Przewlekła niewydolność żylna

Przewlekł

niewydoln

ość

żylna

Katarzyna Ładniak

Natalia Zblewska

Naczynia żylne

• Żyły ( venae) – wszystkie naczynia

krwionośne prowadzące krew do serca.

• Żyły charakteryzują się cienką

warstwą mięśniówki gładkiej, wiotką
ścianą oraz obecnością zastawek
zapobiegających cofaniu się krwi.

Anatomia żył kończyn

dolnych

• Sieć naczyń żylnych kończyn

dolnych
tworzą trzy układy:

• układ żylny powierzchowny, położony w

przedziale między skórą a powięzią mięśniową;

• układ żylny głęboki, znajdujący się pod powięzią

mięśni - żyły te towarzyszą jednoimiennym tętnicom

(np. żyła udowa czy piszczelowa);

• żyły przeszywające, przebijające się przez powięź i

łączące dwa wyżej wymienione układy,

Żyły powierzchowne zbierają krew z tkanek
położonych nad powięzią, w tym ze skóry,
gdzie drobne żyłki łączą się ze sobą i tworzą
sieć żylną w tkance podskórnej. Sieć ta
uchodzi wyłącznie do dorzecza żyły
odpiszczelowej i odstrzałkowej. Żyła
odpiszczelowa biegnie od kostki
przyśrodkowej wzdłuż wewnętrznej
powierzchni kończyny do pachwiny, gdzie
uchodzi do żyły udowej (należącej do układu
żył głębokich). Żyła odstrzałkowa biegnie na
tylnej powierzchni łydki i uchodzi do żyły
odpiszczelowej w okolicy stawu kolanowego.

1. tętnica piszczelowa
tylna

2. tętnica piszczelowa
przednia

3.żyła udowa

4.tętnica udowa

5.żyły odpiszczelowe

6.żyły grzbietowe stopy

7.tętnice grzbietowe
stopy

Definicja

• Przewlekła niewydolność żylna

jest to zespół zmian patologicznych
stopniowo powstających w
następstwie zaburzenia odpływu krwi
z kończyny dolnej.

Przyczyny przewlekłej

niewydolności żylnej

WRODZONE
WTÓRNE

- wrodzone przetoki tętniczo –
żylne

- niedorozwój zastawek

- brak zastawek

- zakrzepica żylna

- zmiany hormonalne

- ucisk żył

- długotrwałe
pozostawanie

w pozycji siedzącej lub

stojącej

Klasyfikacja przewlekłej

niewydolności żylnej

• Ze względu na etiologię :
a) pierwotna niewydolność żylna

b) wtórna niewydolność żylna

• Ze względu na lokalizację zmian :
a) p.n.ż. układu powierzchownego

b) p.n.ż. układu głębokiego

Czynniki ryzyka

• predyspozycje genetyczne
• p.n.ż. występuje częściej u kobiet – w

populacji europejskiej żylaki kończyn
dolnych występują u 30% kobiet i
10% meżczyzn

• Przyjmowanie leków hormonalnych i

preparatów antykoncepcyjnych

Czynniki ryzyka – cd.

• częściej u osób starszych

- w przedziale wiekowym 30-39 lat

cechy
niewydolności żylnej występują u 5-10%

populacji, w wieku powyżej 70 lat notuje

się zmiany u 30-40% populacji.

• ciąża- ryzyko wzrasta od drugiego

trymestru, przy wielokrotnych porodach

oraz przy zbyt krótkich przerwach

między porodami

Czynniki ryzyka – cd.

• wysoka temperatura otoczenia może

nasilić zmiany

• otyłość
• guzy miednicy
• tryb życia oraz praca zawodowa

-długotrwałe pozostawanie w pozycji
stojącej lub siedzącej

Postacie niewydolności

żylnej

1. teleangiektazje
2. żylaki podudzi
a) żylaki pni żylnych

b) żylaki siatkowate

c) żylaki gałązkowate
3. obrzęk
4. zmiany skórne

Teleangiektazje

• Teleangiektazje- zwane „ pajączkami

naczyniowymi” . Są to poszerzone i
wydłużone sploty żylne o średnicy
ok.1mm. Występują śródskórnie i
podskórnie, najczęściej w okolicy
dołu podkolanowego i bocznej
powierzchni uda.

Żylaki podudzi

• rozszerzone żyły podudzi, często o krętym

przebiegu. Za ich powstawanie odpowiada

zbyt wysokie ciśnienie panujące w układzie

żylnym, które doprowadza do niewydolności

zastawek żylnych. Inną przyczyną mogą być

zmiany chorobowe ściany żył, prowadzące

do poszerzenia naczynia żylnego i

niewydolności zastawek. Wyróżniamy żylaki

pierwotne, występujące przy prawidłowym

stanie żył głębokich, oraz żylaki wtórne,

które są następstwem niewydolności żył

głębokich lub przetok tętniczo-żylnych.

Wydolne zastawki żylne

Gdy zastawki
żylne są
sprawne
obowiązuje
tylko jeden
kierunek ruchu –
w „górę
naczyń”, ku
sercu.

Balonowate „rozdęcie”

naczynia

Ponieważ
zastawki żylne
się nie
rozrastają, a
więc nie są w
stanie
„uszczelnić”
zwiększonego
światła
przepływu krwi.

Żylaki pni żylnych

• występują w głównym pniu żyły
odpiszczelowej lub żyły odstrzałkowej

oraz

w pniach żylnych najbliższego

otoczenia

Żylaki siatkowate

• nie są związane z głównymi pniami
żylnymi, występują w tkance

podskórnej

obrzęk

• Obrzęk w początkowym okresie

niewydolności jest wynikiem zaburzenia

równowagi pomiędzy filtracją włośniczkową

a odpływem chłonki. Postępowi choroby

towarzyszy zastój żylny oraz wzrost ciśnienia

żylnego, powodujące nadmierną

przepuszczalność naczyń włosowatych.

Obrzęk występuje najczęściej w okolicy

grzbietowej stopy, okolicy kostki lub okolicy

przed kością piszczelową. Dotyczy

najczęściej kobiet oraz osób powyżej 60 roku

życia.

Zmiany skórne

a. Lipodermatosclerosis - czyli
postępujące zwłóknienie skóry i
podskórnej tkanki tłuszczowej. Skóra
w miejscu zmiany jest stwardniała i
błyszcząca. Podskórna tkanka
tłuszczowa jest pogrubiała i twarda.
Występuje wrażliwość na ucisk.

Zmiany skórne

• b. Zanik biały - występuje

najczęściej na powierzchni
grzbietowej stopy i w okolicy kostki
przyśrodkowej. Miejsce zmiany jest
bardzo wrażliwe na urazy.

Zmiany skórne

• c. Wypryskowe

zapalenie skóry.

Zmiany skórne

d. Owrzodzenie żylne podudzia -
może wystąpić w każdej części podudzia,
ale najczęściej spotykamy je powyżej
kostki przyśrodkowej. Może rozwijać się
powoli lub pojawić nagle (np. po urazie,
po epizodzie krwawienia z pękniętego
żylaka, w przebiegu zakażenia skóry).
Częściej występuje u kobiet oraz u osób
powyżej 60 roku życia.

Międzynarodowa klasyfikacja

CEAP

• C - klinika

• E – etiologia

• A – anatomia

• P - patofizjologia

Postacie kliniczne według

CEAP:

• klasa 0 - zmiany niewidoczne i

niewyczuwalne

• klasa 1 - teleangiektazje i żyły

siatkowate

• klasa 2 - obrzęk bez zmian skórnych
• klasa 3 - żylaki
• klasa 4 - zmiany skórne
• klasa 5 - zagojone owrzodzenia
• klasa 6 - czynne owrzodzenie

klasyfikacja

etiologiczna

• Ec = zmiany wrodzone (od

urodzenia)

• Ep = zmiany pierwotne (nie

zidentyfikowana przyczyna)

• Es = zmiany wtórne (pozakrzepowe,

pourazowe, i inne)

klasyfikacja anatomiczna

• As = zmiany obejmujące żyły

powierzchowne

• Ad = zmiany obejmujące żyły

głębokie

• Ap - zmiany obejmujące żyły

przeszywające

żyły powierzchowne

• 1. teleangiektazje, żyły siatkowate
• 2. żyła odpiszczelowa powyżej kolana
• 3, żyła odpiszczelowa poniżej kolana
• 4. żyła odstrzałkowa
• 5. inne żyły powierzchowne

żyły głębokie

• 6. żyła główna dolna/żyły biodrowe
• 7. żyła biodrowa wspólna
• 8. żyła biodrowa wewnętrzna
• 9. żyła biodrowa zewnętrzna
• 10. żyły miednicy: gonadowe,

więzadła szerokiego, inne

• 11. żyła udowa wspólna

żyły głębokie cd.

• 12. żyła głęboka uda
• 13. żyła udowa powierzchowna
• 14. żyła podkolanowa
• 15. żyły podudzia: piszczelowe
• przednie i tylne, strzałkowe
• 16. żyły mięśniowe: m. brzuchatego,

m. płaszczkowatego i inne

żyły przeszywające

• 17. uda

• 18. goleni

klasyfikacja

patofizjologiczna

• Po = niedrożność

• Pr = refluks

• Po, r = obie wymienione

Cs2 - Ep - As4 - Pr

? ? ? ?

Cs2 - Ep - As4 - Pr

pierwotne

żylaki żyły
odstrzałkow
ej

z
refluksem

obrzęki

Objawy podmiotowe:

• uczucie ciężkich nóg, ustępujące lub

znacznie zmniejszające się po odpoczynku,

zwłaszcza z uniesionymi kończynami

• kurczowe bóle łydek, nasilające się w nocy

lub w pozycji stojącej i siedzącej i przy

upałach, uczucie rozpierania łydek

• ból wzdłuż przebiegu żyły

• parestezje

• zespół niespokojnych nóg

• świąd skóry

Próby kliniczne:

• próba Schwartza

(objaw fali) –

lekarz opukuje palcami żyłę wzdłuż jej
przebiegu lub najbliższy żylak.
Obecność fali wstrząsowej potwierdza
obecność refluksu żylnego. Próba
pozwala na wykrycie uszkodzenia
zastawek żył powierzchownych oraz
wzajemną zależność między dwoma
lub więcej żylakami.

• próba Trendelenburga

– po

opróżnieniu kończyny z krwi żylnej
przez uniesienie jej do góry, na górną
część uda lekarz zakłada opaskę
uciskową i poleca badanej osobie
wstać. Jeżeli niewydolne są żyły
przeszywające, żylaki nie wypełniają się
przed zdjęciem opaski. Przy
niewydolności ujścia żyły
odpiszczelowej po zdjęciu opaski
dochodzi do nagłego rozszerzenia się
tej żyły

• próba Perthesa

– lekarz zakłada

stojącemu pacjentowi opaskę poniżej
kolana. Po wykonaniu ćwiczeń
fizycznych żylaki opróżniają się,
jeżeli układ głęboki jest wydolny, a
żyły przeszywające drożne;

• próba kaszlowa

– podczas

wymuszonego kaszlu dochodzi do
wzrostu ciśnienia wewnątrz jamy
brzusznej i ucisku żyły głównej
dolnej. Palcami można wyczuć wtedy
refluks w miejscu ujścia żyły
odpiszczelowej lub żylaka.

• próba opaskowa

– polega na założeniu

trzech drenów gumowych na uniesioną kończynę.

Jeden zakłada się w górnej części uda, drugi nad

kolanem, trzeci pod kolanem. Następnie poleca

się choremu opuścić kończynę do pionu.

Wypełnienie się żylaków ponad pierwszym

drenem świadczy o niewydolności ujścia żyły

odpiszczelowej. Wczesne wypełnienie się żylaków

miedzy poszczególnymi drenami przed upływem

35s dowodzi niewydolności żył przeszywajacych w

odcinku miedzy nimi. Wypełnienie się żylaków

poniżej dolnego drenu przemawia za

niewydolnością żył przeszywających goleni.

• próba Pratta

– służy do

umiejscowienia niewydolnych żył
przeszywających. Na kończynę, od
palców do pachwiny, zakłada się
opaskę elastyczną, a tuż poniżej
więzadła dren gumowy. Potem powoli
odwija się opaskę od góry ku dołowi.
Pojawienie się żylaka wskazuje na
umiejscowienie niewydolnej żyły
przeszywjącej.

Badania dodatkowe

nieinwazyjne

• Badanie dopplerowskie

– proste,

tanie nieinwazyjne badanie służące
do oceny wydolności zastawki w
ujściu żył odpiszczelowej i
odstrzałkowej. Badanie to jest także
przydatne do lokalizacji
niewydolnych żył przeszywających
oraz oceny drożności głównych
głębokich pni żylnych.

• Badanie echo-

dopplerowskie

(Duplex-Scan) – jest
nieinwazyjną metodą
diagnostyczną , kojarzącą
dwie funkcje – badanie
USG oraz badanie
dopplerowskie Przy jego
pomocy można ocenić
jednocześnie wygląd
naczyń żylnych i
przepływ krwi w ich
świetle.

• Fotopletyzmografia i

pletyzmografia powietrzna

– ocenia

bardzo ważny parametr, jakim jest czas
powrotu żylnego po wysiłku do wartości
wyjściowej. Zaletą tego badania jest
możliwość oceny w sposób nieinwazyjny
tego parametru. Wyniki korespondują z
pomiarami ciśnień po wysiłku,
uzyskanymi metodą krwawą.

• Pletyzmografia rtęciowa,

pletyzmografia impedancyjna i
reopletyzmografia

-pozwalają

ocenić szybkość odpływu krwi.
Szczególnie przydatne w diagnostyce
zakrzepicy głębokiej oraz w
przypadkach, w których dochodzi do
ucisku na naczynia żylne.

Badania dodatkowe

inwazyjne

• Pomiar ciśnienia żylnego w

czasie wysiłku

– Ciśnienie żylne w

czasie wysiłku w warunkach
prawidłowych spada o prawie 50%.
Po zaprzestaniu wysiłku następuje
powrót ciśnienia do wartości
wyjściowej. Czas, w jakim to
następuje w zdrowych kończynach
powinien być dłuższy od 25s.

• Flebografia wstępująca

– kontrast

podaje się do żył powierzchownych
na grzbiecie stopy. Badanie to służy
do oceny drożności żył głębokich
kończyny oraz do lokalizacji
niewydolnych żył przeszywających.

• Flebografia zstępująca

– kontrast

podaje się przez cewnik do żyły
biodrowej. Badanie służy do
stwierdzenia wydolności zastawek w
głębokim pniu żylnym kończyny
dolnej.

Leczenie przewlekłej

niewydolności żylnej

• Leczenie zachowawcze

ma przede

wszystkim ułatwić odpływ krwi żylnej
z kończyny. W tym celu zaleca się
prowadzenie odpowiedniego trybu
życia, ćwiczenia fizyczne i stopniowy
ucisk stopy i goleni. Ważna rolę w
terapii PNŻ odgrywa również leczenie
farmakologiczne.

Zalecany tryb życia i

fizjoterapia

• aktywność fizyczna: spacery, jazda na rowerze,

biegi, pływanie

• należy jednak unikać ćwiczeń fizycznych

wymagających dużego wysiłku

• w nocy w czasie snu, stopa powinna być uniesiona

tak wysoko, aby znalazła się wyżej niż serce

• należy unikać długotrwałego i zbędnego stania
• siedząc nie należy zakładać „nogi na nogę”
• powinno się unikać noszenia obuwia na wysokim

obcasie

• otyłe osoby powinny zmniejszyć masę ciała

Leczenia stopniowym

uciskiem

• Kompresjoterapia jest bardzo

skutecznym sposobem leczenia

przewlekłej niewydolności żylnej.

• Wskazaniem do leczenia stopniowym

uciskiem jest 2-6 grupa kliniczna PNŻ

według klasyfikacji CEAP

• Przeciwwskazanie natomiast stanowi

niedokrwienie kończyny i stany

zapalne skóry

• Ucisk kończyny powinien stopniowo

zmniejszać się w kierunku pachwiny i

powodować:

• zwiększenie prędkości przepływu krwi

• zmniejszenie średnicy żył

• poprawę wydolności zastawek i przez to

zmniejszenie cofania się krwi

• poprawę stanu mikrokrążenia

• zwiększenie drenażu chłonki

• zmniejszenie obrzęku

• stopniowe zmniejszenie stwardnienia skóry

• Do kompresjoterapii w PNŻ

stosowane są opaski (bandaże)
nieelastyczne i elastyczne oraz
pończochy i rajstopy elastyczne.

• rozmiar pończoch dobiera się na podstawie

dokładnego pomiaru ciśnienia żylnego

wykonanego na różnych poziomach.

• pomiar ten powinien być wykonywany w

pozycji stojącej, bezpośrednio po

całonocnym odpoczynku z uniesionymi

kończynami.

• wybór odpowiedniego ucisku zależy od

objawów zgłaszanych przez chorego,

umiejscowienia zmian i stopnia

zaawansowania niewydolności żył

Leczenie farmakologiczne

• Pomimo że nie ma przekonywających

dowodów skuteczności takiego leczenia,

stosuje się leki oparte o wyciągi z

kasztanowca, rutynę, diosminę, hesperydynę,

escynę, celem zmniejszenia dolegliwości

(poprawa jest widoczna w przypadku uczucia

tzw. ciężkich nóg, terapia taka jednak nie

spowalnia, ani tym bardziej nie leczy choroby)

• NLPZ, leki moczopędne, pentoksyfilinę, która

poprawia zaopatrzenie tkanek w tlen, oraz

sulodeksyd o działaniu przeciwagregacyjnym.

Zachowawcze leczenie

owrzodzeń podudzia

• Klasyczne leczenie owrzodzeń polega na

mechanicznym lub enzymatycznym

oczyszczeniu ziarniny, co stwarza warunki

do naskórkowania z brzegów rany i od jej

dna z przetrwałych wysepek naskórka.

• zalecane są opatrunki ułatwiające

wchłanianie wydzieliny.

• w przypadku ropienia celowane antybiotyki

• nowe technologie wykorzystywane w celu

przyśpieszenia gojenia się ran -

zastosowanie czynnika wzrostu lub

substytutów skóry

• Skuteczną metodą leczenia owrzodzeń

goleni jest kilkudniowy reżim łóżkowy

• chory powinien przez całą dobę leżeć

w łóżku z chorą kończyną uniesioną i

wyprostowaną w stawie biodrowym i

kolanowym

• należy jak najrzadziej wstawać
• wskazane jest wykonywanie ćwiczeń

fizycznych „nożyce”

Leczenie chirurgiczne

• Leczenie operacyjne PNŻ wiąże się z

istotną poprawą jakości życia i oceny
stanu zdrowia przez chorych.

• Uzupełnienie terapii kompresyjnej

zabiegami chirurgicznymi
znamiennie zmniejsza odsetek
nawrotów przewlekłych owrzodzeń
żylnych.

Możliwości leczenia

żylaków kończyn dolnych

to:

• wysokie podwiązanie żyły odpiszczelowej;

• usunięcie (stripping) żyły odpiszczelowej –

zarówno wysokie podwiązania, jak i usunięcie

żyły odpiszczelowej mogą być powikłane

zakażeniem, martwicą skóry, powstaniem

krwiaka, chłonotokiem, powstaniem zbiornika

chłonki (rzadko)

• usunięcie żyły z drobnych cięć (również

ambulatoryjnie) – efekt kosmetyczny tej

operacji jest dobry. Wśród powikłań

opisywano pęcherze skórne, martwicę skóry,

miejscowe zaburzenia czucia, krwiaki,

przebarwienia skóry;

• skleroterapia – wstrzyknięty do

światła naczynia środek chemiczny
uszkadza śródbłonek, prowadzi do
reakcji zapalnej i zarośnięcia
naczynia

• Operacja Lintona

ma na celu podpowięziowe

podwiązanie i przecięcie wszystkich żył
przeszywających goleni niezależnie od ich
wielkości.

• Zaletą tej operacji jest teoretycznie całkowita

doszczętność zabiegu w eliminowaniu punktów
przecieku z układu głębokiego do
powierzchownego. Przecięcie powięzi umożliwia
bowiem podwiązywanie żył tuż przy ich wyjściu z
mięśni, co zmniejsza ryzyko pozostawienia nisko
usadowionej bocznicy żyły przeszywającej
stanowiącej potencjalne źródło nawrotu zastoju

• wady operacji to przede wszystkim duże ryzyko

przewlekłego gojenia się rany oraz nieodwołalne,
wynikające z techniki operacji uszkodzenie powięzi.

endoskopowe

podpowięziowe przecięcie

żył przeszywających

• operacja ta polega na wprowadzeniu pod

powięź goleni sztywnego endoskopu, za

pomocą którego odszukuje się, koaguluje i

przecina żyły przeszywające

• technika zabiegu pozwala na operowanie

chorych z otwartymi owrzodzeniami

goleni, ponieważ miejsce wprowadzenia

endoskopu wybiera się poza obszarem

zmienionej troficznie skóry.

endoskopowe podpowięziowe

przecięcie żył przeszywających

cd.

• operację można wykonać z

zastosowaniem toru wizyjnego

• niekiedy, aby ułatwić odszukanie żył

łączących, wprowadza się pod powięź
dwutlenek węgla pod ciśnieniem 30mm
Hg

• w celu zapewnienia bezkrwawego pola

operacyjnego można założyć
pneumatyczna opaskę uciskową na udo

endoskopowe podpowięziowe

przecięcie żył przeszywających

cd.

• najczęstsze powikłania to: krwiaki ,

zakażenia rany, zakrzepica żył
głębokich , uszkodzenie nerwu
łydkowego lub odpiszczelowego

• wczesne wyniki wskazują na szybkie

gojenie się owrzodzeń

• wyniki odległe są korzystne u 80%

operowanych

Operacje naprawcze w

układzie żył głębokich

• plastyka zastawek żylnych – w

przypadku pierwotnej niewydolności
żylnej, kiedy płatki zastawek stają się
zbyt wiotkie i rozciągnięte, istnieje
możliwość chirurgicznej korekty wady
przez podszycie i naciągnięcie
płatków (plastykę zastawek wykonuje
się w żyle udowej lub rzadziej
podkolanowej)

Przeszczepianie

zastawek

• Przeszczepianie zastawek – W przypadku

gdy zastawki zostały zniszczone, a stan
kliniczny odpowiada 5-6 grupie według
CEAP, zalecane bywa przeszczepienie
zastawek.

• do przeszczepienia pobiera się odcinek

żyły ramiennej lub odpiszczelowej o
długości 4-5cm, najlepiej z dwiema
zastawkami. Miejscem implantacji jest
zwykle żyła udowa.

Transpozycja żył

• transpozycja pozbawionego

zastawek fragmentu dystalnego
odcinka żyły udowej polega na jej
przecięciu i wszyciu do boku żyły
głębokiej uda lub żyły
odpiszczelowej, poniżej przynajmniej
dwóch wydolnych zastawek w tych
żyłach

Zespolenie omijające

• operacja polegająca na wytworzeniu

pomostów omijających w przypadku
utrwalonej odcinkowej niedrożności żył
głębokich wykonuje się obecnie coraz
rzadziej ze względu na złe wyniki odległe.

• Klasycznym przykładem jest operacja de

Palmy, polegająca na wykorzystaniu
uruchomionej żyły odpiszczelowej jako
skrzyżowanie pomostu odbarczającego żyły
kończyny poniżej niedrożnej żyły biodrowej.

• Plastyka i przeszczepy zastawek,

transpozycja żył oraz pomosty
omijające są ciągle w fazie
opracowań klinicznych i dlatego
można je stosować jedynie
wyjątkowo, w specjalistycznych
klinikach w ramach kontrolowanych
badań klinicznych.

Nowe metody leczenia:

• termoablacja energią wyzwalaną przez fale o

częstotliwości radiowej – wstępne badania
wykazują, że ablacja tą techniką pozwala
uzyskać zamknięcie żyły odpiszczelowej w
90% wypadków 2 lata po zabiegu, zmniejsza
liczbę powikłań i skraca rekonwalescencję.
Powikłaniem jest neowaskularyzacja i stan
zapalny

• Wewnątrzżylna koagulacja laserem –

skutecznością wydaje się dorównywać ablacji

• flebektomia wspomagana mechanicznie – zabieg

ten polega na rozkawałkowaniu i odessaniu

żylaków, jego zaletą jest zmniejszenie liczby

nacięć skóry i skrócenie czasu trwania zabiegu;

• pianka obliterująca – pianka podana do światła

żyły odstrzałkowej lub odpiszczelowej pod

kontrolą USG prawie całkowicie wypiera z niej

krew i powoduje jej obkurczenie. Zmniejsza się

wtedy ryzyko zakrzepowego zapalenia żyły. Zalety

tej metody to możliwość leczenia nawet dużych

żylaków, precyzyjne podanie, konieczność tylko

znieczulenia miejscowego. U większości chorych

wystarczy wykonanie jednorazowego zabiegu

Document Outline