OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ
NEREK ( ONN )
Insuffitientia renum
acuta
OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ
NEREK ( ONN )
Insuffitientia renum
acuta
Ostra niewydolność nerek
( ONN )
Zespół chorobowy spowodowany
nagłym upośledzeniem czynności
nerek
ONN
Prowadzi do zmiany objętości i
składu elektrolitowego płynów
ustrojowych oraz retencji produktów
przemiany materii
ONN- podział w zależności od
mechanizmów
Przednerkowe
Nerkowe
Zanerkowe
Przednerkowa ONN-
przyczyny
Okres noworodkowy: niedotlenienie przed
i/lub w czasie porodu, odwodnienie,
krwawienia
Okres niemowlęcy: odwodnienie wskutek
wymiotów, biegunki
Okres poniemowlęcy: oparzenia,
krwawienia, mały rzut serca, hipowolemia
w zespole nerczycowym
Nerkowa ONN - przyczyny
Okres noworodkowy: ciężkie wady
rozwojowe układu moczowego, posocznica,
pyelonephritis, obustronny zakrzep żył
nerkowych lub tętnic nerkowych
okres pierwszych 2 lat życia: zespół
hemolityczno- mocznicowy, operacje
kardiochirurgiczne, wstrząs septyczny,
polekowe
Po 2 r.ż : kłębkowe zapalenia nerek,
śródmiąższowe zapalenia nerek, zatrucia
Zanerkowa ONN- przyczyny
Okres noworodkowy: wady i niedrożność
moczowodów, zastawka cewki tylnej
Okres od 1 r.ż … niedrożność
moczowodów ( kamica, nowotwory,
urazy )
Zastawka cewki tylnej
ONN zanerkowa w okresie początkowym
Następnie nieodwracalne zmiany w
miąższu nerek i przewlekła niewydolność
nerek
Konieczna jak najwcześniej korekta wady
( zabieg operacyjny )
UWAGA !
Przedłużająca się przednerkowa
niewydolność nerek przechodzi w
ostrą niezapalną niewydolność
nerek, a ta nie leczona prowadzi do
destrukcji nefronów i postępującej
przewlekłej niewydolności nerek
Patofizjologia przednerkowej
ONN
Hipowolemia, hipotensja hipotermia
powoduje uszkodzenie nabłonka
cewek ( zmniejszenie wchłaniania Na
w cewkach
Hipoksemia, hiperkapnia, leki
powoduje kurcz naczynia
doprowadzającego kłębuszka,
uszkodzenie śródbłonków
( wzrasta
endotelina, Ang II TxA2 )
Spadek filtracji - bezmocz- ONN
Nerkowa ONN-
patofizjologia
Niedotlenienie nerki – zmiany
strukturalne komórek cewek
nerkowych ( obrzmienie
mitochondriów, następnie martwica
komórek nabłonka cewek ). STAN
ten określamy jako ostrą niezapalną
niewydolność nerek (
ostra martwica
cewek
)
Nerkowa ONN -
patofizjologia
Uszkodzenie kłębków nerkowych np.
w ostrym kłębkowym zapaleniu
nerek
Zmiany w tkance śródmiąższowej
np. w ostrym śródmiąższowym
zapaleniu nerek
Zmiany naczyniowe np. w przebiegu
zespołu hemolityczno-
mocznicowego
Zanerkowa ONN-
patofizjologia
Mechaniczna przeszkoda powoduje
wzrost ciśnienia hydrostatycznego
powyżej miejsca upośledzenia
odpływu
Wzrost ciśnienia hydrostatycznego
osiąga przestrzeń Bowmana –
zmniejszenie ciśnienia filtracyjnego
w kłębkach i zmniejszenie ilości
moczu pierwotnego
ONN - objawy
Zmniejszenie lub ustanie diurezy
Retencja ciał azotowych
Kwasica metaboliczna
ONN- objawy
Pozostałe objawy zależne od
przyczyny i typu ONN
ONN- badania
laboratoryjne
Niedokrwistość ( rozcieńczenie krwi,
utrata krwi, hemoliza – toczeń,
zakrzepica żył nerkowych, zespół H-
U
Leukopenia – toczeń układowy
Małopłytkowość ( toczeń, zakrzepica
naczyń nerkowych, zespół H – U
ONN- badania
laboratoryjne
Hiponatremia ( z rozcieńczenia )
Hiperkaliemia
Hiperfofatemia, hipokalcemia
Kwasica metaboliczna
Podwyższenie wartości mocznika i
kreatyniny
Zmiany w moczu
( zależne od przyczyny
ONN )
ONN – badania obrazowe
USG jamy brzusznej
Rtg przeglądowe jamy brzusznej
Renoscyntygrafia nerek
ONN- leczenie
U dzieci z hipowolemią –
uzupełnienie objętości płynów
( przy badaniu fizykalnym
bezwzględnie staranna ocena stanu
nawodnienia
U niektórych pacjentów ze
skąpomoczem niemożliwe jest
odróżnienie hipowolemii od
zagrażającej martwicy ostrej cewek
ONN - leczenie
pomocne badanie ogólne moczu:
HIPOWOLEMIA- mocz zagęszczony
( osmolalność > 500 mmol/ l,
stężenie Na < 20 mmol/l
MARTWICA CEWEK – mocz
rozcieńczony, osmolalność < 350
mmol/l, stężenie Na < 40 mmol/l
ONN- leczenie
Jeśli hipowolemia zwiększyć
objętość wewnątrznaczyniową ( 0,9
% NaCL 20 ml/kg przez 30 min )
Pacjent powinien oddać mocz
Jeśli nie – cewnikowanie, pomiar
ośrodkowego ciśnienia żylnego
Prawidłowo nawodniony- agresywne
leczenie moczopędne
ONN - leczenie
U pacjentów bez hipowolemii
furosemid 2 mg/kg, przy braku
odpowiedzi druga dawka 10 mg/kg,
nie powtarzać przy braku odpowiedzi
diuretycznej
W celu zwiększenia przepływu krwi
przez korę nerek – dopamina 5
ug/kg/ min( w nieobecności
nadciśnienia ) łącznie z furosemidem
ONN - leczenie
Ograniczenie podawania płynów u
pacjentów z brakiem diurezy po
wypełnieniu łożyska naczyniowego
lub zastosowaniu diuretyków
Stopień ograniczenia płynów
zależny od stanu nawodnienia
(pacjent z
bezmoczem = 400ml/m2+ straty
rzeczywiste )
ONN - leczenie
Przy znacznej hiperwolemii może
być konieczne całkowite
ograniczenie płynów
ONN - leczenie
Hiperkaliemia ( niemiarowość akcji
serca, zagrożenie zgonem, w EKG
najwcześniej wysoki, szpiczasty
załamek T, następnie obniżenie S-T,
wydłużenie P-R, poszerzenie QRS
Płyny podawane winny zawierać
glukozę z insuliną, stosowanie
żywic, glukonian wapnia (
zmniejsza
pobudliwość m. sercowego )
ONN - leczenie
Hiperkaliemia > 7 mmol/ l –
oczyszczanie pozanerkowe
ONN - leczenie
Kwasica metaboliczna –
wyrównywanie dożylne częściowo
do pH 7,20 ( ryzyko przy szybkiej
alkalizacji )
Ilość należnych mmol NaHCO3 =
0,3 x masa ciała w kg x ( 12 –
wodorowęglany osocza w mmol/l )
Uwaga na zagrożenie tężyczką przy
wyrównywaniu kwasicy
ONN- leczenie
Hipocalemię leczy się poprzez
obniżenie stężenia fosforanów w
surowicy ( węglan wapnia, który
wiąże fosfor )
ONN - leczenie
Hiponatremia- często z powodu
stosowania nadmiernych objętości
płynów hipotonicznych u pacjenta z
bezmoczem
Przy Na < 120 mmol/l zagrożenie
obrzękiem mózgu, krwawieniem do
OUN
Wyrównać, ale do 125 mmol/l ,
wyższe
wartości- ryzyko hiperwolemii, nadciśnienia tętniczego,
niewydolności krążenia- wskazania do dializy )
ONN - leczenie
Nadciśnienie tętnicze- powodem
choroba pierwotna lub/i zwiększenie
objętości płynu pozakomórkowego
Leczenie hipotensyjne, ograniczenie
płynów, leki moczopędne )
ONN- leczenie
Drgawki: przyczyną choroba
pierwotna np. SLE, hiponatremia
( zatrucie wodne ), hipokalcemia
( tężyczka ), encephalopatia z
nadciśnienia, mocznica
Jeśli możliwe- leczenie przyczynowe
+ leczenie objawowe ( leki p-
drgawkowe )
ONN - leczenie
Dieta z ograniczeniem tłuszczów,
Na, K, płynów
Przy ONN powyżej 7 dni
rozszerzenie odpowiedniej do
niewydolności nerek diety doustnej
ONN - leczenie
Wskazania do dializy : ciężka
kwasica, zaburzenia elektrolitowe
( zwłaszcza hiperkaliemia ),
nadciśnienie tętnicze,
przewodnienie, zaburzenia ze
strony OUN, zastoinowa
niewydolność krążenia
ONN - rokowanie
Zależne od przyczyny ( zwykle
dobre w przed- i zanerkowej ostrej
niewydolności nerek )