Wprowadzenie do problematyki
autyzmu
Wykład 4 i 5
Rozwój małego dziecka z autyzmem
Dr Monika Suchowierska
monika.suchowierska@swps.edu.pl
Wprowadzenie do problematyki
autyzmu
Wykład 4 i 5
Rozwój małego dziecka z autyzmem
Dr Monika Suchowierska
monika.suchowierska@swps.edu.pl
Powtórzenie - autyzm
Zaburzenie to cechują nieprawidłowości występujące
w trzech sferach:
•
Interakcje społeczne
•
Komunikowanie się
•
Ograniczone, powtarzające się wzorce zachowania i
zainteresowań.
Zaburzenia muszą wystąpić przynajmniej w jednej
sferze przed ukończeniem przez dziecko 36
miesiąca życia
W późniejszym okresie zaburzenia przejawiają się we wszystkich
trzech sferach
Rozwój dzieci z autyzmem jest
nieharmonijny,
nieprawidłowy rozwój w pewnych obszarach i dobry poziom
rozwoju w innych obszarach.
Zdolności wysepkowe:
-
występują u około 5-15% osób z autyzmem;
procent ten jest jednak wyższy niż w całej ludzkiej
populacji
Przebieg wczesnego rozwoju
Jaklewicz (1993)
Wczesny i późny rozwój autyzmu
Granica to 12. mc życia
Czas wystąpienia symptomów pozostaje w związku z dalszym
przebiegiem rozwoju dziecka
Regres
Występuje u około 15-30%, a nawet do 40%
Najszybciej dostrzeżony w porozumiewaniu się; mowa zanika
u dzieci, które porozumiewały się za pomocą 10 lub mniej
słów
Również wycofanie się z kontaktów społecznych („zamknięcie
się we własnym świecie”), sztywność w zachowaniu,
problemy ze snem i jedzeniem
Występuje pomiędzy 15. a 19. mc życia
Regres:
nie znane są jeszcze czynniki, które powodują,
że dziecko traci wcześniej posiadane zdolności
można wskazać okoliczności towarzyszące
kryzysowi, jednak nie ma rzetelnych podstaw,
by uznać, że to one spowodowały autyzm -
katalizator (?), większa uwaga rodziców
poświęcania dziecku (?)
Williams i Ozonoff (2001)
Dzieci, u których nie nastąpił regres
Dzieci, które utraciły umiejętności w dwóch
obszarach
Rozwój społeczny i komunikowanie się
Dzieci, które utraciły nie tylko zdolności
społeczne i komunikacyjne, ale też inne
Rozwój społeczny (ICD-10)
Jakościowe nieprawidłowości wzajemnych interakcji społecznych
przejawiane co najmniej w dwóch z następujących obszarów:
niedostateczne wykorzystanie kontaktu wzrokowego, wyrazu twarzy,
postawy ciała i gestów do odpowiedniego regulowania interakcji
społecznych
niedostateczny (odpowiednio do wieku umysłowego i mimo licznych
okazji) rozwój związków rówieśniczych obejmujących wzajemnie
podzielane zainteresowania, czynności i emocje
brak odwzajemniania społeczno-emocjonalnego. przejawiający się
upośledzeniem lub odmiennością reagowania na emocje innych
osób, albo brak modulacji zachowania odpowiedniej do społecznego
kontekstu, albo słaba integracja zachowań społecznych,
emocjonalnych i komunikacyjnych
brak spontanicznej potrzeby dzielenia z innymi osobami radości,
zainteresowań lub osiągnięć (np.-brak pokazywania, przynoszenia lub
podkreślania wobec innych osób przedmiotów swego indywidualnego
zainteresowania)
Symptomy bywają widoczne bardzo wcześnie
Freeman (1993): przed ukończeniem 6. mc życia
Dziecko nie uspokaja się, gdy jest brane na ręce
Nie odpowiada zachowaniem na próby zainicjowania
kontaktu
Nie uśmiecha się do ludzi
Nie wyciąga rąk i nie zmienia postawy ciała w
oczekiwaniu na bycie podniesionym/przytulonym
Przytulane sztywnieje
Stopniowo pojawiają się kolejne sygnały
Brak zdolności monitowania uwagi innej osoby
Trudności z naśladowaniem
Brak zainteresowania rówieśnikami
Naśladowanie
Trudności są charakterystyczne dla większości
dzieci z autyzmem w wieku 12-36 miesięcy
Trudności wpływają na rozwój interakcji
społecznych z opiekunem
Rozwój naśladowania podobny jak u dzieci typowo
rozwijających się, tylko znacznie spowolniony
(większe trudności sprawia im naśladowanie ruchów ciała niż
ruchów z użyciem przedmiotów)
Trudno określić przyczynę
Opóźniony rozwój
Zaburzenie relacji „ja-inni”
Zaburzenia sensoryczno-motoryczne
UMIEJĘTNOŚĆ NAŚLADOWANIA
Ważna w przygotowaniu do naśladowania
artykulacji
Kształtowanie świadomości własnego ciała
Uczy rozumienia i zapamiętywania kolejności
przestrzennej i czasowej
Uczy schematów wykonywania danej czynności
Stanowi podstawę do uczenia się języka
Podstawa do uczenia funkcjonalnej zabawy
Naśladowanie
Ruchów ciała, dłoni, palców
Ruchów warg, języka i szczęki
Mimiki
Wydawanych dźwięków
Sposobów użycia przedmiotów
Czynności samoobsługowych
Czynności wykonywanych przez osoby na obrazku
Czynności osób dorosłych
Zdarzeń wg schematycznych rysunków
Czynności na polecenia słowne
http://www.youtube.com/watch?v=-rWKSTtM6Ys&feature=related
http://www.youtube.com/watch?v=OqdTHz2p_Dc&feature=related
Umiejętności społeczne
Dlaczego uczymy dzieci z autyzmem umiejętności
społecznych?
Jest to rozległy obszar deficytów u osób z autyzmem
Dziecko będzie bardziej akceptowane w środowisku
Dziecko będzie bardziej gotowe do tworzenia związków
rówieśniczych
Daje dziecku możliwość uczenia się w różnych sytuacjach,
bardziej naturalnych
Dziecko może uczestniczyć w aktywnościach grupy
społecznej do której należy, w aktywnościach rodziny
Polepszają się możliwości wpasowania się w grupę
rówieśniczą
Dziecko będzie bardziej niezależne w sytuacjach społecznych
Dziecko będzie miało możliwość ćwiczenia ustanowionych
umiejętności w nowych sytuacjach, z nowymi osobami
Obniży się poziom zachowań trudnych
Umiejętności społeczne – spis
treści
Małe dziecko (przygotowanie do przedszkola):
Odpowiadanie na pozdrowienia/pożegnania
Inicjowanie pozdrowienia/pożegnania
Odpowiadanie na pytania społeczne
Zadawanie pytań społecznych
Imitacja zachowań z rówieśnikami
Wykonywanie prośby ze strony rówieśnika
Prośba o pomoc
Zaoferowanie pomocy
Dzielenie się
Czekanie na swoją kolej
Funkcjonowanie w grupie
Przekazywanie informacji
Zgłaszanie się do odpowiedzi
Dziecko w wieku szkolnym
Klasowe umiejętności przetrwania
Umiejętności nawiązywania przyjaźni
Umiejętność radzenia sobie z uczuciami
Umiejętności alternatywne w stosunku do
agresji
Umiejętności radzenia sobie ze stresem
Klasowe umiejętności przetrwania
Słuchanie
Proszenie o pomoc
Mówienie dziękuję
Przynoszenie potrzebnych materiałów na zajęcia
Wykonywanie poleceń
Realizacja zadania
Uczestnictwo w dyskusji
Oferowanie pomocy osobie dorosłej
Zadawanie pytań
Ignorowanie rozpraszania
Robienie poprawek
Decydowanie o tym co robić
Wyznaczanie celów
Umiejętności nawiązywania przyjaźni
Przedstawianie się
Rozpoczynanie rozmowy
Kończenie rozmowy
Przyłączanie się
Uczestnictwo w grach
Proszenie o przysługę
Oferowanie pomocy koleżance/koledze
Mówienie komplementów
Przyjmowanie komplementów
Zaproponowanie robienia czegoś
Dzielenie się
Przepraszanie
Umiejętności radzenia sobie z uczuciami
Znajomość swoich uczuć
Wyrażanie swoich uczuć
Rozpoznawanie uczuć innych
Okazywanie zrozumienia dla uczuć innych osób
Wyrażanie troski o innych
Radzenie sobie ze swoją złością
Radzenie sobie ze złością innych
Wrażanie czułości
Radzenie sobie ze strachem
Wynagradzanie siebie samego
Umiejętności alternatywne w stosunku do
agresji
Stosowanie samokontroli
Proszenie o pozwolenie
Reagowanie na zaczepianie
Unikanie kłopotów
Unikanie bójek
Rozwiązywanie problemów
Akceptowanie konsekwencji
Radzenie sobie z oskarżeniem
Negocjowanie
Umiejętności radzenia sobie ze stresem
Radzenie sobie z nudą
Decydowanie o tym, co spowodowało problem
Składanie skargi
Odpowiadanie na skargę
Radzenie sobie z przegraną/porażką
Zachowanie godne prawdziwego sportowca
Radzenie sobie z pominięciem
Radzenie sobie z zakłopotaniem
Reagowanie na niepowodzenia
Akceptacja odmowy
Odmawianie
Relaksowanie się
Radzenie sobie z presją grupy
Radzenie sobie z chęcią posiadania czegoś, co nie należy do
ciebie
Podejmowanie decyzji
Bycie uczciwym
Nieprawidłowości w rozwoju społecznym
małego dziecka zazwyczaj są dostrzegane
przez rodziców
często, rodzice sądzą, że te nieprawidłowości
wynikają z indywidualnych cech dziecka (np.
nieśmiałości)
lekarze pediatrzy w czasie krótkich spotkań
mają niewielkie szanse, by trafnie ocenić
rozwój społeczny i emocjonalny dziecka
Do poszukiwania pomocy skłaniają rodziców
raczej opóźnienia i nieprawidłowości w
rozwoju mowy.
Komunikacja (ICD-10)
Jakościowe nieprawidłowości w porozumiewaniu się
przejawiane co najmniej w jednym z następujących
obszarów:
opóźnienie lub zupełny brak rozwoju mówionego języka, które
nie wiążą się z próbą kompensowania za pomocą gestów lub
mimiki jako alternatywnego sposobu porozumiewania się
(często poprzedzane przez brak komunikatywnego gaworzenia)
względny niedostatek inicjatywy i wytrwałości w podejmowaniu
wymiany konwersacyjnej (na jakimkolwiek występującym
poziomie umiejętności językowych), w której zachodzą zwrotne
reakcje na komunikaty innej osoby
stereotypowe i powtarzające się, idiosynkratyczne
wykorzystanie słów i wyrażeń
brak spontanicznej różnorodności zabawy w udawanie (na
niby”) łub zabawy naśladującej role społeczne.
Główny powód do niepokoju u blisko 45%
rodziców
Kryteria diagnostyczne ICD-10 i DSM IV- TR są
trudne do wykorzystania dla dzieci do 2-3. roku
życia
Problemy w porozumiewaniu się niewerbalnym
Brak wiedzy o tym do czego służy komunikacja
Brak umiejętności do komunikowania się z
drugą osobą
W fazie prewerbalnej dzieci z autyzmem:
rzadko używają gestów, wokalizują lub
komunikują się za pomocą spojrzenia
nie wykorzystują ekspresji mimicznej, nie
potakują głową, nie uśmiechają się (żeby
wspomóc komunikację)
często powtarzają usłyszane dźwięki ale nie ma
to charakteru komunikacyjnego
Rolę komunikacji pełni czasem-
samouszkadzanie, zachowanie agresywne,
krzyk, płacz
Dzieci z autyzmem wypowiadają znacznie więcej
słów niż rozumieją (trudności z mową bierną)
Dysproporcja pomiędzy gotowością do
wypowiadania słów i nazywania obiektów a
zdolnością rozumienia
Wg rodziców ok. 25% dzieci z autyzmem wypowiada
pojedyncze słowa w wieku 12.-18. mc
Pierwsze oznaki rozumienia słów nie pojawiają się
przed osiągnięciem przez dzieci z autyzmem wieku
umysłowego 2 lat i 6 mc. (w typowym rozwoju – ok. 12
mcy.)
Zdolność rozumienia słów na poziomie dziecka
16-miesięcznego dzieci z autyzmem osiągają w
wieku umysłowym 4 lat (opóźnienie ok. 32
miesiące)
W wypowiadaniu słów, opóźnienie jest
mniejsze – od 8 do 19 miesięcy
Charman i współpracownicy (2003)
Reakcje dzieci z autyzmem na komunikaty
Własne imię
Zakaz „nie”
Stwierdzenie „Tu jest mama”
50% dzieci w wieku 2 lat reagowało na własne imię
70% odpowiedziało prawidłowo na zakaz
30% odpowiedziało prawidłowo na stwierdzenie
Blisko 100% dzieci typowo rozwijających się
rozumie te komunikaty przed ukończeniem 1. roku
życia
30% dwulatków z autyzmem naśladowało
słowa
Tylko 15% nazywało przedmioty
Dzieci typowo rozwijające się w wieku 16 mc.:
90% i 75% odpowiednio
Dopiero w wieku 4 lat, większość dzieci
reagowała na swoje imię i zakaz, ok. 80%
powtarzało słowa, a tylko 52% nazywało
przedmioty
Zaburzenie zdolności rozumienia i
nadawania komunikatów niewerbalnych
Kontakt wzrokowy
Brak wskazywania
Zamiast tego dzieci z autyzmem posługują
się ciałem osoby dorosłej jak przedmiotem
Echolalie (natychmiastowe lub odroczone)
W typowym rozwoju, po ukończeniu przez dziecko
2 lat rola echolalii zaczyna maleć
Odwracanie zaimków
Związane ze sztywnym uczeniem się języka
(opóźnienie rozwoju umysłowego)
Ograniczona zdolność różnicowania siebie i innych
Stereotypie językowe
Wielokrotne powtarzanie pewnych tekstów
Nie mają znaczenia komunikacyjnego
Do praktyki…
Prośby o pożądane rzeczy
Prośba o pomoc
Prośba o przerwę
Informacja „nie” na pytanie „Czy chcesz…?”
Informacja „tak” na pytanie „Czy chcesz…?”
Poprawne reagowanie na polecenie
„poczekaj”
Poprawne reagowanie na zmianę aktywności
Wykonywanie poleceń
Podążanie za planem
Do praktyki…
Zadawanie pytań – minimalizuj
Złożoność – minimalizuj
Komentarze - maksymalizuj
Motywacja do rozmowy
Odczekanie i sygnał
Gesty i mimika twarzy jako podpowiedź
Modelowanie jako podpowiedź
Intonacja
Kontakt wzrokowy
Wzmacnianie komunikowania się!!!
Do praktyki…
Uczenie dziecka wyrażania próśb jest priorytetem
od początku terapii
Ostatecznym celem jest komunikacja werbalna,
ale często rozpoczyna się nauczanie wyrażania
próśb od uczenia alternatywnych metod
komunikowania się
Uczenie dziecka wyrażania próśb przy
zastosowaniu jakiejkolwiek formy komunikacji
pokazuje dziecku, że komunikacja ma moc
Communicative
Partner
Physical Prompter
Entice
Wait for
initiation/reach
Physically prompt
pick up, reach,
release
Reinforce within ½ sec
(label
item)
http://www.youtube.com/watch?
v=ZP48lxnNdHM&feature=related
Sztywności w zachowaniu i zainteresowaniach
Ograniczone, powtarzające się i stereotypowe wzorce
zachowania, zainteresowań i aktywności przejawiane w co
najmniej jednym z następujących obszarów:
pochłonięcie jednym lub liczniejszymi stereotypowymi
zainteresowaniami o nieprawidłowej treści i zogniskowaniu, albo
jednym lob więcej zainteresowaniami nieprawidłowymi z powodu
swej intensywności i ograniczenia, choć nie z powodu treści i
zogniskowania
wyraziście kompulsywne przywiązanie do specyficznych,
niefunkcjonalnych czynności rutynowych i zrytualizowanych
stereotypowe i powtarzające się manieryzmy ruchowe, obejmujące
albo stukanie lub kręcenie palcami. albo złożone ruchy całego ciała
koncentracja na cząstkowych lub niefunkcjonalnych właściwościach
przedmiotów służących do zabawy (jak: ich zapach. odczucie
powierzchni lub powodowanego hałasu czy wibracji).
Zachowania stereotypowe bywają przejawem
dysfunkcji o charakterze neurologicznym
Pozostają w związku z czynnikami
stresującymi lub wywołującymi nudę
Stosunkowo niewiele badań
Pierce i Courchesne (2001) – osoby badane
(dorośli z autyzmem) spędzali blisko 60% czasu
sesji eksperymentalnej na stereotypowych
zachowaniach i bezcelowych ruchach
Bardzo niewiele informacji dotyczących dzieci
Poniżej 3 r.ż. – nie ma większych różnic;
sztywne wzorce zachowania pojawiają się
później
Wtórny charakter do innych problemów?
U małych dzieci rzadko obserwuje się
perseweracje, uporczywe zaabsorbowanie
jakimś obiektem oraz opór wobec zmian,
natomiast częściej występuje powtarzanie
zachowań związanych z dostarczaniem
sobie stymulacji sensorycznej
Rzadko też występują stereotypie językowe
Rapin (1996) – stereotypie ruchowe występują
u ok. 40% dzieci z autyzmem
Obserwuje się je znacznie częściej u dzieci z
ilorazem inteligencji nieprzekraczającym 60 punktów
Inne dane – manieryzmy ruchowe związane z
ruchami palców i rąk, kręceniem się,
przybieraniem nietypowych póz obserwuje się u
37-95% badanych
Należy pamiętać, iż w typowo rozwijające się
małe dzieci przedstawiają wiele stereotypii w
zabawie
Militerni i współpracownicy (2002) badali zmiany
rozwojowe w zakresie sztywnych form zachowania
2-4 lata
7-11 lat
U dzieci młodszych: więcej prostych sekwencji
motorycznych (np. kręcenie się, stereotypowe ruchy rąk)
U dzieci starszych: bardziej złożone sekwencje (np.
zbieranie rzeczy i rozrzucanie ich po pokoju)
Związek pomiędzy charakterem sztywnych zachowań a
poziomem inteligencji
Niższy poziom – wąchanie, lizanie, dotykanie, autostymulacja
wzrokowa, sensoryczna, autouszkodzenia
Wyższy poziom – sztywne zachowania złożone
Wnioski:
Sztywne wzorce zachowania pozostają w wyraźnym
związku z poziomem rozwoju umysłowego (problemy
wiążące się z rozwojem intelektualnym vs. autyzm)
U małych dzieci (3-4 lata) sztywność przejawia się w
postaci prostych schematów (podobnie w typowym
rozwoju)
Implikacje do diagnozy
Sztywność zachowań jest słabym wskaźnikiem zaburzeń
w rozwoju dziecka
http://www.youtube.com/watch?v=LgSviR9X-xQ&feature=related
Kliniczne oddziaływania
Rozwijanie zainteresowania otoczeniem
Zwiększenie zainteresowania dziecka
zabawkami i książkami
Dostarczanie odpowiedniej dawki stymulacji
dla danego dziecka
Zmniejszanie poziomu lęku (stałość i
przewidywalność wydarzeń)
Stwarzanie okazji do aktywności ruchowej
Rozwój poznawczy
Autyzmowi towarzyszą zaburzenia poznawcze
Zaburzenia uwagi
Przenoszenie uwagi z bodźca na bodziec
Problemy z tworzeniem wspólnego pola uwagi
ukierunkowywanie uwagi innej osoby na
określony obiekt w celu dzielenia się z nią
zainteresowaniem
śledzenie, na czym skupia uwagę druga osoba
Wskazywanie, poszukiwanie kontaktu wzrokowego,
śledzenie w jakim kierunku patrzy druga osoba,
wokalizowanie w celu zwrócenia czyjejś uwagi na dany
obiekt
W typowym rozwoju pojawia się ok. 9 mc. życia
Wzorzec rozwoju tworzenia wspólnego pola
uwagi (Carpenter i wsp., 1998)
Dziecko podąża wzrokiem w tym samym kierunku,
co osoba dorosła i przenosi wzrok z zabawki na
osobę
Śledzenie wzrokiem obiektu pokazywanego przez
drugą osobę, lub takiego, na który patrzy druga
osoba
Naśladowanie sposobu, w jaki działa inna osoba
na przedmioty
Ukierunkowywanie uwagi i zachowania innych
osób poprzez gestykulację (wskazywanie)
U dzieci z autyzmem kolejność jest inna
Najpierw występuje, jeżeli w ogóle, naśladowanie
Podążanie wzrokiem za obiektem, na który ktoś
wskazuje
Ukierunkowanie czyjegoś zachowania
Monitorowanie kierunku patrzenia
Ukierunkowywanie uwagi drugiej osoby
Łatwiejsza sytuacja – obserwowanie czyjegoś
zachowania
Trudniejsza sytuacja – śledzenie uwagi drugiej
osoby
Leekam, Lopez i Moore (2000) testowali zdolność
dzieci z autyzmem do kierowania swojej uwagi na
obiekt, na który patrzy ktoś inny
Dzieci z autyzmem nie wykorzystywały wskazówki na
co mają patrzeć w postaci odwrócenia głowy przez
eksperymentatora
Lepiej koncentrowały uwagę na obiektach znajdujących
się w peryferycznych polach widzenia niż w centralnych
Trudności z koncentracją uwagi jako związane z
tworzeniem się metareprezentacji
Teoria umysłu
Deficyty w teorii umysłu
60-70% dzieci z autyzmem poczyniło bardzo małe
postępy w tym zakresie w ciągu 7 lat
Ok. 20% dzieci z autyzmem w wieku umysłowym 90
m-cy radzi sobie z prostymi zadaniami dotyczącymi
teorii umysłu (w odróżnieniu od 100% dzieci o tym
samym wieku umysłowym, ale prawidłowo
rozwijającymi się)
Wczesne prekursory zaburzeń w rozwoju teorii
umysłu
Deficyty w zakresie zabawy na niby, wskazywania
oraz tworzenia wspólnego pola uwagi
Próby rozwijania zdolności tworzenia teorii
umysłu
Poprzez zabawę w chowanie i odnajdywanie
przedmiotów
Rozpoznawanie emocji i łącznie ich z różnymi
sytuacjami
Rozwijanie zdolności do zabawy na niby
Należy uczyć dzieci
Rozpoznawania prostych stanów emocjonalnych
(wesoły, smutny, zły, przestraszony) na zdjęciach
Rozpoznawanie emocji przedstawionych
schematycznie (na obrazkach, ikonach)
Rozpoznawanie emocji w określonych sytuacjach
Rozpoznawanie emocji związanych ze
spełnieniem (bądź nie) pragnienia, życzenia
Rozpoznawanie emocji związanych z
przekonaniami