Cukrzyca typu 2
Profilaktyka powikłań
Część III. Powikłania
Dr n. med. Jan Szewieczek
Dr n. med. Jan Szewieczek
Klinika Chorób Wewnętrznych i
Klinika Chorób Wewnętrznych i
Metabolicznych
Metabolicznych
Cukrzyca typu 2
Profilaktyka powikłań
Część III. Powikłania
Dr n. med. Jan Szewieczek
Dr n. med. Jan Szewieczek
Klinika Chorób Wewnętrznych i
Klinika Chorób Wewnętrznych i
Metabolicznych
Metabolicznych
Nefropatia cukrzycowa
Nefropatia cukrzycowa
Guzkowe lub rozlane stwardnienie kłębuszków
Guzkowe lub rozlane stwardnienie kłębuszków
nerkowych
nerkowych
(glomerulosclerosis diabetica) -
(glomerulosclerosis diabetica) -
mikroangiopatia
mikroangiopatia
wybitne pogrubienie błony podstawnej włośniczek i
wybitne pogrubienie błony podstawnej włośniczek i
proliferacja śródbłonków
proliferacja śródbłonków
niedrożność i włóknienie
niedrożność i włóknienie
włośniczek kłębuszka
włośniczek kłębuszka
zwiększenie ilości macierzy mezangium
zwiększenie ilości macierzy mezangium
Makroangiopatia
Makroangiopatia
zwężenie tętnicy nerkowej,
zwężenie tętnicy nerkowej,
stwardnienie tętniczek
stwardnienie tętniczek
nefropatia niedokrwienna
nefropatia niedokrwienna
Zakażenia
Zakażenia
cewkowo-śródmiąższowe zapalenia nerek
cewkowo-śródmiąższowe zapalenia nerek
martwica brodawek nerkowych
martwica brodawek nerkowych
Guzkowe stwardnienie kłębuszków
Guzkowe stwardnienie kłębuszków
nerkowych
nerkowych
Zakażenie
Zakażenie
Candica albicans
Candica albicans
miedniczki
miedniczki
nerkowej
nerkowej
Patologia narządu wzroku w cukrzycy
Patologia narządu wzroku w cukrzycy
Retinopatia
Retinopatia
Nieproliferacyjna
Nieproliferacyjna
Proliferacyjna
Proliferacyjna
Zaćma
Zaćma
Jaskra
Jaskra
Podstawowe znaczenie dla rozpoznania
Podstawowe znaczenie dla rozpoznania
retinopatii cukrzycowej ma badanie dna
retinopatii cukrzycowej ma badanie dna
oka
oka
Neuropatia cukrzycowa
Neuropatia cukrzycowa
Etiopatogeneza: mikroangiopatia + gromadzenie
Etiopatogeneza: mikroangiopatia + gromadzenie
sorbitolu
sorbitolu
Najczęstsza obwodowa, symetryczna neuropatia
Najczęstsza obwodowa, symetryczna neuropatia
czuciowo- ruchowa dystalnych odcinków kończyn
czuciowo- ruchowa dystalnych odcinków kończyn
dolnych (objaw „rękawiczek i skarpetek”)
dolnych (objaw „rękawiczek i skarpetek”)
Neuropatia autonomiczna – zaburzenia czynności
Neuropatia autonomiczna – zaburzenia czynności
układu krążenia, pęcherza moczowego, jelit,
układu krążenia, pęcherza moczowego, jelit,
nieprawidłowa reakcja na hipoglikemię
nieprawidłowa reakcja na hipoglikemię
Ośrodkowy układ nerwowy – udary, krwotoki
Ośrodkowy układ nerwowy – udary, krwotoki
mózgowe
mózgowe
Stopa cukrzycowa - etiologia
Stopa cukrzycowa - etiologia
Pierwotnie neurogenne
Pierwotnie neurogenne
osłabienie mięśni
osłabienie mięśni
międzykostnych i glistowatych
międzykostnych i glistowatych
deformacja stopy,
deformacja stopy,
pogłębienie sklepienia poprzecznego - „stopa
pogłębienie sklepienia poprzecznego - „stopa
wydrążona”, palce młotowate
wydrążona”, palce młotowate
Nieprawidłowe
Nieprawidłowe
obciążenie stopy
obciążenie stopy
modzele, pęknięcia
modzele, pęknięcia
skóry, zakażenia, złamania kości śródstopia i stępu
skóry, zakażenia, złamania kości śródstopia i stępu
uniesienie przodostopia ku górze, dalsza deformacja
uniesienie przodostopia ku górze, dalsza deformacja
Bezbolesne niszczenie
Bezbolesne niszczenie
chrząstek stawowych i nasad
chrząstek stawowych i nasad
kości, chaotyczna przebudowa kości, rozciąganie
kości, chaotyczna przebudowa kości, rozciąganie
torebek stawowych i nadrywanie więzadeł (głównie
torebek stawowych i nadrywanie więzadeł (głównie
przodostopia)
przodostopia)
osteoartropatia cukrzycowa Charcota
osteoartropatia cukrzycowa Charcota
Stopa cukrzycowa - owrzodzenia
Stopa cukrzycowa - owrzodzenia
Owrzodzenia neurogenne – od początku zakażenie
Owrzodzenia neurogenne – od początku zakażenie
stopa zdeformowana („stopa cukrzycowa”)
stopa zdeformowana („stopa cukrzycowa”)
podeszwowa okolica główki I i II kości śródstopia, zewnętrzny
podeszwowa okolica główki I i II kości śródstopia, zewnętrzny
brzeg V palca, okolica kostki
brzeg V palca, okolica kostki
skóra ciepła, tętno na tętnicach stopy zachowane
skóra ciepła, tętno na tętnicach stopy zachowane
zaburzenia czucia, odruch ścięgnowe zniesione, zespół
zaburzenia czucia, odruch ścięgnowe zniesione, zespół
piekących stóp
piekących stóp
Owrzodzenia naczyniopochodne – początkowo martwica
Owrzodzenia naczyniopochodne – początkowo martwica
wygląd stopy prawidłowy
wygląd stopy prawidłowy
paluch, inne palce
paluch, inne palce
skóra chłodna, brak tętna na tętnicach stopy, chromanie
skóra chłodna, brak tętna na tętnicach stopy, chromanie
przestankowe
przestankowe
czucie na ogół zachowane, odruch ścięgnowe obecne
czucie na ogół zachowane, odruch ścięgnowe obecne
Stopa cukrzycowa
Stopa cukrzycowa
U osób > 70 r.ż. zgorzel kończyny dolnej 50
razy częściej u chorych na cukrzycę
Zgorzelinowa martwica i owrzodzenie
Zgorzelinowa martwica i owrzodzenie
kończyny dolnej
kończyny dolnej
Czynniki ryzyka przewlekłych
Czynniki ryzyka przewlekłych
powikłań
powikłań
1.
1.
Insulinooporność
Insulinooporność
2.
2.
Hiperglikemia
Hiperglikemia
3.
3.
Dyslipidemia
Dyslipidemia
4.
4.
Współistnienie innych „dużych” czynników
Współistnienie innych „dużych” czynników
ryzyka miażdżycy, np. palenia, nadciśnienia
ryzyka miażdżycy, np. palenia, nadciśnienia
5.
5.
Częste epizody hipoglikemii
Częste epizody hipoglikemii
Zasady profilaktyki powikłań cukrzycy
Zasady profilaktyki powikłań cukrzycy
Wczesne rozpoznanie choroby
Wczesne rozpoznanie choroby
Kompleksowość postępowania
Kompleksowość postępowania
Edukacja (wstępna i ciągła)
Edukacja (wstępna i ciągła)
Monitorowanie choroby (opieka lekarska, samokontrola)
Monitorowanie choroby (opieka lekarska, samokontrola)
Systematyczne leczenie
Systematyczne leczenie
Postępowanie niefarmakologiczne (dieta, kontrola
Postępowanie niefarmakologiczne (dieta, kontrola
masy ciała, aktywność fizyczna, zaprzestanie palenia)
masy ciała, aktywność fizyczna, zaprzestanie palenia)
Leczenie farmakologiczne (leki doustne, insulina)
Leczenie farmakologiczne (leki doustne, insulina)
Korygowanie współistniejących zaburzeń
Korygowanie współistniejących zaburzeń
metabolicznych
metabolicznych
Profilaktyka i wczesne wykrywanie specyficznych
Profilaktyka i wczesne wykrywanie specyficznych
powikłań cukrzycy
powikłań cukrzycy
Cele opieki diabetologicznej
„
„
Podręczny poradnik postępowania w cukrzycy typu 2”
Podręczny poradnik postępowania w cukrzycy typu 2”
European Diabetes Policy Group, International Diabetes
European Diabetes Policy Group, International Diabetes
Federation
Federation
Medycyna Praktyczna, suppl. do nr 10 (104), 1999
Medycyna Praktyczna, suppl. do nr 10 (104), 1999
1.
1.
Zapobieganie ostrym powikłaniom choroby i leczenia
Zapobieganie ostrym powikłaniom choroby i leczenia
2.
2.
Zapewnienie osobom z cukrzycą normalnej długości i
Zapewnienie osobom z cukrzycą normalnej długości i
jakości życia przez:
jakości życia przez:
nabycie umiejętności dokonania zmian stylu życia
nabycie umiejętności dokonania zmian stylu życia
umożliwienie radzenia sobie z nowymi wyzwaniami
umożliwienie radzenia sobie z nowymi wyzwaniami
kontrolę czynników ryzyka powikłań
kontrolę czynników ryzyka powikłań
wczesne wykrywanie i leczenie uszkodzeń
wczesne wykrywanie i leczenie uszkodzeń
naczyniowych
naczyniowych
Struktura opieki diabetologicznej
Medycyna Praktyczna, suppl. do nr 10 (104), 1999
Profesjonalny zespół diabetologiczny
Profesjonalny zespół diabetologiczny
Dobra organizacja opieki (dostęp, zaplecze,
Dobra organizacja opieki (dostęp, zaplecze,
dokumentacja, system wzywania na Doroczną
dokumentacja, system wzywania na Doroczną
Kontrolę, laboratorium)
Kontrolę, laboratorium)
Pełny zakres opieki (regularne wizyty, edukacja,
Pełny zakres opieki (regularne wizyty, edukacja,
porady telefoniczne, dostęp do odpowiednich
porady telefoniczne, dostęp do odpowiednich
specjalistów)
specjalistów)
System oceny jakości opieki
System oceny jakości opieki
Właściwa organizacja monitorowania
klinicznego
Medycyna Praktyczna, suppl. do nr 10 (104), 1999
Wystandaryzowany wywiad* (analiza aktualnych
Wystandaryzowany wywiad* (analiza aktualnych
problemów chorego, nowych objawów, przegląd
problemów chorego, nowych objawów, przegląd
wyników samokontroli, analiza czynników ryzyka,
wyników samokontroli, analiza czynników ryzyka,
ocena umiejętności chorego, palenie tytoniu) i badanie
ocena umiejętności chorego, palenie tytoniu) i badanie
przedmiotowe (badanie ogólne*, ciśnienie tętnicze*,
przedmiotowe (badanie ogólne*, ciśnienie tętnicze*,
BMI*, badanie stóp**, badanie okulistyczne**)
BMI*, badanie stóp**, badanie okulistyczne**)
Regularne badania laboratoryjne: HbA
Regularne badania laboratoryjne: HbA
1c
1c
*, profil
*, profil
lipidów**, kreatynina**, mocz*, albuminuria**, (EKG**)
lipidów**, kreatynina**, mocz*, albuminuria**, (EKG**)
_________________________________________________________
_________________________________________________________
*
*
Podczas wizyt: wstępnej, kontrolnych, Dorocznej Kontroli
Podczas wizyt: wstępnej, kontrolnych, Dorocznej Kontroli
**
**
Podczas wizyty wstępnej, Dorocznej Kontroli lub jeśli jest problem
Podczas wizyty wstępnej, Dorocznej Kontroli lub jeśli jest problem
Edukacja pacjenta / rodziny
Medycyna Praktyczna, suppl. do nr 10 (104), 1999
Cel: zapewnienie osobie z cukrzycą możliwości
Cel: zapewnienie osobie z cukrzycą możliwości
prowadzenia stylu życia zgodnie z jej świadomym
prowadzenia stylu życia zgodnie z jej świadomym
wyborem, opartym na trzech elementach
wyborem, opartym na trzech elementach
samodzielności
samodzielności
:
:
wiedza
wiedza
umiejętności
umiejętności
odpowiedzialność za siebie
odpowiedzialność za siebie
Realizacja:
Realizacja:
w momencie rozpoznania choroby (podstawowe informacje i
w momencie rozpoznania choroby (podstawowe informacje i
minimum umiejętności)
minimum umiejętności)
miesiąc po rozpoznaniu (cele leczenia, powikłania cukrzycy,
miesiąc po rozpoznaniu (cele leczenia, powikłania cukrzycy,
specyficzne problemy: praca, podróże, samochód,
specyficzne problemy: praca, podróże, samochód,
ubezpieczenia)
ubezpieczenia)
ciągle (okresowe ugruntowanie wiedzy i umiejętności)
ciągle (okresowe ugruntowanie wiedzy i umiejętności)
Postępowanie dietetyczne
Postępowanie dietetyczne
Integralna część wstępnej i ciągłej edukacji
Integralna część wstępnej i ciągłej edukacji
Utrzymanie właściwej masy ciała (BMI 18,5 to
Utrzymanie właściwej masy ciała (BMI 18,5 to
24,9)
24,9)
W otyłości: redukcja dziennej podaży kalorii do 800
W otyłości: redukcja dziennej podaży kalorii do 800
kcal
kcal
Zawsze rozważyć, czy otyłość nie ma wtórnego
Zawsze rozważyć, czy otyłość nie ma wtórnego
charakteru (zespół
charakteru (zespół
Cushing
Cushing
, niedoczynność
, niedoczynność
tarczycy) –sprawdzić TSH !
tarczycy) –sprawdzić TSH !
Wskaźnik masy ciał (Body Mass Index)
Wskaźnik masy ciał (Body Mass Index)
BMI = ( masa ciała [kg]) / (wzrost [m])
BMI = ( masa ciała [kg]) / (wzrost [m])
2
2
Ogólne zasady żywienia
Ogólne zasady żywienia
Udział kaloryczny produktów żywnościowych
Udział kaloryczny produktów żywnościowych
:
:
Tłuszcze
Tłuszcze
:
:
30%, w tym nasycone
30%, w tym nasycone
<10 %;
<10 %;
włączyć
włączyć
tłuszcze nienasycone (roślinne, ryby, owoce
tłuszcze nienasycone (roślinne, ryby, owoce
morza)
morza)
Wodorowęglany złożone (skrobia)
Wodorowęglany złożone (skrobia)
:
:
około
około
50-55 %.
50-55 %.
Ograniczyć, choć niekoniecznie wykluczyć cukier.
Ograniczyć, choć niekoniecznie wykluczyć cukier.
Białka
Białka
:
:
około
około
15 %
15 %
Świeże warzywa, owoce, otręby pszenne, inne
Świeże warzywa, owoce, otręby pszenne, inne
produkty bogate w roślinne włókna nierozpuszczalne
produkty bogate w roślinne włókna nierozpuszczalne
Ograniczyć spożycie soli i alkoholu
Ograniczyć spożycie soli i alkoholu
Aktywność fizyczna
Aktywność fizyczna
Korzyści
Korzyści
:
:
zmniejszenie insulinooporności, poprawa kontroli ciśnienia
zmniejszenie insulinooporności, poprawa kontroli ciśnienia
i profilu lipidowego
i profilu lipidowego
przynajmniej 3 razy tygodniowo po 45 minut
przynajmniej 3 razy tygodniowo po 45 minut
Ważne
Ważne
:
:
konieczna intensywniejsza samokontrola
konieczna intensywniejsza samokontrola
redukcja dawki insuliny w przypadku regularnych ćwiczeń
redukcja dawki insuliny w przypadku regularnych ćwiczeń
możliwa potrzeba dodatkowego posiłku węglowodanowego
możliwa potrzeba dodatkowego posiłku węglowodanowego
Ryzyko (ostrzec pacjenta !)
Ryzyko (ostrzec pacjenta !)
:
:
ostra lub opóźniona hipoglikemia
ostra lub opóźniona hipoglikemia
w przypadku niedoboru insuliny – hiperglikemia, kwasica
w przypadku niedoboru insuliny – hiperglikemia, kwasica
ketonowa
ketonowa
alkohol zwiększa ryzyko opóźnionej hipoglikemii
alkohol zwiększa ryzyko opóźnionej hipoglikemii
Kontrola cukrzycy to nie tylko kontrola
Kontrola cukrzycy to nie tylko kontrola
glikemii
glikemii
Kompleksowa kontrola cukrzycy:
Kompleksowa kontrola cukrzycy:
Modyfikacja stylu życia: redukcja nadwagi,
Modyfikacja stylu życia: redukcja nadwagi,
aktywność fizyczna, zaprzestanie palenia
aktywność fizyczna, zaprzestanie palenia
Dobra kontrola glikemii (
Dobra kontrola glikemii (
HbA
HbA
1c
1c
6,5%, FG<110
6,5%, FG<110
mg/dl, PPG<135 mg/dl
mg/dl, PPG<135 mg/dl
)
)
Kontrola nadciśnienia (jeśli współistnieje)
Kontrola nadciśnienia (jeśli współistnieje)
(
(
RR<140/85
RR<140/85
)
)
Kontrola współistniejących zaburzeń
Kontrola współistniejących zaburzeń
metabolicznych (profil lipidowy, hiperurikemia)
metabolicznych (profil lipidowy, hiperurikemia)
(
(
LDL<115 mg/dl, TG<150 mg/dl, HDL>46 mg/dl
LDL<115 mg/dl, TG<150 mg/dl, HDL>46 mg/dl
)
)
Ocena wyrównania glikemii
Ocena
Ocena
aktualnego
aktualnego
wyrównania cukrzycy: podstawą
wyrównania cukrzycy: podstawą
oznaczanie glikemii we krwi włośniczkowej przy pomocy
oznaczanie glikemii we krwi włośniczkowej przy pomocy
glukometru,
glukometru,
Glikemia na czczo
Glikemia na czczo
Glikemia doraźnie w przypadku objawów hipo- lub
Glikemia doraźnie w przypadku objawów hipo- lub
hiperglikemii
hiperglikemii
Dobowy profil glikemii
Dobowy profil glikemii
(przed oraz 1,5 godz. po głównych
(przed oraz 1,5 godz. po głównych
posiłkach, o 22.00 i ewentualnie o 03.00 w nocy); stosowane
posiłkach, o 22.00 i ewentualnie o 03.00 w nocy); stosowane
też skrócone profile, np. 4-punktowy.
też skrócone profile, np. 4-punktowy.
Ocena
Ocena
długoterminowego
długoterminowego
wyrównania cukrzycy –
wyrównania cukrzycy –
hemoglobina glikowana HBA1c:
hemoglobina glikowana HBA1c:
6,5% bardzo dobrze wyrównana cukrzyca, ale zwiększone
6,5% bardzo dobrze wyrównana cukrzyca, ale zwiększone
ryzyko hipoglikemii, jeśli stosuje się leki hipoglikemizujące
ryzyko hipoglikemii, jeśli stosuje się leki hipoglikemizujące
lub insulinę
lub insulinę
7,0 % bardzo dobrze wyrównana cukrzyca
7,0 % bardzo dobrze wyrównana cukrzyca
< 7,5% dobrze wyrównana cukrzyca
< 7,5% dobrze wyrównana cukrzyca
Kontrola glikemii w cukrzycy typu 2 –
Kontrola glikemii w cukrzycy typu 2 –
ryzyko powikłań
ryzyko powikłań
Ryzyko
Ryzyko
małe
małe
Ryzyko
Ryzyko
umiarko
umiarko
w
w
Ryzyko
Ryzyko
duże
duże
HbA
HbA
1c
1c
%Hb
%Hb
<=6.5
<=6.5
>6.5
>6.5
>7.5
>7.5
Stężenie glukozy
Stężenie glukozy
w osoczu na
w osoczu na
czczo
czczo
mmol/
mmol/
l
l
<=6.0
<=6.0
>6.0
>6.0
>=7.
>=7.
0
0
mg/dl
mg/dl
<110
<110
>=11
>=11
0
0
>125
>125
Glikemia na
Glikemia na
czczo– pomiar
czczo– pomiar
glukometrem
glukometrem
mmol/
mmol/
l
l
<=5.5
<=5.5
>5.5
>5.5
>6.0
>6.0
mg/dl
mg/dl
<100
<100
>=10
>=10
0
0
>=1
>=1
10
10
Glikemia po
Glikemia po
posiłku– pomiar
posiłku– pomiar
glukometrem
glukometrem
mmol/
mmol/
l
l
<7.5
<7.5
>=7.
>=7.
5
5
>9.0
>9.0
mg/dl
mg/dl
<135
<135
>=13
>=13
5
5
>160
>160
Choroba niedokrwienna serca -
zapobieganie
Cukrzyca typu 2 jest traktowana jak
Cukrzyca typu 2 jest traktowana jak
równoważnik
równoważnik
choroby wieńcowej
choroby wieńcowej
w zakresie celów
w zakresie celów
terapeutycznych dotyczących korygowania zaburzeń
terapeutycznych dotyczących korygowania zaburzeń
metabolicznych (nadciśnienia, dyslipidemii)
metabolicznych (nadciśnienia, dyslipidemii)
konsekwentna eliminacja czynników ryzyka
konsekwentna eliminacja czynników ryzyka
miażdżycy
miażdżycy
Mikroalbuminuria
Mikroalbuminuria
jest ważnym wskaźnikiem ryzyka
jest ważnym wskaźnikiem ryzyka
śmiertelności z powodu powikłań sercowo-
śmiertelności z powodu powikłań sercowo-
naczyniowych chorych na cukrzycę 2 (ryzyko zgonu /
naczyniowych chorych na cukrzycę 2 (ryzyko zgonu /
8 lat 2 x większe)
8 lat 2 x większe)
Wczesna diagnostyka
Wczesna diagnostyka
w przypadku dolegliwości,
w przypadku dolegliwości,
zaburzeń rytmu serca, przerostu LV, incydentu
zaburzeń rytmu serca, przerostu LV, incydentu
zakrzepicy tętniczej
zakrzepicy tętniczej
Laboratoryjne monitorowanie stanu
nerek
Stężenie kreatyniny w surowicy
Stężenie kreatyniny w surowicy
Badanie ogólne moczu (zagęszczanie,
Badanie ogólne moczu (zagęszczanie,
zakwaszanie, białko, osad)
zakwaszanie, białko, osad)
Wydalanie albumin z moczem –
Wydalanie albumin z moczem –
albuminuria
albuminuria
Norma: < 20mg/l lub <
Norma: < 20mg/l lub <
30mg /g kreatyniny
30mg /g kreatyniny
(<2,5mg/mmol) u mężczyzn i <
(<2,5mg/mmol) u mężczyzn i <
40 mg/g kreatyniny
40 mg/g kreatyniny
(<
(<
3,5mg/mmol) u kobiet
3,5mg/mmol) u kobiet
Mikroalbuminuria: 30
Mikroalbuminuria: 30
300 mg / d
300 mg / d
Makroalbuminuria: > 300 mg / d
Makroalbuminuria: > 300 mg / d
Oznaczanie albuminurii (jeśli nie ma jawnego
Oznaczanie albuminurii (jeśli nie ma jawnego
białkomoczu): metody półilościowe (np. test
białkomoczu): metody półilościowe (np. test
ImmunoDip, oparty o metodę
ImmunoDip, oparty o metodę
immunochromatograficzną, wykorzystującą
immunochromatograficzną, wykorzystującą
przeciwciała monoklonalne przeciw ludzkim
przeciwciała monoklonalne przeciw ludzkim
albuminom) lub metody ilościowe
albuminom) lub metody ilościowe
Niewydolność nerek w cukrzycy typu 2
USA, badania 1988-94
USA, badania 1988-94
(
(
Kramer H.J. i in.: JAMA 2003;289,24:3273-7
Kramer H.J. i in.: JAMA 2003;289,24:3273-7
)
)
Kryterium: GFR < 60 ml/min./1,73m
Kryterium: GFR < 60 ml/min./1,73m
2
2
13% chorych > 40 r.ż., w tym
13% chorych > 40 r.ż., w tym
retinopatia u 28%
retinopatia u 28%
mikroalbuminuria 45%
mikroalbuminuria 45%
makroalbuminuria 19%
makroalbuminuria 19%
W 30% u chorych z niewydolnością nerek
W 30% u chorych z niewydolnością nerek
nie było ani albuminurii ani retinopatii !
nie było ani albuminurii ani retinopatii !
Zapobieganie wystąpieniu / rozwojowi
nefropatii
Regularna kontrola stanu nerek / układu moczowego
Regularna kontrola stanu nerek / układu moczowego
Staranna kontrola czynników ryzyka uszkodzenia
Staranna kontrola czynników ryzyka uszkodzenia
naczyń (ciśnienie tętnicze, hiperglikemia,
naczyń (ciśnienie tętnicze, hiperglikemia,
dyslipidemia)
dyslipidemia)
Wykrywanie i leczenie zakażeń / eliminacja
Wykrywanie i leczenie zakażeń / eliminacja
czynników sprzyjających zakażeniom (zastój moczu!)
czynników sprzyjających zakażeniom (zastój moczu!)
Dieta niskosolna, spożycie białka 0,8
Dieta niskosolna, spożycie białka 0,8
1,0 g/kg
1,0 g/kg
m.c./d
m.c./d
Inhibitor ACE
Inhibitor ACE
jako lek I-rzutu w kontroli ciśnienia
jako lek I-rzutu w kontroli ciśnienia
(pamiętając o ryzyku
(pamiętając o ryzyku
hiperkaliemii
hiperkaliemii
!)
!)
Kierowanie do nefrologa, jeśli stężenie kreatyniny w
Kierowanie do nefrologa, jeśli stężenie kreatyniny w
surowicy
surowicy
3 mg/dl (
3 mg/dl (
250
250
mol/l), lepiej jeśli
mol/l), lepiej jeśli
2
2
mg/dl (
mg/dl (
180
180
mol/l)
mol/l)
Zapobieganie owrzodzeniu stopy
Staranna kontrola czynników ryzyka uszkodzenia naczyń
Staranna kontrola czynników ryzyka uszkodzenia naczyń
(palenie, ciśnienie tętnicze, hiperglikemia, dyslipidemia)
(palenie, ciśnienie tętnicze, hiperglikemia, dyslipidemia)
Oznaczanie wskaźnika kostka-ramię
Oznaczanie wskaźnika kostka-ramię
(wczesne
(wczesne
wykrywanie niedokrwienia)
wykrywanie niedokrwienia)
Okresowe badanie podiatryczne
Okresowe badanie podiatryczne
stóp
stóp
(kształt, stan skóry,
(kształt, stan skóry,
przepływ krwi, czucie wibracji, dotyku, bólu) i
przepływ krwi, czucie wibracji, dotyku, bólu) i
obuwia
obuwia
!
!
Edukacja (zwłaszcza w przypadku
Edukacja (zwłaszcza w przypadku
zaburzeń czucia bólu
zaburzeń czucia bólu
):
):
ryzyko oparzenia (woda, piasek, sąsiedztwo grzejnika)
ryzyko oparzenia (woda, piasek, sąsiedztwo grzejnika)
obuwie miękkie i dobrze dopasowane,
obuwie miękkie i dobrze dopasowane,
wkładki
wkładki
przed włożeniem obuwia sprawdzać jego wnętrze
przed włożeniem obuwia sprawdzać jego wnętrze
nie usuwać samodzielnie modzeli, unikać skaleczeń
nie usuwać samodzielnie modzeli, unikać skaleczeń
dbać o
dbać o
higienę stóp
higienę stóp
Opieka nad osobami starszymi
Cukrzyca: > 15% osób powyżej 65 r.ż.
Cukrzyca: > 15% osób powyżej 65 r.ż.
Brak długoterminowych badań w tej grupie
Brak długoterminowych badań w tej grupie
Indywidualne podejście (duże zróżnicowanie
Indywidualne podejście (duże zróżnicowanie
procesu starzenia się)
procesu starzenia się)
Prawdopodobieństwo korzyści z
Prawdopodobieństwo korzyści z
długoterminowej (10-20 lat) ścisłej kontroli
długoterminowej (10-20 lat) ścisłej kontroli
glikemii (aktywność, sprawność umysłu,
glikemii (aktywność, sprawność umysłu,
gotowość podjęcia odpowiedzialności za
gotowość podjęcia odpowiedzialności za
samokontrolę)
samokontrolę)
celowe intensywne leczenie
celowe intensywne leczenie
Powikłania cukrzycy, zaburzenia poznawcze
Powikłania cukrzycy, zaburzenia poznawcze
mniej rygorystyczne cele leczenia (mniejsze
mniej rygorystyczne cele leczenia (mniejsze
szanse korzyści, większe ryzyko hipoglikemii)
szanse korzyści, większe ryzyko hipoglikemii)
Kontrola glikemii
Kontrola glikemii
Hauner H. i in.: Dtsch Med Wochenschr
Hauner H. i in.: Dtsch Med Wochenschr
2003;128,21:1167-72
2003;128,21:1167-72
:
:
Obniżenie o 1% HbA
Obniżenie o 1% HbA
1c
1c
na przestrzeni 10 lat:
na przestrzeni 10 lat:
ryzyko powikłań mikronaczyniowych
ryzyko powikłań mikronaczyniowych
20-
20-
33 %
33 %
ryzyko zawału serca
ryzyko zawału serca
15-20 %
15-20 %
ryzyko ciężkiej hipoglikemii
ryzyko ciężkiej hipoglikemii
32-84 %
32-84 %
Źle kontrolowana cukrzyca
Źle kontrolowana cukrzyca
Przewlekła hiperglikemia
Przewlekła hiperglikemia
ryzyko ostrych powikłań (śpiączki
ryzyko ostrych powikłań (śpiączki
hiperosmolarnej)
hiperosmolarnej)
przyspieszenie rozwoju przewlekłych
przyspieszenie rozwoju przewlekłych
powikłań
powikłań
zakażenia
zakażenia
wyniszczenie
wyniszczenie
postępujące upośledzenie psycho-fizyczne
postępujące upośledzenie psycho-fizyczne
Leczenie osób starszych
Ogólnie te same zasady, które dotyczą leczenia osób
Ogólnie te same zasady, które dotyczą leczenia osób
młodszych, jednak uwarunkowania geriatryczne:
młodszych, jednak uwarunkowania geriatryczne:
często współistnieją inne choroby /powikłania
często współistnieją inne choroby /powikłania
cukrzycy
cukrzycy
gorsza współpraca chorego (samokontrola,
gorsza współpraca chorego (samokontrola,
przestrzegania zaleceń leczniczych)
przestrzegania zaleceń leczniczych)
ograniczona rezerwa czynnościowa układu
ograniczona rezerwa czynnościowa układu
krążenia, wątroby i nerek lub niewydolność tych
krążenia, wątroby i nerek lub niewydolność tych
układów
układów
ograniczona wydolność układu hormonów
ograniczona wydolność układu hormonów
przeciwregulacyjnych (ryzyko hipoglikemii !)
przeciwregulacyjnych (ryzyko hipoglikemii !)
większe ryzyko działań niepożądanych leków
większe ryzyko działań niepożądanych leków
częsta polipragmazja
częsta polipragmazja
ryzyko interakcji leków
ryzyko interakcji leków
Leczenie osób starszych - leki
Biguanidy (metformina) często przeciwwskazana z
Biguanidy (metformina) często przeciwwskazana z
powodu niewydolności nerek lub krążenia
powodu niewydolności nerek lub krążenia
Pochodne sulfonylomocznika i insulina: większe ryzyko
Pochodne sulfonylomocznika i insulina: większe ryzyko
hipoglikemii. Nie stosować chlorpropamidu !
hipoglikemii. Nie stosować chlorpropamidu !
Repaglinid
Repaglinid
(NovoNorm),
(NovoNorm),
nateglinid
nateglinid
(Starlix)
(Starlix)
przeciwwskazane > 75 r.ż. (brak badań klinicznych)
przeciwwskazane > 75 r.ż. (brak badań klinicznych)
Tiazolidynediony (rosiglitazon
Tiazolidynediony (rosiglitazon
Avandia
Avandia
): przeciwwskaz.
): przeciwwskaz.
w niewydolności krążenia (NYHA III, IV)
w niewydolności krążenia (NYHA III, IV)
-glukozydaza (akarboza
-glukozydaza (akarboza
Glucobay
Glucobay
): może być gorzej
): może być gorzej
tolerowana; często nieskuteczna w monoterapii
tolerowana; często nieskuteczna w monoterapii
Skuteczność leczenia
Skuteczność leczenia
Francja 2001 (
Francja 2001 (
Charpentier G. i in: Diabetes Metab
Charpentier G. i in: Diabetes Metab
2003; 29,2 Pt 1:152-8
2003; 29,2 Pt 1:152-8
):
):
4930 chorych, wiek śr. 62, choroba od 12 lat, 71%
4930 chorych, wiek śr. 62, choroba od 12 lat, 71%
leki doustne
leki doustne
HbA
HbA
1c
1c
średnio 7,6%; u 27%
średnio 7,6%; u 27%
6,5;
6,5;
u 34% > 8%
u 34% > 8%
Ciśnienie skurczowe <140 i rozkurczowe <80 u
Ciśnienie skurczowe <140 i rozkurczowe <80 u
29%
29%
nadciśnienie nierozpoznane lub źle
nadciśnienie nierozpoznane lub źle
kontrolowane u 71% !
kontrolowane u 71% !
LDL oznaczono u 82%; >130 mg/dl
LDL oznaczono u 82%; >130 mg/dl
u 42%
u 42%
(w
(w
grupie CAD u 34%)
grupie CAD u 34%)
Warunki umożliwiające realizację celów
leczenia 1
Nie tylko właściwa
Nie tylko właściwa
organizacja opieki
organizacja opieki
diabetologicznej;
diabetologicznej;
także okazanie choremu
także okazanie choremu
ciepła (
ciepła (
osobiste zaangażowanie
osobiste zaangażowanie
!), cierpliwości
!), cierpliwości
(
(
czas
czas
!), zrozumienia
!), zrozumienia
zdobycie zaufania
zdobycie zaufania
chorego
chorego
Kompleksowe podejście do problemów
Kompleksowe podejście do problemów
zdrowotnych chorego –
zdrowotnych chorego –
leczymy chorego, nie
leczymy chorego, nie
chorobę, a tym bardziej nie wskaźniki
chorobę, a tym bardziej nie wskaźniki
labor
labor
Przykład: Problemy wyrównania glikemii.
Przykład: Problemy wyrównania glikemii.
Zwiększyć dawkę sulfonylomocznika, czy
Zwiększyć dawkę sulfonylomocznika, czy
szukać przyczyny (np. zakażenia dróg
szukać przyczyny (np. zakażenia dróg
moczowych u chorego z przerostem prostaty) ?
moczowych u chorego z przerostem prostaty) ?
Warunki umożliwiające realizację celów
leczenia 2
Opracowanie
Opracowanie
realistycznego
realistycznego
planu leczenia
planu leczenia
(sprawność psycho-fizyczna, możliwości finansowe,
(sprawność psycho-fizyczna, możliwości finansowe,
wsparcie).
wsparcie).
Wytyczne
Wytyczne
wskazują kierunki i cele, do
wskazują kierunki i cele, do
których należy dążyć, ale
których należy dążyć, ale
nie za wszelką cenę
nie za wszelką cenę
.
.
Ocenić, czy
Ocenić, czy
sprawność psycho-fizyczna
sprawność psycho-fizyczna
chorego
chorego
lub
lub
wsparcie
wsparcie
ze strony środowiska pozwolą
ze strony środowiska pozwolą
zastosować proponowany sposób leczenia. Dobrać
zastosować proponowany sposób leczenia. Dobrać
najwłaściwszy rozkład dawek leków, typ
najwłaściwszy rozkład dawek leków, typ
glukometru, wstrzykiwacza i t.d.
glukometru, wstrzykiwacza i t.d.
Uzgodnić, czy chory jest w stanie ponosić
Uzgodnić, czy chory jest w stanie ponosić
koszty
koszty
leczenia.
leczenia.
Uzyskać
Uzyskać
akceptację chorego
akceptację chorego
dla celów i metod
dla celów i metod
leczenia raczej poprzez edukację, zachętę i
leczenia raczej poprzez edukację, zachętę i
motywację pozytywną, niż straszenie powikłaniami.
motywację pozytywną, niż straszenie powikłaniami.
Warunki umożliwiające realizację celów
leczenia 3
Edukacja
Edukacja
terapeutyczna chorego / rodziny:
terapeutyczna chorego / rodziny:
przekazanie
przekazanie
niezbędnego
niezbędnego
na danym etapie zakresu
na danym etapie zakresu
wiedzy, umiejętności; upewnianie się co do
wiedzy, umiejętności; upewnianie się co do
skuteczności edukacji
skuteczności edukacji
Aktywna i świadoma
Aktywna i świadoma
współpraca chorego
współpraca chorego
lub w
lub w
przypadku jej braku odpowiednie wsparcie rodziny /
przypadku jej braku odpowiednie wsparcie rodziny /
środowiska są podstawowym warunkiem
środowiska są podstawowym warunkiem
skutecznego i
skutecznego i
bezpiecznego
bezpiecznego
leczenia
leczenia
Łączenie troski o pacjenta z szacunkiem dla
Łączenie troski o pacjenta z szacunkiem dla
godności jego osoby i praw (podmiotowe
godności jego osoby i praw (podmiotowe
traktowanie chorego): chory może odmówić zgody
traktowanie chorego): chory może odmówić zgody
na każde proponowane leczenie
na każde proponowane leczenie
Ogólne zasady leczenia
Im dłużej narastało zaburzenie metaboliczne,
Im dłużej narastało zaburzenie metaboliczne,
tym wolniej / ostrożniej je korygować
tym wolniej / ostrożniej je korygować
Ciśnienie tętnicze obniżać do najniższego
Ciśnienie tętnicze obniżać do najniższego
poziomu tolerowanego przez chorego
poziomu tolerowanego przez chorego
Glikemię obniżać do poziomu, przy którym nie
Glikemię obniżać do poziomu, przy którym nie
wzrasta nadmiernie ryzyko hipoglikemii
wzrasta nadmiernie ryzyko hipoglikemii
(pamiętać o możliwości nocnej, bezobjawowej
(pamiętać o możliwości nocnej, bezobjawowej
hipoglikemii)
hipoglikemii)
LDL i TG obniżać do najniższego poziomu, na
LDL i TG obniżać do najniższego poziomu, na
jaki pozwala stan kliniczny (wątroba, nerki,
jaki pozwala stan kliniczny (wątroba, nerki,
ryzyko miopatii) oraz kieszeń chorego
ryzyko miopatii) oraz kieszeń chorego
Dziękuję Państwu za
uwagę