Miastenia

Miastenia

– należy do chorób

autoimmunologicznych. Istotą

choroby są zaburzenia

przewodzenia bodźców do

mięśni w miejscu połączenia

nerwu z mięśniem,

spowodowane niedoborem

receptorów, acetylocholiny w

płytkach ruchowych.

Epidemiologia

Kobiety chorują 2 – 3 razy

częściej od mężczyzn. Dwie

największe grupy chorych

stanowią młode kobiety w

wieku 20 – 35 lat i starsi

mężczyźni w wieku 60 – 75 lat.

Patogeneza miastenii

związana

jest z grasicą, której rozrost

obserwowany jest w około 60%

przypadków, szczególnie u osób

młodych (rola grasicy – wiąże się z

zaburzonym mechanizmem

eliminacji komórek

odpornościowych, produkujących

autoprzeciwciała przeciwko

receptorom acetylocholinowym –

u około 15% stwierdza się

grasiczak, który jest gruczolakiem

o małym na ogół stopniu

złośliwości.

Kliniczny podział miastenii wg

Ossermana:

•

Grupa I – miastenia oczna,

•

Grupa IIA – łagodna miastenia

uogólniona,

•

Grupa IIB – umiarkowana do ciężkiej,

miastenia uogólniona,

•

Grupa III – miastenia ostra

(gwałtowna) lub ciężka uogólniona z

niewydolnością oddechową,

•

Grupa IV – miastenia późna, ciężka, ze

znaczną symptomatologią opuszkową.

Rozpoznanie opiera się o:

•

wywiad,

•

stwierdzenie objawu apokamnozy, czyli

wykazanie słabnięcia mięśni podczas pracy,

np. przy osłabieniu mięśni opuszkowych

poleca się pacjentowi liczenie do 50, przy

obecnym objawie mowa staje się coraz

bardziej nosowa i niewyraźna,

•

dodatni wynik próby z chlorkiem

edrofonium (Tensilonem): zmniejszeniu lub

zniesieniu objawów po dożylnym podaniu

10mg leku,

ETIOPATOGENEZA

podłoża

miastenii

leży

podłoża

miastenii

leży

defekt

postsynaptyczny

polegający na zmniejszeniu

ilości

receptorów

acetylocholiny

błony

ilości

receptorów

acetylocholiny

błony

postsynaptycznej na skutek zablokowania lub

zniszczenia ich przez przeciwciała. U chorych

na miastenię znajduje się zaledwie 1/3 liczby

receptorów acetylocholiny w porównaniu z

normą.

Krążące we krwi przeciwciała skierowane

przeciw receptorom acetylocholiny blokują

miejsca wiązań podjednostek alfa receptora,

co uniemożliwia wiązanie się prawidłowego

przekaźnika czyli acetylocholiny. To z kolei

prowadzi do upośledzenia przekaźnictwa

nerwowo-mięśniowego. Niemożność

aktywowania wystarczającej ilości

receptorów przez acetylocholinę na płytce

nerwowo-mięśniowej objawia się

męczliwością mięśni.

Według Drachmana można wyodrębnić 5 kryteriów,

przemawiających za zaliczeniem miastenii do grupy

chorób autoimmunizacyjnych.

Są to:

•

Obecność w surowicy przeciwciał przeciw

receptorowi acetylocholiny,

•

Wiązanie się przeciwciał z antygenem, to jest

receptorem acetylocholiny,

•

Uzyskanie modelu miastenii po podaniu

przeciwciał,

•

Uzyskanie modelu miastenii po immunizacji

antygenem,

•

Obniżenie miana przeciwciał w miarę poprawy

klinicznej

Istnieją również przesłanki kliniczne

przemawiające za autoimmunologicznym

patomechanizmem miastenii.

•

przebiega z zaostrzeniami i okresami poprawy

•

współistnieje z innymi chorobami

immunologicznymi (RZS, toczeń rumieniowaty,

łuszczyca, cukrzyca, SM i zapalenie

wielomięśniowe)

•

obecność antygenów zgodności tkankowej HLA-B8

i DRW-3

•

obecność różnych przeciwciał przeciw receptorowi

acetylocholiny (80-90% chorych), ich miano

odpowiada nasileniu objawów klinicznych i

przebiegowi choroby

•

istnieje związek grasicy, limfocytów B i T w

wytwarzaniu przeciwciał, dokładny

mechanizm tej zależności pozostaje

niejasny

•

dobra odpowiedź większości chorych na

leczenie immunosupresyjne i plazmaferezę

Autoimmunologiczny charakter miastenii

potwierdza obecność przeciwciał, które

działają na synapsę nerwowo-mięśniową.

Prawdopodobnie odbywa się to za pomocą

kilku

mechanizmów:

Blokowanie receptorów.

Uszkadzanie strukturalne synapsy po

stronie mięśniowej.

Przyspieszanie naturalnego procesu

degradacji receptorów acetylocholiny

(zaburzona równowaga między ich

stałym tworzeniem się i rozpadaniem)

Miastenia przejściowa u

noworodków

•

występuje u 12-19% noworodków

urodzonych przez matki chore na miastenię

•

spowodowana jest przekazaniem płodowi

przez łożysko przeciwciał krążących we krwi

matki chorej na miastenię

•

dziecko zdrowieje po kilku tygodniach w

wyniku naturalnej degradacji przeciwciał

otrzymywanych od matki

Przeciwciała przeciw receptorom

acetylocholiny stwierdza się (w

ciągu pierwszych trzech miesięcy

życia) u wszystkich dzieci

urodzonych przez matki chore na

miastenię. Jednak do tej pory nie

wyjaśniono dlaczego tylko u części

z nich występuje przejściowa

miastenia noworodków.

•

badanie elektrofizjologiczne:

- stwierdzenie tzw. dekrementu

miastenicznego w

elektrostymulacyjnej nużliwości,

- ocena wyniku badania

elektromiograficznego pojedyńczego

włókna mięśniowego (wydłużenie

tzw. jittera),

•

badanie immunologiczne (wykrycie

przeciwciał anty – AChR i anty –

MusK.

Objawy choroby

Podstawowym objawem jest

nadmierna męczliwość mięśni

(objaw apokamnozy):

•

opadanie powiek,

•

diplopia – podwójne widzenie,

•

zmiana mimiki twarzy, tzw.

uśmiech poprzeczny,

•

opadanie żuchwy,

•

osłabienie gryzienia, żucia, połykania

pokarmów, nasilające się w miarę

jedzenia,

•

osłabienie głosu, niewyraźna mowa w

miarę wydawania głosu,

•

opadanie głowy,

•

osłabienie mięśni rąk w czasie

wykonywania zwykłych czynności (mycie,

czesanie, golenie się),

•

osłabienie siły mięśni nóg przy chodzeniu,

•

upadki podczas biegu,

•

zaburzenia oddychania.

Zazwyczaj opadanie powiek oraz

podwójne widzenie pojawia się we

wstępnej fazie choroby. Następna

faza miastenii obejmuje mięśnie

gardła i krtani, czego objawem

jest „nosowy głos” pojawiająca się

dysfagia (trudności w połykaniu )

oraz trudności z żuciem

pokarmów. Czego zajmowane są

również mięśnie tułowia i

kończyn.

Objawy choroby mogą być

niestałe, zaostrzyć się pod

wpływem:

•

wysiłku fizycznego,

•

wahań stanu emocjonalnego,

•

zmian hormonalnych,

•

infekcji czy przegrzania.

Znaczne nasilenie objawów

miastenicznych dotyczące

mięśni kończyn, m.

oddechowych i m.

opuszkowych powodujące

niewydolność oddechową,

może prowadzić do

zagrażającego życia, stanu,

tzw. przełomu miastenicznego

oraz przełomu

cholinergicznego.

Przełom cholinergiczny

spowodowany jest

przedawkowaniem leków

przeciwcholinoesterazowych.

Związany jest on z przyjęciem

nadmiernej dawki lub

utrzymaniem niezmienionej

dawki leku mimo poprawy,

która wystąpiła podczas

leczenia.

Objawy przełomu

cholinergicznego

•

osłabienie mięśni,

•

bóle i zawroty głowy

- uczucie lęku

- bardzo wąskie źrenice,

- niewyraźne, zamazane widzenie,

- ślinotok, przyspieszone bicie serca,

- poty, biegunka,

- zrywanie i skurcze mięśni,

- pobudzenie psychoruchowe.

Leczenie przełomu miastenicznego i

cholinergicznego, mimo ich różnej

etiologii, jest podobne. Pacjent

powinien być zaintubowany i w razie

konieczności podłączony do

respiratora. Należy odstawić leki

objawowe, utrzymując leczenie

immunosupresyjne. W przełomie

miastenicznym stasujemy

plazmaferezy (wymiana osocza

celem wypłukania krążących w

surowicy przeciwciał) lub wlewy z

immuglubilin. Chorzy w tym czasie

powinni przebywać na oddziale

intensywnej terapii.

Leczenie w miastenii

Leczenie farmaceutyczne ma

na celu zwiększenie stężenia

acetylocholiny w złączach

nerwowo – mięśniowych i

zapobieganie wytwarzania

przeciwciał receptorów

acetylocholiny.

Lekami pierwszego rzutu są

działające objawowo inhibitory

acetylocholineosterazy. Stosuje

się pirydostygminę (Mestinon,

60mg) w dawce nie

przekraczającej 8 tabl/dobę lub

ambenonium (Mytelase,10mg)

do 6 – 8 tabl/dobę.

Jeżeli leczenie objawowe i

operacyjne nie daje poprawy,

rozpoczyna się leczenie

immunosupresyjne. Lekiem

pierwszego rzutu jest prednizon

(Encorton) w dawce ok. 1mg/kg

mc. Jeżeli poprawa po

predniozonie jest nie

wystarczająca można dołączyć

inne leki immunosupresyjne, jak

azatiopryna (Imuran),

cyclofosfamid (Endoxan),

cyklosporyna.

Leczenie operacyjne

Wszyscy pacjenci z podejrzeniem

grasiczaka muszą być

bezwzględnie operowani.

Tymektomię, czyli usunięcie

grasicy wykonuje się u pacjentów

z nasilonymi objawami

uogólnionymi. Zabieg ten przynosi

poprawę u ok. 50% chorych, w

tym u ok. 30% uzyskuje się pełną

remisję. Skuteczność tymektomii

jest większa u chorych, którzy

zachorowali przed 45. rokiem

życia.

2. Badanie przedmiotowe:

•

wygląd pacjenta i sposób poruszania się,

•

ocena zaniku mięśni i zmiany w obrębie

układzie kostno stawowym,

•

opadanie powiek,

•

badanie męczliwości mięśni (objaw

apokamnozy, polega na ocenie siły

mięśni po wielokrotnym wykonaniu

ruchu).

3. Oznaczenie poziomu

enzymu kinazy kreatynowej

(CK) w surowicy

Jest to prosty i dostępny

powszechnie test oceniający

stan mięśni.

4. Badanie elektromiograficzne

(EMG) w chorobach mięśni:

wskazuje ono zmiany pierwotnie

mięśniowe; przewodnictwo w

nerwach ruchowych i czuciowych

jest prawidłowe. Dodatnia próba

męczliwości oraz SFEMG –

badanie elektromiograficzne

pojedyńczego włókna (SFEMG,

tzw. jitter) umożliwia wykrycie

zabużeń transmisji nerwowo –

mięśniowej.

5. Biopsja mięśni

Jest wskazana, jeśli istnieje

podejrzenie miopatii zapalnej,

dystrofii mięśniowej czy innej

miopatii wrodzonej.

6. Badanie genetyczne

Ostatecznym potwierdzeniem

rozpoznania choroby jest

informatywny wynik badania

genetycznego, czyli wykrycie

mutacji odpowiedzialnej za

wystąpienie schorzenia.

•

unikanie czynników mogących

powodować nasilenie objawów,

•

umożliwienie kontaktu z chorymi, którzy

od wielu lat chorują na miastenię,

•

poinformowanie pacjenta o konieczności

prowadzenia prozdrowotnego i

uregulowanego trybu życia,

•

aktywność pacjenta (marsze, spacery,

pływanie),

Edukacja pacjenta przygotowanego

do wypisu:

•

edukacja chorego, jego rodziny

w kierunku objawów mogących

wskazywać możliwość

wystąpienia przełomu

miastenicznego lub

cholinergicznego,

•

konieczność zgłoszenia się do

lekarza w sytuacji nasilenia się

objawów choroby, a zwłaszcza

zaburzeń oddechowych,

•

poinformowanie o konieczności

przyjmowania zalecanych leków

zgodnie ze wskazaniami lekarza,

•

regularna kontrola stanu zdrowia i

nie przyjmowania innych leków bez

uprzedniej konsultacji lekarskiej,

•

dostarczenie materiałów lub

wskazanie materiałów

informacyjnych (broszury,

poradniki, strony internetowe),

•

zachęcenie do kontynuowania

nauki,

•

zachęcenie chorego do

podtrzymywania zainteresowań

kontaktów towarzyskich,

wykonywania w miarę możliwości,

obowiązków domowych,

•

zalecenie choremu, aby nosił przy

sobie „kartę miastenika”, która

zawiera: dane osobowe, leki –

sposób dawkowania.

Document Outline