Niewydolność oddechowa

Definicja

Oddychanie - jest wymianą gazową

pomiędzy organizmem a

otoczeniem. Czynność układu

oddechowego polega na

przenoszeniu tlenu z atmosfery do

krwi i usuwaniu dwutlenku węgla z

krwi do atmosfery

czynność płuc

Wentylacja

Perfuzja

Dystrybucja

Dyfuzja

Kłębki szyjne

resekcja

Nerw IX
Ucisk, uszkodzenie

Ściana klatki piersiowej

Otyłość
Zniekształcenie
(kyfoskolioza

Drogi oddechowe

obturacja

Rdzeń przedłużony

Zakażenie,

 Krwawienie,

 Uraz,

 Syringomielia,

 Leki i subst.

odurzające

Rdzeń kręgowy

uszk. poprzeczne

poliomyelitis

 SLA

Nerwy:
Z-ł. Guillain-Barre’

Mięśnie

Myasthenia gravis
Miotonie
Leki zwiotczające

Zapalenie płuc

Możliwe przyczyny niewydolności oddechowej

zator

Zdolność utlenowania tkanek

zależy od



Ciśnienie pęcherzykowe

Wentylacja

Zdolność dyfuzji

Perfuzja

Odpowiedni stosunek

wentylacji do perfuzji

V/Q

Zdolność eliminacji CO

zależy

od:



Częstość oddychania

Wentylacja



Objętości oddechu (TV, T

)

minutowa(MV)



Przestrzeń martwa

Definicja kliniczna

(wg Rossier’a)

Niewydolność oddechowa określona

wg kryteriów gazometrycznych przy

oddychaniu powietrzem:

TYP I

---------------------------

PaO2 <60 mmHg,

PaCO2

w normie lub obniżone

TYP II

---------------------------

PaO2<60 mmHg

PaCO2 >50 mmHg

Niewydolność oddechowa

hypoksemiczna (częściowa)

TYP I



PaO

<60mmHg

przy prawidłowym lub

niskim

PaCO



prawidłowe lub obniżone

(przy



pH)



Najczęstsza postać niewydolności

oddechowej



Zaburzony jest płucny transport tlenu

ale

utrzymana jest wentylacja



Przyczyny fizjologiczne

zaburzenia

stosunku

V/Q

i przeciek

Niewydolność oddechowa

hyperkapniczna (całkowita)

(Typ II)



Zaburzone są płucny transport tlenu i

wentylacja



PaCO

>50 mmHg



Hypo

emia

zawsze obecna (paO2 < 60

mmHg)



zależy od poziomu

HCO



HCO

zależy od czasu trwania hyperkapni



Nerkowe mechanizmy wyrównawcze

rozwijają się w ciągu dni do tygodni

Ostra niewydolność oddechowa

hyperkapniczna

(Typ II)



Ostry przebieg



krwi tętniczej

jest niskie



Przyczyny:

przedawkowanie leków narkotycznych i

sedacyjnych

ostra niedomoga mięśni oddechowych

(Myasthenia G

ciężkie schorzenie płuc

nie można utrzymać wentylacji

pęcherzykowej

(np. zapalenie płuc, astma

)

•

Ostry lub przewlekły przebieg



Zdarza się u pacjentów z przewlekłym zaleganiem

CO2, które narasta i powoduje dalszy spadek pH



Mechani

zm: wyczerpanie z powodu zmęczenia mm.

oddechowych

Zasady postępowania w

niewydolności oddechowej



Niedotlenienie może spowodować

zgon



Po pierwsze odwrócić hypoksemię i

zapobiegać



Po drugie kontrolować paCO2 i

kwasicę oddech.



Leczyć chorobę podstawową



Monitorować świadomość, ukł.

Krążenia

i oddychania

Strategia postępowania w

O.N.Odd.

Typ I

TLENOTERAPIA BIERNA
+ FIZYKOTERAPIA ODDECHOWA
+ FARMAKOTERAPIA

Typ

WENTYLACJA MECHANICZNA
+TLENOTERAPIA
+FIZYKOTERAPIA ODDECHOWA
+FARMAKOTERAPIA
+TRACHEOSTOMIA ?

Tlenoterapia

Metody podawania tlenu



Nisko-przepływowe

–

nie zapewniają

utrzymania

stałego FiO

cewniki donosowe

maski twarzowe

maski twarzowe z workiem

rezerwuarowym

Wysoko-przepływowe

–

zapewniają stały FiO

maski ze zwężką Venturiego (Venti

mask)

Tlenoterapia



Tlen jest lekiem toksycznym



FiO2 > 0,6 przez dłużej niż 24 godz.

jest ekspozycją toksyczną na tlen



Powinien być podawany tylko w

przypadku wskazań i właściwie

dawkowany



Wraz z rozpoczęciem tlenoterapii

należy wziąć pod uwagę

postępowanie zapobiegające

działaniu toksycznemu O2

Tlenoterapia



Istotą jest suplementacja O



Miareczkowanie w oparciu o pomiar

sat%O

Hgb, p

i p



Celem jest zapobieganie niedotlenieniu tkanek



Niedotlenienie tkanek ma miejsce gdy:

(Hb

w N

) -

krew

żylna

< 20

mmHg

lub

< 40% -

krew

tętnicza

mmHg

lub



Zwiększyć

> 60 mmHg

> 90%)

lub ż

> 60%



dawkować wg przepływu

(L/min)

lub

(%)

przez kaniule nosową



FiO2

wzrasta o

na każdy litr

przepływu



Przepływ większy niż 6 l/min

nie jest tolerowany

Maska niskoprzepływowa z

rezerwuarem

Maska wysokoprzepływowa

(VENTIMASK)



Pozwala na podawanie określonego

stężenia O2 od 24% d0 50%

Jak dawkować tlen?

Przepływ tlenu [L/min]
Zwężka Venturiego

Zwężka

Venturieg

Przepływ

[ L/min]

Dostarczane

Stężenie O2 [%

Niebieska

Biała

Zielona

Czerwona

Zielona

100%

powietrze

24-60% O2

[m/sek]

Niebezpieczeństwa

tlenoterapii



Toksyczność O

CUN -

toksyczność i drgawki

uszkodzenie naczyń włosowatych



przeciekanie i zwłóknienie płuc

zwłóknienie

pozasoczewkowe



Narkoza dwutlenkowęglowa

wzrost p

wywołujący śpiączkę i kwasicę

- p

wzrasta wtórnie do

zniesienie niedotlenienia jako napędu

oddechowego

wzrostu przestrzeni martwej

Wentylacja mechaniczna –

zasadnicze determinanty



Dostarczenie O2

↑

Średnie ciśn.

Pęcherzykowe

PEEP- otwiera

pęcherzyki

↓

przecieku

PEEP – poprawa

natlenienia



Eliminacja CO2

↑

częstość

oddychania

↑

wzrost objętości

odd.

(TV)

WENTYLACJA MECHANICZNA



Nieinwazyjna – przez maską lub tzw. „żelazne

płuca”



Inwazyjna – przez rurkę dotchawiczą /

tracheostomię

odciążenie pracy mm. oddechowych



Przy hyperkapni

WM zwiększa wentylacją pęcherzykową

obniżając

i korygując



Przy hypoksemii

gdy tlenoterapia sama nie umożliwia

skorygowania

niedotlenienia wywołanego przez przeciek

najczęstszą przyczyną przecieku jest płyn

wypełniający światło pęcherzyków lub zapadnięte

pęcherzyki (obrzęk płuc)

Respirator

wentylacja inwazyjna i nieinwazyjna

Wentylacja mechaniczna



Wentylacja wspomagana /kontrolowana -

A/CMV



Przerywana wentylacja wymuszona -

IMV



Synchronizowana Przerywana Wentylacja Wymuszona-

SIMV



Obowiązkowa Wentylacja Minutowa

- MMV



Wentylacja Kontrolowana Ciśnieniem

–

PCV



Wentylacja o Odwr

conym Stosunku Wdechu do

Wydechu

IRV



Wentylacja Wspomagana Ciśnieniem

PSV



Dodatnie Ciśnienie w końcowej Fazie Wydechu -

PEEP



Stałe Dodatnie Ciśnienie w Drogach Oddechowych

CPAP



Wentylacja z uwalnianiem Ciśnienia w Drogach

Oddechowych



Wentylacja dwufazowa -

BIPAP

APRV



Wentylacja Dyszowa z Wysoką Częstością HFJV



Wentylacja oscylacyjna

HFO / OV

- Objętościowo-zmienny

- Ciśnieniowo-zmienny

- Czasowo-zmienny

- Przepływowo-zmienny



Wg kryterium zmiany fazy wdechowej /

wydechową

Sposoby wentylacji



Wg ilości pracy respiratora

- wspomagana (Assist)

- kontrolowana (Control)



Wg celu jaki ma być osiągnięty pod koniec

wdechu

- objętościowa

- ciśnieniowa

- czasowa

Zasady Wentylacji

Mechanicznej



Zapewnienie wystarczającej wentylacji

pęcherzykowej , by utrzymać prawidłowe p



Zapewnienie wystarczającego utlenowania p



Ułatwienie współpracy pacjenta z respiratorem



Zastosowanie dodatniego ciśnienia w końcowej

fazie wydechu (PEEP) w celu utrzymania

rekrutacji pęcherzyków



Stosowanie najniższego możliwego F

O2 (stęż.O



Unikanie nadmiernego rozdęcia pęcherzyków

płuc



Unikanie auto-PEEP

1 Zasada wentylacji

Zapewnienie wystarczającej wentylacji pęcherzykowej

Zapewnienie wystarczającej wentylacji pęcherzykowej 

prawidłowe paCO2

•Wentylacja Minutowa (V

)

• Całkowita obj. Gazu

wydychiwana/min.

• V

= (RR) x (T

) *

• V

składa się z 2 czynników

• V

= wentylacji pęcherzykowej

• V

wentylacji

przestrzeni

martwej

• V

= 0.33

• V

wentylacja minutowa

regulowana przez pień

mózgu,

w odpowiedzi na pH i P

•Wentylacja w OIT

• Wzrost produkcji CO

• Gorączka, sepsa, uraz

• Zwiększona przestrz. martwa

• Niedodma,

uraz

ARDS,

zatorowość

• Regulacja: Częstość odd. i T

Zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji
1.Wentylacja przestrzeni martwej
2.Prawidłowa perfuzja i wentylacja
3.Przeciek

*RR=częstość odd T

= obj. oddechowa

2 Zasada - utlenowanie

Zapewnić maksymalną dostawę O2 do krwi O

)

•Pęcherzykowo-tętnicza

różnica (P

– P

)

• Równowaga pomiędzy tlenem

we krwi i w pęcherzykach

• gradient A-a miarą

skuteczności utlenowania

• P

tylko częściowo zależy od

wentylacji ale bardziej od

zaburzeń V/Q

•Utlenowanie w kontekstcie

OIT

• Zaburzenia stosunku V/Q

• Ułożenie pacjenta (na wznak)
• Ciśnienie w dr. oddech, choroby

miąższu płuc i drobnych dr.odd.

• Regulacja : FiO

i PEEP

Zaburzenia stosunku wentylacji
do perfuzji
1.Wentylacja przestrzeni
martwej
2.Prawidłowa perfuzja i
wentylacja
3.Przeciek

Wentylacja ciśnieniowa a wentylacja

objętościowa

Wentylacja Ciśnieniowa dostarcza stałe ciśnienie i zmienną objętość
Wentylacja Objętościowa dostarcza stałą objętość przy zmiennym ciśnieniu

•Tryb Ciśnieniowo-zmienny

• Pressure Support Ventilation

(PSV)

• Pressure Control Ventilation

(PCV)

• CPAP
• BiPAP

•Tryb Objętościowo-zmienny

• Control
• Assist
• Assist/Control
• Intermittent Mandatory

Ventilation (IMV)

• Synchronous Intermittent

Mandatory Ventilation (SIMV)

Z wentylacją Objętościową wiąże

się ryzyko volotraumy

Wentylacja Wspomagana Ciśnieniem

Pressure Support Ventilation (PSV)

Pacjent określa częstość oddechów, V

, czas wdechu – tryb wentylacji spontan.

•Parametry:

• Oddechy wyzwalane przez

pac.

• Ograniczenie ciśnieniem
• Dotyczą tylko wdechu

•Użycie:

• Składowa wentylacji

objętościowo-zmienn (np.

SIMV)

•Nie zwiększa Tv lecz

przezwycięża opór rur

oddechowych

• Tylko PSV

•Ułatwia odzwyczajenie od

respiratora

•Zwiększa objętość wdechu w

trakcie oddychania

spontanicznego

• BiPAP (CPAP plus PS)

PSV najczęściej jest używana łącznie z innym
trybem wentylacji objętościowo-zmiennym.
Zapewnia Odpowiednie ciśnienie dla
Pokonania oporu rur respiratora i działa tylko
w czasie wdechu

Wentylacja Kontrolowana Ciśnieniem

Pressure Control Ventilation (PCV)

Wentylator określa czas wdechu – bez udziału pacjenta

•Parametry:

• Wyzwalana przez czas
• Ograniczana przez ciśnienie
• Wpływa tylko na wdech

•Wady:

• Wymaga częstej regulacji

utrzymać odpowiednią V

Pacjent z niepodatnymi

płucami wymaga zmian

czasu wdechu by osiągnąć

odpowiednią objętość

oddechową TV

Oddychanie ze stałym dodatnim

ciśnieniem w drogach oddechowych

CPAP

BiPAP

CPAP to stały PEEP; BiPAP to CPAP plus PS

•Parametry:

 CPAP – PEEP ustawić na 5-10 cm H2O
 BiPAP – CPAP z Pressure Support (Wspomaganie

Ciśnieniem)

(5-20 cm H2O)
 Zmniejsza konieczność intubacji i śmiertelność u

pacjentów z POChP

 Wskazania:

 Gdy zawodzi zwykła terapia (tachypnoe, hypoksemia,

kwasica oddechowa)

 Stosowane łącznie z bronchodilatatorami, sterydami,

antybiotykami celem uniknięcia/opóźnienia intubacji

 Odzwyczajanie od respiratora
 Obturacyjny Bezdech Nocny

Tryb Wspomagany / Kontrolowany

Assist/Control Mode

•Tryb Kontrolowany

-Control

• Pacjent otrzymuje stałą,

nastawioną ilość oddechów,

nie może oddychać pomiędzy

• Podobny do Trybu wentylacji

Kontrolowanej ciśnieniem

•Tryb Wspomagany -Asist

• Pac. Inicjuje oddechy, które

wyzwalają dalszy wdech z

respiratora o ustalonej obj.

• Pacjent kontroluje

częstość,ale zawsze

otrzymuje wdech masz.

•Tryb Assist/Control Mode

• Tryb wspomagany dopóki

częstość odd. nie spadnie

poniżej ustalonej w

respiratorze

• Wtedy respirator przełącza

się na tryb kontrolowany

• Szybko oddychający pacjent

może być nadmiernie

wentylowany i wywołać ciężką

alkalozę oddechową i

nadmierne rozdęcie płuc

(hyperinflacja) (auto-PEEP)

Wentylator dostarcza stałą objętość

Przerywana / Synchronizowana

Wentylacja Obowiązkowa

SIMV

Tryb objętościowo-Zmienny typowo wzmacniany Wsp.Ciś. Pressure Support

•SIMV

• Tryb stosowany najczęściej
• Oddechy spontaniczne i

obowiązkoowe

• Obowiązkowe oddechy z

respiratora są

synchronizowane ze

spontanicznymi oddechami

pacjenta

• Gdy brak spontanicznych

oddechów pacjent otrzymuje

zaplanowane na respiratorze

oddechy obowiązkowe

• Przy zbyt niskich częstościach

nastawionych na respiratorze

możliwa hypowentylacja

• SIMV wraz z PS ułatwia

odzwyczajaniem od wentylacji

Nastawy respiratora dla poprawy

utlenowania

•FIO

stężenie tlenu w mieszaninie powietrza

oddechowego

• Najprostszy sposób podniesienia P

• Przy długotrwałym stosowaniu O2 w stężeniu >60% -

toksyczność

• Szkodliwość wolnych rodników

•Gdy utlenowanie jest niedostateczne przy 100% FiO

zwykle spowodowane jest to przeciekiem płucnym

• Zapadnięte pęcherzyki - niedodma
• Ropna wydzielina w pęcherzykach – zapalenie płuc
• Woda / Białka – ARDS
• Woda – zastoinowa niewydolność krążenia
• Krew - krwawienie

PEEP i FiO

są nastawiane wspólnie

Nastawy respiratora dla poprawy

utlenowania

PEEP

Dodatnie Ciśnienie w Końcowej Fazie

Wydechu

•PEEP

• Zwiększa FRC

• Zapobiega postępowaniu niedodmy i

przeciekowi płucnemu

• Zapobiega powtarzalnym

zapadaniem/otwieraniem się

pęcherzyków

• Rekrutuje zapadnięte pęcherzyki i

poprawia stosunek V/Q

• Zmniejsza przeciek płucny
• Poprawia podatność

• Umożliwia utrzymanie właściwego

PaO2 przy bezpiecznym stężeniu O2

(FiO2)

• Wady:

• Zwiększa ciś. Wewnątrz kl. piersiowej

(może być konieczny Cewnik S-G)

• Może powodować ARDS

Dostarczanie O2 (DO

), a nie PaO

, powinno być

używane do oceny optymalnego PEEP.

Nastawianie respiratora dla poprawy

wentylacji

•Częstość oddechów (RR)

• Maks. RR 35 odd/min
• Skuteczność wentylacji

zmniejsza się wraz ze wzrostem

częstości

•T

– Objętość oddechowa

• Docelowa 10 ml/kg
• Ryzyko wolotraumy

•Inne sposoby obniżenia

 aktywności

mięśniowej/drgawek

  obciążenia węglowodanami
• Kontrola stanu

hypermetabolizmu

•Permisywna hyperkapnia

• granicą jest pH > 7.15
• Tv 6 ml/kg

RR i T

są nastawiane by utrzymać V

i P

•I:E ratio (IRV)

• Przedłużony czas

wdechu:wydechu, zwiększa

Tv ale może  auto-PEEP

•PIP szczytowe ciś.

wdechowe

• Za duże PIP sugeruje

zmianę z trybu Obj. na

ciśnieniowy

• Utrzymywany <45cm H

minimalizuje barotraumę

•Ciśnienie Plateau P

plat

• Pomiar pod koniec fazy

wdechu

• Utrzymywane <30-35cm H

zmniejsza barotraumę

Metody alternatywne

•I:E inverse ratio ventilation

(IRV)

odwrócony stosunek wdech :

wydech

• ARDS i ciężkie niedotlenienie
• Przedłużony czas wdechu (3:1) 

lepsza dystrybucja gazu z niższym

PIP

• Poprawia rekrutacją pęcherzyków
• Nie ma przewagi statyst. nad PEEP,

nie zapobiega powtarzanym

zapadaniom i otwieraniom

pęcherzyków

•Pozycja na brzuchu (prone pos)

• Nakierowana na niedodmę w

podstawych regionach

• Poprawia rekrutację i FRC, zmienia

ciś. Trzewi na przeponę, poprawia

drenaż wydzieliny

• Trudności techniczne

•Airway Pressure Release (APR)
CPAP, który wspomaga wentylację

•High-Frequency Oscillatory

Ventilation (HFOV)

• Wysoka częstość, niska

amplituda wentylacji nałożona

na podwyższone P

• Zapobiega

otwieraniu/zamykaniu

• Zapobiega rozdęciu płuc
• Dobrze tolerowana, poprawa

utlenowania, niejasny wpływ na

śmiertelność

• Wady

• Upośledzenie hemodynamiki
• Odma opłucnowa
• Środki zwiotczające

Wentylacja płynowa

wentylacja płuc wypełnionych

perfluorocarbonem (śr. krwiozastępczy)

•ECHMO –Pozaustrojowe
Przezbłonowe Utlenowanie

Krwi

Pielęgnacja pacjenta

wentylowanego



Pozycja pacjenta – półsiedząca *



Okresowe spłycanie sedacji,



Wspomaganie aktywności pacjenta



Toaleta drzewa oskrzelowego



Fizykoterapia oddechowa



Kontrola ciśnienia w mankiecie

uszczelniającym



Umocowanie i kontrola położenia rurki

Powikłania MW



Respiratorowe Zapalenie Płuc (VAP)



Barotrauma



Volotrauma



Dynamiczna hyperinflacja (astma,

POChP)

ARDS/ALI

Ostry zespół niewydolności oddechowej



ARDS:

Obustronnie nacieki płucne

nie ma

obrzęku płuc kardiogennego

paO2/FiO2 <200

Ostre uszkodzenie płuc



Acute Lung Injury (ALI): paO2/Fi02<300



U ok.

10-15%

pacjentów OIT stwierdza się

lub rozwija się ALI lub ARDS

European American Consensus Conference 1994

Acute

Respiratory

istress

Syndrome (ARDS)

Ostry zespół

niewydolności odd.



Zespół kliniczny o różnej etiologii, w którym

dochodzi do masywnego uszkodzenia

powierzchni wymiany gazowej w płucach



Używane synonimy

ARDS

Zespół Ostrej Niewydolność Oddechowej

Zespół przesiąkania kapilarnego

Płuco z

Da Nang

Płuco wstrząsowe

Mokre płuco urazowe

Ostra

Choroba błon hialinowych dorosłych

Czynniki ryzyka

ARDS

Sepsa

3.8%

Krążenie pozaustrojowe

1.7%

Transfuzje

5.0%

Ciężkie zapalenie

płuc

12.0%

Oparzenia

2.3%

Aspiracja

35.6%

Złamania

5.3%

Koagulopatie

12.5%

Dwa lub

więcej z powyższych

24.6%

Patofizjologia i patogeneza ARDS



Rozlane uszkodzenie powierzchni

wymiany gazowej zarówno od strony

pęcherzyków jak i kapilarnej bariery

krew/gaz



Wzrost przepuszczalności naczyń

prowadzi do obrzęku płuc



Patologia

płyn i granulocyty w

przestrzeni śródmiąższowej

błony

hialinowe



Utrata surfaktantu



zapadanie się

pęcherzyków

ARDS

Śmiertelność wciąż

60%

Postępowanie w ARDS



Wentylacja mechaniczna

„

otwórz płuca i utrzymaj otwarte”

korekta niedotlenienia / kwasicy

oddechowej

(

małe TV (6ml/kg), PEEP, prone position)



Terapia płynami

korekta hypowolemii/anemii/

bilans -



Farmakoterapia

Dopamin

celem zwiększenia

C.O.

Diuretyki

Antybiotyki

Kortykosterydy

Prone ventilation

Recent Advances



IMO (

Intravenous or Impantable

Membrane Oxygenator

)

artificial lung device

www.vuse.vanderbilt.e

Wszczepialny oksygenator błonowy

Artificial Impantable Lung

www.vuse.vanderbilt.e

Sztuczne płuco

MONITOROWANIE CZYNNOŚCI

ODDECHOWEJ

Ocena czynności ukł. oddechowego

Ciągła lub niemal ciągła, powtarzalna

Ukierunkowana

Służy w podejmowaniu decyzji

terapeutycznych i w ocenie ich

skuteczności

Zapewnienie bezpieczeństwa pacjenta

np. alarm niskiego i wysokiego ciśnienie

WYMIANA GAZOWA



GAZOMETRIA KRWI TĘTNICZEJ:

●

paO2, ● paCO2, ● pH



PULSOKSYMETRIA



Wysycenie hemoglobiny tlenem



KAPNOMETRIA



Zawartość CO2 w drogach oddechowych,

mierzone pod koniec wydechu określane

jest jako P

CO2 – końcowo-wydechowe

stężenie / prężność dwutlenku węgla [vol

% lub mmHg]

CZYNNOŚĆ PŁUC



WSKAŹNIK UTLENOWANIA



/ F

ALI <300 ARDS <200



(A-a)

< 50mmHg przy 100%)O

MECHANIKA PŁUC



Ciśnienie plateu Pplat - średnie

ciśnienie szczytowe w pęcherzykach

należy utrzymać <35mmHg



Ciśnienie szczytowe wdechowe PIP

należy utrzymać <45mmHg



Auto-PEEP



Podatność płuc



Opór w drogach oddechowych



Krzywa ciśnienie – objętość



Grafika respiratorów

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54