Leczenie szpitalne
•
Połowa łóżek szpitalnych dla dorosłych jest
zajęta przez osoby > 65r.ż.
•
Ok. 75% pacjentów >75 r.ż. sprawnych
przed hospitalizacja jest niesprawna
czynnościowy przy wypisie; z tego 15% jest
kierowanych do domów opieki
•
Dzieje się tak również w przypadku, gdy
ostra choroba jest całkowicie wyleczona
Przyczyny pogorszenia
sprawności po hospitalizacji
•
Powikłania jatrogenne
•
Zakażenia szpitalne
• Zakażenia dróg moczowych (cewniki)
• Zapalenie płuc
• Zakażenia jelit (Clostridium difficile)
•
Szkodliwe działania uboczne leków
•
Stres związany z hospitalizacją i jego
interakcja z procesami starzenia się
Starzenie się i leczenie
szpitalne
Normalne starzenie się
Skutki hospitalizacji
pierwotne
wtórne
Niestabilność
obniżona objętość
omdlenia,
upadki,
naczynioruchowa
osocza
zawroty głowy
złamania
Obniżona siła mięśniowa
unieruchomienie
brak kondycji
uzależnienie
i pojemność tlenowa
wysokie łóżka
upadki
od pomocy
Obniżona wentylacja
zwiększona objętość
obniżone PaO2
omdlenia,
zamykania (leżenie)
delirium
Obniżona gęstość kostna
przyspieszona utrata
↑ryzyka złamań
złamania
masy kostnej
Łamliwa skóra
unieruchomienie
odleżyny zakażenia
Tendencja do nietrzymania kroplówki, cewniki czynnościowe
cewnik stały, odtrącenie
moczu
nietrzymanie moczu
przez rodzinę
Osłabienie smaku, węchu
kroplówki, cewniki
odwodnienie
obniżenie objętość
osocza
Stan uzębienia
unieruchomienie
niedożywienie
żywienie przez zgłębnik
Tendencje do dezorientacji izolowanie się,
delirium delirium
gubienie przedmiotów
Zapobieganie negatywnym skutkom
hospitalizacji
•
Unikanie unieruchomienia
•
Zlecanie rehabilitacji ruchowej codziennie
wskazane codzienne spacery po korytarzu
•
Unikać zakładania drabinek i krat w łóżku
•
Sprawdzać protezy, zalecać picie płynów i
ograniczać kroplówki
•
Zalecane jest przebieranie się rano w ubiór
dzienny i wieczorem w piżamę
•
Unikać podawania środków uspakajających
wieczorem
•
Staranne planowanie wypisu i przekazywanie
niezbędnych informacji choremu i opiekunom
Leczenie operacyjne u osób
starszych
•
Więcej powikłań i wyższa śmiertelność
•
Śmiertelność po zabiegach operacyjnych jamy
brzusznej
• 80-84 lata: 3%; 85-90 lat: 9%; >90 lat: 25%
•
Operacje w trybie nagłym obarczone są
wyższą śmiertelnością
Ocena ryzyka operacyjnego
•
Choroby układu krążenia
• Choroba wieńcowa, nadciśnienie
•
Zwężenie tt.szyjnych
•
Choroby układu oddechowego
•
Choroby wątroby
•
Choroby nerek
•
odwodnienie
•
niedożywienie
Postępowanie pooperacyjne
•
1 doba – sala intensywnego nadzoru
•
Wczesne uruchamianie
•
Zapobieganie odleżynom
Rehabilitacja pooperacyjna u osób
starszych
•
Ukierunkowana na podstawowe
czynności życia codziennego (ADL)
•
Uczenie się osób starszych jest
wolniejsze niż młodych i odtworzenie
poprzedniego poziomu sprawności się
odbywa się długo
Układ oddechowy w podeszłym
wieku
•
↓ wymiana gazowa
•
↓ wentylacja
•
Osłabienie mechanizmów obronnych
płuc
•
↑ obturacja oskrzeli (nie POChP)
•
Upośledzenie wentylacji płuc wiąże się
ze zwiększonym ryzykiem zgonu z
przyczyn sercowo-naczyniowych
Podatność płuc spada
•
Osłabienie mięśni oddechowych
•
Zwiększona sztywność ścian klatki
piersiowej
•
Uszkodzenie włókien elastycznych w
płucach
•
Poszerzenie pęcherzyków płucnych
(płuco starcze)
Szybkość przepływu spada
•
Utrata sprężystości
•
Zapadanie się pęcherzyków i
drobnych oskrzeli
•
Pułapka powietrzna („air trapping”)
•
Zaburzenia wentylacji i zwiększenie
przestrzeni martwej
Płuca a wiek kont.
•
Spadek ciśnienia parcjalnego tlenu (PaO2 – ok.
0,3% na rok)
•
Spadek pojemności dyfuzyjnej ok. 0,5% na rok
(nie liniowy)
•
Osłabienie reakcji na hipoksję i hiperkapnię
•
Spadek VO2max
Osłabienie mechanizmów
obronnych
•
Mechanizmy oczyszczania
• Zmniejszenie klirensu rzęskowego
• Osłabienie odruchu kaszlowego
•
Odporność humoralna
• Spadek produkcji przeciwciał
•
Odporność komórkowa
• Osłabiona odczynowość skórna
• Osłabienie czynności limfocytów
Zapalenie płuc w podeszłym
wieku
•
Zachorowalność na zapalenie płuc
rośnie wraz z wiekiem
•
Wskaźnik śmiertelności w zapaleniu
płuc rośnie o 10% co 10 lat od 20 r.ż.
•
Zapalenie płuc stwierdza isę w 25-60%
badań autopsyjnych u osób starszych
•
U chorych hospitalizowanych ryzyko
zapalenia płuc jest trzykrotnie wyższe
u osób w wieku podeszłym
Etiologia zapaleń płuc w
podeszłym wieku
•
Streptococcus pneumonie (pneumokok)
•
Bakterie G(-)
•
Bakterie beztlenowe
•
Legionella
•
Wirusy (grypa)
OBJAWY ZAKAŻENIA UKŁADU ODDECHOWEGO
A ZAPALENIE PŁUC
•
1819 chorych z objawami zakażenia układu
oddechowego – tylko 2,6% miało zapalenie
płuc
•
Za zapaleniem płuc przemawiały:
•
Gorączka > 37,8oC
•
Cz.oddechu > 25/min.
•
Ropne wykrztuszanie
•
Poty nocne, bóle mięsni
•
Brak bólu gardła, wycieku z nosa
Diehr P. J.Chronic
Dis.1984,37,215
Rtg: zapalenie płuc
Pozaszpitalne zapalenie płuc
Leczenie ambulatoryjne
Z wyboru:
•
Aminopenicylina np.. Amoksycylina
lub jeden z niżej wymienionych:
•
Cefalosporyna doustnie np.Cefuroksym
•
Tetracyklina
•
Chinolon III generacji
•
Makrolid
ERS Guidelines 1998, ERJ
1998,11,986
Bakteryjne zapalenie płuc
•
Streptococcus pneumonie -najczęstsza
przyczyna
•
Objawy:
• Ostry początek
• Gorączka i dreszcze
• Ból w klatce piersiowej przy
oddychaniu
• Odkrztuszanie ropnej plwociny
Bakteryjne zapalenie płuc
•
Rozpoznanie:
• Rtg klatki piersiowej
• Badanie bakteriologiczne plwociny
Pozaszpitalne zapalenia płuc
Wskazania do leczenia w szpitalu
•
Wiek powyżej 65 lat
•
Wysięk w opłucnej
•
Naciek obejmuje więcej niż 1 płat
płuca
•
Cechy rozpadu w obrębie nacieku
ERS Gudelines
1998, ERJ,11,986
Zapalenie płuc z wysiękiem opłucnowym
Pozaszpitalne zapalenia płuc
Wskazania do leczenia w szpitalu
•
Tachykardia > 125’
•
Temperatura ciała >40oC lub < 35oC
•
Tachypnoe >30’
•
Sinica
•
Ciśnienie tętnicze < 90/60mmHg
•
Leukopenia < 4000/mm
•
Leukocytoza > 20000/mm
•
Niedokrwistość, HB< 9mg%
•
PaO2 < 60mmHg lub PaCO2 > 50mmHg
•
Kwasica (pH<7,3)
ERS Guidelines 1998, ERJ,1998,11,986
Pozaszpitalne zapalenie płuc
Wskazania do leczenia w OIOM
•
Objawy niewydolności oddychania
•
Potrzeba mechanicznej wentylacji
•
Progresja nacieku o 50%/48h
•
Niestabilność hemodynamiczna
•
Zaburzenia metaboliczne
ERS Guidelines 1998
ETIOLOGIA WEWNĄTRZSZPITALNYCH
ZAPALEŃ PŁUC
•
Do 4 doby hospitalizacji: S.pneumoniae,
M.catarrhalis, H.influenzae i S.aureus
•
U hospitalizowanych dłużej: często bakterie
Gram(-): P.aeruginosa, Enterobacteriaceae,
K.pneumoniae, E.coli, Acinetobacter sp. i
Serratia marcescens (50-70%)
S.aureus (15-30%), często MRSA
Bakterie beztlenowe jamy ustnej
GRONKOWCOWE ZAPALENIE PŁUC
•
Poniżej 5% pozaszpitalnych zp
•
15-30% wewnątrzszpitalnych zp.
•
Źródło zakażenia: inne ognisko
np.rana, oparzenia, lub aspiracja,
cewniki, inj.dożylne narkotyków
GRONKOWCOWE ZAPALENIE PŁUC –
OBRAZ RADIOLOGICZNY
•
Liczne zacienienia odpowiadające
wieloogniskowym naciekom
•
Duża skłonność do rozpadu i
tworzenia ropni
•
Często wysięk ropny w opłucnej i
odma opłucnowa
Gronkowcowe zapalenie płuc
GRONKOWCOWE ZAPALENIE PŁUC -
LECZENIE
•
Szczep wrażliwy na meticilinę:
antybiotyki beta-laktamowe oporne
na beta-laktamazę: nafcilina lub
oksacilina 8-12g/dobę, cefalosporyny I
lub II generacji
•
Szczep meticilinioporny ( MRSA)
Wankomycyna 1g co 12godz.(lub
teikoplanina). Izolacja chorego
ZAPALENIE PŁUC
OKOLICZNOŚCI WSKAZUJĄCE NA
ETIOLOGIĘ ZACHŁYSTOWĄ
•
Upojenie alkoholowe
•
Napad padaczki
•
Uraz głowy
•
Udar mózgu
•
Zatrucie lekami
•
Wady przełyku
•
Upośledzenie odruchów (SM,
miażdzyca)
ETIOLOGIA
ASPIRACYJNYCH ZAPALEŃ PŁUC
•
Flora mieszana: bakterie tlenowe
•
i beztlenowe
Peptostreptococcus
Fusobacterium (beta-laktamaza +)
Prevotella (betlaktamaza +)
ZACHŁYSTOWE ZAPALENIE PŁUC
•
Przebieg ostry lub wybitnie
przewlekły
•
Często, lecz nie zawsze cuchnąca
plwocina
•
W postaci przewlekłej wyniszczenie
•
Rozmaz plwociny bogaty w bakterie
(ziarniaki i pałeczki) ale ujemny posiew
w warunkach tlenowych.
Zachłystowe zapalenie płuc
Atypowe zapalenie płuc
•
Przyczyny
• Mykoplazma
• Legionella
• Pneumocystis carini (HIV+!)
• Wirusy
Atypowe zapalenie płuc
•
Początek stopniowy
•
Suchy kaszel
•
Objawy rzekomogrypowe
• Bóle głowy, bóle mięśniowe,
zmęczenie, bóle gardła, nudności,
biegunka
LEGIONELOZA - OBJAWY
•
Okres wylęgania: 2-12 dni
•
Początek nagły:gorączka, bóle
mięśni,
ból głowy, ból opłucnowy, zaburzenia
orientacji, biegunka, względna
bradykardia
hiponatremia.
LEGIONELOZA – OBJAWY
POZAPŁUCNE
•
Zapalenie osierdzia, wsierdzia
•
Zapalenie trzustki
•
Kłębkowe zapalenie nerek
•
Trombocytopenia
•
Uszkodzenie mięśni (wzrost CPK)
•
Uogólnione wykrzepianie
śródnaczyniowe
Atypowe zapalenie płuc
•
Rozpoznanie – rtg płuc
•
Leczenie – antybiotyki makrolidowe
Gruźlica
jest chorobą zakaźną
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium bovis
ZAKAŻENIE NIE JEST
JEDNOZNACZNE Z CHOROBĄ
choruje 6 – 10% zakażonych
ŚWIAT
- zakażonych 1.300 milionów
-
zachorowuje 8 milionów rocznie
- umiera 3 miliony
POLSKA
-
zachowowuje ok. 10.000 osób rocznie
- umiera około 900 osób rocznie
RYZYKO ZAKAŻENIA
Rośnie z wiekiem
Jest wyższe u mężczyzn
Jest wyższe u nie białych i u osób o gorszym
statusie społecznych
Stanowi największe zagrożenie w instytucjach
domy opieki
więzienia
Spada bardzo szybko po wdrożeniu leczenia
przeciwprątkowego
Gruźlica w podeszłym wieku
•
Osoby >60 r.ż – 25-30% nowo wykrytych
przypadków tbc
• Zakażenie w młodości
• Uczynnienie ognisk z powodu spadku
odporności
• Pzrebywanie w skupiskach ludzi o
wyższym ryzyku zakażenia gruźlicą
PRĄTEK GRUŹLICY PRZEDOSTAJE SIĘ
DO PŁUC
nie ma zakażenia
gruźlica pierwotna
zakażenie bez choroby
„uśpione” prątki w tkankach
nie ma choroby
gruźlica popierwotna
OT +
względna odporność na
powtórne zakażenie
Gruźlica pierwotna
(w zależności od stanu
immunologicznego gospodarza)
•
zespół podkliniczny
•
zespół pierwotny
•
płyn w opłucnej
•
postęp choroby (5%)
przy zakażeniu HIV znacznie więcej
Gruźlica popierwotna
– 5% przez cale życie, u
zakażonych wirusem HIV 8% rocznie
Przyczyna:
•
endogenna reaktywacja
•
egzogenna reinfekcja
przebieg
upłynnienie martwicy serowatej
(enzymy hydrolityczne i nadwrażliwość na
tuberkulinę)
powstawanie jam
zapalenie płuc
Gruźlica płuc
80-90%
przebieg bezobjawowy,
9% wykryte badaniami małoobrazkowymi
stany podgorączkowe, poty,
kaszel z wykrztuszaniem
badanie przedmiotowe często bez zmian
rtg klatki piersiowej
Gruźlica - Zespół pierwotny
Gruźlica – zapalenie opłucnej
Gruźlica pozapłucna (18-20%)
– zakażeni HIV 70%
opłucna 26%
węzły chłonne 21%
układ moczowo-płciowy 18%
rozsiana 11%
kości 9%
OUN 5%
jama brzuszna 4%
Podejrzenie gruźlicy
stany gorączkowe nieznanego pochodzenia
poty nocne utrata wagi
utrzymujący się kaszel z odpluwaniem
Nie wyklucza gruźlicy
prawidłowy lub nietypowy obraz
rtg klatki piersiowej
ujemny odczyn tuberkulinowy
Leczenie gruźlicy
Faza początkowa (2 miesiące)
– INH+RMP+PZA+EMB lub INH+RMP+PZA+SM
Kontynuacja 4 miesiące
– INH+RMP codzinnie lub 2 razy w tygodniu
Jeśli jest niemożliwe stosowanie INH+RMP+PZA
w fazie początkowej lub INH+RMP w czasie
kontynuacji, to leczenie musi trwać dłużej (do 9-
12 miesięcy)