ZABURZENIA TERMOREGULACJI
HIPOTERMIA
Małgorzata Jadczak –
specjalistka w dziedzinie piel anestezjologicznego i intensywnej opieki.
SPECJALIZACJA W DZIEDZINIE PIELĘGNIARSTWA
ANESTEZJOLOGICZNEGO I INTENSYWNEJ OPIEKI
ZABURZENIA TERMOREGULACJI
HIPOTERMIA
Małgorzata Jadczak –
specjalistka w dziedzinie piel anestezjologicznego i intensywnej opieki.
SPECJALIZACJA W DZIEDZINIE PIELĘGNIARSTWA
ANESTEZJOLOGICZNEGO I INTENSYWNEJ OPIEKI
Czujnik czołowy do pomiaru temperatury. Różnica rozkładu temperatury skóry palców
rąk i czoła, odpowiadająca zmianom perfuzji tkanek zależnie od temperatury
otoczenia
HIPOTERMIA
U człowieka jako organizmu stałocieplnego spadek
lub wzrost temperatury ośrodkowej organizmu o
zaledwie 4
o
C prowadzi do zaburzeń procesów
fizjologicznych.
Hipotermią określa się stan, w którym
dochodzi do obniżenia temperatury ciała
poniżej 35 stopni.
Chodzi tu o tzw. "temperaturę głęboką", czyli
temperaturę narządów wewnętrznych i jam
ludzkiego ciała.
HIPOTERMIA
Metabolizm ustroju w hipotermii ulega zmniejszeniu
proporcjonalnie do spadku temperatury ośrodkowej.
Odzwierciedleniem tego jest obniżenie zużycia tlenu.
Zmiany te są zgodne z prawem Van’t Hoffa- Arrheniusa, które
mówi, że „szybkość reakcji chemicznych ulega
podwojeniu przy wzroście temperatury środowiska o
10
o
C, a przy spadku o 10
o
C – zmniejsza się o połowę.
Zużycie tlenu przez organizm zmniejsza się o 6% na
każdy stopień Celsjusza spadku temperatury”.
Jeśli jednak warunki środowiska są zbyt surowe, lub mechanizmy
obronne zawodzą i nie są w stanie zahamować utraty ciepła,
to rozwija się hipotermia, a wraz z nią lawina niekorzystnych
reakcji.
HIPOTERMIA
Spadek temperatury otoczenia będzie powodował wzrost
różnicy temperatur między otoczeniem a organizmem,
co spowoduje przyśpieszoną utratę ciepła z ustroju.
Organizm zaczyna szykować się do obrony.
Przy niskich temperaturach wzrost napięcia mięśniowego
i drżenie mięśni - powstaje na drodze odruchowej.
Ta termogeneza drżeniowa daje nawet pięciokrotny
wzrost przemiany materii.
W niskiej temperaturze otoczenia wzrasta też aktywność
układu współczulnego i następuje uwalnianie
hormonów zwiększających produkcję ciepła.
Proces ten nazywa się termogenezą bezdrżeniową.
HIPOTERMIA
Każdy spadek temperatury poniżej 36
0
C
upośledza czynności motoryczne i wydłuża
czas reakcji oraz zdolności odpowiedzi
ruchowej.
Jednym z podstawowych i najwcześniejszym
objawem wychłodzenia są dreszcze.
Gdy dreszcze ustają, to sytuacja jest już
poważna.
HIPOTERMIA
W miarę obniżania się temperatury zmniejsza się
ukrwienie obwodowe, dzięki czemu ważne
życiowo narządy mogą dość długo utrzymywać
prawidłową czynność.
Aktywują się mechanizmy termoregulacyjne w
postaci dreszczy – mimowolnych drżeń
mięśniowych.
Wzmaga to produkcję ciepła jak przy pracy
mięśniowej.
Poza tym w niskich temperaturach większa ilość
krwi przepływa przez wątrobę, która jest
największym producentem ciepła.
HIPOTERMIA
HIPOTERMIA
Gdy temperatura powierzchni skóry spada, receptory zimna
reagują salwą pobudzeń.
Adrenalina i noradrenalina mają bezpośredni wpływ na
dynamikę i metabolizm tkankowy.
Dochodzi do zamknięcia połączeń tętniczo – żylnych
naczyń włosowatych i przemieszczenia krwi do głębiej
położonych pojemnościowych naczyń krwionośnych, w
pobliże tętnic, gdzie oziębiona na powierzchni krew ulega
ogrzaniu zanim dotrze do naczyń centralnych.
Naczynia krwionośne mięśni rozszerzają się (w
przeciwieństwie do naczyń skórnych), aby zapewnić
maksymalną wymianę ciepła w kierunku wnętrza
organizmu.
HIPOTERMIA
Obniżenie szybkości metabolizmu
węglowodanów powoduje spadek aktywności
insuliny, co prowadzi do nasilenia
glikogenolizy i powoduje hiperglikemię.
Wskutek działania tzw. hormonów stresowych
przewagę zyskuje katabolizm.
HIPOTERMIA
Po wstępnej fazie pobudzenia układu krążenia dochodzi do
pogłębiającego się spadku liczby skurczów i rzutu serca
oraz obniżenia ciśnienia tętniczego krwi.
Jako efekt hipotermii rozwija się hipowolemia.
Oddanie ciepła w ilości 580 kcal odpowiada utracie 1 litra wody.
W miarę obniżania ciepłoty poniżej 30
o
C powstają zaburzenia
rytmu serca od bradykardii zatokowej, przez migotanie
przedsionków z wolną czynnością komór do migotania komór i
asystolii.
Obkurczenie naczyń krwionośnych, utrata przez osocze wody,
wzrost hematokrytu i spadek szybkości przepływu krwi sprzyjają
wykrzepianiu w mikrokrążeniu.
Rozsiane wykrzepianie powoduje po reperfuzji niedokrwienie
tkanek.
HIPOTERMIA
Przy temperaturze poniżej 32
o
C dochodzi do
hamowania napędu oddechowego.
Ośrodek oddechowy wykazuje maksymalną
wrażliwość na CO
2
w temperaturze 34
o
C.
Zatrzymanie spontanicznej czynności
oddechowej następuje przy temperaturze
ok. 24
o
C.
HIPOTERMIA
Hipotermia upośledza zdolność nerek do
zagęszczania moczu.
Dochodzi do tzw. „zimnej diurezy”, która
prowadzi do utraty znacznych objętości wody.
Ilość wytwarzanego moczu i jego ciężar
właściwy nie odzwierciedla stanu krążenia i
wypełnienia łożyska naczyniowego.
HIPOTERMIA
HIPOTERMIA PIERWOTNA.
Mówimy o niej kiedy ofiara jest bezpośrednio narażona na
zimno. Zakładamy, że pierwotnie osoba ta była ogólnie
zdrowa.
Wysokie ryzyko pierwotnej, a także wtórnej, hipotermii
występuje przy przebywaniu w wodzie o temperaturze
poniżej 25
o
C.
W lodowatej wodzie, o temperaturze poniżej 5
o
C, hipotermia
występuje niezwykle szybko, ale zapewnia pewien stopień
neuroprotekcji w przypadku niedotlenienia.
HIPOTERMIA
HIPOTERMIA
HIPOTERMIA WTÓRNA
1. obniżona produkcja ciepła, obniżony metabolizm
•
podeszły wiek,
•
wyniszczenie,
•
leki,
•
toksyny,
•
odwodnienie,
•
wstrząs, którego następstwem jest spadek wyprodukowanego i
oddawanego ciepła, za wyjątkiem wstrząsu septycznego.
Dlatego, nawet przy nieznacznym wychłodzeniu otoczenia,
temperatura ciała gwałtownie spada,
•
niedoczynność tarczycy prowadzi w efekcie do obniżenia
temperatury ciała i osłabienia aktywności ustroju. W ciężkich
stanach może dojść do obrzęku śluzowatego,
•
cukrzyca -
hipoglikemia.
2. wzrost utraty ciepła:
•
oparzenia,
•
choroby skóry,
•
brak aklimatyzacji do środowiska,
•
alkohol etylowy,
•
opioidy.
•
HIPOTERMIA
3. upośledzenie termoregulacji:
•
uraz,
•
infekcja,
•
choroby układu krążenia, nerek, guz OUN, poprzeczne uszkodzenie
rdzenia, mocznica,
•
nadużycie leków działających hamująco na ośrodkowy układ nerwowy
(uspokajających, nasennych), benzodiazepiny, alkohol izopropylowy,
cykliczne leki przeciw depresyjne, antycholinergiczne – zahamowanie
aktywności gruczołów potowych,
•
choroba Addisona – niedobór hormonów katecholowych i kortyzolu
(hormony ciepłotwórcze), nadmierna potliwość, niskie ciśnienie,
wyniszczenie, częste współistnienie cukrzycy, anemia,
•
choroba Menkesa – niedobór miedzi, niższa niż normalna temperatura
ciała.
4. zmniejszenie odczuwania chłodu - zaburzenia
podwzgórza.
Hipotermia może występować u osób nieprzytomnych lub z
ograniczonym stanem świadomości, a także u osób
przewlekle unieruchomionych.
HIPOTERMIA
Hipotermia jest stanem potencjalnie
odwracalnym, zatem wszelkie działania
ratownicze powinny być prowadzone do
momentu przywrócenia normotermii.
Nawet po długotrwałym zatrzymaniu krążenia w
przebiegu hipotermii możliwy jest pełny
powrót do zdrowia bez ubytków
neurologicznych, gdyż hipotermia zapewnia
ochronę mózgowi.
HIPOTERMIA
Możemy wyróżnić kilka podziałów hipotermii:
Podział wg Europejskiej Rady Resuscytacji:
Łagodna
35 – 32
0
C
Umiarkowana
32 – 30
0
C
Ciężka
< 30
0
C
Podział wg Delorme’a:
lekka 35 – 30
0
C
średnia 30 – 20
0
C
głęboka < 20
0
C
HIPOTERMIA
Podział wg Międzynarodowego Komitetu Ratownictwa Górskiego ICAR:
HT I Chory przytomny z drżeniami mięśniowymi 35-32
0
C
HT II Chory z obniżonym poziomem świadomości,
bez drżeń mięśniowych 32-28
0
C
HT III Chory nieprzytomny 28-24
0
C
HT IV Zatrzymanie krążenia, śmierć (?) 24-15
0
C
HT V Nieodwracalna hipotermia
< 15
0
C
HIPOTERMIA
Zapotrzebowanie organizmu na tlen zależy
od temperatury i spada wraz ze
spadkiem ciepłoty ciała.
I tak przy temperaturze 30-28°C
zapotrzebowanie na tlen wynosi 50%,
przy 25°C -33%,
a przy temperaturze poniżej 10°C spada do
4-10% zapotrzebowania zwykłego.
HIPOTERMIA
OBJAWY i KONSEKWENCJE OBNIŻENIA TEMPERATURY
Hipotermia łagodna:
•
pobudzenie OUN, przyśpieszenie metabolizmu,
•
dreszcze, które trwają ok. 4 do 6 godzin,
•
skóra blada, zimna,
•
przyspieszenie akcji serca, wzrost ciśnienia, przyspieszenie oddechu,
•
apatia.
Hipotermia umiarkowana:
•
zwolnienie metabolizmu,
•
zmniejszenie zapotrzebowania na tlen o ok. 50%
•
obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, ciśnienie trudne do oznaczenia,
•
zwolnienie oddechu, zwolnienie czynności serca jako wynik działania ochłodzonej krwi na węzeł
zatokowy,
•
wzrost ryzyka migotania komór,
•
zaburzenia świadomości, splatanie, niepamięć wsteczna,
•
skóra sina,
•
zanik dreszczy,
•
rozszerzenie źrenic,
•
wzrost diurezy (tzw. zimna diureza),
•
zmiana farmakokinetyki leków,
•
porażenie wiotkie mięśni, brak odruchów bólowych.
HIPOTERMIA
Hipotermia ciężka:
•
zanikają odruchy, jako ostatni zanika odruch kolanowy,
•
obniżenie pH krwi, narasta kwasica,
•
zaburzenia rytmu serca pod postacią migotania komór do
asystolii,
•
częstość serca bardzo wolna
•
śpiączka, ofiara wydaje się martwa,
•
postępujące obniżenie szybkości przemiany materii i
zapotrzebowania na tlen,
•
całkowite ustanie oddechu,
•
zmniejszenie przepływu mózgowego o 1/3 normy,
•
źrenice szerokie,
•
pojawia się sztywność mięśni
•
wzrasta lepkość krwi.
W ciężkiej hipotermii istnieje niebezpieczeństwo
wystąpienia obrzęku płuc, mózgu i zwłóknienia
komór serca.
HIPOTERMIA - postępowanie
Ogólne zasady ratowania wszystkich ofiar hipotermii polegają
na usunięciu z zimnego środowiska, zapobieganiu dalszej
utracie ciepła i szybkim przekazaniu do szpitala.
Gdy tylko istnieją po temu warunki, należy z poszkodowanego
zdjąć zimne lub wilgotne ubranie, jednak pod warunkiem, że
na zewnątrz jest ciepło (25°C) i nie ma wiatru.
Przede wszystkim należy przeciwdziałać dalszej utracie ciepła:
odizolować pacjenta od podłoża, ochronić przed wiatrem,
przenieść do ciepłego otoczenia, wysuszyć skórę i okryć
ciepłymi kocami lub ogrzewać ciepłem własnego ciała.
Jeśli poszkodowany jest nieprzytomny, czynności te
wykonujemy bardzo ostrożnie, by nie wywołać
zaburzeń rytmu serca. Dotyczy to ruchów tułowia i
dużych stawów. Jeżeli to konieczne, to ruchy
wykonujemy bardzo powoli.
HIPOTERMIA - postępowanie
POMOC NA MIEJSCU ZDARZENIA
Trzeba obserwować, czy ofiara nie wymiotuje i
być gotowym jej pomóc, aby się nie
zachłysnęła.
Przytomnym ofiarom można podać ciepłe i
osłodzone płyny, ale nie należy podawać
pokarmów stałych, w żadnym przypadku nie
wolno podawać ofierze alkoholu.
HIPOTERMIA - postępowanie
Można stosować aktywność fizyczną, ale tylko w
lekkiej hipotermii.
Nigdy nie należy pozostawić chorego na
otwartej przestrzeni, nawet okrytego, nie
wolno też ogrzewać dłoni ofiary na tułowiu –
można zahamować w ten sposób dreszcze.
Nie należy rozgrzewać dłoni i stóp przez
pocieranie, ponieważ można uszkodzić skórę.
HIPOTERMIA - postępowanie
Zawsze przyjmuje się, że nastąpiło wyziębienie
organizmu, jeśli ofiara znajduje się w zimniej wodzie
dłużej niż 10-15 minut.
Przy przedłużającym się przebywaniu w zimnej wodzie
pamiętać trzeba, że KAMIZELKA RATUNKOWA
pomaga utrzymać ciepło. Przebywając w wodzie nie
zdejmujemy butów ani ubrania, stanowią one
warstwę izolacyjną. Unikać należy zbędnych ruchów,
gdyż cyrkulacja zimnej wody powoduje szybsze
wychłodzenie.
Aby zapobiec wychłodzeniu przy wyprawach w góry
czy na wodę należy pamiętać o zasadach
bezpieczeństwa: nie należy używać bawełnianych
ubrań – mokre szybko wyziębiają ciała; powinno się
zabierać ze sobą ciepłe napoje oraz ogrzewacze
osobiste.
HIPOTERMIA - postępowanie
POMOC KWALIFIKOWANA ZESPOŁU
RATOWNICTWA MEDYCZNEGO.
Mózg człowieka umiera w pięć minut po
zatrzymaniu akcji serca.
Gdy jednak temperatura ciała zostanie obniżona
do 10 stopni, może wytrzymać dwie godziny.
Mózg może wytrzymać do 10 razy dłuższy okres
zatrzymania krążenia, gdy ciepłota ciała
wynosi 18°C w porównaniu z ciepłotą 37°C.
HIPOTERMIA - postępowanie
Często rozróżnienie głębokiej hipotermii i
śmierci jest trudne.
Trzeba się wystrzegać stwierdzenia zgonu u
osoby w hipotermii.
Rozszerzenie źrenic może być wynikiem
rozmaitych stanów i nie wolno objawu tego
traktować jako oznaki śmierci.
HIPOTERMIA - postępowanie
Wywiad:
•
czas ekspozycji na zimno
•
podejrzenie zakażenia
•
leki
•
nadużycie alkoholu lub narkotyków
•
warunki socjalne (bezdomność, samotność)
Badanie fizykalne:
•
Czy stwierdza się zimną skórę?
•
Czy występują dreszcze? (mogą być hamowane przez leki z grupy opioidów, alkohol i
dodatkowe obrażenia, ustępują przy temperaturze poniżej 30-32
0
C)
•
Czy zachowane jest ABC?
•
Czy stwierdza się zwolnienie tętna i oddechu?
•
Czy obserwuje się zaburzenia świadomości o różnym nasileniu?
Postępowanie:
•
kontrola ABC
•
stopniowe ogrzewanie ciała poszkodowanego
•
zdjęcie mokrego lub wilgotnego ubrania
•
osuszenie ciała z unikaniem nacierania
•
zminimalizowanie dalszej utraty ciepła – zastosowanie termoizolacji
•
zaopatrzenie dodatkowych urazów.
HIPOTERMIA - postępowanie
Czynności życiowe (tętno, oddech) osób w
hipotermii bada się długo, przez co najmniej 60
sekund
Ogrzewanie najczęściej polega na dostarczaniu
ciepła z zewnątrz - termofory, pakiety grzewcze,
koce grzewcze itp., max 2-4 źródła ciepła.
Należy je rozmieścić w pachwinach, pod pachami
lub na tułowiu - nigdy na kończynach – może
spowodować dalszy spadek temperatury.
Nie wolno układać źródła ciepła bezpośrednio na
skórę, bo można spowodować oparzenia.
W ciężkiej hipotermii, zwłaszcza połączonej z
zatrzymaniem krążenia, konieczne jest czynne
ogrzewanie.
HIPOTERMIA - postępowanie
Warunkiem skuteczności zabiegów ogrzewających jest
izolacja termiczna.
Pojedyncza warstwa materiału izolacyjnego zmniejsza utratę
ciepła o 33%, dwie warstwy o 50%, a właściwym izolatorem są
warstwy powietrza pomiędzy warstwami izolacyjnymi.
Można użyć każdego dostępnego materiału izolacyjnego (koc,
folia PCV, nawet gruby papier), mają one podobną skuteczność,
co folia NRC.
Termoizolacji musi podlegać jak największa powierzchnia ciała, w
skrajnych warunkach można wykonać termoizolację nawet na
mokrym ubraniu.
Prawidłowo izolację należy wykonać z trzech warstw:
•
Wewnętrzna – folia NRC
•
Środkowa – koc, śpiwór
•
Zewnętrzna – materiał chroniący przed wiatrem
HIPOTERMIA - postępowanie
Znana jest tzw. „śmierć w czasie ratowania”,
gdy zgon następuje właśnie wtedy, gdy ofiarę
przemarznięcia przenosi się do bardzo
nagrzanego pomieszczenia i tam intensywnie
się ją ogrzewa i próbuje zmienić jej pozycję.
Człowiek głęboko wychłodzony nie powinien się
ruszać i nie wolno wykonywać u niego
nawet ruchów biernych - bierne
wyprostowanie nóg może spowodować spadek
temperatury wewnętrznej z 30ºC do 27ºC i
nagłą utratę przytomności.
HIPOTERMIA - postępowanie
Przy znacznym wychłodzeniu możliwie szybkie ogrzanie
można osiągnąć stosując „OKŁAD HIBLERA”.
Za jego pomocą można podwyższyć temperaturę ciała
nie powodując mieszania się ciepłej i zimnej krwi.
Zamarzniętego kładzie się w kilkakrotnie złożone
prześcieradło, obficie od środka zwilżone gorącą
wodą, po czym owija się prześcieradła dookoła tułowia
poszkodowanego.
Jako drugą warstwę stosuje się folię aluminiową.
Kończyny pozostawia się poza okładem.
Następnie zawija się ciasno całe ciało, wraz z
kończynami kilkoma kocami.
Zabieg należy powtórzyć po jednej godzinie.
HIPOTERMIA - postępowanie
Do poszkodowanych w stanie hipotermii należy
zastosować wszystkie zasady wykonywania
BLS i ALS typowe dla normotermii.
HIPOTERMIA - postępowanie
Ze względu na spadek produkcji CO
2
należy unikać
hiperwentylacji chorego i jatrogennej zasadowicy
oddechowej.
Serce w stanie hipotermii może źle reagować na leki,
na stymulację i na próby defibrylacji.
Zaburzenia rytmu, poza migotaniem komór, mają
tendencję do samoistnego ustępowania w miarę
wzrostu ciepłoty głębokiej ciała i zwykle nie
wymagają natychmiastowego leczenia. Bradykardia
w ciężkiej hipotermii jest zjawiskiem fizjologicznym,
nie ma więc wskazań do elektrostymulacji serca,
chyba że bradykardia utrzymuje się mimo ogrzania.
HIPOTERMIA - postępowanie
Metabolizm środków farmakologicznych jest
zwolniony, może więc dochodzić do ich
kumulacji w krążeniu obwodowym — aż do
poziomu toksycznego, szczególnie, gdy podaje
się je wielokrotnie u osoby w głębokiej
hipotermii.
HIPOTERMIA - postępowanie
Zmniejszona jest też skuteczność leków w miejscu ich działania –
nie podaje się adrenaliny i innych środków aż do ogrzania do
30°C.
Zwykłe odstępy pomiędzy dawkami należy podwoić i stosować
najniższe zalecane dawkowanie.
W miarę powrotu ciepłoty ciała do normy, przechodzi się na
standardowe schematy stosowania leków.
Według ostatnich wytycznych ERC temperatura, po
osiągnięciu której powinno się rozpocząć defibrylację ani
częstość stosowania defibrylacji nie zostały określone.
Jeśli pierwsze trzy wyładowania nie odnoszą skutku, z kolejnymi
trzeba zaczekać do chwili wzrostu temperatury głębokiej > 30°C.
Trzeba natomiast kontynuować resuscytację krążeniowo-
oddechową, a próby defibrylacji ponowić po ogrzaniu pacjenta.
U pacjentów w hipotermii można używać AED, jeżeli urządzenie
rozpozna VF.
HIPOTERMIA - postępowanie
Poprawę przeżywalności można osiągnąć
dzięki zastosowaniu ogrzewania już
podczas działań przedszpitalnych:
•
ogrzewanie płynów dożylnych – w złych warunkach
atmosferycznych zawsze należy izolować zestaw do
przetoczeń. Nadmiar drenu można nawinąć na pakiet
grzewczy, butelkę można ogrzać mocując do niej pakiet
grzewczy,
płyny infuzyjne powinny być przechowywane w
termoboksie,
•
wkłucie dożylne będzie łatwiejsze, jeżeli ogrzeje się
miejsce wkłucia,
nigdy nie należy opóźniać transportu usiłując skaniulować
naczynie żylne,
•
ogrzewanie gazów oddechowych,
•
materace ogrzewające,
•
okrycia ogrzewające (folie)
•
kompresy ogrzewające – temp. 54
o
C jest optymalną
temperaturą do wygrzania ludzkiego ciała.
HIPOTERMIA - postępowanie
POSTĘPOWANIE SPECJALISTYCZNE
Po przyjęciu pacjenta do Szpitalnego Oddziału
Ratunkowego należy dokonać ponownej oceny
stanu ogólnego nie zaprzestając podjętego przez
zespół Ratownictwa ogrzewania.
Zbyt gwałtowne obchodzenie się z poszkodowanym
(przenoszenie, transport), a także zabiegi
inwazyjne (intubacja, cewnikowanie naczyń)
mogą wyzwolić silne komorowe zaburzenia rytmu
z powodu zwiększonej pobudliwości mięśnia
sercowego.
Opisywano przypadki przejścia bradykardii
zatokowej w migotanie komór.
HIPOTERMIA - postępowanie
HIPOTERMIA - postępowanie
Podczas ogrzewania czujniki umieszczone w
okolicach o wysokim przepływie krwi rejestrują
często temperaturę krwi, a nie temperaturę
ośrodkową.
Zaleca się ocenę temperatury na
podstawie pomiarów z czujników
umieszczonych w różnych miejscach, aby
ocenić skuteczność ogrzewania.
HIPOTERMIA - postępowanie
Metody ogrzewania w hipotermii możemy
podzielić na trzy rodzaje:
•
Ogrzewanie spontaniczne - opiera się na
wykorzystaniu endogennych źródeł ciepła
•
Ogrzewanie aktywne zewnętrzne - koce
elektryczne, promienniki ciepła, kompresy
rozgrzewające
•
Ogrzewanie aktywne wewnętrzne - wentylacja
ciepłym wilgotnym tlenem, przetaczanie ogrzanych
płynów infuzyjnych, płukanie ogrzanymi płynami jamy
otrzewnej i/lub opłucnej, żołądka, pęcherza moczowego,
ECMO.
HIPOTERMIA - postępowanie
OCENA KLINICZNA:
Powtórna ocena stanu pacjenta.
Badania laboratoryjne:
•
gazometria – może wystąpić mieszana kwasica
oddechowo- metaboliczna
•
jonogram – może pojawić się hipokaliemia
•
morfologia, układ krzepnięcia – można zaobserwować
znamiona DIC, należy ocenić skutki heparynizacji,
•
glukoza – może być hipoglikemia
•
badanie toksykologiczne
•
ocena czynności tarczycy
•
EKG – często zaburzenia rytmu, do migotania komór
włącznie.
HIPOTERMIA - postępowanie
Wszyscy pacjenci w hipotermii wymagają
obserwacji i monitorowania.
Pacjenci w lekkiej hipotermii, po stabilizacji
stanu ogólnego i temperatury głębokiej mogą
zostać wypisani z SOR do odpowiedniego
oddziału zachowawczego.
Pacjenci w ciężkiej hipotermii powinni być
leczeni w Oddziale Intensywnej Terapii, gdzie
można zastosować zaawansowane techniki
ogrzewania.
HIPOTERMIA - postępowanie
POSTĘPOWANIE W ODDZIALE INTENSYWNEJ TERAPII.
Postępowanie obejmuje kontrolę i stabilizację funkcji życiowych i układów :
UKŁAD sercowo –naczyniowy:
•
Rozszerzone monitorowanie
•
prowadzenie bilansu płynów,
•
zapis pracy serca (w temperaturze < 32
0
C pojawia się bradykardia, w temperaturze < 30
0
C –
przedsionkowe zaburzenia rytmu z wolną funkcją komór,, a w temperaturze < 19
0
C –
asystolia)
Stwierdzenie tachykardii w umiarkowanej lub ciężkiej hipotermii może
wskazywać na obecność posocznicy, hipoglikemii, hipowolemii.
UKŁAD oddechowy:
•
Tlenoterapia - tlen ogrzany do temperatury 42- 46
0
C,
•
Inhalacje z ogrzanej soli fizjologicznej,
•
pomiar saturacji, pulsoksymetria, kapnometria,
•
zapewnienie drożności dróg oddechowych – rurka ustno - gardłowa, intubacyjna,
•
wentylacja mechaniczna.
Spadek ciśnienia, tętna i oddechów korelują ze spadkiem temperatury.
UKŁAD wydalniczy:
•
ocena funkcji nerek,
•
kontrola diurezy godzinowej
•
cewnik dializacyjny w razie potrzeby.
UKŁAD pokarmowy:
•
założenie grubego zgłębnika do żołądka w celu płukania ogrzanymi płynami,
•
następnie założenie zgłębnika żywieniowego i żywienie dojelitowe lub żywienie dożylne
zależnie od potrzeby i stanu pacjenta
UKŁAD nerwowy:
•
kołnierz ortopedyczny – przy podejrzeniu urazu kręgosłupa
•
w razie potrzeby założenie wyciągu bezpośredniego za czaszkę
•
ocena stanu świadomości –skala Glescow
HIPOTERMIA - postępowanie
Badania laboratoryjne:
•
morfologia – hematokryt i hemoglobina wzrastają z powodu
zagęszczenia krwi – Ht rośnie o 2% na każdy 1
0
C spadku
temperatury,
•
glukoza – hiperglikemia – insulina jest nieaktywna w
temperaturze poniżej 30
0
C
- hipoglikemia – jako przyczyna pierwotna hipotermii,
•
amylaza i lipaza osoczowa – wzrost aktywności może być
jedynym objawem zapalenia trzustki indukowanego przez zimno,
•
koagulogram – zmiany w kierunku wystąpienia DIC,
•
badanie moczu – mocz o niskiej gęstości < 1010 zwykle
występuje z powodu spadku wydzielania hormonu ADH,
•
gazometria – aparaty analizujące gazy krwi pracują w
temperaturze 37
o
C, w hipotermii wskazują niższe wartości od
rzeczywistych, gdyż rozpuszczalność gazów we krwi w niższych
temperaturach jest wyższa. Interpretacja badań nie wymaga
jednak korekcji,
•
badania toksykologiczne,
•
posiew krwi – przy podejrzeniu posocznicy.
HIPOTERMIA - postępowanie
ZAAWANSOWANE TECHNIKI OGRZEWANIA:
Wentylacja ogrzanymi, nawilżonymi gazami - pozwala na stabilizację temperatury
głębokiej. Celem tej metody jest poprawa wymiany gazowej i utlenowania.
Przetaczanie ogrzanych płynów infuzyjnych. Ofiara hipotermii jest zazwyczaj
odwodniona - konieczne będzie podawanie dużej ilości płynów .
Wszystkie podawane dożylnie płyny należy przedtem ogrzać do temperatury 40 – 46
0
C.
Prędkość przetaczania powinna wynosić 200 ml/godz.,
wstępnie 250 – 1000 ml.
Szybkie i masywne infuzje są niewskazane.
Płukanie jam ciała – polega na płukaniu wnętrza ciała chorego ciepłymi, ogrzanymi do
temperatury 40
0
C.
Płyny podaje się przez sondę żołądkową, przez dreny do płukanie otrzewnej i opłucnej
oraz do pęcherza moczowego.
ECMO – pozaustrojowe natlenianie krwi przy pomocy oksygenatora membranowego.
Występuje konieczność podania heparyny w celu zapobiegania wykrzepianiu w
oksygenatorze i przewodach. Przy NZK jest najlepszą metodą ogrzewania pacjenta.
Metoda ta zapewnia jednoczesne krążenie, natlenianie i ogrzewanie. Ostatnio stosuje
się jedną kaniulę o podwójnym świetle – cewnik żylny.
Hemofiltracja żylno – żylna - przy braku dostępu do ECMO.
HIPOTERMIA - postępowanie
W łagodnej i średniej hipotermii uczucie zimna
jest trudne do zniesienia.
Skuteczne jest podanie petydyny lub
chloropromazyny, które tłumią drżenia
mięśniowe (mechanizm działania nie jest
wyjaśniony).
Hipotermiczne serce wykazuje znaczną
oporność na działanie leków, elektroterapię i
wpływ katecholamin.
HIPOTERMIA - postępowanie
Wszelkie działania mające na celu ogrzanie chorego, są
działaniami bardzo intensywnymi i wymagają
intensywnego nadzoru i pielęgnowania.
Nieoceniona jest wnikliwa obserwacja pacjenta i jego
parametrów.
Zabiegi rozgrzewające mogą powodować wiele niepożądanych
efektów:
•
wzrost objętości krwi nawet o 30% w stosunku do stanu
sprzed ochłodzenia
•
nadmierny wzrost objętości płynów wracających do układu
krążenia i w konsekwencji może nastąpić zaburzenie pracy
układu oddechowego i mózgu.
•
kwasica metaboliczna - czasie ogrzewania przenoszenie
ciepła przez krew zwiększa się bardziej niż przenoszenie tlenu,
a zapotrzebowanie na tlen ogrzanych tkanek szybko rośnie.
•
martwica tkanek - wskutek zbyt szybkiego ogrzewania
•
oparzenia nawet niską temperaturą - gdy krążenie skórne
jest małe bądź zerowe
HIPOTERMIA - postępowanie
W postępowaniu pielęgniarskim szczególną uwagę należy zwrócić na:
zaburzenia w odczycie saturacji,
oparzenia skóry promiennikiem światła,
kontrolę temperatury gazów oddechowych i płynów
toaletę drzewa oskrzelowego – głęboka hipotermia prowadzi do depresji odruchu
kaszlowego, co sprzyja rozwojowi odoskrzelowego zapalenia płuc,
zmiany częstości tętna,
hipotensja,
prowadzenie bilansu płynów – w czasie ogrzewania – doszacowanie dość dużego
zapotrzebowania na płyny.
kolor skóry może zostać zaburzony przez światło zewnętrzne,
pozostawiona wilgotna skóra powoduje wzrost predyspozycji do powstania odleżyn i
mikrouszkodzeń skóry
oparzenia skóry mogą wystąpić przy stosowaniu materaców ogrzewających, lamp
radiacyjnych, grzejników z dmuchawą.
Zapobieganie zakażeniom:
w hipotermii rany goją się źle, są podatne na zakażenia, spada też odporność,
Kontrola temperatury ciała i otoczenia - zmiana położenia czujnika temperatury na
skórze ze względu na wilgotność skóry i zaburzenia pomiaru.
Zapobieganie powikłaniom w postaci odleżyn po rurce intubacyjnej, zgłębnikach i
termistorach.
Regularne pobieranie badań laboratoryjnych i wstępna ocena wyników , gdyż zmiany
biochemiczne w czasie ogrzewania dokonują się bardzo dynamicznie.
Ocena i monitorowanie bólu.
uzyskiwanie wzrostu temperatury o 1,5 -2,0
0
C/godz. przy przepływie płynu > 5 l/godz.,
HIPOTERMIA - postępowanie
W okresie ogrzewania problemem okazuje się tzw.
„wstrząs z ogrzania”, który objawia się
hipotensją, depresją mięśnia sercowego i kwasicą
metaboliczną.
Przyczyną jest uwalnianie metabolitów przemiany
beztlenowej z zimnych regionów organizmu.
Wczesne rozpoznanie tych objawów pozwoli na
podjęcie właściwych działań.
Ważnym punktem w opiece pielęgniarskiej nad
chorym wyziębionym jest unikanie wtórnej
hipotermii w trakcie i po ukończeniu
ogrzewania przez stosowanie materaców i lamp
ogrzewających oraz kontrolę temperatury.
NIKT NIE JEST MARTWY DOPÓKI NIE
JEST CIEPŁY.
HIPOTERMIA - terapeutyczna
Hipotermia terapeutyczna jest definiowana jako
kontrolowane obniżenie temperatury ciała
celem zmniejszenia zużycia tlenu w okresie
zaburzeń jak zatrzymania krążenia i
zapobieżenia uszkodzeniu reperfuzyjnemu
tkanek i narządów.
HIPOTERMIA - terapeutyczna
Pierwsze obserwacje na temat
neuroprotekcyjnego działania hipotermii
przeprowadził ok. 40 lat temu Westin.
W badaniach eksperymentalnych wykazano,
że hipotermia wywiera wyraźny, zależny od
stopnia nasilenia i czasu trwania, długotrwały
efekt neuroprotekcyjny w stosunku do
komórek mózgowych narażonych na
niedotlenienie i niedokrwienie.
HIPOTERMIA - terapeutyczna
Spadek temperatury
mózgu o 1
0
C powoduje
redukcję jego
metabolizmu o 5%.
HIPOTERMIA - terapeutyczna
Europejską Radę Resuscytacji zalecają stosowanie
hipotermii terapeutycznej u pacjentów z zatrzymaniem
krążenia po powrocie spontanicznego krążenia, poprzez
schłodzenie do 32-34°C na okres 12-24 godz.
Oziębianie należy rozpocząć tak szybko, jak tylko to
możliwe.
Chorzy w każdym przypadku są intubowani i sztucznie
wentylowani, a często wymagają też sedacji ze
zwiotczeniem mięśni szkieletowych, ponieważ
pojawienie się dreszczy utrudnia osiągnięcie pożądanej
temperatury.
W ciągu pierwszych 48 godzin po NZK często
występuje hipertermia.
Ryzyko wystąpienia powikłań neurologicznych zwiększa
się z każdym wzrostem temperatury powyżej 37
0
C.
Należy leczyć każdy epizod hipertermii w okresie
pierwszych 72 godzin po NZK.
HIPOTERMIA - terapeutyczna
Szybkie uzyskanie hipotermii, jej skuteczne
podtrzymywanie oraz wolne, stopniowe
przywracanie normotermii (ERC zaleca
ogrzewanie w tempie nie większym niż
0,5°C/godz.)
HIPOTERMIA - terapeutyczna
Powikłania schładzania:
•
zapalenie płuc
•
zaburzenia rytmu serca (bradykardia, komorowe
zaburzenia rytmu)
•
krwawienia
•
dreszcze
•
hiperglikemia (insulinooprność)
•
zaburzenia krzepnięcia
•
hipowolemia
•
wzrost częstości infekcji
•
niestabilność hemodynamiczna
•
zaburzenia elektrolitowe.
HIPOTERMIA - terapeutyczna
Hipotermia znalazła zastosowanie w leczeniu
chorych w śpiączce wątrobowej, zatrutych
grzybami, barbituranami, w ostrych
żółtaczkach.
Zalety hipotermii pozwalają na stosowanie jej w
kardiochirurgii, w chirurgii urazowej, w
transplantologii i torakochirurgii, w
angiochirurgii, w neurochirurgii oraz u chorych
leczonych w Oddziale Intensywnej Terapii.
HIPOTERMIA - terapeutyczna
Nie zaleca się stosowania tej metody w
krwotokach, w chorobach terminalnych, ciąży,
zaburzeniach krzepnięcia, ciężkim
uogólnionym zakażeniu, wstrząsie
kardiogennym.
Przyjmuje się również, że korzyści z takiej
terapii są ograniczone po upływie 4 godzin od
przywrócenia krążenia.
HIPOTERMIA – urazy dodatkowe
Niskie temperatury powodują miejscowe
powikłania będące wynikiem zmniejszenia
przepływu krwi przez dotknięte nią części ciała.
Szczególnie narażone są wystawiane na działanie
zimna i wiatru twarz, uszy, nos, broda oraz te
miejsca, które mogą być uciskane przez odzież i
obuwie – palce rąk i nóg.
Do takich urazów może dojść nie tylko w czasie
mrozów, lecz także przy dodatnich
temperaturach, gdy towarzyszy im wiatr i
wilgoć.
HIPOTERMIA – urazy dodatkowe
ODMROŻENIA.
Odmrożenie jest to miejscowe uszkodzenie skóry, a czasem i
głębszych tkanek spowodowane działaniem niskich
temperatur. W odmrożeniu dochodzi do odwodnienia,
enzymatycznego uszkodzenia i ostatecznie śmierci komórek.
Powstają przy temperaturze poniżej 0
0
C, co powoduje
powstanie kryształków lodu w przestrzeni pozakomórkowej.
W wyniku odtajania dochodzi do obrzęku, zakrzepicy a nawet
do martwicy tkanek.
Najpierw organizm rozszerza naczynia krwionośne aby
dogrzać zmarznięte miejsce – skóra czerwienieje, boli,
piecze, pojawiają się pęcherze, jak przy oparzeniu.
Następnie dochodzi do obkurczenia naczyń, by nie doszło do
ogólnego wychłodzenia ciała.
Skóra robi się biała i ból ustępuje – co jest objawem
niekorzystnym. Jeśli stan niedokrwienia przedłuża się może
dojść do martwicy i zakażenia.
HIPOTERMIA – urazy dodatkowe
Odmrożenia dzielimy na trzy stopnie:
I
0
- zaczerwienienie skóry;
II
0
- obrzęk i możliwość powstania pęcherzy;
III
0
- zgorzel wtórna i poważne uszkodzenie
tkanek.
Objawy odmrożenia:
•
przekrwienie,
•
mrowienie, zdrętwienie,
•
pulsujący ból,
•
zblednięcie,
•
utrata czucia dotyku
•
obrzęk podskórny,
•
bóle stawowe,
•
pojawianie się pęcherzyków na skórze,
•
zasinienie,
•
martwica skóry,
•
zgorzel.
HIPOTERMIA – urazy dodatkowe
Postępowanie.
W pierwszej fazie - ogrzanie tego miejsca, ale
bardzo powolnego. Najlepiej przykładać
kompresy nasączone wodą coraz to cieplejszą,
zaczynając od chłodnej, ale nie zimnej, do
osiągnięcia temperatury ok. 40
0
C.
Nie wolno nacierać odmrożeń śniegiem, bo jest
zbyt zimny, a pocieranie uszkadza skórę.
HIPOTERMIA – urazy dodatkowe
Po przywróceniu właściwej temperatury skórę
należy zdezynfekować i oczyścić. Jeśli
powstały pęcherze – nie wolno ich przekłuwać.
Zabieg ten utrudnia perfuzję i zwiększa też
ból.
Nie należy też próbować rozgrzać odmrożenia
wiedząc, że zanim poszkodowany trafi do
lekarza ponownie narazi się na odmrożenie.
W przypadku ciężkich odmrożeń - konieczne
jest podanie surowicy przeciwtężcowej.
HIPOTERMIA – urazy dodatkowe
Nie należy brać pod uwagę amputacji kończyny aż do
ostatecznego rozpoznania martwicy i stwierdzenia
nieodwracalnego uszkodzenia tkanek.
Proces ten może trwać do 3 tygodni. Zajęte części ciała
mogą się goić lub ulec mumifikacji bez zabiegu
chirurgicznego.
Gojenie może trwać 6-12 miesięcy. W czasie i po leczeniu
pacjent może być nadwrażliwy na zimno, odczuwać
pieczenie i mrowienie.
Jednocześnie z leczeniem odmrożeń należy leczyć
hipotermię zależnie od stopnia wychłodzenia, i
zapobiegać ponownemu wychłodzeniu.
Może powstać konieczność utrzymywania odmrożonych
części w stanie zamrożenia, aż do chwili
przetransportowania do ośrodka, w którym może być
udzielona pomoc.
HIPOTERMIA – urazy dodatkowe
STOPA OKOPOWA.
Jest to jednostka chorobowa, która powstaje w
wyniku długotrwałego ucisku stóp,
tamującego krążenie, długotrwałego
przebywania
w wilgoci, a także braku higieny.
Te czynniki przyspieszają rozwój zmian
naczyniowych, prowadzących do zakażeń i
martwicy stóp, wymagających w skrajnych
przypadkach amputacji.
HIPOTERMIA – urazy dodatkowe
ODMROZINY.
Obrażenia polegające na powierzchownym stanie
zapalnym skóry, bez zamrożenia tkanek.
Do odmrozin dochodzi w złych warunkach pogodowych,
przy temperaturach od 0 do 15
0
C i wysokiej wilgotności.
Odmroziny mogą powstać w ciągu kilku godzin.
Do zmian dochodzi w dystalnych częściach ciała, jak nos,
uszy, policzki, dłonie, stopy.
Objawy:
•
skóra początkowo biała,
•
odrętwienie i pieczenie.
•
skóra staje się czerwona,
•
obrzęknięta, gorąca i swędzi.
HIPOTERMIA – urazy dodatkowe
Leczenie:
•
opuszczenie niekorzystnych warunków,
•
ogrzanie, osuszenie,
•
delikatne obchodzenie się z miejscami chorobowo
zmienionymi
•
nie wolno masować ani nacierać.
•
przy pęcherzach – jałowy opatrunek.
Miejscowe działanie zimna może też powodować
uszkodzenie naczyń krwionośnych oraz ich
zakrzepicę.
Do następstw działania niskiej temperatury możemy
również dodać: zanik paznokci i skóry,
rozmiękczenie chrząstek, osteoporozę kości,
martwicę mięśni i zapalenie nerwów obwodowych.
DZIĘKUJĘ
CDN….