KMRiCW
CMKP
NOWOCZESNE LECZENIE
CHOROBY WRZODOWEJ
TOMASZ SIKORSKI
KMRiCW
CMKP
NOWOCZESNE LECZENIE
CHOROBY WRZODOWEJ
TOMASZ SIKORSKI
KMRiCW
CMKP
Warren JR:
Unidentified curved bacilli on gastric
epithelium
in active chronic gastritis (letter).
Lancet 1983
2
1273-1273
Marshall BJ:
Unidentified curved bacilli on gastric
epithelium
in active chronic gastritis (letter).
Lancet 1983
2
1273-1275
Nagroda Nobla w fizjologii/medycynie za rok
2005
ODKRYCIE H. pylori
KMRiCW
CMKP
ROZPOWSZECHNIENIE ZAKAŻENIA H.
pylori
REGION
Częstość
(
%)
Cały świat
~50
Kraje rozwijające się
> 80
Polska
~70
Kraje wysoko rozwinięte
20-50
Marshall 1994 Am J Gastroenterol 89:S116
Bartnik 2004 Med Prakt
KMRiCW
CMKP
Częstość zakażenia H. pylori w
krajach wysoko rozwiniętych i
rozwijających się
100
80
60
40
20
0
Zakażeni
%
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Wiek w latach
Marshall 1994 Am J Gastroenterol 89:S116
Kraje
rozwijające
się
Kraje wysoko
rozwinięte
Przetrwałe
zakażenie
z dzieciństwa
(przed 1945)
Wczesne zakażenie
w dzieciństwie
KMRiCW
CMKP
Częstość zakażenia H. pylori w
Polsce
Dzieci (n=1500, Wrocławskie): 34,5%
Dorośli (n=585, Lubelskie): 78,5%
Pasterze owiec (n=42, Tatry): 97,6%
Iwańczak i wsp. 2005 Pol Merkuriusz Lek 18:407
Kurzeja-Mirosław i wsp. 2004 Ann Univ Mariae Curie Sklodowska (Med) 59:247
Papież i wsp. 2003 Dig Liver Dis 35:10
KMRiCW
CMKP
ETIOLOGIA WRZODU
TRAWIENNEGO
H. pylori
NSAID
ZESPÓŁ ZOLLINGER-ELLISON’A
RAK
WRZÓD STRESOWY
CHOROBA CROHN’A
INNE
KMRiCW
CMKP
ETIOLOGIA WRZODU
TRAWIENNEGO
Bayerdorffer i Mannes 1993
KMRiCW
CMKP
Skojarzone działanie zakażenia H. pylori i
kwasu solnego prowadzi do wrzodu
trawiennego
Komórki nabłonka
Śluz
Światło żołądka
HCl + pepsyna
KMRiCW
CMKP
2 NH
4
+
+ HCO
3
-
Mocznik
Ureaza
H. pylori w
żołądku
Kwaśny sok żołądkowy
Warstwa śluzu
Komórki śluzowe
H. pylori
HCO
3
-
NH
4
+
2 H
2
O
+
H
+
KMRiCW
CMKP
ZAKAŻENIE H. pylori
NIEPOWIKŁANE
I POWIKŁANE
Rak
żołądka
3%
Wrzód
trawienny
16%
Bezobjawowe
80%
Chłoniak
MALT
1%
Graham 2000
KMRiCW
CMKP
ASPEKTY LECZENIA CHOROBY
WRZODOWEJ
Wygojenie wrzodu
Identyfikacja i likwidacja czynnika
etiologicznego
Zapobieganie nawrotom
Zapobieganie powikłaniom i ich
leczenie
Likwidacja choroby
KMRiCW
CMKP
FIZJOLOGIA KOMÓRKI
OKŁADZINOWEJ
POMPA
PROTONOWA
KOMÓRKA
OKŁADZINOWA
Gastryna
Acetylocholina
Histamin
a
ECL
KMRiCW
CMKP
H
2
BLOKERY WE WRZODZIE
TRAWIENNYM
W
y
g
o
je
n
ie
w
rz
o
d
u
(
%
)
W
y
g
o
je
n
ie
w
rz
o
d
u
(
%
)
Czas (tyg.)
Czas (tyg.)
Wrzód XII-cy
Wrzód żołądka
H
2
bloker
Placebo
H
2
bloker
Placebo
Feldman i Burton 1990
KMRiCW
CMKP
ZAHAMOWANIE SEKRECJI KWASU
A WYGOJENIE WRZODU
DWUNASTNICY
W
y
g
o
je
n
ie
w
rz
o
d
u
p
o
4
ty
g
.
(%
)
Supresja 24-godz. kwasowości (%)
Dobrilla 1993
H2 blokery
Omeprazol
Enprostil
Leki zobojętniające
Placebo
KMRiCW
CMKP
WRZÓD DWUNASTNICY A
ERADYKACJA
S
k
u
m
u
lo
w
a
n
e
w
y
g
o
je
n
ie
w
rz
o
d
u
(
%
)
Czas (tyg.)
Ranitydyna
+
eradykacja
Ranitydy
na
Graham 1991
KMRiCW
CMKP
ASPEKTY LECZENIA CHOROBY
WRZODOWEJ
Wygojenie wrzodu
Identyfikacja i likwidacja czynnika
etiologicznego
Zapobieganie nawrotom
Zapobieganie powikłaniom i ich
leczenie
Likwidacja choroby
KMRiCW
CMKP
POSTĘPOWANIE W ZAKAŻENIU H.
pylori NA POZIOMIE OPIEKI
PODSTAWOWEJ
Malfertheiner i wsp.: The Maastricht 2-2000 Consensus Report. 2002 Aliment Pharmacol Ther 16: 167-180
European Helicobacter pylori Study Group: The Maastricht Consensus Report.1997 Gut 41: 8-13
Strategia „test & treat” u dorosłych < 45 r.ż. ze stałą
dyspepsją (bez objawów GERD, nieleczonych NSAID,
bez objawów alarmowych)
Rozpoznanie: test oddechowy lub antygen Hp w kale
(serologiczny ELISA w krajach rozwijających się)
Zawsze kontrola eradykacji: test oddechowy, antygen
Hp w kale lub endoskopowy (przy wskazaniach)
W niepowikłanym wrzodzie XII-cy nie kontynuować
leczenia antysekrecyjnego po eradykacji
Strategia „search & treat” u chorych z wrzodem
trawiennym leczonych antysekrecyjnie
KMRiCW
CMKP
DIAGNOSTYKA ZAKAŻENIA H.
pylori
TEST
CZUŁOŚĆ SWOISTOŚ
Ć
%
NIEINWAZYJNY
ELISA (surowica), w
gabinecie
88-94
74-88
ELISA (krew pełna), w
gabinecie
67-88
75-91
ELISA (surowica), w
laboratorium
86-94
78-95
Oddechowy
90-96
88-98
Antygen H. pylori w kale
95-98
92-95
INWAZYJNY
Ureazowy
88-95
95-100
Histologiczny
93-96
98-99
Posiew
80-98
100
Howden i Hunt 1998 Am J Gastroenterol 93: 2330-2338
KMRiCW
CMKP
CZYNNIKI ZMNIEJSZAJĄCE CZUŁOŚĆ TESTÓW
DIAGNOSTYCZNYCH NA H. pylori
I DAJĄCE WYNIKI FAŁSZYWIE UJEMNE
TEST UREAZOWY:
aktywne lub niedawne krwawienie z g.p.p.,
IPP, H
2
-blokery, antybiotyki, bizmut.
ZALECENIA:
Przerwać antybiotyki i bizmut na 1 mies., IPP na
1-4 tyg., H
2
-bloker na 1 dobę. Pobrać co najmniej 2 wycinki,
w tym 1 z trzonu. Ujemny test brak zakażenia H. pylori.
TEST HISTOLOGICZNY:
leki antysekrecyjne, antybiotyki, bizmut.
ZALECENIA:
j.w.
POSIEW:
leki antysekrecyjne, antybiotyki, bizmut.
ZALECENIA:
j.w.
TEST ODDECHOWY:
IPP, H
2
-blokery, antybiotyki, bizmut.
ZALECENIA:
Przerwać antybiotyki i bizmut na 1 mies., IPP na
5 dni - 4 tyg., H
2
-bloker na 5 dni.
Howden i Hunt 1998 Am J Gastroenterol 93: 2330-2338
KMRiCW
CMKP
DIAGNOSTYKA ZAKAŻENIA H. pylori
U PACJENTA Z DYSPEPSJĄ
KLINIKA
DIAGNOSTYKA
Dyspepsja z objawami
alarmowymi
SPECJALISTA i
GASTROSKOPIA
Udokumentowany wrzód
trawienny
TEST SEROLOGICZNY
Dyspepsja z wywiadem
wrzodowym bez eradykacji
TEST SEROLOGICZNY
Dyspepsja z wywiadem
wrzodowym
po eradykacji
TEST ODDECHOWY lub
ANTYGEN H. pylori W
KALE
Niewyjaśniona dyspepsja
TEST SEROLOGICZNY
Udokumentowana dyspepsja
bez wrzodu
TEST SEROLOGICZNY*
GERD
TEST SEROLOGICZNY*
Wywiad wrzodowy bez
eradykacji
i bez objawów
TEST SEROLOGICZNY
Pacjent bezobjawowy
TEST SEROLOGICZNY*
* Jeśli wskazana eradykacja
Meurer i Bower 2002 Am Fam Physician 65: 1327-1336, zmienione
KMRiCW
CMKP
WSKAZANIA DO ERADYKACJI
ZAKAŻENIA
H. pylori w/g raportu Maastricht 2-
2000
ERADYKACJA SILNIE ZALECANA:
Wrzody trawienne i ich powikłania
Chłoniaki żołądka typu MALT
Przewlekły zanikowy nieżyt żołądka
Po resekcji żołądka z powodu raka
Krewni 1 stopnia chorych na raka żołądka
Na życzenie pacjenta po pełnej konsultacji lekarskiej
ERADYKACJA DORADZANA:
Dyspepsja czynnościowa
GERD wymagający długotrwałego leczenia IPP
Przed planowanym leczeniem NSAID
Malfertheiner i wsp.: The Maastricht 2-2000 Consensus Report. 2002 Aliment Pharmacol Ther 16: 167-180
KMRiCW
CMKP
WSKAZANIA DO ERADYKACJI
ZAKAŻENIA
H. pylori w/g Grupy Roboczej PTG
2004
Wrzód dwunastnicy
Wrzód żołądka
Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy w wywiadach
Przebyta operacja z powodu choroby wrzodowej
Zapalenie żołądka (aftowe)
Zmiany przedrakowe (zapalenie zanikowe, metaplazja, dysplazja)
Przebyta resekcja żołądka z powodu wczesnego raka
Rak żołądka w rodzinie (krewni do 2 stopnia)
Polipy gruczolakowate i hiperplastyczne żołądka (po ich usunięciu)
Chłoniaki żołądka typu MALT
Choroba Ménétriera
Dyspepsja czynnościowa (brak poprawy lub nawrót po leczeniu
stardardowym)
Przewlekłe leczenie NSAID
Na życzenie pacjenta po pełnej konsultacji lekarskiej
Dzieniszewski i Grupa Robocza PTG 2004 Gastroenterol Pol 11: 41-48
KMRiCW
CMKP
ERADYKACJA H. pylori
LECZENIE 1-RZUTU: przez minimum 7
dni
IPP lub Ranitydyna-cytrynian bizmutowy (400
mg) 2 x dz.
KLARYTROMYCYNA 500 mg 2 x dz.
AMOKSYCYLINA 1000 mg 2 x dz. lub
METRONIDAZOL 500 mg 2 x dz.
LECZENIE 2-RZUTU: przez minimum 7
dni
IPP 2 x dz.
Cytrynian/salicylan bizmutawy 120 mg 4 x dz.
METRONIDAZOL 500 mg 3 x dz.
TETRACYKLINA 500 mg 4 x dz.
NIESKUTECZNA SKIEROWANIE DO
SPECJALISTY
Malfertheiner i wsp.: The Maastricht 2-2000 Consensus Report. 2002 Aliment Pharmacol Ther
16: 167-180
European Helicobacter pylori Study Group: The Maastricht Consensus Report.1997 Gut 41: 8-
13
KMRiCW
CMKP
IPP W ERADYKACJI H. pylori
OMEPRAZOL 20 mg 2 x dz.
ESOMEPRAZOL 20 mg 2 x dz.
LANZOPRAZOL 30 mg 2 x dz.
PANTOPRAZOL 40 mg 2 x dz.
RABEPRAZOL 20 mg 2 x dz.
Malfertheiner i wsp.: The Maastricht 2-2000 Consensus Report. 2002 Aliment Pharmacol Ther 16: 167-180
KMRiCW
CMKP
METABOLIZM PPI A GENOTYP CYP450
Parametr
HomE
M
HetE
M
PM
pH wewnątrzżołądkowe,
mediana
3-4
4-5
6
Eradykacja Hp (lansoprazol),
%
80
98
100
Wyleczenie GERD po 8 tyg.
(lansoprazol 30 mg/d), %
46-77
68-95
85-
100
Klotz 2006 Int J Clin Pharmacol Ther 44: 297
CYP2C19 5-OH-PPI: HomEM, HetEM, PM
CYP3A4 PPI-sulfon
AUC
Wewnątrzżołądkowe pH ( 3 dla PU i 4 dla GERD)
Czas działania ( 16 godz.)
KMRiCW
CMKP
Antybakteryjna aktywność IPP
ESOMEPRAZOL: MIC
50
= 16 mg/L, MIC
90
= 32 mg/L
OMEPRAZOL: MIC
50
= 32 mg/L, MIC
90
= 64 mg/L
63,5% izolowanych szczepów = taka sama
wrażliwość na oba IPP
Gatta i wsp. 2003 J Antimicrob Chemother 51: 439
52 izolowanych szczepów H. pylori
KMRiCW
CMKP
ERADYKACJA H. pylori
NOWE LECZENIE 2-RZUTU: przez 7 dni
Rabeprazol 20 mg 2 x dz.
Rifabutin 300 mg 1 x dz.
Levofloksacyna 500 mg 1 x dz.
Skuteczność 91%
Wong i wsp. 2002 Ann Intern Med 136: 280
KMRiCW
CMKP
Pierwotna lekooporność H.
pylori
KLARYTROMYCYNA: 10,1%
METRONIDAZOL: 36,9%
AMOKSYCYLINA: 1,8%
Meyer i wsp. 2002 Ann Intern Med 136:13.
Badanie SHARP, lata 1993 – 1999, USA
KMRiCW
CMKP
Lekooporność H. pylori
KLARYTROMYCYNA:
pierwotna: 21%
wtórna: 79%
METRONIDAZOL:
pierwotna: 40%
wtórna: 89%
Wong i wsp. 2002 Ann Intern Med 136: 280
109 pacjentów, Honk Kong, Chiny
KMRiCW
CMKP
LEKOOPORNOŚĆ H. pylori
LEK
PIERWOTNA
WTÓRNA
AMOKSYCYLINA
bardzo niska
bardzo
niska
KLARYTROMYCYN
A
8–15%
25–60%
TETRACYKLINA
6%
niska
METRONIDAZOL
20–40 (8–86)%
> 80%
FURAZOLIDON
1,5–4%
niska
Peitz 1999, Treiber 2002
KMRiCW
CMKP
Oporność H. pylori na metronidazol
60
100
Pierwotna oporność
%
27
26
41,2
27,5
6,4
24
17
10,8
84
77
77
Be
lgi
a
F
inl
an
dia
Fr
an
cja
Irl
an
dia
Ho
lan
dia US
A
Au
str
ali
a
M
ale
zja
Za
ire
Bu
rki
na
Fa
so
0
20
80
40
Mégraud 1994 Helicobacter pylori: basic mechanisms to clinical cure.
KMRiCW
CMKP
Pierwotna lekooporność H. pylori w
Polsce
Rożynek i wsp. 2002 Acta Microbiol Pol 51:255
Dzierżanowska-Fangrat i wsp. 2005 Int J Antimicrob Agents 26:230
337 izolowanych szczepów H. pylori, lata 2001 – 2004
Amoksycylina: 0%
Tetracyklina: 0%
Klarytromycyna: 28%
Metronidazol: 46%
Klarytromycyna i Metronidazol: 20%
259 izolowanych szczepów H. pylori, lata 1996 – 2000
Amoksycylina: 0%
Tetracyklina: 0,4%
Klarytromycyna: 19,3%
Metronidazol: 37%
Klarytromycyna i Metronidazol: 7,7%
KMRiCW
CMKP
LEKOOPORNOŚĆ H. pylori A
SKUTECZNOŚĆ ERADYKACJI
Schemat
leczenia
Oporność na
Skuteczności
eradykacji
IPP+Amoksycylina+
Klarytromycyna
(20)
Klarytromycynę
70%
(87,818,3)
IPP+Metronidazol+
Klarytromycyna (8)
Klarytromycynę
48% (9750)
IPP+ Metronidazol+
Klarytromycyna (8)
Metronidazol
25% (97 72)
IPP+Amoksycylina+
Metronidazol (6)
Metronidazol
25% (89,4
64,4)
Mégraud 2005 World Congress of
Gastroenterology
Dopuszczalna lekooporność umożliwiająca leczenie:
klarytromycyną 15-20%
metronidazolem 40%
KMRiCW
CMKP
KONTROLA SKUTECZNOŚCI
ERADYKACJI
TEST:
Nieinwazyjny: antygen H. pylori w kale, oddechowy
Inwazyjny
CZAS:
7 dni po eradykacji – antygen H. pylori w kale
4 tyg. po eradykacji – oddechowy i inwazyjne
Vaira i wsp. 2002 Ann Intern Med 136:
280-287
KMRiCW
CMKP
WSKAZANIA DO KONTROLI
ERADYKACJI
Powikłania choroby wrzodowej w wywiadach
Chłoniak złośliwy MALT żołądka
Wczesny rak żołądka
Nawrót dolegliwości po leczeniu
KMRiCW
CMKP
NAWRÓT ZAKAŻENIA H. pylori
REKOLONIZACJA >> REINFEKCJA
Częstość nawrotu 1,6-6,8% w 1 roku po eradykacji
Częstość nawrotu 0,2-3,8%/rok w następnych latach
W krajach rozwijających się nawroty znacznie
częstsze (reinfekcje)
Rzeczywista częstość reinfekcji 0,4%/rok od 2 roku
po eradykacji
Cameron i wsp. 2006 Aliment Pharmacol Ther 23: 1355-1358
KMRiCW
CMKP
POSTĘPOWANIE PO
NIESKUTECZNEJ ERADYKACJI
Identyfikacja przyczyny nieskuteczności
Powtórzenie schematu
Powtórzenie schematu ze zwiększeniem dawki
Powtórzenie schematu z wydłużeniem czasu
Powtórzenie schematu z probiotykiem
Schematy lecznicze 2
o
i 3
o
Posiew z oznaczeniem lekowrażliwości
Mégraud i Lamouliatte 2003 Aliment Pharmacol Ther 17: 1333-1343
KMRiCW
CMKP
LECZENIE OPORNEGO ZAKAŻENIA H.
pylori BEZ OZNACZENIA
LEKOWRAŻLIWOŚCI
LECZENIE
CZAS
IPP, sól bizmutu, tetracyklina,
metronidazol
7 dni
IPP, amoksycylina, metronidazol
14 dni
IPP, tetracyklina, metronidazol
14 dni
IPP, amoksycylina, rifabutin
10 dni
IPP, amoksycylina, furazolidon
7 dni
Mégraud i Lamouliatte 2003 Aliment Pharmacol Ther 17: 1333-1343
Qasim i wsp. 2005 Aliment Pharmacol Ther 21: 91-96
KMRiCW
CMKP
ERADYKACJA WYSTARCZA DO
ZAGOJENIA WRZODU TRAWIENNEGO
Wrzód dwunastnicy nie duży i niepowikłany
92% po eradykacji versus 95% po eradykacji + 4 tyg. IPP
86% po eradykacji versus 90% po eradykacji + 4 tyg. IPP
80-85% w 4 tyg. po eradykacji
Wrzód żołądka o średnicy < 1,0 cm niepowikłany
89% po 1 tyg. eradykacji versus 100% po 8 tyg. IPP
Hosking i wsp. 1994 Lancet 343: 508
Ge i wsp. 2000 Aliment Pharmacol Ther 14: 53
Harris i wsp.1998 Aliment Pharmacol Ther 12: 741
Higuchi i wsp. 2003 Aliment Pharmacol Ther 17: 111
KMRiCW
CMKP
WRZÓD TRAWIENNY PO ASPIRYNIE + NSAID
Leczenie
Częstość
wrzodu
RR
RR
Naproksen +
aspiryna
27%
1
3,7
Celekoksyb +
aspiryna
19%
0,63
2,6
Placebo + aspiryna
8%
1
Goldstein i wsp. 2006 Aliment Pharmacol Ther 23: 1489-1498
Badanie podwójnie ślepe, kontrolowane placebo, 1-tygodniowe:
aspiryna 325 mg/d, celekoksyb 200 mg/d, naproksen 1000 mg/d
KMRiCW
CMKP
ERADYKACJA A NSAID
Wskazana przed planowanym
długotrwałym
leczeniem NSAID
Niewskazana przy wrzodzie trawiennym
na NSAID
Eradykacja + IPP zapobiegają wrzodowi
trawiennemu poaspirynowemu
IPP zapobiegają wrzodowi trawiennemu
po
nieselektywnych NSAID
KMRiCW
CMKP
ASPEKTY LECZENIA CHOROBY
WRZODOWEJ
Wygojenie wrzodu
Identyfikacja i likwidacja czynnika
etiologicznego
Zapobieganie nawrotom
Zapobieganie powikłaniom i ich
leczenie
Likwidacja choroby
KMRiCW
CMKP
H. pylori A NAWROTOWOŚĆ WRZODU
XII-cy
Freston 1987, Tytgat 1990
KMRiCW
CMKP
Eradykacja H. pylori powoduje
długotrwałą remisję choroby
wrzodowej
Wrzód dwunastnicy
Wrzód dwunastnicy
Wrzód żołądka
Wrzód żołądka
0
25
50
75
100
Pacjenci w
remisji
%
Eradykacja H. pylori
H. pylori-dodatni
Lata po zakończeniu
leczenia
0
1
2
0,5
1,5
Miesiące po zakończeniu
leczenia
0
25
50
75
100
Pacjenci w remisji
%
Eradykacja H.
pylori
H. pylori-dodatni
0
6
12
2
8
10
4
Miehlke i wsp. 1995 Digestion 56: 187
Axon i wsp. 1997 BMJ 314: 565
KMRiCW
CMKP
WPŁYW PALENIA NA NAWROTY
WRZODU DWUNASTNICY
N
a
w
ró
t
w
rz
o
d
u
(%
)
Czas (mies.)
Dammann i Walter 1993
20-29/d papierosów
30/d
papierosów
10-19/d
9/d
Niepalący
KMRiCW
CMKP
ASPEKTY LECZENIA CHOROBY
WRZODOWEJ
Wygojenie wrzodu
Identyfikacja i likwidacja czynnika
etiologicznego
Zapobieganie nawrotom
Zapobieganie powikłaniom i ich
leczenie
Likwidacja choroby
KMRiCW
CMKP
POWIKŁANIE WRZODU
TRAWIENNEGO KRWOTOK
OKRES OD ROZPOZNANIA (lata)
P
A
C
JE
N
C
I
Z
K
R
W
O
T
O
K
IE
M
(%
)
Penston i Wormsley 1992
KMRiCW
CMKP
POWIKŁANIE WRZODU
TRAWIENNEGO KRWOTOK
P
A
C
JE
N
C
I
Z
N
A
W
R
O
T
O
W
Y
M
K
R
W
O
T
O
K
IE
M
(%
)
OKRES OD ROZPOZNANIA KRWAWIĄCEGO WRZODU [lata]
Penston i Wormsley 1992
KMRiCW
CMKP
POWIKŁANIE WRZODU
TRAWIENNEGO PERFORACJA
P
A
C
JE
N
C
I
Z
P
E
R
F
O
R
A
C
JĄ
(%
)
OKRES OD ROZPOZNANIA WRZODU (lata)
Penston i Wormsley 1992
KMRiCW
CMKP
Eradykacja
H. pylori skutecznie
redukuje powikłania choroby
wrzodowej
Labenz i Börsch 1994 Digestion
55: 19
POWIKŁANIE
H. pylori
(+)
H. pylori
(-)
p
% pacjentów
Nawrót
wrzodu
62,5
2,4
<
0,001
Nawrót
krwotoku
37,5
0
<
0,001
KMRiCW
CMKP
Aspiryna + esomeprazol skuteczniej
redukują ryzyko krwotoku niż
klopidogrel
Chan i wsp. 2005 N Engl J Med 352:
238
Typ krwotoku
Klopidogre
l
ASA + IPP
p
%
Nawrotowy
wrzodowy
8,6
0,7
0,001
Dolny o.p.p.
4,6
4,6
0,98
Klopidogrel 75 mg + placebo v.
ASA 80 mg + esomeprazol 2 x 20 mg
H. pylori (-)
Ryzyko krwotoku z p.p. w ciągu 12 mies.
KMRiCW
CMKP
Klasyfikacja endoskopowa
krwawienia
z g.o.p.p. (w/g Forrest’a)
KRWAWIENIE AKTYWNE:
Ia – tętniące
Ib – sączące
KRWAWIENIE NIEAKTYWNE:
IIa – widoczne naczynie
IIb – skrzep
IIc – przebarwione dno
BRAK KRWAWIENIA:
III – czyste dno
WYSOKIE RYZYKO NAWROTU:
Ia, Ib – 55%
IIa – 43%
IIb – 22%
Forrest i wsp. 1974 Lancet 2: 394
Barkun i wsp. 2003 Ann Intern Med. 139: 843
KMRiCW
CMKP
Postępowanie w krwotokach z
wrzodów trawiennych
Resuscytacja
IPP
Endoskopia w ciągu 24 h
Leczenie endoskopowe przy Ia, Ib, IIa, IIb
Nastrzyknięcie adrenaliną tylko łącznie z drugą metodą
IPP iv 80 mg bolus8 mg/h przez 3 d
Endoskopia i leczenie endoskopowe przy nawrocie
Leczenie operacyjne przy nieskuteczności
Test na H. pylori i eradykacja przy (+)
IPP po do 8 tyg.
Kontrola endoskopowa i kontrola eradykacji
Barkun i wsp. 2003 Ann Intern Med 139: 843
Calvet i wsp. 2004 Gastroenterology 126: 441
KMRiCW
CMKP
Inne metody endoskopowej
hemostazy
Termiczne
Elektrokoagulacja
Beamer argonowy
Klipsowanie
KMRiCW
CMKP
ASPEKTY LECZENIA CHOROBY
WRZODOWEJ
Wygojenie wrzodu
Identyfikacja i likwidacja czynnika
etiologicznego
Zapobieganie nawrotom
Zapobieganie powikłaniom i ich
leczenie
Likwidacja choroby
KMRiCW
CMKP
Wrzód trawienny niezwiązany z H.
pylori
i NSAID
Skryte przyjmowanie NSAID (do 60%)
Inne leki (tiklopidyna, SSRI)
Zespół Zollinger-Ellisona
Choroba Crohna
Rak
Chłoniak NHL
Plazmocytoma
Mastocytoza złośliwa
Nadczynność przytarczyc
Inne zakażenia (CMV)
Stresowy
Idiopatyczny
Quan i Talley 2002 Am J Gastroenterol 97: 2950