CHARAKTERYSTYKA KOMÓREK NK

Kamica moczowa

I Klinika Urologii Uniwersytetu Medycznego w

Łodzi

Kierownik Katedry i I Kliniki: prof.

Marek

Sosnowski

• KAMICA MOCZOWA

- przewlekła choroba, która

charakteryzuje się powstawaniem w układzie
moczowym złogów o różnej twardości i wielkości,
zawierających składniki moczu.

• jest chorobą rozpowszechnioną od wieków w każdej

populacji i na każdej szerokości geograficznej.

• kamica moczowa jest problemem społecznym
• wskaźnik zachorowalności stale wzrasta,

M:K 3:1

• etiologia i patogeneza nie są dostatecznie

wyjaśnione

• szczyt zachorowań na kamicę moczową przypada w

okresie pełni sił twórczych

(30-60 rż)

i wytrąca wielu

chorych na dłuższy okres z życia zawodowego.

Częstość występowania zależy od różnych

warunków środowiska i cech populacji, czyli
od:

• sposobu odżywiania
• stylu życia
• rodzaju zatrudnienia
• stopnia zamożności

Kamica moczowa

dotyczy głównie krajów

wysoko uprzemysłowionych

, o wysokiej stopie

życiowej, a także

grup najzamożniejszych

Zachorowalność na kamicę moczową w XX

wieku (Norwegia, Wielka Brytania)

WW
I

WW
II

Kryzys

naftow

Kryzys

• W okresie ostatnich 50 lat częstość występowania

kamicy zwiększyła się o 60-75%, przez co stała się

3-cią

chorobą układu moczowego pod względem częstości

występowania

po zakażeniach dróg moczowych i

gruczolaku stercza.

• Charakter występowania kamicy moczowej ulega

zmianie: w odróżnieniu od lat 50-tych obecnie

mężczyźni

zapadają 3-krotnie częściej niż kobiety

(poprzednio 20-

sto krotnie).

• Szczyt zachorowalności na kamicę u mężczyzn przypada

między 30-40 rokiem życia, natomiast u kobiet występują

dwa szczyty zachorowalności: pierwszy między 30-40

rokiem życia, a drugi między 50-65 rokiem życia.
Drugi szczyt zależy najprawdopodobniej od nasilających

się w tym wieku u kobiet zaburzeń w gospodarce

wapniowo-fosforanowej.

Wpływ na rozwój kamicy mają następujące czynniki:

•

ilość spożywanych napojów,

•

rodzaj wykonywanej pracy,

•

klimat

•

cechy osobnicze

Cechy wrodzone i dziedziczne odgrywają drugorzędną

rolę.

Klimat suchy i gorący przyczynia się do występowania

kamicy moczowej z powodu utraty przez skórę znacznej

ilości wody, chlorku sodowego i wynikające z tego

zagęszczenie moczu.

Nadmierna utrata wody i chlorku sodowego przez skórę

zależy również od warunków pracy i wysiłku fizycznego.

PATOGENEZA KAMICY

MOCZOWEJ

• mechanizm powstawania kamieni nerkowych nie jest

dotąd wyjaśniony

• patogeneza kamicy moczowej jest złożonym procesem

biofizycznym, u podstaw którego leżą:

Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej,

- Zaburzenia przemiany kwasu szczawiowego,
- zaburzenia gospodarki purynowej i aminokwasowej.

Istnieje wiele teorii i hipotez dotyczących tego

zagadnienia.

Teorie powstawania kamicy

moczowej

Teoria koloidów ochronnych

- tworzenie się kryształów

w moczu występuje wówczas, gdy została zaburzona

równowaga pomiędzy ilością koloidów ochronnych a

ilością utrzymujących się w roztworze krystaloidów.

Teoria krystalizacji Hellera

- musi istnieć roztwór

przesycony, natomiast substancja organiczna kamieni

moczowych pełni rolę lepiszcza kryształów.

Teoria Kocha i Boshamera

- pierwotną przyczyną

tworzenia się kamieni jest uszkodzenie czynności nerki

, które prowadzą do zaburzeń ukrwienia miąższu

nerkowego, co prowadzi do powstania kulistych

tworów białkowych wiążących sole mineralne.

Teorie powstawania kamicy

moczowej cd

Teoria Carra

- wskutek wstecznego cofania się moczu z

miedniczki i kielichów do naczyń chłonnych, tworzą się

tam drobniutkie konkrementy. Zjawisko to zachodzi

głównie tam, gdzie uszkodzone są i rozdęte naczynia z

powodu przewlekłych stanów zapalnych.

Teoria Boyce'a i Dulce'a

- w moczu pojawiają się

składniki, które tworzą macierz organiczną tj.

uroproteiny i uromukoidy .

Teoria Randalla

- pod wpływem czynników toksycznych

(toksyny bakteryjne) powstają płytkowate zwapnienia

tzw. płytki Randalla, które leżą podśluzówkowo na stoku

brodawek nerkowych. Powiększając się płytka uszkadza

nabłonek uzyskując bezpośredni konktakt z moczem.

Teorie powstawania kamicy

moczowej cd

Wszystkie powyższe teorie mają jeden punkt wspólny, a

mianowicie do tworzenia się złogów konieczne jest

powstanie

jądra krystalizacyjnego

Dopiero na istniejącym jądrze odkładają się kryształy

określonych składników moczu, co prowadzi do

stopniowego zwiększania się złogów.

>40% kamieni składa się ze

szczawianu wapnia i fosforanu

wapnia

35% ze

szczawianu wapnia

10% z

fosforanu amonowo-magnezowego

i węglanu

apatytu

10% z

kwasu moczowego,

2% z

cystyny i ksantyny

Teorie powstawania kamicy

moczowej cd

Do powstania złogu duże znaczenie mają:

• czas przebywania kryształów w drogach moczowych,
• stopień przesycenia moczu określonym składnikiem,
• obecność inhibitorów i promotorów litogenezy,
• zjawisko przyspieszenia krystalizacji pod wpływem

kryształu o innym składzie niż środowisko,

• pH moczu,
• zjawisko adsorpcji kryształów na jądrze białkowym.

Powstawanie kamicy moczowej cd

• Przesycenie moczu określonym składnikiem jest to

przekroczenie iloczynu rozpuszczalności fizyko-

chemicznej danej substancji.

• Obserwuje się jego wyraźne wahania w ciągu doby.

• Najczęściej nie prowadzi do wytrącenia kryształów dzięki

obecności inhibitorów krystalizacji.

• Zakres stężeń pomiędzy iloczynem rozpuszczalności a

stężeniem przy którym dochodzi do krystalizacji pomimo

obecności inhibitorów nazywamy mianem stanu

metastabilnego.

• Zależy on od stopnia przesycenia i potencjału

inhibicyjnego przeciwdziałającego krystalizacji.

Powstawanie kamicy moczowej cd

• Inhibitory krystalizacji lub nukleacji, to związki dzięki

którym nie dochodzi do wytrącania kryształów

pomimo stanu przesycenia.

• Do inhibitorów zalicza się :

cytryniany, pirofosforany,

glikozaminoglikany i jony magnezowe

• Sposób działania jest różny : cytryniany tworzą

połączenia z jonami wapnia tym samym zmniejszając

ich dostępność do tworzenia kryształów. Inne

inhibitory przylegają do powierzchni już utworzonych

kryształów i wchodzą w reakcje z ich składnikami.

• prowadzi to zarówno do dezintegracji już istniejącego

kryształu jak i zapobiega dalszemu odkładaniu się

dalszych składników moczu.

• Czynnikami

ułatwiającymi

tworzenie się kamieni

wapniowych są

jony moczanowe i cząsteczki kwasu

moczowego

BUDOWA I RODZAJE KAMIENI MOCZOWYCH

• kamienie moczowe powstają w przebiegu wielu procesów

fizyko-chemicznych, najpierw w nefronach, a następnie w

drogach moczowych.

•Składają się głównie z substancji krystalicznych.

•Kształt i wielkość kamienia zależy od jego składu

chemicznego i krystalograficznego.

•Wielkość i kształt zależy także od czasu jaki przebywały w

poszczególnych odcinkach dróg moczowych i

waha się od

mikroskopijnych mikrolitów do kilkuset gramowych kamieni

odlewowych.

•Kamienie moczowe mnogie mogą pozostawać w miąższu i

rozrastać się powodując powstanie tzw.

nerki gąbczastej

•Drobne kamienie nierównomiernie rozsiane w miąższu

nerek prowadzą do tzw.

wapnicy nerek

Kamienie wapniowe

•

są najczęstszymi złogami (

75-85 %

kamicy

)

•

o powierzchni gładkiej lub

morwiastej,

morwiastej,
•

barwy ciemno-brunatnej aż do czarnej

•

Składają się

ze szczawianu wapnia

lub fosforanu wapnia.

•

Najczęstszą przyczyną kamicy

wapniowej jest

hiperkalciuria

•

U części chorych współistnieje

hiperurikozuria

•

Na kliszy rentgenowskiej złogi

wapniowe powodują intensywny kulisty

lub owalny cień, najczęściej spotykany

w polu miedniczki

•

•85% kamicy wapniowej idiopatyczna

(pierwotna)

•Pozostałe 15% wtórna:

w tej grupie najczęściej:

nadczynność przytarczyc

(stwierdza się u

5-10% chorych na kamicę) –
hiperkalcemia i wzmożona absorpcja
wapnia hiperkalciuria

–Sarkoidoza

(15% chorych będzie

miało kamicę, z powodu zwiększonej
produkcji witaminy D)

Kamica wapniowa wtórna c.d.

•

Unieruchomienie

– np. u chorych po urazach

rdzenia kręgowego lub złamaniach kończyn

(następuje gwałtowna mobilizacja wapnia z

kośći => hiperkalcemia => hiperkaciuria)

•Hiperoksaluria

– inna, rzadka przyczyna

wtórnej kamicy wapniowej. Może wystąpić w
przebiegu:

chorób zapalnych jelit, po

operacjach na jelitach, po przedawkowaniu
wit.C, w przebiegu niewydolności nerek.

–

Pierwotna hiperoksaluria -

jest rzadką

chorobą autosomalną recesywną

Kamienie z kwasu moczowego

–

ok.10%

•

o powierzchni gładkiej lub morwiastej,

•

barwy ciemno-brunatnej.

•

Powstają w następstwie zwiększonego

wydalania kwasu moczowego.

wydalania kwasu moczowego.
•

Złogi te widoczne są na urogramach w

postaci okrągłych bądź owalnych

ubytków

zakontrastowania

kielichów, miedniczki i

moczowodu

(niecieniodajne!)

•

Mogą tworzyć formy odlewowe.

•

Kamienie moczanowe pęcherza

moczowego widoczne są na zdjęciach

cystograficznych w postaci

ubytków

zakontrastowania

Kamienie struwitowe

-do 10%

•

utworzone są z

fosforanu amonowo-

magnezowego

•

kruche, barwy jasno-żółtej, występują

częściej u kobiet.

częściej u kobiet.
•

Często



duże

kamienie odlewowe

wypełniające cały układ kielichowo-

miedniczkowy.

miedniczkowy.
•

Przyczyna



zakażenie

górnego odcinka

układu moczowego przez bakterie mające

zdolność rozkładania mocznika np.

Proteus spp. Amoniak wytwarzany z

mocznika alkalizuje mocz, co powoduje

wytrącanie się złogów.

wytrącanie się złogów.
•

Fosforany są częstym składnikiem

kamieni pęcherzowych.

Kamienie cystynowe

•

rzadko

(< 1% kamicy)

•

złogi miękkie, woskowate, barwy

miodowo-żółtej z perłowym połyskiem.

•

zbudowane są z czystego aminokwasu

(cystyna),

(cystyna),
•

•

Przyczyna



cystynuria

spowodowana

genetyczną chorobą metaboliczną

(autosomalną, recesywną)

(autosomalną, recesywną)
•

słabo widoczne na zdjęciach

przeglądowych

Kamienie ksantynowe

–do 1%

•

kuliste, brązowo-żółte, łamliwe, na przekroju

białe.

•

Występują bardzo rzadko.

Kamienie miękkie

•

czyli kamica macierzy organicznej zwana

złośliwą

•

macierz składa się

z mukoprotein i z

węglowodanów

•

Mają konsystencję galaretowatą mogącą

wykazywać uwapnienia.

•

Występują z kamieniami typu struwit i apatyt

•

Wypełniają miedniczkę i kielichy,

•

częste są wznowy z zakażeniem prowadzące do

zniszczenia nerki.

ZAPOBIEGANIE I LECZENIE KAMICY
UKŁADU MOCZOWEGO

ze względu na fakt, że kamica moczowa

najczęściej ujawnia się napadem kolki,
terapię rozpoczynamy od

leczenia

dolegliwości kolkowych

=> Stosujemy przede wszystkim leki
przeciwbólowe i rozkurczowe np. 2,5 g
pyralginy iv w połączeniu z 0,04 - 0,08g
papaweryny.

=>Zniesienie bólu możemy uzyskać przez
podanie domięśniowo 0,1g petydyny lub

0,03g pentazocyny.

LECZENIE KAMICY UKŁADU MOCZOWEGO

c.d.

• Wskazane jest nagrzewanie okolicy lędźwiowej lub

umieszczenie pacjenta w ciepłej kąpieli.

• W celu przyśpieszenia samoistnego wydalenia

kamienia stosuje się

tzw. uderzenia wodne

. Pacjent

w ciągu 30 min. wypija 1,5 l wody lub słabej

herbaty, wstrzykuje się dożylnie 0,02 - 0,04g

furosemidu oraz 0,04g papaweryny domięśniowo.

•

Uderzeń wodnych nie stosuje się u osób w

podeszłym wieku, u chorych z niewydolnością

krążenia i nadciśnieniem umiarkowanym lub

ciężkim.

LECZENIE KAMICY UKŁADU MOCZOWEGO

c.d.

• U

wszystkich pacjentów

bez względu na rodzaj

kamicy układu moczowego w leczeniu zaleca

się :

• zwiększoną podaż płynów

ubogoelektrolitowych

w ilościach ustalonych dla każdego chorego w

ciągu doby, aby ciężar właściwy moczu nie

przekraczał 1015.

Podaż płynów ogranicza się

w przypadku współistnienia wodonercza.

• dietę niskosodową

- około 100 mmol sodu na

dobę, nadmierna jego zawartość

zmniejsza

reabsorpcję wapnia w cewce dystalnej, co

nasila kalcurię

i wtórnie obniża stężenie

cytrynianów w moczu.

LECZENIE KAMICY UKŁADU MOCZOWEGO

c.d.

• profilaktykę przeciwbakteryjną

- do czasu

wyleczenia złogów i normalizacji wskaźników

stanów zagrożenia kamicą. Podaje się

np.nitrofurantoinę 2mg/kg masy ciała w

jednorazowej dawce podawanej na noc.

Obecność złogu sprzyja zakażeniu dróg

moczowych, które jest z kolei czynnikiem

predysponującym do rozwoju kamicy ( np.

Proteus spp.) – należy przerwać błędne koło.

• środki rozkurczowe

- np. No - spa, Vegantalgin,

Scopolan podawanie ich zabezpiecza przed

wystąpieniem dolegliwości bólowych i zwiększa

możliwość samoistnego wydalenia złogów

LECZENIE KAMICY UKŁADU MOCZOWEGO

c.d.

W zależności od ustalonego

rodzaju kamicy

i stanów

zagrożenia kamicą stosuje się odpowiednie

postępowanie:

•

Dietę

w zależności od rodzaju kamicy układu

moczowego

•

hiperkalcurii absorpcyjnej

zaleca się dietę

ograniczoną zawartością wapnia

do 400mg na dobę,

preparaty magnezu

(np. tlenek magnezu w dawce 5 -

15mg/kg/dobę ),

wit. B6

w dawce 25 - 150mg/dobę oraz

ograniczenie podaży leków zawierających wit.C, wit.D i

wapń.

•

hiperkalcurii nerkowej

okresowo stosuje się

hydrochlorotiazyd

1mg/kg.m.c./dobę, aby zmniejszyć

wydalanie wapnia z moczem oraz związki potasu w

dawce 1mmol/kg/dobę.

LECZENIE KAMICY UKŁADU MOCZOWEGO

c.d.

• W

kamicy szczawianowej lub hiperoksalurii

stosujemy dietę niskoszczawianową,

preparaty magnezu, wit.B6 w dawce jak

wyżej, ograniczenie w podaży witaminy C.

• W

kamicy z kwasu moczowego

próbuje się

rozpuszczać złogi poprzez

alkalizację

moczu

np.Uralyt-U, Faralyt-U, Citrolyt, w

dawkach ustalonych indywidualnie pod

kontrolą dobową pH moczu, aby wynosiło

powyżej 7. Poza tym stosuje się dietę

bogatą w warzywa oraz ogranicza się

pokarmy z dużą zawartością puryn.

LECZENIE KAMICY UKŁADU MOCZOWEGO

c.d.

W kamicy fosforanowej lub
hiperfosfaturii

stosujemy dietę z

ograniczeniem fosforanów.

W przypadkach, którym często
towarzyszą nawracające zakażenia dróg
moczowych podajemy

leki

przeciwbakteryjne

w pełnych dawkach i

środki zakwaszające mocz

Kamica moczanowa -dieta

Produkty

zabronione

Produkty, które

należy ograniczyć

Produkty

zalecane

Wątroba, nerki,
serce, móżdżek,

dziczyzna, mięso
baranie, tłuste ryby
(śledzie, sardynki,
makrele, łososie,

tuńczyki, ryby
wędzone, pasztety
rybne), groch, fasola,

soczewica, szparagi,
płatki owsiane,
pieczywo żytnie,
czekolada, kakao,

mocna herbata, kawa
naturalna, mieszanki
mleko zastępcze
(sojowe)

Mięsa inne
(dozwolony jeden

posiłek dziennie),
wywary mięsne i
rybne

Wody mineralne (np.
Dąbrówka, Jan),

warzywa, owoce,
ziemniaki, mleko,
chudy ser, masło -
małe ilości

Kamica szczawianowa - dieta

Produkty

zabronione

Produkty, które

należy ograniczyć

Produkty

zalecane

Botwina, szpinak,
szczaw, rabarbar,
cytryny, suszone

śliwki i figi,
czekolada, kakao,
kawa naturalna, ostre

przyprawy

Ziemniaki, marchew,
buraki, zielony
groszek, pomidory,

cukier, słodycze

Ryby, jaja, kapusta,
ogórki, sałata, cebula,
owoce (poza

wymienionymi)

Kamica fosforanowa - dieta

Produkty

zabronione

Produkty, które

należy ograniczyć

Produkty

zalecane

Nasiona roślin

strączkowych,
alkaliczne wody
mineralne

Ziemniaki, warzywa,

owoce, mleko, żółtka
jaj, sery topione i
dojrzewające

Mięso, ryby, pieczywo,

kasze, makarony,
masło

Kamica wapniowa - dieta

Produkty

zabronione

Produkty, które

należy ograniczyć

Produkty

zalecane

Mleko, sery

dojrzewające i
topione, żółtka jaj,
makaron 4-jajeczny,

chleb mleczny żytni,
botwina, seler,
szczypior, korzeń
pietruszki, kapusta

czerwona, orzechy
włoskie, rodzynki,
kakao

Badania jakie należy wykonać:

RTG przeglądowe jamy brzusznej

– zwykle jedno z

pierwszych badań u osób z kolką (obraz kamieni w

układzie moczowym, niektóre choroby jelit, obecność

wolnego gazu w jamie brzusznej)

Urografia - IVU

– nie w czasie kolki nerkowej.

Badanie obrazujące anatomię i czynność dróg

moczowych (położenie i wielkość kamienia,

wodonercze, wady anatomiczne)

Ultrasonografia (USG)

–jedno z pierwszych badań do

wykonania. Nie obrazuje moczowodów. Nieinwazyjne -

można wykonać w czasie ciąży i u dzieci.

Tomografia komputerowa

– w krajach zachodnich-

badanie z wyboru. W Polsce – rzadko jako początek

diagnostyki.

RTG przeglądowe – musi obejmować całe

drogi moczowe

Kamienie częściej znajdują się w

miejscach fizjologicznego zwężenia

moczowodów:

połączenie miedniczkowo-

moczowodowe, skrzyżowanie z

naczyniami biodrowymi, ujście

pęcherzowe moczowodu.

Kamienie uwapnione -

można dostrzec

gdy osiągają średnicę 1-2 mm

Kamienie cystynowe

– dostrzegamy jeśli

osiągają wielkość 3-4 mm

Kamienie moczanowe

- zwykle

niewidoczne na zdjęciu przeglądowym

Kamienie średnicy

4 mm i mniejsze

 90%

szans na samodzielne wydalenie

Kamienie średnicy

5-7 mm

 50% szans na

samodzielne wydalenie

Kamienie

większe niż 7 mm

– bardzo małe

szanse na samodzielne wydalenie

Inne przyczyny bólu przypominającego kolkę
nerkową

-tętniak aorty brzusznej (rozwarstwiający,
pęknięcie)
-odmiedniczkowe zapalenie nerek-
pyelonephritis
-ostra martwica brodawek nerkowych –papillitis
necroticans,
Papillary necrosis
-ropień nerki
-guz nerki
-skrzepy krwi będące przeszkodą w odpływie
moczu z nerki
-półpasiec - Herpes zoster
-ból mięśniowy
-zap. korzeni nerwowych - radiculitis
-zap. opłucnej, zap. płuc – pleuritis, pneumonia
-zwłóknienie pozaotrzewnowe - fibrosis
retroperitonealis
-inne-rzadsze: moczowód retrokawalny, choroba
Crohna,

zap.uchyłków jelita grubego, zap.

wyrostka robaczkowego, ostry zawał serca

Leczenie kamicy nerkowej – postępowanie w kolce
nerkowej:

-oceń obecność lub nieobecność

zastoju

w UKM

(wodonercza) lub

zakażenia

dróg moczowych

Wodonercze

(zastój w UKM, cechy uropatii

zaporowej) bez objawów zakażenia można leczyć w
pierwszym etapie stosując środki

rozkurczowe i

przeciwbólowe

celem ułatwienia wydalenia złogu

Zakażenie

UM bez cech zastoju można leczyć w

pierwszym etapie stosując leki

odkażające

drogi

moczowe

-Jeśli

nie stwierdzamy cech zakażenia UM ani

cech zastoju

w UM – stosujemy leczenie

zachowawcze, oczekując na samoistne
wydalenie złogu (oceń również wielkość złogu:
RTG, USG)

-Jeśli

obecne są zarówno cechy infekcji UM jak i

cechy zastoju w UM

– należy odbarczyć drogi

moczowe

Leczenie kamicy UM

– dalsze

postępowanie:



W większości przypadków kamicy UM,

kiedy złogi nie rokują samodzielnego
wydalenia zastosowane zostaną

techniki

minimalnie inwazyjne



Otwarte operacje chirurgiczne stosuje się

obecnie rzadziej

, np. w przypadku powikłań

lub nietypowego przebiegu choroby
(zmniejszona odporność u chorego, kamica
odlewowa, kamica nawrotowa, posocznica
moczowa - urosepsa).

Leczenie zabiegowe kamicy UM:

 pozaustrojowe kruszenie kamienia falą
uderzeniową (

Extracorporeal shock-wave

lithotripsy - ESWL):



technika stosowana w przypadku ok.

85% kamicy dróg moczowych
wymagającej leczenia zabiegowego

 jest to najmniej inwazyjna forma

leczenia kamicy UM

Leczenie zabiegowe – ESWL



Zasada działania polega na kruszeniu złogu w układzie

moczowym

wysokoenergetycznymi falami uderzeniowymi

które są szczególnego typu falami akustycznymi.



Złóg ulega rozkruszeniu w wyniku zogniskowanej na nim

energii fali.
W kamieniu dochodzi do powstawania sił destrukcyjnych tzw.
ściskających, działających od strony wniknięcia fali oraz tzw.
rozprężających (rozrywających), wytworzonych wskutek
odbicia po stronie przeciwnej.



W zależności od sposobu wytwarzania fal uderzeniowych

wyróżnia się litotryptory:

elektrohydrauliczne
elektromagnetyczne
piezoelektryczne