Objawy ze strony układu oddechowego

Drogi podawania leków (1)

Doustna (preparaty IR- podawane co 4 godz. z przerwą nocną, i SR-
podawane co 12 (rzadziej co 8) godzin)

Plastry przezskórne- buprenorfina, fentanyl

Podskórnie- tramadol, morfina, (rzadko też oksykodon lub fentanyl- w
ciągłej infuzji) + leki p/wymiotne i uspokajające …
Igła podskórna założona np. w skórę ramienia lub poniżej obojczyka
pozwala na podawanie leków do 2 tyg. ( po tym okresie pacjent
zaczyna zglaszać ból przy podawaniu leków i należy zmienić miejsce
wkłucia

Przezśluzówkowe- fentanyl donosowy, podpoliczkowy, buprenorfina
podjęzykowa

Drogi podawania leków (2)

Zewnątrzoponowo



u chorych z opornymi na leczenie bólami w dolnej połowie ciała,

nasilającymi się przy ruchu

Dożylne- wyłącznie w warunkach oddziału ze względu na duże ryzyko

depresji oddechowej przy podawaniu IV (wstrzyknięcie jednorazowe lub

infuzja ciągła)



u chorych z silnym bólem, wymagającym szybkiego uśmierzenia, potem

zamiana na SC, PO, rzadziej kontynuacja drogą IV w infuzji ciągłej



u chorych z częstymi napadami bólów przebijających

Miejsowo- w postaci żelu z morfiną na bolesną ranę lub do płukania jamy
ustnej

Nie stosuje się podań domięśniowych, bo wymaga to powtarzania
bolesnych iniekcji

Rp. Morphini hchl. 0,5

Aq.dest ad 100,0

DS. 2 ml/4 godz., 3 ml/noc

pięćset miligramów morfiny

Rp. Morphini hchl. 1,0

Aq.dest ad 100,0

(10mg/1ml)

Rp. Morphini hchl. 2,0

Aq.dest ad 100,0

(20mg/1ml)

Rp. Morphini hchl. 4,0

Aq.dest ad 100,0

(40mg/1ml)

Sposoby zapisywania roztworów wodnych
morfiny

i in. preparatów opioidów

Rp. Morphini hchl. 0,25

Aq.dest ad 100,0

(20mg/1ml)

Sposoby zapisywania roztworów wodnych
morfiny

i in. preparatów opioidów

W dole recepty musi być wpisana słownie całkowita dawka opioidu, jak
w przykładzie poniżej. Dotyczy to recept na wszystkie leki z III stopnia
drabiny analgetycznej, nawet jeśli są zapisywane na tzw. „białe
recepty”, jak buprenorfina przezskórna. W przypadku preparatów
przezskórnych i przezśluzówkowych należy zamieścić całkowitą dawkę
leku zawartą w danym opakowaniu (np. w 5 plastrach fentanylu) wg
informacji producenta. Całkowita dawka opioidu w danym preparacie,
opakowaniu…może być różna nawet jeśli „dostarcza” on pacjentowi tej
samej dawki, np. plastry fentanylu dwóch różnych firm uwalniające 25
µg/godz. zawierają inną ilość leku w plastrze.

Pacjent z bólem przewlekłym, nieuśmierzonym pomimo

leczenia analgetykami z II stopnia drabiny WHO

•chory w dobrym
stanie ogólnym,

•niewyniszczony,

•leczony wcześniej
słabymi
opioidami w maks.
dawkach, nie
przynoszącymi dłużej
zadowalającego
efektu

•chory
wyniszczony,

•odwodniony,

•dotąd nie
leczony lub
leczony
lekami
nieopioidowy
mi

60-80 rż

•chory w dobrym
stanie ogólnym,

•niewyniszczony,

•leczony wcześniej
słabymi
opioidami w maks.
dawkach, nie
przynoszącymi dłużej
zadowalającego
efektu

•chory
wyniszczony,

•odwodniony,

•dotąd nie
leczony lub
leczony lekami
nieopioidowymi

>80 rż

Dawki początkowe morfiny PO- od 2.5 do
10 mg

10 mg/4h

<60 rż

5 mg/4h

2,5

mg/4h

2.5 mg/co 6-8

Miareczkowanie opioidu:

Jeżeli podana pierwsza dawka morfiny nie przyniesie efektu, można ją

powtórzyć po 1 godz. (dot. podawania doustnego), lub po 20-25 min (przy SC). Potem zaleca się
przyjmowanie regularne (co 4 godz. z przerwa nocną) takiej dawki, jaka ostatecznie przyniosła
efekt (= dawka skuteczna)
UWAGA! Przed pierwszą dawką opioidu dobrze jest podać lek p/wymiotny, np. metoklopramid

Dawki początkowe opioidów 3.szczebla drabiny WHO (1)

Lek

(preparaty

dostępne w
Polsce)

Dawka
początkowa

Jak stosowana

Co chory może brać
dodatkowo
doraźnie?

Morfina PO IR

od 2,5 do 10

co 4 godz. z przerwą nocną,

dawka wieczorna o 50%

większa

ok.15% dawki

dobowej, czyli taką

samą dawkę jaką

przyjmuje co 4

godz.; można

powtórzyć PRN po 1

godz.

Morfina SC

1/3-1/2 dawki

doustnej, tzn.

ok. 1,5 do 5

co 4 godz. z przerwą nocną,

dawka wieczorna o 50%

większa, tzn. w praktyce po

2 ml ze strzykawki 20 ml, 3

ml/noc

ok.15% dawki

dobowej, czyli taką

samą dawkę jaką

przyjmuje co 4

godz., tzn. 2 ml ze

strzykawki; można

powtórzyć PRN po

20-25 min.

Oksykodon SR 2-3x 5mg/d

lub 2x 10mg/d

u chorych z bólem mniej

stabilnym- lepiej rozpocząć

leczenie od

wymiareczkowania dawki

morfiny i potem zamienić na

oksykodon, stosując

przelicznik 1:1,5 (tzn. dawka

oksykodonu o ok.30%

niższa)

morfinę lub

oksykodon IR w

dawce

odpowiadającej

ok.1/6 dawki

dobowej

Dawki początkowe opioidów 3.szczebla drabiny WHO (2)

Lek

(preparaty

dostępne w
Polsce)

Dawka
początkowa

Jak stosowana

Co chory może brać
dodatkowo
doraźnie?

Fentanyl TD

wg zaleceń FDA

należy

wymiareczkowa

ć dawkę morfiny

i następnie po

uzyskaniu

dobrego i

stabilnego

efektu zamienić

na fentanyl

MOR PO: FEN TD- w

przybliżeniu 60 mg

morfiny PO odpowiada 25

mcg fentanylu/h.

W uzasadnionych

przypadkach (np. u

chorego z niewydolnością

nerek) można rozpocząć

leczenie od plastra 12.5

mcg/h i dawkę stopniowo

zwiększać (nie częściej niż

co 3 dni), jeżeli chory musi

brać dodatkowo morfinę

doraźnie

doustna morfina od

dawki 5-10 mg

Buprenorfina

od dawki 17.5

mcg/h

można zwiększyć do 35

mcg/h po 1-3 dobach,

następnie jeżeli chory

musi „dobierać” morfinę

kolejne zmiany o 17.5

mcg/h co 3 dni

(maksymalna dozwolona

dawka- 140 mcg/h)

doustna morfina od

dawki 5 mg

Metadon PO

wg zaleceń FDA do stosowania tylko przez lekarzy doświadczonych

w lecz. bólu

UWAGA: doraźnie chory może także stosować preparaty prześluzówkowe buprenorfiny i
fentanylu;
IR- immediate release; SR- slow release

Sposób regularnego dawkowania opioidów

- dotyczy kodeiny, tramadolu, morfiny podawanych doustnie,
w postaci o natychmiastowym uwalnianiu,
też: tramadolu i morfiny stosowanych podskórnie (ze strzykawki- po
2ml/4 godz. i 3ml/noc)

• co 4 godziny, dawką wieczorną/przed snem/
zwiększoną o 50%

ok. 6.00
10.00
14.00
18.00
22.00- dawka zwiększona o

50%
2.00-

nie podaje się leku, chory spokojnie

śpi

Doraźnie w razie nasilenia bólu (tzw. „bólu przebijającego” ) podaje się
dawki dodatkowe opioidów, które odpowiadają ok.15% (ok. 1/6) dawki
dobowej, tzn. dawce podawanej co 4 godz. W razie braku efektu taką
dawkę można powtórzyć po 1 godz. przy podawaniu P.O. lub po 20-25
min. przy podawaniu SC

Zasada zwiększania dawki morfiny

W razie niewystarczającego efektu ( „nadal boli”, „ból końca
dawki”, chory „dobiera” leki przeciwbólowe) należy dawkę
morfiny zwiększyć



o sumę dawek dodatkowych lub o ok. 50% w zakresie dawek

typowych (tzn. od początkowych, tj. ok. 20-30 mg/d do 200-300
mg/d)



lub o 25-30% i mniej (20-10%)- jeżeli chory otrzymuje dawki

większe

Dawka początkowa morfiny PO- 5-10 mg,

U osoby w podeszłym wieku- 2,5 mg

Igła podskórna („MOTYLEK”)

Leki podajemy podskórnie u pacjentów:

1/ z trudnościami w połykaniu i wymiotujących,
2/ nieprzytomnych
3/ z niezadowalającym efektem leczenia bólu doustną morfiną

lub przy nasilonych objawach ubocznych po morfinie (zamiana

na podawanie podskórne umożliwia redukcję dawki do 1/3 i

ominięcie „efektu pierwszego przejścia”, dzięki czemu powstaje

mniej metabolitów, które w przypadku morfiny są w znacznym

stopniu odpowiedzialne za objawy niepożądane)

-„motylek” wkłuwa się SC pod kątem 45 st. w okolicę podobojczykową,
nad II przestrzenią międzyżebrową (wprowadzając igłę wzdłuż żebra) lub w

ramię

–

wymiana co 10-14 dni (kiedy chory zgłasza ból przy podawaniu leku, a w

miejscu wkłucia igły widać zaczerwienienie)

–

lek podaje się w p.wstrzyknięć 2 ml co 4 godz. i 3 ml przed snem; chory może

też dodatkowo otrzymywać po 2 ml (dawki doraźne) w razie bólu, niepokoju itd.
- leki można podawać SC także w postaci stałego ciągłego wlewu, przy

zastosowaniu dostępnych w hospicjach małych przenośnych („kieszonkowych”)

pomp infuzyjnych

Sposób obliczenia składu strzykawki do podawania
podskórnego

1 dawka (2 ml) Strzykawka 20

Skład strzykawki:

4 mg morfiny

40 mg morfiny

2 amp. Morphini Sulfas 0,02/1 ml

5 mg
metoklopramidu

50 mg
metoklopramidu

5 amp. Metoclopramidu 0,01/2 ml

0,5 mg haloperidolu

5 mg haloperidolu

1 amp. Haloperidolu 0,005/1 ml

0,9% Natrii chlorati dopełnić do 20 ml

1/ obliczamy dawkę równoważną morfiny podskórnej, np.
Jeżeli chory otrzymywał np. 60 mg morfiny na dobę (10 mg co 4 godz. lub 2x
dziennie 30 mg morfiny SR), to:

60 mg:3= 20mg

(=dawka dobowa podskórna)

2/ obliczamy dawkę jednorazową:

20 mg:5= 4 mg/dawkę

3/ do całej strzykawki nabieramy 10 takich dawek, tj. 40 mg (jak w przykładzie
poniżej)

4/ dawki pozostałych leków- podajemy z reguły od najniższej zalecanej (p.
tabela dawek)

Chory otrzymuje 2 ml o godz. 6.00, 10.00, 14.00, 18.00 i 3 ml o godz. 22.00. Doraźne
dawki- 2 ml

Jeżeli taki skład nie zapewnia dobrej kontroli bólu,
to należy zwiększyć o 50% ilość morfiny:

1 dawka (2 ml) Strzykawka 20

Skład strzykawki:

4 mg morfiny

40 mg morfiny

2 amp. Morphini Sulfas 0,02/1 ml

5 mg
metoklopramidu

50 mg
metoklopramidu

5 amp. Metoclopramidu 0,01/2 ml

0,5 mg haloperidolu

5 mg haloperidolu

1 amp. Haloperidolu 0,005/1 ml

0,9% Natrii chlorati dopełnić do 20 ml

1 dawka (2 ml) Strzykawka 20

Skład strzykawki:

6 mg morfiny

60 mg morfiny

3 amp. Morphini Sulfas 0,02/1 ml

5 mg
metoklopramidu

50 mg
metoklopramidu

5 amp. Metoclopramidu 0,01/2 ml

0,5 mg haloperidolu

5 mg haloperidolu

1 amp. Haloperidolu 0,005/1 ml

0,9% Natrii chlorati dopełnić do 20 ml

W czasie kolejnych wizyt w zależności od efektu dostosowujemy
skład strzykawki

Jeżeli np. pomimo podawania leków ze strzykawki,
nudności
i wymioty nadal się utrzymują, to należy (w zależności od
przyczyny)

1 dawka (2 ml)

Strzykawka 20 ml

Skład strzykawki:

4 mg morfiny

40 mg morfiny

2 amp. Morphini Sulfas 0,02/1 ml

5 mg metoklopramidu

50 mg metoklopramidu

5 amp. Metoclopramidu 0,01/2 ml

0,5 mg haloperidolu

5 mg haloperidolu

1 amp. Haloperidolu 0,005/1 ml

0,9% Natrii chlorati dopełnić do 20 ml

1 dawka (2 ml)

Strzykawka 20 ml

Skład strzykawki:

4 mg morfiny

40 mg morfiny

2 amp. Morphini Sulfas 0,02/1 ml

7 mg
metoklopramidu

70 mg
metoklopramidu

7 amp. Metoclopramidu 0,01/2 ml

0,5 mg haloperidolu

5 mg haloperidolu

1 amp. Haloperidolu 0,005/1 ml

0,9% Natrii chlorati dopełnić do 20 ml

1 dawka (2 ml)

Strzykawka 20 ml

Skład strzykawki:

4 mg morfiny

40 mg morfiny

2 amp. Morphini Sulfas 0,02/1 ml

5 mg
metoklopramidu

50 mg
metoklopramidu

5 amp. Metoclopramidu 0,01/2 ml

1 mg haloperidolu

10 mg haloperidolu

2 amp. Haloperidolu 0,005/1 ml

0,9% Natrii chlorati dopełnić do 20 ml

lu
b

W ostatnich dniach życia dodajemy do składu
strzykawki buskolizynę (zapobiega „charczącemu”
oddechowi):

1 dawka (2 ml) Strzykawka 20

Skład strzykawki:

4 mg morfiny

40 mg morfiny

2 amp. Morphini Sulfas 0,02/1 ml

5 mg
metoklopramidu

50 mg
metoklopramidu

5 amp. Metoclopramidu 0,01/2 ml

0,5 mg haloperidolu

5 mg haloperidolu

1 amp. Haloperidolu 0,005/1 ml

0,9% Natrii chlorati dopełnić do 20 ml

1 dawka (2 ml) Strzykawka 20

Skład strzykawki:

4 mg morfiny

40 mg morfiny

2 amp. Morphini Sulfas 0,02/1 ml

5 mg
metoklopramidu

50 mg
metoklopramidu

5 amp. Metoclopramidu 0,01/2 ml

0,5 mg haloperidolu

5 mg haloperidolu

1 amp. Haloperidolu 0,005/1 ml

8 mg buskolizyny

80 mg buskolizyny

4 amp. Buskolizyny 0,02/1 ml

0,9% Natrii chlorati dopełnić do 20 ml

Zwalczanie bólu u pacjenta z chorobą nowotworową
w warunkach pomocy doraźnej

MOR IR PO od dawek początkowych, tj. 2,5-10 mg,
można powtórzyć po 60 min

Jeżeli jednak chory ma bardzo silny ból i chcemy
uzyskać szybszy efekt lub chory ma trudności w
połykaniu:
MOR SC 1mg-5 mg, można powtórzyć po 20-30 min

Jeżeli chory twierdzi, że leczenie jest zasadniczo
skuteczne, jednak w tej chwili go boli, podaje się
dawkę doraźną PO lub SC, tj. 1/6 dawki dobowej.
Jeżeli jednak chory mówi, że w ostatnich dniach ta
stosowana dawka była mniej skuteczna lub
nieskuteczna, to podaje się dawkę zwiększoną o
50%

Jeżeli chory ma „ekstremalnie” silny ból, to w
warunkach oddziału można zastosować MOR IV,
jednak zawsze od najmniejszej dawki, nawet jeśli
chory jest już od dłuższego czasu leczony morfiną, z
uwagi na duże ryzyko depresji oddechowej po
pod.IV
MOR IV 0,5- 1- 2,5 mg, można powtórzyć po 10 min

Ból

nie
leczony
opiodami*

leczony
morfiną

*UWAGA: w przypadku chorych leczonych
innym lekiem niż morfina, szczególnie
podawanym przezskórnie FEN lub BUP
zalecane jest podanie dawki jak u
chorego nie leczonego opioidami i
stopniowe indywidualne zwiększanie ( z
uwagi na niepełną tolerancję krzyżową)

Należy pamiętać o podaniu leku p/wym.,
np. metoklopramidu przed pierwszą
dawką morfiny

Kiedy dokonuje się oceny efektu przeciwbólowego?

Morfina PO i SC po 1 dobie (t1/2=2.5h; 4-5x t1/2) i następnie regularnie, w

zależności od sytuacji klinicznej (stan chorego, wysokość dawki,

inne objawy, miejsce pobytu chorego itd.)- odnosi się do

wszystkich leków

Fentanyl TD

pocz. dział. po ok. 8 godz.; stan stacjonarny (SS)- przy drugim

przyklejonym plastrze;

Należy uważnie monitorować efekt leczenia, szczególnie przez

pierwsze 6 dni

Buprenorfina

pocz. dział. po ok.20 godz. przy dawce 35 mcg/h; przy wyższych

dawkach- szybszy; SS- przy drugim przyklejonym plastrze;

Należy uważnie monitorować efekt leczenia, szczególnie przez

pierwsze 6 dni

Metadon

T1/2 leku nawet do 80-100 godz., dlatego SS bardzo opóźniony,

po 10 dniach i później- chory wymaga uważnej obserwacji po

zmianie dawki w celu uniknięcia kumulacji dawki

Zamiana opioidów (‘opioid rotation’, ‘opioid switch’) i niepełna
zamiana opioidów (‘opioid semiswitch’,

gdy pacjent otrzymuje

równoczesnie 2 opioidy)

wg ESMO recommendations

10
0

Dla wyższego zakresu dawek, współczynnik musi być odpowiednio wyższy,
np. u chorego, który był leczony morfiną w dawce 1500 mg/d,
zastosowałabym wsp. 1:25, czyli 3x 20 mg metadonu/d

2,5

-16-20-24 itd.

Zamiany opioidu dokonuje się gdy:
- chory ma nasilone działania niepożądane po zastosowaniu określonego opioidu;
wówczas zamiana na lek, o którym wiadomo, że rzadziej powoduje dany objaw może
przynieść poprawę-
np. można przeprowadzić zamianę morfiny PO na fentanyl TD jeżeli chory jest senny po
morfinie;

-pierwszy zastosowany opioid nie zapewnia zadowalającej analgezji.
Częściową zamianę stosuje się, gdy żaden z obu leków zastosowany sam w pełnej
dawce nie przynosi zadowalającego efektu, jednak gdy zastosuje się oba w mniejszych
dawkach uzyskuje się dobry efekt przy dobrej tolerancji leczenia

Jak stosować Tabelę dawek równoważnych?

1/ Należy pamiętać, że Tabele dawek równoważnych zostały opracowane na
podstawie badań lub obserwacji na zdrowych ochotnikach lub niewielkich
grupach chorych, w dodatku w odniesieniu do niskiego zakresu dawek
opioidów- podają wartości przybliżone. W każdej z publikowanych tabel można
znaleźć błędy, co jest stopniowo korygowane.

2/ Szczególnie ostrożnie należy postępować, jeżeli: chory jest starszy, w złym
stanie ogólnym, wyniszczony, odwodniony, ma nieprawidłową czynność nerek.
Wówczas dawkę obliczoną na podstawie Tabel należy zredukować o
odpowiednio 30-50%.

3/ Chory musi być zaopatrzony w opioid do przyjmowania doraźnego, którym
uzupełni ew. „niedobór” dawki. W kolejnych dniach będzie możliwe
dostosowanie dawki regularnej na podstawie ilości leku stosowanego doraźnie.

4/ Jeżeli dokonuje się zamiany przy wyższych dawkach, zaleca się „rozłożenie”
jej na 3 etapy, ze stopniowym zmniejszaniem dawki pierwszego opioidu o 30%
i zastąpieniem go nowym opioidem w odpowiedniej dawce (dzięki temu
zmniejsza się ryzyko spowodowania nawrotu bólu lub wystąpienia objawów
odstawienia- jeżeli dawka okazałaby się zbyt niska, jak również wystąpienia
objawów niepożądanych, w przypadku zastosowania po przeliczeniu zbyt dużej
dawki).

Jak stosować Tabelę dawek równoważnych?

5/ Współczynniki dawek równoważnych podane w Tabelach są obliczane w
zakresie niskich i średnich dawek (ponieważ w badaniach tylko taki zakres
dawek jest stosowany) dlatego należy pamiętać, że przy zamianie wysokich
dawek opioidów, należy zastosować współczynnik wyższy (któremu będzie
odpowiadała niższa obliczona dawka równoważna), uwzględniając fakt, że
dłuższe stosowanie opioidu wiąże się z rozwojem tolerancji (nie działa już tak
skutecznie), a jednocześnie tolerancja krzyżowa w odniesieniu do innych
opioidów jest niepełna (czyli nowy opioid zadziała silniej w stosunku do sytuacji
gdybyśmy porównywali siłę działania obu leków po pierwszorazowym podaniu)

6/ Wyraźnie tę sytuację wykazano w badaniu z metadonem, który wyróżnia się
wśród innych opioidów (m.in. wydaje się, że tolerancja na ten lek rozwija się
wolniej) i dlatego w tabeli podano coraz wyższe współczynniki (4-12) w
zależności od zakresu przeliczanej dawki morfiny. Badanie to przeprowadzono
jednak tylko w zakresie dawek do 300 mg/d. Jeżeli dokonujemy zamiany
wyższej dawki morfiny należy współczynnik proporcjonalnie zwiększyć. Dlatego
w tabeli dopisałam wyższe wartości ( i przykład poniżej Tabeli)

7/ Dokonując przeliczeń należy pamiętać, że podane współczynniki dotyczą
zamiany z morfiny na drugi opioid. Jeżeli przeprowadza się zamianę z innego
leku na morfinę współczynnik jest z reguły niższy, np. dla MOR PO:FEN TD- 2,5;
FEN TD:MOR PO- 1,5- brak na ten temat opublikowanych zaleceń, jedynie
praktyka w hospicjach.

Zamiana opioidów- przeliczanie dawek-
Przykład

Dawka
dobowa
morfiny
doustnej

: 2,5

x 1,5

Plaster
fentanyl
u w ug/h

Plaster
buprenorfi
ny w ug/h

Dawka doraźna
morfiny- od 5-10 mg
(miareczkowanie),
dawka stopniowo
zwiększana pod
obserwacją efektu

Dawka doraźna
morfiny- od 5 mg
(miareczkowanie),
dawka stopniowo
zwiększana pod
obserwacją efektu

: 1,5

x 1,3

Można policzyć w nastepujący sposób:
np. 60 mg morfiny PO= fentanyl TD 25 mcg/godz.; 100 mcg/godz. fentanylu= 150 mg
morfiny PO
W drugim przypadku (ponieważ dawka jest dość wysoka) zamiany należy dokonywać
stopniowo, np. zmniejszając dawkę fentanylu co 3 dni i zastępując ją dawką morfiny.
Pacjent dodatkowo bierze dawki doraźne morfiny, które potem uwzględniamy w
ostatecznym obliczeniu dawki równoważnej/skutecznej

W przypadku buprenorfiny współczynnik „w obie strony” jest praktycznie taki sam.
Należy pamiętać, że dawka maksymalna buprenorfiny wynosi 140 mcg/godz.

Jeszcze kilka pytań- dla upewnienia się,
że temat został zrozumiany?

Pacjent A

Chory jest leczony morfina PO w dawce 90 mg, którą bierze
regularnie 2 razy dziennie.

1/Jaka jest właściwa dawka doraźna morfiny?

2/ Jaki inny lek można zastosować doraźnie?

Pacjent B

Chory jest leczony morfina PO w dawce 90 mg, którą bierze
regularnie 2 razy dziennie.

1/Jakie leki uzupelniające powinien otrzymać?

Pacjent C

Chory bierze regularnie morfinę w dawce 20 mg co 4 godz. i 30
mg/ noc. Dawka leku jest stabilna od ponad tygodnia,
zapewnia dobra kontrolę bólu. Zastosowanie preparatów
morfiny SR będzie dla chorego wygodniejsze przy dłuższym
leczeniu. Proszę dokonać zamiany (dostępne rabletki po 10, 30,
60, 100 mg morfiny)

Pacjent D

Chory jest leczony morfiną PO w dawce 90 mg, którą bierze
regularnie 2 razy dziennie. Efekt przeciwbólowy jest
zadowalający, chory rzadko musi dobierać dawki dodatkowe,
jednak silne zaparcie stanowi duży, narastający problem,
pomimo, że chory bierze regularnie laktulozę, senes i parafinę.
Co należy doradzić choremu?

Document Outline