptycznym:
- lizol /dawniej/
- chlorheksydyna /Hibitan/
Z w/w przyrządza się r-ry w których
zanurza się narzędzia na 20-30min.

15.06.21

U chorych po przebyciu

WZW i dodatnim

odczynem HBs:

Przed

umyciem

wyjałowieniem  powinny  być
dodatkowo odkażone w 3% r-
rze  chloraminy  albo  5%
podchlorynu  sodu  przez  co
najmniej 12 godzin.

15.06.21

Wyjałowienie serwet

operacyjnych,

rękawiczek i drenów

gumowych, gazy i

fartuchów, narzędzi

odbywa się w

autoklawach.

15.06.21

Co powinno się

znajdować

w każdym

ambulatorium,

w którym wykonuje

się znieczulenia?

15.06.21

• Butla ze sprężonym tlenem, reduktorem

ciśnienia i przepływomierzem

• Worek samorozprężajacy się z

zastawkami i maską /zestaw AMBU/

• Zestaw intubacji dotchawiczej

/laryngoskop, komplet rurek
dotchawiczych, ustno-gardłowych,
prowadnica i kleszcze Magilla/

• Przyrząd do odsysania

15.06.21

• Leki:
           - Relanium w ampułkach /Diazepam/
           - Thiopental
           - leki zwiodczające /Scoline, kurara/
           - steroidy
           - Adrenalinum /Epinephrine/
           - wodorowęglany
           - płyny do kroplówek
           - leki p/bólowe
           - leki podnoszące ciśnienie
           - leki moczopędne

15.06.21

Znieczulenie

miejscowe

Używa

się

estrów

–

prokaina /polokaina/ lub
amin

kwasów

aromatycznych - lidokaina.

15.06.21

Lignocainum

hydrochloricum

4% - znieczulenia powierzchniowe

2% - znieczulenia przewodowe

0,5 lub 0,25 znieczulenia nasiękowe

15.06.21

Znieczulenie

powierzchniowe

Polega

wyłączeniu

działania

zakończeń

nn.czuciowych

przez

rozpylenie

środka

znieczulającego

miejscowo na powierzchnię błony

śluzowej.

15.06.21

Zastosowanie

znieczulenia

powierzchnioweg

15.06.21

Ma zastosowanie w :

- laryngologii,
- urologii,
- ginekologii

Uwaga na przedawkowanie!

4% r-r lidokainy nie może

przekroczyć objętości 5

do 7 ml.

15.06.21

Znieczulenie

nasiękowe

Często

stosowane

warunkach

ambulatoryjnych.

Uzyskuje

się

wstrzyknięciu  niewielkiej  ilości  środka.
Do  zabiegów:  wycięcia  niewielkich
guzów  powłok,  kaszaków,  wycięcia  i
zeszycia  ran  oraz  nacięć  ropni,  do
znieczulenia  kanału  wkłucia    przy
nakłuciach

diagnostycznych

leczniczych.

15.06.21

Powoduje wyłączenie

czynności włókien

czuciowych nerwów

zaopatrujących okolicę, w

której wykonujemy zabieg.

15.06.21

Technika znieczulenia

polega na wykonaniu

dwóch lub więcej wkłuć

śródskórnych w linii

cięcia lub w odległości

paru cm od pola

operacyjnego.

15.06.21

W miejscu wkłucia wstrzykuje

się najpierw śródskórnie

niewielka ilość roztworu

środka znieczulającego

powodując efekt „skórki

pomarańcza”. Potem

podskórnie wokół zmiany

tworząc wał od boków i

tkanek głębszych.

15.06.21

Znieczulenie

przewodowe

Najczęstsza metoda

Obersta!

15.06.21

Metoda Obersta:

podstawy

paliczka

bliższego

obu

stronach,wstrzykując po 2 ml
1%

roztworu

lidokainy:

śródskórnie, w połowie
szerokości,

następnie

kierunku dłoniowym potem
grzbietowym. Tak samo po
drugiej stronie paliczka. Trwa
5 min.

15.06.21

Wycięcie (excisio)

• Dotyczy zmian powierzchownych na

skórze (brodawki, włókniaki, znamiona)

• Ranę zszywa się szwami węzełkowymi
• Wycinek do bad. hist.-pat.
• W znieczuleniu nasiękowym
• Wycina się wraz z otaczającą skórą

cięciem wrzecionowatym, okalającym

zmianę

• Krwawienie tamuje się uciskiem lub

szwami

15.06.21

Wycięcie doszczętne

(extirpatio)

• Usuwa się większe guzy i tkanki podskórne

(tłuszczaki)

• W znieczuleniu nasiękowym
• Z cięcia linijnego lub wrzecionowatego nad

guzem

• Lepiej usunąć więcej zdrowych tkanek , niż

pozostawić fragment guza!

• Krwawiące naczynia podwiązuje się lub podkuwa
• Ranę szczelnie się zszywa lub zakłada sączek

albo dren ssący

• Guz do bad.hist.-pat.

15.06.21

Wyłuszczenie

(enucleatio)

• Dotyczy guzów mających torebkę łącznotkankową

(kaszaki, torbiele)

• W znieczuleniu nasiękowym
• Cięcie wrzecionowate nad guzem
• Preparuję się skórę w obu biegunach rany
• Preparuję się guz i wyłuszcza się go wraz z torebką
• Krwawienie tamuje się przez ucisk lub podwiązanie
• Do rany wprowadza się drenik ssący
• Zakłada się szwy węzełkowe
• Guz do bad.hist.-pat.

15.06.21

Pobieranie wycinka do

badania

histopatologicznego

• W znieczuleniu nasiękowym (lidokainę

wstrzykujemy wokół i pod zmianą chorobową)

• Z obw.cz.guza lub z owrzodzenia razem z

kawałkiem zdrowej skóry z otoczenia

• Krwawienie tamujemy przez ucisk, rzadko

podkłucie

• Narzędziami chwytamy tylko zdrową skórę w

obwodowej cz.wycinka

• Materiał odsyłamy w szczelnie zamkniętym

naczyniu, zanurzony w 10% r-rze formaliny w obj.

10-krotnie większej niż obj.pobranych tkanek

15.06.21

Powikłania po

zabiegach wycięcia i

wyłuszczenia

Krwawienie

Następnego dnie zgłasza się pacjent w celu kontroli

czy w ranie nie powstał krwiak, jeśli przez

opatrunek przecieka krew

Zakażenie

Ujawnia się później niż krwawienie. Obj.:
bóle ciągłe, rwące lub pulsujące w ranie oraz

gorączka, okolica rany zaczerwieniona ,

obrzęknięta, nadmiernie ucieplona i bolesna na

dotyk, między szwami może sączyć się wydzielina,

regionalne węzły chłonne mogą być powiększone.

15.06.21

Krwawienie = rewizja rany, tzn.
zdjęcie szwów odnalezienia
krwawiącego miejsca i zatamowania
krwawienia przez podkłucie

W przypadkach wątpliwych :

bad.ukł.krzepnięcia
Zakażenie = przecinamy szwy,
rozchylamy ranę i wypuszczamy
wydzielinę ropną pobierając ropę na
posiew i oporność na antybiotyki,
drenujemy i leczymy jak każda ranę
zakażoną .

15.06.21

Przestrzegamy zasad aseptyki!
Personel medyczny w maskach
Pole operacyjne obkładamy jak do

operacji

Po umyciu rak zakładamy jałowe rękawice
Miejsce wkłucia znieczulamy śródskórnie

a następnie nastrzykujemy kanał wkłucia
lidokainą

Płyn wysyłamy do

bad.:bakteriologicznego,
anaromopatologicznego, analitycznego

Zakładamy jałowy opatrunek.

15.06.21

Nakłucie stawu

kolanowego

•

Chorego układa się z nogą zgiętą w
stawie (na wałku)

•

Znieczula śródskórnie miejsce wkłucia
bocznie i nieci nad rzepką

•

Rzepkę utrzymuje się w lewej ręce i
uciska ja od str.przyśrodkowej

•

Po wkłuciu igły otrze jej kieruje się do
powierzchni stawowej rzepki (by nie
zranić kłykcia kości udowej)

15.06.21

Nakłucie stawu

łokciowego

•

W zgięciu pod katem prostym

•

Wkłuwa się igłę pomiędzy
wyrostkiem łokciowym kości
łokciowej a nasadą dolną kości
ramiennej.

15.06.21

Nakłucie jamy

opłucnej

•

W celach rozpoznawczych jak i
leczniczych

•

Cel: opróżnienie jamy opłucnej lub
jej ograniczonej części z płynu, który
może być krwią, przesiękiem,
wysiękiem, chłonka lub ropą.

15.06.21

Wykonanie nakłucia jamy

opłucnowej

•

Zwykle w pozycji siedzącej

•

Z zachowaniem zasad aseptyki

•

VI lub VII międzyżebrze w linii pachowej

•

Po znieczuleniu śródskórnie miejsca wkłucia

nastrzykuje się kanał wkłucia 1% lidokainą

•

Aspirujemy płyn, unikając odmy opłucnowej

•

Igły nie należy wkłuwać pod dolnym brzegiem

żebra, ponieważ tam przebiegają naczynia

krwionośne, które można uszkodzić!!!

•

Wskazana godzinna obserwacja chorego czy

nie wystąpiły powikłania.

15.06.21

Powikłania po nakłuciu

opłucnej

•

Odma jatrogenna

•

Zbyt

głębokie

wkłucie

może

powodować

uszkodzenie płuca (aspiracje pienistej, krwistej
treści)

•

Krwotok wewnętrzny (przy uszkodzeniu naczyń
międzyżebrowych lub płucnych)

•

Zranienie wątroby, śledziony, nerki (przy niskim
wkłuciu)

•

Nakłucie narządów jamistych (żołądek, jelito)

•

Zakażenie

ropniak

opłucnej

(jeśli

nie

przestrzegamy zasad aseptyki!)

15.06.21

Nakłucie jamy

brzusznej

•

Cel diagnostyczny i leczniczy

•

Przed nakłuciem należy opróżnić
pęcherz moczowy

15.06.21

Wykonanie nakłucia

jamy brzusznej

•

Chory siada z tułowiem odchylonym
ku tyłowi i rozwartymi udami

•

Sprawdza się obecność i
umiejscowienie płynu (opukiwanie i
obj.falowania)

•

Pomocna jest ultrasonografia

•

Pole operacyjne myję się i obkłada
jak do operacji

15.06.21

•

Miejsce wkłucia znieczula się
śródskórnie lidokainą, którą następnie
ostrzykuje się kanał wkłucia

•

Typowe miejsce wkłucia to linia
pośrodkowa ciała w połowie odległości
między pępkiem a spojeniem łonowym

•

Uwaga na zbyt szybkie wyciekanie
płynu! aby nie spowodować
gwałtownego przekrwienia narządów
jamy brzusznej

15.06.21

Powikłania po nakłuciu

jamy brzusznej

•

Przedłużający się wyciek przez
kanał wkłucia (niegroźne)

•

Krwotok (uszkodzenie naczyń
krwionośnych powłok, zwykle
naczynia nabrzuszne dolne)

•

Krwiak przedotrzewnowy

•

Rzadkie uszkodzenie jelita

15.06.21

Płukanie żołądka

• Cel : opróżnienie zawartości.
• W pozycji siedzącej a u nieprzytomnego w

ułożeniu na brzuchu z głową zwisającą za brzeg
stołu, podtrzymywana przez pomocnika

• Zgłębnik żołądkowy, pokryty żelem lidokainowym,

(wprowadza  się  przez  usta  na  głębokość  15-20
cm,  sprawdza  czy  nie  znajduje  się  w  tchawicy
(kaszel,  duszność))  wsuwa  się  do  głębokości  50
cm.

• Koniec zgłębnika łączy się przedłużaczem ze

szklanym lejkiem o poj.litra

15.06.21

•

Podnosi się lejek nad chorym i wlewa się do

żołądka 200-500 ml letniej wody lub

fizjologicznego r-ru NaCl

•

Następnie pozwala się na odpłynięcie do

pojemnika

•

Zabieg powtarza się ok.20 razy do otrzymania

klarownego odpływu

•

Wąż przed wyciągnięciem zacisnąć bądź

zamknąć palcem (niebezpieczeństwo

zachłyśnięcia!)

15.06.21

Cewnikowanie

pęcherza

•

Wskazania: retencja moczu (pooperacyjna,

przerost gruczołu krokowego, zwężenie cewki

moczowej), pozyskanie moczu pęcherzowego,

nietrzymanie moczu, przygotowanie przed

operacyjne, pomiar diurezy godzinowej,

pomiar moczu zalegającego, różnicujące

czynnościowe próby nerkowe, bilans płynów,

przepłukiwanie, wlewki lecznicze.

15.06.21

Typy cewników

•

Jednodniowe ( zastosowanie diagnostyczne)

•

Do dłuższego trzymania (zastosowaniem
terapeutyczne): jedno- lub dwudrożne z
balonem

•

Cewnik do przepłukiwania: dwu- lub
trójdrożny

kranikiem

trójdrożnym,

kanałem wejściowym i wyjściowym oraz
balonem

15.06.21

Wykonanie

cewnikowania

pęcherza

Chirurg w jałowych rękawiczkach

•

Chory na wznak z rozchylonymi nogami

•

Lewą ręką ujmuje się członek, zsuwając napletek

z żołędzia prącia uwidaczniając ujście cewki

•

Koniec cewnika nawilża się jałowym olejem

parafinowym lub żelem ksylokainowym

•

W chwili przedostawania się cewnika przez

zwieracz cewki wyczuwa się opór, pokonujemy

go popychaniem delikatnym cewnik

•

Po wprowadzeniu do pęcherza z cewnika

wypływa mocz.

15.06.21

CIĘCIA W

OBRĘBIE

PRZEDNIEJ

ŚCIANY JAMY

BRZUSZNEJ

15.06.21

Dostęp z ciecia

podłużnego

pośrodkow
e

przyprostn

przyprostn
e

przezprost
ne

15.06.21

Dostęp z ciecia

poprzecznego

w nadbrzuszu

Pfannenstiea

15.06.21

Dostęp z ciecia

skośnego

Kochera

Mc Burneya

Kehra

15.06.21

Definicje

Uraz (trauma) - każde naruszenie

homeostazy ustroju

Rana (vulnus) - przerwanie

ciągłości tkanek

15.06.21

Rodzaje urazów

•złamanie (fractura)
•zwichnięcie (luxatio)
•skręcenie (distorsio)
•odmrożenie

(congelatio)

•oparzenie (combustio)

15.06.21

Morfologiczny podział

ran:

•otarcie (excoriatio)
• r. tłuczona (v. contusum)
•r. cięta (v. sectum)
•r. rąbana (v. caesum)

15.06.21

Morfologiczny podział ran

c.d.:

•r. płatowa (v. lobatum)
•r. darta (v. laceratum)
•r. kłuta (v. punctum seu ictum)
•r. postrzałowa (v. sclopetarium)

15.06.21

Morfologiczny podział ran

c.d.:

•r. kąsana (v. morsum)

•r. zatruta (v. venenatum)

•r. miażdżona

(v.conquassatum)

15.06.21

Podział ran

powierzchow
ne

(v.

superficiale)

głębokie
(v.

profundum
)

przenikając
e

ślepe

15.06.21

Podział ze względu

na ilość zranionych

narządów

rany
proste

rany

złożone

15.06.21

Podział ze względu

na czas od

zranienia

rana
świeża

rana

zakażona

8
godz.

15.06.21

Gojenie się ran

(sanatio)

•przez rychłozrost

( per primam intentionem)

•przez ziarninowanie

(per secundam intentionem)

•pod strupem (sub crustam)

15.06.21

Gojenie się rany

pierwsze 12 godzin - okres

pourazowy

I okres kataboliczny
- do 4-5 doby
II okres anaboliczny

- do 7-8 doby

15.06.21

Etapy gojenią się

rany

•zapalenie
•odrost nabłonka
•odrost naczyń
•odrost włókien nerwowych
•fibroblasty i kolagen
•obkurczanie się rany

15.06.21

Komórki tuczne

rozszerzenie

naczyń

przepuszczalnoś

ci naczyń

obrzęk

ból

Zapalenie w

ranie

Histamina

Bradykinina

15.06.21

Zapalenie w ranie

Do 1-2 godziny
wypełnienie rany płynem
wysiękowym:

•białka osocza
•nitki włóknika
•krwinki czerwone
•granulocyty

15.06.21

Zapalenie w ranie

Granulocyty

kalikreina

bradykinina,kalidyna

prostaglandyny
(PgE1,PgE2)

Zahamowanie
zapalenia

15.06.21

Odrost nabłonka

•obrzęk i rozluźnienie komórek
•przesuwanie się komórek
•intensywne podziały (co 12-18

godz)
•migracja (tworzenie “sopli”)
•zetknięcie brzegów
•przyrost nabłonka wzwyż

15.06.21

Odrost naczyń

podział komórek

śródbłonka

pączki

naczyniowe

grudki

naczyniowe

udrożnienie

grudek

15.06.21

Odrost nerwów

1. zwyrodnienie przeciętych
włókien

2. odrost kikutów wewnątrz
otoczek w kierunku
nieuszkodzonych zakończeń

15.06.21

Rola fibroblastów

fibroblast
y

fibroblast

produkcj
a
kolagen
u

wysięk,tkanki

martwe,skrzep

15.06.21

Obkurczanie rany

ziarnina

miofibroblasty

blizna

ściągająca

15.06.21

Czynniki wpływające na

gojenie ran

•ogólnoustrojowe

•miejscowe

•zewnętrzne

15.06.21

Czynniki ogólnoustrojowe

•wiek
•niedobory
•zapalenia

swoiste

•upośledzenie

immunologiczne

•ch.układowe
•ch. z

autoagresji

•ch

metaboliczne

15.06.21

Czynniki jatrogenne

•sterydoterapia

•cytostatyki i immunosupresja

•radioterapia

15.06.21

Opracowanie chirurgiczne

ran

1. Wycięcie rany w całości

(excisio vulneris totalis)

2. Częściowe wycięcie rany

(excisio vulneris partialis)

3. Zeszycie rany

(sutura vulneris)

4. Rozcięcie rany

(incisio vulneris)

15.06.21

PROFILAKTYKA

PRZECIWTĘŻCOWA

anatoksyna przeciwtężcowa

0.5 - 1 ml s.c.

powyżej 3 lat od szczepienia

surowica przeciwtężcowa

3 tys. Jednostek

(po próbie uczuleniowej)

15.06.21

SZWY

WCHŁANIALNE NIEWCHŁANIALNE

czas

wchłaniania:

•krótki
•średni
•długi

naturalne

syntetyczne

•jednowłóknow
e

•wielowłóknow
e

15.06.21

Szwy o krótkim czasie

wchłaniania

około 12 dni
• krótkotrwałe zbliżanie tkanek głębszych
• podwiązki

CATGUT (Plain catgut, Softcat, Softgut,

Catgut super, Drycat)

POLYGLACTIN 910 o małej m. cząst.

(Vicryl rapid)

15.06.21

Szwy o średnim czasie

wchłaniania

około 30 dni

CATGUT CHROMOWANY (Chromic catgut,
Softcat chromic, Softgut chromic)

• do tkanki podskórnej

POLYGLYCOLIC ACID (Dexon)
POLYGLACTIN 910 o dużej m. cząst.

(Coated vicryl)

• do szycia pod niewielkim napięciem

15.06.21

Szwy o długim czasie

wchłaniania

Utrzymują napięcie przez 2

miesiące
POLYDIOXANON (PDS)
POLYGLYCONATE (Maxon)

•długotrwałe zbliżenie tkanek
•szycie skóry

15.06.21

Szwy niewchłanialne

naturalne

JEDWAB
•podwiązki
•szycie skóry

LEN
•podwiązki

15.06.21

Szwy niewchłanialne

syntetyczne

wielowłóknowe

POLIESTRY (Estafil, Mersilene,

Dagrofil, Dacron, Sterilene,
Ethibond, Synthofil, Ticron,
Premilene)

POLIAMIDY (Amifil, Nurolon,

Supramid, Surgilon)

– do zespalania większości tkanek

15.06.21

Szwy niewchłanialne

syntetyczne

jednowłóknowe

Do szycia powięzi i skóry:
•POLIESTRY (Mersilene, Miralen,

Novafil, Monolene)

•POLIAMIDY (Amifil, Ethilon,

Dafilon, Nylon, Sutron)

•POLIPROPYLEN (Prolene,

Surgilen, Cardiolene)

15.06.21

Szycie skóry

•nici

niewchłanialne

•szwy pojedyncze

•szew śródskórny

15.06.21

Szycie

mięśni

•nici wchłanialne
•szwy pojedyncze

węzełkowe
lub materacowe

•lekkie

dociąganie

15.06.21

Szycie

powięzi

•nici niewchłanialne

•szwy pojedyncze węzełkowe

lub materacowe

•szew ciągły pętlowy

•wiązanie pod napięciem

15.06.21

Szycie

naczyń

• nici niewchłanialne jednowłóknowe gr.

3.0-8.0

• odsunięcie przydanki od brzegów

• szwy kierunkowe
na bieguny obu kikutów

15.06.21

Szycie naczyń

cd.

•duże naczynia

- szew ciągły

•małe naczynia

- szwy

pojedyncze

15.06.21

Szycie

nerwów

•nici niewchłanialne

jednowłóknowe gr. 6.0-8.0

•wyrównanie i anatomiczne

ułożenie kikutów

•szwy kierunkowe

15.06.21

Szycie nerwów

cd.

•szwy pojedyncze

węzełkowe
wyłącznie za
epineurium

•jak najmniejsza

liczba szwów

15.06.21

Szycie

ścięgien

•nici niewchłanialne syntetyczne

wielowłóknowe gr. 3.0-4.0

•wyrównanie kikutów

•wyrównanie ciągłym szwem

jednowłóknowym 6.0

109

15.06.21

Rodzaje

węzłów

pojedynczy
tzw.

żeglarski

podwójny
chirurgiczn

111

15.06.21

Zasady

wiązania:

•pewne trzymanie końców

nici

•dociąganie nici równolegle

do siebie i do węzłów

•płaskie węzły

Document Outline