ZESPÓŁ
NERCZYCOWY
ZESPÓŁ
NERCZYCOWY
PATOFIZJOLOGIA
BIAŁKOMOCZU
Zdrowy człowiek - dobowe wydalanie
do 150 mg
w wyniku filtracji kłębuszkowej -
albuminy, immunoglobuliny, łańcuchy
lekkie,
2
mikroglobuliny, niektóre
hormony i enzymy),
wydzielane przez nabłonek cewek
glikoproteiny - białko Tamma-Horsfalla
ZWIĘKSZONE WYDALANIE
BIAŁKA Z MOCZEM:
wzrost przepuszczalności włośniczek
zmniejszenie cewkowej reabsorpcji
nadprodukcja białek o niskiej masie
cząsteczkowej
wzrost wydalania białek przez drogi
moczowe
BIAŁKOMOCZ MOŻE BYĆ
POCHODZENIA
kłębuszkowego (bariera elektryczna,
uszkodzenie strukturalne błony podstawnej)
cewkowego (zmniejszenie reabsorpcji
cewkowej białek, np. tubulopatie)
z nadprodukcji białek o małej masie
cząsteczkowej (szpiczak mnogi, gammapatie
Albuminy/
2
-mikroglobulina (1-14; 50-200,
1000-14000)
białkomocz tkankowy (stan zapalny, rozrost
nowotworowy)
ZESPÓŁ NERCZYCOWY
Jest to wieloprzyczynowy zespół objawów,
wywołany wzrostem przepuszczalności błony
sączącej kłębków z masywnym białkomoczem
przekraczającym możliwości kompensacyjne
ustroju.
Towarzyszą temu: hipoalbuminemia, obrzęki,
hiperlipidemia z lipidurią oraz stan
nadkrzepliwości
Dobowe wydalanie białka: 3,5g/1,73 m
2
/d
PRZYCZYNY ZESPOŁU
NERCZYCOWEGO
Pierwotne glomerulopatie
rozplemowe mezangialne KZN
błoniaste KZN
submikroskopowe KZN
ogniskowe stwardnienie
kłębuszków
mezangiokapilarne KZN
PRZYCZYNY ZESPOŁU
NERCZYCOWEGO
Wtórne glomerulopatie
zaburzenia metaboliczne: cukrzyca,
skrobiawica
choroby układowe o podłożu
immunologicznym
•
SLE, zapalenia naczyń, choroba Schonleina-Henocha,
zapalenia skórno-mięśniowe, zespół Goodpasture’a
choroby nowotworowe
•
szpiczak mnogi, chłoniaki, białaczka limfatyczna,
ziarnica złośliwa, guzy lite: rak płuc, sutka,żołądka,
jelita grubego
PRZYCZYNY ZESPOŁU
NERCZYCOWEGO
zakażenia: paciorkowcowe, zapalenia
wsierdzia, WZW, CMV, HIV,
toksoplazmoza
reakcja na leki: Penicylamina, Kaptopryl,
NLPZ, Amfetamina, preparaty złota,
chlorpropamid, ryfampicyna i inne
stany alergiczne
inne: zatrucie ciążowe, złośliwe
nadciśnienie
PATOGENEZA
Hipoalbuminemia
Zatrzymanie sodu i obrzęki
Zaburzenia gospodarki lipidowej
Zaburzenia w układzie hemostazy
Zaburzenia immunologiczne
Zaburzenia gospodarki wapniowej
Zaburzenia hormonalne
Zmiana farmakokinetyki leków
Inne
OBRAZ KLINICZNY
Obrzęki (hipoalbuminemia, pierwotne
zatrzymanie sodu, gorsza wrażliwość na
ANP); wodobrzusze, płyn w jamie opłucnej,
obrzęk mózgu, przełomy brzuszne
pienienie się moczu
osłabienie, bóle głowy, wymioty, brak
łaknienia, bóle brzucha, wyniszczenie z
utratą masy mięśniowej
nadciśnienie tętnicze
HIPOALBUMINEMIA
U zdrowego człowieka synteza
albumin 12-14g/dobę
W ekstremalnych warunkach synteza
albumin w wątrobie zwiększa się o
ok. 300%
W ZN wzrost ten jest mniejszy
ZATRZYMANIE SODU I
OBRZĘKI
Hipoalbuminemia; spadek ciśnienia
onkotycznego, przemieszczenie wody do
przestrzeni śródmiąższowej, aktywacja
baroreceptorów i receptorów
objętościowych,aktywacja RAA, wzrost
sekrecji wazopresyny, stymulacja układu
współczulnego, wzmożona reabsorpcja
sodu i wody wzdłuż nefronu. (30 %
przypadków)
ZATRZYMANIE SODU I
OBRZĘKI
Pierwotne zatrzymanie sodu i wody
Gorsza wrażliwość receptorów na
hormon natriuretyczny
ZABURZENIA GOSPODARKI
LIPIDOWEJ
Wzrost syntezy sekrecji wątrobowej
VLDL
Apolipoprotein A,B,E
Cholesterolu
Trójglicerydów
HMG CoA (reduktaza
hydroksymetyloglutarylo koenzymu A)
lipoproteiny a (Lpa)
ZABURZENIA GOSPODARKI
LIPIDOWEJ
Wzrost stosunku LDL/HDL
zmniejszenie frakcji HDL
2,
zwiększenie frakcji HDL
3
(obniżenie aktywności LCAT - acetylotransferazy
lecytynocholesterolowej)
Upośledzone usuwanie chylomikronów i VLDL
Upośledzona konwersja VLDL do LDL
Upośledzenie obwodowej utylizacji lipidów
spadek aktywności LPL
wzrost WKT
ZABURZENIA W UKŁADZIE
HEMOSTAZY
Dotyczą:
czynników i inhibitorów krzepnięcia
fibrynolizy
płytek krwi
Są skutkiem:
wzrostu syntezy prokoagulacyjnych białek
(hipoalbuminemia)
wzrost degradacji w cewkach i utraty z moczem
niektórych białek małocząsteczkowych
aktywacji układu krzepnięcia w obrębie nerki
ZABURZENIA W UKŁADZIE
HEMOSTAZY
Zmiany w układzie krzepnięcia
wzrost stężenia czynników
prokoagulacyjnych
fibrynogenu
fibrynopeptydu A
czynników V, VIII, XIII
fibronektyny
ZABURZENIA W UKŁADZIE
HEMOSTAZY
Zmiany w układzie krzepnięcia
niedobory czynników IX, XI, XII (utrata z
moczem, zużycie śródnaczyniowe)
obniżenie stężenia antytrombiny III
wzrost stężenia alfa2 makroglobuliny
ZABURZENIA W UKŁADZIE
HEMOSTAZY
Zmiany w układzie fibrynolizy
spadek stężenia plasminogenu
spadek albumin jako kofaktora wiązania
plazminogenu z włóknikiem i
następującej po tym interakcji z tPA
ZABURZENIA W UKŁADZIE
HEMOSTAZY
Hemostaza płytkowa
trombocytoza
wzrost syntezy tromboxanu
zaburzenia syntezy NO pod wpływem
wysokiego stężenia LDL na śródbłonek
zmiany błony komórkowej płytki
wzrost aktywności płytek krwi
ZABURZENIA
IMMUNOLOGICZNE
Utrata z moczem immunoglobulin
wzmożony katabolizm
defekt odpowiedzi komórkowej
leczenie immunosupresyjne
utrata z moczem komponentów
dopełniacza
ZABURZENIA GOSPODARKI
WAPNIOWEJ
Zmiany metabolizmu wit. D
3
zwiększone wydalanie globuliny
wiążącej 25 (OH) D
3
zmniejszenie wchłaniania wapnia w
pp
oporność kośca na kalcemizujące
działanie PTH
ZABURZENIA HORMONALNE
Zmiany metabolizmu i utrata białek
wiążących poszczególne hormony
Zmniejszenie T
4
i T
3
przez specyficzną
globulinę, utrata T
3
z moczem
Upośledzenie konwersji T
4
do T
3
Zmniejszenie stężenia testosteronu i
estrogenów w surowicy i zwiekszone ich
wydalanie z moczem
ZABURZENIA HORMONALNE
Wzrost sekrecji hormonu
luteinizującego
Utrata insulinopodobnych czynników
wzrostu (IGF)
INNE ZABURZENIA
Niedobory pierwiastków śladowych
związanych z utratą białek
nośnikowych np. niedobory cynku,
miedzi
Hipoalbuminemia i spadek
powinowactwa albumin do różnych
związków prowadzi do wzrostu
stężenia cząsteczek różnych leków
ROZPOZNANIE
Białkomocz 3-,3,5 g/d i co najmniej 2
z 3 objawów
obrzeki
hipoalbuminemia
hiperlipidemia
Wykluczyć wtórny charakter
Określić typ glomerulopatii (biopsja)
LECZENIE
Dietetyczne
Leczenie obrzęków
Zmniejszenie białkomoczu
Leczenie hiperlipoproteinemii
Profilaktyka powikłań zatorowo-
zakrzepowych
LECZENIE
Dieta wegetariańska (niskosodowa i ubogobiałkowa,
wielonienasycone kwasy tłuszczowe)
Na = 2g/d
białko=1g/kg/d + 50% ilości utraconej z moczem
Bilans płynów, leki moczopedne (diuretyki pętlowe, tiazydy,
antagoniści aldosteronu)
Odpoczynek w pozycji leżącej (aktywacja układu RAA)
ACEI, Indometacyna - ograniczenie białkomoczu
Statyny
Leki antyagregacyjne, antykoagulacyjne
Uzupełnienie matabolitów wit D
Szczepienia, podawanie immunoglobulin
Nefrektomia