Leki działające na połączenia nerwowo-mięśniowe

Leki działające na

połączenia nerwowo-

mięśniowe

Przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe

ma miejsce

wyspecjalizowanym obszarze, w którym

zakończenie nerwu ruchowego styka się z

komórką

mięśnia poprzecznie- prążkowanego, następuje

w motorycznej płytce końcowej

Zawiera ona

presynaptyczną

- część nerwową

postsynaptyczną

- część mięśniową.

Leki mogą blokawać przekaźnictwo nerwowo-

-mięśniowe albo:

za pomocą efektów presynaptycznych

(hamowanie uwalniania acetylocholiny lub jej

syntezy)

poprzez efekty postsynaptyczne, które są

punktem uchwytu działania wszystkich leków

posiadających znaczenie terapeutyczne (z

wyjątkiem toksyny jadu kiełbasianego).

Blok nerwowo-mięśniowy

jest procedurą

uzupełniającą zabieg chirurgiczny ze wspomaganym

oddychaniem (nie jest postępow. terapeutycznym).

Kolejność porażania mięśni prążkowanych:

- mięśnie oczu (podwójne widzenie)

mięśnie twarzy (twarz maskowata, opadanie

powiek)

mięśnie głowy, szyi, kończyn, grzbietu

w końcu mięśnie oddechowe,

międzyżebrowe i brzuszne

ostatnia ulega porażeniu przepona.

Po ustąpieniu działania powrót funkcji jest

odwrotny.

Podział leków porażających zakończenia

ruchowe

(leki zwiotczające działające obwodowo)

•

Leki konkurencyjne (niedepolaryzujące), zwane

też lekami zwiotczającymi I rzędu (kuraryny),

należą tu alkaloidy kurary i syntetyczne

kuraryny – pankuronium, atrakurium i inne

•

Leki depolaryzujące, zwane też lekami

zwiotczającymi II rzędu psudokuraryny –

sukcynylocholina (Scolina, suksametonium)

Środki porażające płytkę motoryczną w mięśniach

uniemożliwiają wystąpienie skurczu i zmniejszają

napięcie

mięśni prążkowanych – działają na te mięśnie

porażąjąco.

Niedepolaryzujące leki zwiotczające

Substancje te posiadają powinowactwo do

receptorów Ach-wych płytki motorycznej, ale nie

wykazują aktywności wewnętrznej, dlatego

wypierają kompetytywnie Ach, uniemożliwiając

depolaryzację błony płytki motorycznej i skurczu

mięśnia. Działanie ich występuje wolno i trwa

długo.

Są to leki wywołujące polaryzację wskutek zajęcia

receptora acetylocholinowego i wyparcia z niego

Ach.

Niedepolaryzujące leki zwiotczające

Niepolaryzujące leki zwiotczające powodują

zablokowanie przekazywania informacji w

synapsie

(z komórki nerwowej na mięśniową),

nie

dochodzi

do depolaryzacji

błony komórkowej brak

skurczu

mięśnia. Ma więc miejsce zwiotczenie mięśnia.

Niedepolaryzujące leki zwiotczające

Zastosowanie:

•

chirurgia – zabiegi operacyjne na jamie

brzusznej i klatce piersiowej

•

w czasie intubacji dotchawiczej

•

w czasie stosowanie długotrwałego oddechu

kontrolowanego w niewydolności

oddechowej

•

w zatruciu toksynami wywołującymi skurcz

mięśni (strychnina, toksyna tężcowa)

•

w elektrowstrząsach (np. w psychiatrii)

•

w kardiowersji

•

w zabiegach endoskopowych (b. rzadko)

Niedepolaryzujące leki zwiotczające

Działanie leków może ulec wydłużeniu w

przypadku:

niewydolności nerek

stosowania wziewnych środków znieczulenia

ogólnego

stosowania leków miejscowo znieczulających

stosowania wielu antybiotyków

Działanie leków niedepolaryzujących można

odwrócić ( np. przedawkowanie) podając leki,

które

hamują enzym acetylocholino-esterazę tzw.

inhibitory acetylocholinoeste-razy (odtrutka),

czego

efektem jest brak rozkładu Ach, czyli wzrost

stężenia

Ach, która wypiera lek z połączeń z receptora

powraca możliwość kurczenia mięśnia.

Niedepolaryzujące leki zwiotczające

Wywołują rozległe objawy niepożądane

zależne od

uwalniania histaminy

- skurcz oskrzeli

- pokrzywka

- zapaść

- tachykardia

- atonia jelit.

Niedepolaryzujące leki zwiotczające

d-Tubokuraryna

Antagonista receptorów nikotynowych N w

złączu

nerwowo-mięśniowym, o które konkuruje z

Ach,

słabo blokuje receptor N w zwojach

wegetatywnych

(głównie układu współczulnego) i w rdzeniu

nadnerczy (obniża ciśnienie tętnicze)

d -Tubokuraryna

Chlorek tubokuraryny podany i.v. Jednorazowe

wstrzyknięcie - po 3-5 minutach wywołuje

porażenie

utrzymujące się 25-90 min.

Zwiększenie stężenia Ach w regionie

receptorów

acetylocholinowych związanych z

tubokuraryną

prowadzi do odwrócenia bloku.

d-Tubokuraryna

cząsteczki nie przenikają przez barierę krew-

mózg, przez łożysko

nie ulega przemianom metabolicznym

rozmieszcza się głównie w płynie

pozakomórkowym

wydalana przez nerki

Zastosowanie:

w chirurgii, lek uzupełniający znieczulenie

wziewnymi środkami znieczulającymi (chory

przytomny)

w zatruciach strychniną, tężcem,

d-Tubokuraryna

Działanie niepożądane:

- uwalnia histaminę

- niewydolność oddechowa

- obniża ciśnienie tętnicze

- skurcz oskrzeli

- nadmierne wydzielanie śliny i gruczołów

oskrzelowych

- skórne reakcje alergiczne

d-Tubokuraryna

Przeciwwskazania:

choroby alergiczne

astma

niewydolność oddechowa

niewydolność nerek

miastenia

d-Tubokuraryna

Interakcje

Inhibitory acetyloholinoesterazy

( neostygmina, pyridostigmina, edrofonium)

antagoniści do tubokuraryn

Środki do znieczulania wziwnego (halotan,

enfluran) działają synergistycznie

1) Leki blokujące kanał Ca (nifedypina) 2)

antybio-tyki ( aminoglikozydowe, kolistyna,

polimyksyna B, linkozamidy), 3) leki

miejscowo znieczulające potęgują

zwiotczenie mięśni zarówno przez leki

zwiotczające typu niedepolaryzującego jak i

polaryzującego ,

Atrakurium (

Travracrium

)

- Działa przez 15-30 min

- ulega rozpadowi do kwasu i laudanozyny,

nie ma działania blokującego przekaźnictwo

nerwowo-mięśniowe

- ma długi okres eliminacji (150 min)

- łatwo przenika przez barierę krew-mózg

w dużym stężeniu może wywołać drgawki

- w niewielkim stopniu uwalnia histaminę

nie działa na zwoje wegetatywne

nie blokuje receptorów muskarynowych

Wekuronium, Rokuronium

Norcuron

Należy do często stosowanych leków. Nie wpływa

układ sercowo-naczyniowy. Metabolizowany w

wątrobie, działanie po 20-30 min, dlatego jest

przydatny w krótkotrwałych zabiegach.

Rokuronium

Pośredni czas działania, ok. 30 min, szybki

początek

działania porównywalny do suksametonium (1-1,5

min). Nie wpływa na układ sercowo naczyniowy.

Pankurium (Pavulon)

Po podaniu i.v. pełne zwiotczenie

uniemożliwiające

intubację, występuje po około 2 minutach,

utrzymuje się około 40 minut.

Jest lekiem o budowie aminosteroidowej

Nie blokuje zwojów AUN oraz uwalniania

histaminy.

Wywiera działanie zależne od dawki podobne do

atropiny na serce i może powodować

tychykardię

Depolaryzujące leki zwiotczające

Budową i działaniem przypominają Ach, ale są

wolniej metabolizowane pod wpływem

cholinoesterazy.

Po początkowym pobudzeniu receptora N w

płytce

motorycznej przez dłuższy czas blokują

receptor,

wydłużając proces depolaryzacji, uniemożliwiają

repolaryzację, która jest niezbędna dla

wystąpienia

następnego skurczu.

Depolaryzujące leki zwiotczające

Działanie:

- szybkie zablokowanie przekaźnictwa

nerwowo-mięśniowego lecz jest

krótkotrwałe ( do kilku minut)

- drżenie włókienkowe ( przypomina napad

drgawek drobnofalistych, to prowadzi do

bóli mięśni pooperacyjnych)

mięśnie gałki ocznej ulegają skurczowi z

podwyższeniem ciśnienie śródgałkowego

ciśnienie śródżołądkowe ulega

podwyższeniu (wymioty)

Depolaryzujące leki zwiotczające

nasilenie uwalniania K z tkanek do surowicy

(hiperkaliemia częściej, gdy wielokrotne podanie

suksametonium u chorych z niewydolnością

nerek, przy rozległych urazach tkanek,

oparzeniach i urazach rdzenia kręgowego)

wywołują depolaryzację płytki motorycznej

Nie ma odtrutki na ich działanie!

Inhibitory acetylocholinoesterazy nie są

skuteczne,

ale mogą pogłębić objawy zatrucia.

Suksametonium

działa słabiej niż niedepolaryzujące,

po podaniu i.v. ->natychmiastowe

zwiotczenie mięśni i trwa 2-6 min.

Poprzedzone drżeniami włókienkowymi.

suksametonium

nie jest hydrolizowane przez

AChE lecz przez nieswoiste cholinoestry krwi.

wrażliwość na suksametonium (enzymopatia

związana z nieprawidłową osoczową

pseudocholinoesterazą)

przed podaniem suksametonium wykonać

test na „liczbę dibukainową”- i.v. 0,05-0,15g

(0,1-1,0 mg/kg) w postaci 2 % roztworu – w

warunkach klinicznych.

Suksametonium

Przedłużone działanie zwiotczające

spowodowane:

- zmniejszeniem aktywności esterazy

osoczowej (genetyczne)

zatrucia insektycydami

w hipotermii

w chorobach nowotworowych

w niewydolności wątroby, nerek

u osób starszych

- u kobiet w ciąży

Suksametonium

Po wielokrotnie powtarzanych dawkach

suksametonium, istnieje możliwość przejścia

bloku

depolaryzycyjnego w niedepolaryzacyjny

( tzw. Blok

drugiej fazy).

Blok depolaryzacyjny pogłębia się przy

stosowaniu

inhibitorów cholinoesterazy, blok drugiej fazy

można

nimi częściowo odwrócić.

Suksametonium

Zastosowanie:

- krótkie zabiegi chirurgiczne

- endoskopia i ułatwienie intubacji

dotchawiczej

- w elektrowstrząsach (pomocniczo)

- w tężcu

- w drgawkach ( przedawkowanie leków

miejscowo znieczulających)

Działanie uboczne i niepożądane:

- może wywołać

hipertermię złośliwą

, która daje

następujące objawy: sztywność mięśni, wzrost

temperatury ciała, przyspieszenie czynności

serca i oddechów, zwiększenie zużycia tlenu,

nadmierną produkcję dwutlenku węgla, kwasicę

metaboliczną,- lekiem stosowanym z wyboru w

tym przypadu jest

Dantrolem

na układ krążenia: bradykardia zatokowa

(szczególnie u dzieci), a także tachykardia i

wzrost ciśnienia tętniczego ( w wyniku działania

na zwoje autonomiczne), zaburzenia rytmu

serca

u dzieci sztywność żwaczy

Przeciwwskazania:

- nużliwość mięśni (

miasthenia gravis

)

- nadwrażliwość na lek

zmniejszenie aktywności cholinoesterazy osoczowej

(np. w chorobach wątroby, w

zatruciach fosforowymi związkami organicznymi)

oraz w przypadku wrodzonego niedoboru

jaska z wąskim kątem przesączania

urazy gałki ocznej

ostrożnie przy podwyższonej i obniżonej

temperaturze ciała

ostrożnie w hiperkaliemii

przy stosowaniu dużych dawek – niewydolność nerek

rozległe uszkodzenia tkanek

Suksametonium

Uwagi dodatkowe:

- nie przenika przez barierę łożyskową

- nie powoduje uwalniania histaminy

- po 1 krotnym zastosowaniu- tachykardia

- po wielokrotnym zastosowaniu –

bradykardia

- zaburzenie rytmu serca niebezpieczne u

chorych z niewydolnością krążenia

leczonych glikozydami naparstnicy

Leki zwiotczające –działające presynaptycznie

Wywierają one działanie na część

presynaptyczną

złącza nerwowo-mięśniowego, powodując

zaburzenie syntezy, magazynowania i

uwalniania Ach.

Toksyna botulinowa

Wywołuje porażenie mięśni szkieletowych,

hamując uwalnianie Ach z pęcherzyków

synaptycznych dzięki fragmentacji białka.

Zastosowanie:

w spastyczności u dzieci z mózgowym

porażeniem dziecięcym

w połowiczym kurczu twarzy, powiek,

W kręczu szyi u dorosłych ( niedobór Ca a

zwiększa się stężenie Mg we krwi)

Działanie niepożądane:

- opadnięcie powieki

- obrzmienie powiek

- podwójne widzenie

Baklofen

Mechanizm działania:

- działa agonistycznie na receptor GABA-b

pobudza GABA w OUN wywołuje

hiperpolaryzację, zwiększona przewodność

kanałów K , zmniejszony napływu Ca i

hamowanie presynaptyczne.

Zastosowanie:

- SM

- po urazach i w chorobach rdzenia kęgowego

- nie jest skuteczny w stanach spastycznych

pochodzenia nerwowego.

Działanie niepożądane:

- senność

- niedociśnienie tętnicze, kołatanie serca

- nudności, bóle brzucha, wymioty,

biegunki

Przeciwwskazania:

- U chorych na padaczkę ( potęguje

wyładowania drgawkowe)

Baklofen

Baklofen

Działanie niepożądane:

- senność

- niedociśnienie tętnicze, kołatanie serca

- nudności, bóle brzucha, wymioty, biegunki.

Przeciwwskazania:

- u chorych na padaczkę ( potęguje

wyładowania drgawkowe).

Tetrazepam (

Myolastam

)

Mechanizm działania- pochodna

benzodiazepiny, ośrodkowo

zmniejsza napięcie mięśni szkieletowych

Zastosowanie:

w chorobach ze spastycznością różnego

pochodzenia

- rwa kulszowa, rwa barkowa

- bóle krzyża, bóle mięśniowe

- choroby reumatyczne

- urazy mięśni

- poperacyjne i pourazowe przykurcze

mięśniowe

- leczenie wspomagające w rehabilitacji

Tetrazepam (

Myolastam

)

Działanie niepożądane:

uczucie znużenia, osłabienie,, senność

zaburzenia mowy

hipotonia ortostatyczna

nudności, wymioty

- zaburzenia widzenia.

Tyzanidyna (

Sirdalud

)

Mechanizm działania – ośrodkowo zmniejsza

napięcie mięśni szkieletowych

Zastosowanie:

- spastyczność mięśniowa pochodzenia

mózgowego i rdzeniowego

wzmożone napięcie mięśniowe o różnej

przyczynie.

Działanie niepożądane:

- uczucie znużenia, osłabienie, senność

- bóle brzucha, nudności, wymioty

- hipotonia ortostatyczna.

Dantrolen

Mechanizm działania – działa bezpośrednio na

komórki mięśniowe, hamuje uwalnianie jonów

Ca z

siateczki sarkoplazmatycznej.

Zastosowanie:

lek z wyboru w leczeniu i zapobieganiu

złośliwej

hipertermii w anestezjologii

leczenie przewlekłej spastyczności w wyniku

uszkodzeniu mózgu i rdzenia.

Leki działające porażająco na mięśnie szkieletowe

o innym działaniu

Działanie niepożądane:

- osłabienie siły mięśni

- senność

- zawroty, bóle głowy

- nudności, biegunki

- zapalenie wątroby.

Przeciwwskazania:

- u pacjentów z chorobami wątroby

- upośledzenie czynności płuc

- ciężkie uszkodzenie serca.

Podsumowanie

Leki stosowane do zwiotczenia mięśni podczas

zabiegów chirurgicznych:

•

niedepolaryzujące płytkę nerwowo-

mięśniową: tubokuraryna (wprowadz. do

lecznictwa w 1942r.), pankuronium ,

wekuronium, atrakurium, rokuronium. Są one

konkurencyjnymi antagonistami wobec

receptorów ni

kotynowych i różnią się pod

względem czasu działania

•

depolaryzujące płytkę: suksametonium

Podsumowanie

Ważniejsze cechy leków zwiotczających:

- blok niedepolaryzacyjny odwracają inhibitory

cholinesterazy; nie mają one takiego

działania wobec bloku depolaryzacyjnego

podczas bloku depolaryzacyjnego mogą

wystąpić drżenia mięśniowe, a po nim – ból

pooperacyjny

osoczowa cholinesteraza hydrolizuje

suksametonium i dlatego działa ona bardzo

krótko; suksametonium może jednak działać

bardzo długo u osób z wrodzoną zmniejszoną

aktywnością cholinesterazy

Podsumowanie

Główne efekty uboczne:

Tubokuraryna wywołuje blok zwojów wegetatywnych,

zwiększa uwalnianie histaminy, hipotensję, skurcz

oskrzeli; nowsze leki wywierają mniejsze objawy

uboczne; suksametoniummoże wywołać bardykardię,

zaburzenia rytmu serca (spowodowane uwalnianiem

jonów K+ szczególnie u pacjentów po wypadkach i

oparzonych) zwiększone ciśnienie śródgałkowe,

hipertermię złośliwą (rzadko).

Document Outline