Bez tytułu slajdu

Seminarium

CHIRURGIA

TRZUSTKI

Dr n. med. Justyna Kostro

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i

Transplantacyjnej AMG

TRZUSTKA

Pancreas = cała z mięsa



pan  cały + kreas  mięso

Arystoteles (384 – 322 r. p.n.e.)
Herophilus (330 – 260 r. p.n.e)
Erasistratos (305 – 245 r. p.n.e)

CHIRURGIA

TRZUSTKI



Ostre zapalenie trzustki



Przewlekłe zapalenie

trzustki

ZAPALENIE



Cornelius Celsus w I wieku

naszej ery opisał 4 główne

oznaki zapalenia:

– Zaczerwienienie
– Obrzmienie
– Wzrost temperatury
– Ból



Rudolf Virchow w XIX wieku

zaobserwował piąty objaw

zapalenia:

– Upośledzenie funkcji

OSTRE ZAPALENIE
TRZUSTKI

Classen (1842)

- opis ostrego zapalenia trzustki na

podstawie zwłok ludzkich.

Balser (1882)

- opis martwiczego zapalenia trzustki.

Chiari (1886) i Fitz (1889)

- ostre martwicze zapalenie trzustki

spowodowane jest

samostrawieniem narządu.

REAKCJA

ZAPALNA

Odczyn miejscowy:

– Rozszerzenie naczyń
– Wzrost przepuszczalności

mikrokrążenia

– Aktywację i adhezję komórek
– Aktywację układu krzepnięcia

Odczyn jelitowy:

– Wzmożona perystaltyka i biegunka
– Czynnościowa niedrożność p. p.
– Uszkodzenie bariery jelitowej oraz

translokacja bakterii i endotoksyn

REAKCJA
ZAPALNA

Proces zapalny - CEL

czynnik zakaźny

ograniczenie penetracji

inaktywacja

usunięcie z tkanek

naprawę powstałego uszkodzenia

REAKCJA
ZAPALNA

Głównym zadaniem organizmu

czynnik patogenny

Wytworzenie równowagi immunologicznej

między:

nadmierną reakcją zapalną

niedostateczną reakcją obronną.

REAKCJA
ZAPALNA

Utrata zdolności regulacji i

hamowania

miejscowej reakcji zapalnej

SIRS

(Systemic inflammatory response syndrome)

ŁAGODNE OZT

(Atlanta

2002)

Minimalna dysfunkcja narządu.
Reakcja na podanie płynów.

Znaczna poprawa stanu ogólnego w

48-72 godziny od początku
choroby.

ZBIORNIK PŁYNOWY

OSTREJ FAZY

(Atlanta

2002)

Występuje we wczesnej fazie OZT.

Płyn zlokalizowany jest w trzustce

lub tkance okołotrzustkowej, bez

wytworzenia ściany wokoło.

U 30 - 50% chorych rozwija się

ciężkie OZT, w pozostałych

przypadkach płyn ulega

wchłonięciu.

MARTWICA

TRZUSTKI

(Atlanta 2002)

Martwica miąższu trzustki
Rozpoznanie na podstawie TK

po dożylnym podaniu środka
cieniującego

CIĘŻKIE OZT

(Atlanta

2002)

Powikłania miejscowe:

martwica, torbiel rzekoma,
ropień
niewydolność
wielonarządowa.

Wg kryteriów Ransona  3 pkt

Wg skali APACHE II  8 pkt

OSTRA TORBIEL
RZEKOMA

(Atlanta

2002)

Zbiornik płynu zawierający

wydzielinę z trzustki,
otoczony ścianą z włóknika
lub ziarninującej tkanki.

Pojawia się jako konsekwencja

OZT, urazu, lub PZT.

ROPIEŃ TRZUSTKI

(Atlanta

2002)

Ograniczone ognisko treści

ropnej w obrębie trzustki lub
w jej sąsiedztwie, nie
posiadającej ognisk martwicy.

Powstaje jako powikłanie OZT

lub urazu trzustki.

ETIOLOGIA



Choroby dróg żółciowych

30 – 60%



Alkoholizm

30%



Hiperlipidemia

1 – 4%



Jatrogenne 1 – 10%



Hiperkalcemia (nadczynność przytarczyc)



Dysfunkcja zwieracza Oddiego



Niektóre leki i toksyny



Urazy



Inne: trzustka dwudzielna, rak
okołobrodawkowy, infekcja

wirusowa,

pasożyty, choroby autoimmunologiczne

OBJAWY

Ból w nadbrzuszu promieniujący

do kręgosłupa (tzw. opasujący).

Nudności i wymioty.
Podwyższona temperatura ciała.
Zażółcenie powłok - OZT na tle

kamiczym.

Objaw Greya i Turnera
Objaw Cullena

OBJAWY

MODS (

Multiple Organ Dysfunction Syndrome)

Niewydolność krążenia

(tachykardia,

hipotonia)

Niewydolność oddechowa

(ARDS)

Niewydolność nerek

(kwasica metaboliczna)

DIC

(Disseminated intravascular coagulation)

Encefalopatia

(spowolnienie, splątanie, śpiączka)

DIAGNOSTYKA

Badanie chorego podmiotowe i

przedmiotowe.

Bolesność palpacyjna w

nadbrzuszu i wzmożona
obrona mięśniowa

Osłuchowo: cisza lub

perystaltyka osłabiona

DIAGNOSTYKA

TK jamy brzusznej z kontrastem –

ocena stopnia zaawansowania OZT

USG j. brzusznej - obrzęk trzustki,

zbiorniki płynu, kamica
pęcherzyka, poszerzenie PŻW

Rtg. jamy brzusznej - powietrze w

dwunastnicy, pętla wartownicza

DIAGNOSTYKA

Ocena przy przyjęciu:

Ocena wydolności krążeniowej,

oddechowej i nerek

Rtg klatki piersiowej (płyn, niedodma u

podstawy i

uniesienie lewej kopuły

przepony)

TK (z kontrastem)
APACHE II

Ocena po 24 i 48 godzinach:

Ocena kliniczna wydolności układowej
Skala Glasgow
Białko C-reaktywne > 150 mg/l

SKALA RANSONA



Przy przyjęciu:

    wiek > 55 lat
    Leukocytoza > 16 000/mm3
    Glikemia > 11 mmol/L
    LDH > 1.5 x norma
    AspAt > 6 x norma



Po 48 godzinach:

    Spadek hematokrytu > 10%
    Wzrost mocznika > 1.8 mmol / L
    PaO2 < 60 mmHg

CZUŁOŚĆ 72%

Kalcemia < 2 mmol / L

SPECYFICZNOŚĆ 76%

Spadek steżenia dwuwęglanów > 4 mEq / l
Sekwestracja płynów > 6 L

Punkty Śmiert

el-ność

(%)

Ciężkie
OZT

0 – 2

0.9

3.7

3 – 4

5 – 6

7 - 8

100

SKALA APACHE II

- ŚMIERTELNOŚĆ

APACHE II operacja <48h

operacja >48h

<10

0 %

25 %

11-15

0 %

16-20

0 %

21-25

57 %

94 %
>26

79 %

100

Koperna T. Et all, Vienna, Austria. World-J-Surg.

2000; 24 (1): 32-7

SKALA BALTHAZARA -
TK

St. A (0 pkt): normalna trzustka
St. B (1 pkt): zmiana ograniczona do trzustki
St. C (2 pkt): naciek tkanki okołotrzustkowej
St. D (3 pkt): nacieki tkanek otaczających + 1 zbiornik

płynowy

St. E (4 pkt): mnogie lub rozległe zbiorniki płynowe lub

ropnie

Brak martwicy = 0 pkt.
Martwica < 1/3 = 2 pkt
Martwica > 1/3 = 4 pkt
Martwica > 1/2 = 6 pkt

Punkty Powikłania

Śmierteln

ość

0 – 3

8 %

3 %

4 – 6

35 %

6 %

7 - 10

92 %

17 %

LECZENIE OZT
- zachowawcze -



Postępowanie przeciwwstrząsowe



Leczenie przeciwbólowe



Profilaktyka antybiotykowa:
imipenem



Leczenie żywieniowe

LECZENIE OZT
- małoinwazyjne -



ECPW



Drenaż laparoskopowy



Drenaż przezskórny

ZAPALENIE

OTRZEWNEJ

PIERWOTNE

WTÓRNE

TRZECIO-

STOPNIOWE

Bez uszkodzenia

przewodu

pokarmowego

uszkodzenie

m układu

pokarmoweg

Zaburzenia

immunologiczne



Marskość



CADO



TBC



Perforacja

Przewód pok.
Zespolenie



OZT



Urazy brzucha



Inne



Oddziały

Intensywnej Terapii



Posocznica



Grzyby

LECZENIE OZT
- chirurgiczne -



Zakażona martwica trzustki



Brak poprawy stanu
klinicznego po

godzinach ???

CHIRURGICZNE LECZENIE OZT

Nekrosektomia

Altemayera - sączkowanie

Begera - drenaż

przepływowy

Bradleya – planowe

relaparotomie

PRZEWLEKŁE
ZAPALENIE TRZUSTKI

PZT jest to przewlekła postępująca

zapalna choroba trzustki

charakteryzująca się

nieodwracalnymi zmianami

morfologicznymi w trzustce

wywołującymi objawy bólowe i

utratę pełnej funkcji endo - i

egzokrynnej tego narządu.

DIAGNOSTYKA PZT



Badania laboratoryjne

– Aktywność elastazy 1



Testy czynnościowe

(funkcja

zewnątrzwydzielnicza)

– Test sekretynowo – pankreozyminowy
– Test Lundha
– Test pankreolaurylowy
– PABA



Testy czynnościowe

(funkcja

wewnątrzwydzielnicza)

– Test obciążenia glukozą
– Krzywa insuliny



Metody obrazujące

– ECPW, USG, TK, MRI

WSKAZANIA DO
LECZENIA
CHIRURGICZNEGO PZT



Ból niepoddający się leczeniu
zachowawczemu



Podejrzenie nowotworu złośliwego



Obniżona jakość życia



Powikłania

– torbiele rzekome (po nieudanym leczeniu

zach.)

– zakażenie (ropień)
– żółtaczka mechaniczna
– niedrożność przewodu pokarmowego

– lewostronne nadciśnienie wrotne
– przetoka trzustkowa

LECZENIE
CHIRURGICZNE
- rodzaje -



Resekcje



Operacje drenujące



Zabiegi odnerwiające

ZABIEGI RESEKCYJNE -
WSKAZANIA



Guz trzustki (podejrzenie zmiany

złośliwej)



Ból przewlekły przy nieposzerzonym

przewodzie Virsunga



Uogólnione zmiany zapalne w całej

trzustce (zwapnienia,

zwłóknienia,

torbiele)



Nieskuteczne zabiegi drenujące



Powikłania

ZABIEGI RESEKCYJNE W
PZT



Pankreatoduodenektomia sposobem
Whipple’a



Pankreatoduodenektomia sposobem
Traverso- Longmire’a (z zachowaniem
odźwiernika)



Pankreatoduodenektomia sposobem Begera
(z zachowaniem dwunastnicy)



Pankreatektomia totalna



Pankreatektomia lewostronna



Pankreatektomia subtotalna

ZABIEGI DRENUJĄCE -
WSKAZANIA



Przewlekłe dolegliwości bólowe z

poszerzeniem przewodu

trzustkowego powyżej 7 mm



Przewód trzustkowy z licznymi
przewężeniami i poszerzeniami
„lake chain”

TORBIEL RZEKOMA
TRZUSTKI

– wskazania do

leczenia



Torbiel o średnicy powyżej 5
cm



Powikłania (krwawienie,
ropień, objawy uciskowe,
pęknięcie)

TORBIEL RZEKOMA
TRZUSTKI – metody
leczenia



Drenaż endoskopowy



Drenaż przezskórny



Operacyjne zespolenie torbieli z

przewodem pokarmowym (żołądek,

jelito cienkie, dwunastnica)



Zabiegi resekcyjne

TORBIEL RZEKOMA
TRZUSTKI



Zespolenie torbieli trzustki z żołądkiem

JEDLICZEK

JURASZ

Pancreatocystogastrostomia
Pancreatocystogastrostomia
posterior

transgastralis

TORBIEL RZEKOMA
TRZUSTKI



Zespolenie torbieli trzustki z jelitem cienkim

Sposobem Browna

Sposobem Roux

„bok do boku”

„bok do końca”

WYNIKI LECZENIA PZT

WHIPPLE

TRAVERSO

BEGER

DRENAŻE

Śmierteln

ość

0 – 5 %

0 – 3%

0 – 1%

2 %

Powikłani

18 %

20%

5 - 15 %

5 %

Ból

80 –90 %

70 – 90

80 – 90

80 %

Nawrót

20 – 30

20 – 50 %

1. Ch. Frey i wsp.; Ann Surg 1976

2. W. Traverso i wsp.; Ann Surg 1979

3. M. Büchler i wsp.; Am J Surg 1995

4. H. Beger i wsp.; Ann Surg 1999

5. T. Howard i wsp.; Ann Surg 2001

CHIRURGICZNEGO
METODY LECZENIA BÓLU
W PZT



Zabiegi „odnerwiające”

– Neuroliza splotu trzewnego
– Splanchnicektomia



Wskazania:

– Ból bez uchwytnych zmian

anatomicznych w trzustce

– Brak innych możliwości leczenia bólu

ZABIEGI
ODNERWIAJĄCE



1943 Mallet-Guy - przecięcie lewego
nerwu

trzewnego

drogą laparotomii



1990 Stone, Chauvin - przecięcie nerwów

trzewnych

drogą torakotomii



1993 Melki, Worsey -

pierwsza

videotorakoskopowa
splanchnicektomia



1994 Cuschieri -

obustronna

jednoczasowa

videotorakoskopowa

splanchnicektomia

SPLANCHNICEKTOMI
A

TROAKARY

– 5 PMŻ - L. PACH.

ŚROD. (

 10 mm,

optyka

)

– 7 PMŻ - L.PACH.

PRZEDNIA I TYLNA
(

 5mm, operator

)

– 4 PMŻ - L. PACH.

PRZEDNIA
(

 5mm, asysta)

Document Outline