ZABURZENIA HEMOSTAZY

Zespół

rozsianego

wykrzepiania

śród

naczyniowego

(DIC

disseminated

intravascular

coagulation

)

I Definicja DIC.
II Przyczyny występowania zespołu DIC.
III Patogeneza DIC.
IV Rozpoznanie DIC:

- objawy kliniczne,
- diagnostyka laboratoryjna.

V Leczenie DIC.

Definicja DIC

wg Müllera-Berghausa

(1995):

Jest  to  nabyty  zespół  charakteryzujący  się
uogólnioną  wewnątrznaczyniową  aktywacją
układu  krzepnięcia  prowadząca  do  powstania
rozsianych  mikrozakrzepów  w  końcowych
odcinkach

łożyska

naczyniowego

towarzyszącą bądź zahamowaną aktywacją
fibrynolizy prowadzącą do ciężkiej skazy
krwotocznej.

Inne nazwy zespołu DIC:

•

koagulopatia ze zużycia

•

nabyta afibrynogenemia

•

zespół odwłóknienia

Epidemiologia DIC

Występuje w przebiegu różnych chorób i

stanów klinicznych:

•

po urazach wielonarządowych 50-70%

•

w przebiegu posocznicy 30-50%

•

ostre białaczki 15-20%, naczyniaki 15%.

Przebieg ostry, podostry, przewlekły

•

Ostry zespół: średnio 1:1000 chorych

hospitalizowanych

•

Śmiertelność 40-80%

•

20% - przebieg bezobjawowy

Najczęstsze

przyczyny

występowania

ostrego DIC

•

Zakażenia

Bakteryjne posocznice (Neisseria meningitidis, Proteus

mirabilis, E. coli, Staphyll. aureus, Clostridium)

•

Powikłania ciąży i połogu

przedwczesne odklejenie łożyska, septyczne

poronienie, zapalenie błon płodowych, zator płynem
owodniowym, ciąża obumarła, gestoza EPH, zaśniad
groniasty

•

Rozległe uszkodzenia tkanek

masywne urazy, oparzenia, operacje

Najczęstsze

przyczyny

ostrego DIC – c

•

Nowotwory

rak gruczołu krokowego, trzustki, płuc, żołądka,

okrężnicy, jajnika, czerniak złośliwy

•

Choroby układu krążenia

olbrzymie naczyniaki, tętniak rozwarstwiający

aorty, protezy naczyniowe

•

Hemoliza wewnątrznaczyniowa

•

Choroby układu krwiotwórczego

ostre białaczki (MLA M-3, M4), nocna napadowa

hemoglobinuria, czerwienica prawdziwa

Patogeneza DIC

1.Systemowa aktywacja krzepnięcia:

aktywacja zewnątrzpochodnego układu krzepnięcia przez

czynnik VII, źródłem czynnika tkankowego (TF) są komórki

śródbłonka, monocyty/makrofagi,

aktywacja wewnątrzpochodnego uk  aktywacja czynnika XII

(uszkodzenie śródbłonków),

zahamowanie funkcji naturalnych inhibitorów krzepnięcia

niedobór AT (najważniejszy inhibitor trombiny): zużycie (duża

generacja trombiny), degradacja (elastaza granulocytów),

upośledzona synteza,
osłabiona aktywność białka C i S,

zahamowanie endogennej fibrynolizy: aktywatora inhibitora

plazminogenu PAI-1 (zmniejszone wytwarzanie plazminy).

Patogeneza DIC c.d.

2. Systemowa aktywacja układu fibrynolizy:

plazmina  produkty degradacji fibryny i fibrynogenu,

degradacja czynników krzepnięcia przez plazminę.

3. Zużycie inhibitorów krzepnięcia i fibrynolizy.
4. Uwalnianie cytokin: Il-6, Il-1, Il-8, TNF,

trombomodulina, endotelina, selektyna.

5. Aktywacja komórek: śródbłonka, monocytów,

garnulocytów, płytek krwi.

6. Uszkodzenie narządów.

IL-1 IL-6,

IL-8

TNF

Aktywatory
plazminoge
nu

Plazmino
gen

Plazmina

VIII

TF-VIIa

IXa

Protrombi
na

Trombina

VII

Fibrynog
en

Zwiększone powstawanie

włóknika

Włóknik

Niedostateczne usuwanie

włóknika

FDP

TFPI

Białko
C

PAI-
1

D-

dimer

Kliniczne objawy ostrego DIC

Objawy niespecyficzne

•

gorączka, spadek RR, kwasica, hipoksja

Krwawienia

•

krwawienia z miejsca urazu, z rany
chirurgicznej, z wkłucia dożylnego, systemowe

•

wybroczyny, krwiaki podskórne, sińce

Objawy niewydolności narządowej

•

nerek, płuc (70%), mózgu, serca, wątroby,
nadnerczy (40%)

Zaburzenia hemostazy w

ostrym zespole DIC:

 (spadek) liczby płytek krwi (uwaga na białaczki i chłoniaki, gdzie

o małopłytkowość jest objawem choroby, należy pilnie śledzić dynamikę zmian)

 (wysoki) poziom D-dimerów {  (wysoki) poziom FDP}
 (obniżona) aktywność AT i białka C
 (obniżone) stężenie fibrynogenu
 (wydłużenie) PT (w 75% przypadków, w 25% może być  skrócenie)
 (wydłużenie) aPTT (w ok. 60% przypadków, w ok. 40%  może być skrócenie)
 (wydłużenie) TT (może być prawidłowy lub skrócony, choć rzadziej niż w/w)
(+) testy parakoagulacji (wykrywają obecność rozpuszczalnych  monomerów

fibryny; czułe, ale nieswoiste) z siarczanem protaminy, etanolowy, FM-test

Zaburzenia hemostazy w

ostrym zespole DIC

c.d



 TAT: kompleks trombina-antytrombina



 PAP: kompleks plazmina-alfa

antyplazmina



 F 1 + 2 protrombiny



(podwyższone) poziomy FBP A i B



 (obniżenie) poziomu czynników krzepnięcia

•

Hemoliza i obecność schistocytów w rozmazach
krwi obwodowej

Leczenie ostrego DIC

Leczenie lub eliminacja procesu wyzwalającego:

antybiotykoterapia

chirurgiczne oczyszczenie ran

zaopatrzenie złamań

opróżnienie jamy macicy

leczenie przeciwnowotworowe

Leczenie podtrzymujące czynności ważnych narządów

przeciwwstrząsowe

tlenoterapia

leki poprawiające przepływ obwodowy krwi

przetaczanie koncentratów krwinek czerwonych

Leczenie ostrego DIC

3. Zahamowanie wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

•

heparyna?

TAK, zwłaszcza gdy posocznica, nowotwory
NIE, gdy: krwawienie do OUN, niewydolność

wątroby, przypadki położnicze

•

Antytrombina 1500-3000 j.m./d (cel: 80% normy
aktywności AT)

4. Aktywowane białko C (drotrecogin alfa activated;

Xigris, Elly Lilly)

Leczenie ostrego DIC

5. Leczenie substytucyjne

•

Koncentrat krwinek płytkowych

•

Masa erytrocytarna

•

Osocze świeżo mrożone

•

Krioprecypitat

6. Zahamowanie fibrynolizy

•

EACA, kwas traneksamowy

DIC przewlekły

Zespół wyrównanych zaburzeń

hemostazy będący konsekwencją wielu
stanów klinicznych, przebiegający zwykle
bez

zagrażających

życiu

krwawień,

związany często z tendencją do zakrzepicy
i zatorowości w obrębie żył głębokich lub
powierzchownych.

Najczęstsze

przyczyny

przewlekłego DIC

1. Nowotwory lite (zwłaszcza gruczolakoraki; przewlekły DIC może przejść

w ostry zespół w wyniku podania cytostatyków, radioterapii lub

wykonania zabiegu operacyjnego)

2. Białaczki ostre i przewlekłe
3. Przewlekłe zespoły mieloproliferacyjne (ET, PV, OMF)
4. Przewlekłe procesy zapalne (sarkoidoza, choroba Leśniowskiego-

Crohna, colitis ulcerosa)

5. Choroby tkanki łącznej (RZS, SLE, zespół Sjögrena, zapalenie skórno-

mięśniowe, twardzina układowa)

6. Nocna napadowa hemoglobinuria, plamica Schöleina-Henocha
7. Sztuczne elementy w układzie krążenia (przetoka LeVeena, balon do

przeciwpulsacji wewnątrzaortalnej)

Choroby serca i naczyń obwodowych (zawał serca, zespół Leriche’a,

ciężka angiopatia cukrzycowa, zespół Raynaud, zespół Kasabacha-

Meritta, choroba Rendu-Oslera-Webera)

Hemostaza w przewlekłym zespole

DIC

 D-DIMERY,  FDP

 lub w normie stężenie fibrynogenu

prawidłowa lub  liczba płytek krwi

(+/-) testy parakoagulacji

prawidłowe czasy: PT, aPTT, TT

Document Outline