KRWAWIENIE ,
KRWOTOK , WSTRZĄS
KRWOTOCZNY
KRWAWIENIE ,
KRWOTOK , WSTRZĄS
KRWOTOCZNY
Definicje:
Krwawienie (sanguinatio)-
wydostanie się krwi w pełnym
składzie poza łożysko naczyniowe
Krwotok (haemorrhagia)- utrata
pełnej krwi z łożyska
naczyniowego , prowadząca do
zaburzeń hemodynamicznych
Krwotok jest stanem
zagrożenia życia !!!
Krwotok do przewodu
pokarmowego należy do
stanów ostrego brzucha
!!!
Podział krwawień - cz.1
Wg rodzaju uszkodzonych naczyń:
1. Krwawienie tętnicze
- obfity, pulsujący strumień,
zgodny ze
skurczami serca
2. Krwawienie żylne
- ciągły strumień ciemno-
czerwonej krwi
3. Krwawienie z naczyń
włosowatych
- niewielkie krwawienie z
drobnych
otarć, zadrapań
4. Krwawienie mieszane
5. Krwawienie miąższowe - np. z
wątroby
Podział krwawień - cz.2
Kliniczny:
1. Krwawienie zewnętrzne
- bezpośrednie - miejsce krwawienia,
rodzaj
uszkodzonego naczynia i
nasilenie
krwawienia są widoczne
- pośrednie - z narządów zawierających
światło z
ujściem w naturalnych
otworach
ciała, miejsce krwawienia
niewidoczne, o nasileniu
świadczą
objawy pośrednie, tj.:
wymioty,
wygląd wydalin i wydzielin
2. Krwawienie wewnętrzne
- (do
zamkniętych jam ciała)
miejsce krwawienia niewidoczne, o
krwawieniu
można sądzić na podstawie objawów
narastającego
wstrząsu krwotocznego lub miejsca urazu
Obraz kliniczny krwotoku
zależy od:
rozmiaru utraty krwi
gwałtowności utraty krwi
sprawności mechanizmów
kompensacyjnych
Klasyfikacja krwotoków
Kategorie Kliniczne
Krwawienia
wg Towarzystwa Chirurgów Amerykańskich
Klasa I
przy utracie dość nagłej ok. 15%
objętości krwi /500-600 ml/
UWAGA: U osób dorosłych i będących w
pełni sił nie obserwuje się żadnych
objawów, ew. tachykardia
ortostatyczna
Kategorie Kliniczne
Krwawienia
wg Towarzystwa Chirurgów Amerykańskich
Klasa II
szybka utrata 20-30% krwi /1500-2000 ml/
bladość skóry
zawroty głowy
mroczki przed oczami
ziewanie, chłodne kończyny i nos
tętna
RR początkowo prawidłowe !!!
RR - późno i nagle
dochodzi do centralizacji krążenia
Kategorie Kliniczne
Krwawienia
wg Towarzystwa Chirurgów Amerykańskich
Klasa III
utrata ok. 30-40 % krwi
zaburzenia świadomości
blada, wilgotna, chłodna skóra
szybki oddech
tętno > 120/min., słabo wyczuwalne
zapadnięte żyły
RR
oliguria < 500ml/dobę
rozwija się wstrząs krwotoczny !!!
Kategorie Kliniczne
Krwawienia
wg Towarzystwa Chirurgów Amerykańskich
Klasa IV
utrata >40%
zagrożenie życia !!!
Zapaść sercowo-naczyniowa
Gwałtowność utraty
krwi
Powolny spadek objętości krwi pozwala
na uruchomienie mechanizmów
kompensacyjnych - pacjent przewlekle
podkrwawiający ma prawidłowe
parametry ciśnienia i tętna
Nagła utrata nawet stosunkowo
niewielkiej objetości krwi ok..15-20%
może spowodować rozwój wstrząsu
Jak rozpoznać utratę
objętości krwi ?
Objawy kliniczne:
- tachykardia
- bladość powłok
- ochłodzenie powłok
- słabe wypełnienie tętna
- niska diureza
- hipotensja
- niskie OCŻ
Badanie tętna
Na tętnicy promieniowej
Na tętnicy szyjnej
Na tętnicy udowej
Dostęp do żył
centralnych
1. Wkłucie podobojczykowe 2. Wkłucie nadobojczykowe
3. Wkłucie do kąta żylnego 4. Wkłucie do żyły szyjnej
wewnętrznej
OCŻ -
ośrodkowe
ciśnienie żylne
Mierzy ciśnienie w prawym
przedsionku
daje informację o stopniu
napełnienia łożyska naczyniowego
bardzo dobry parametr do
monitorowania uzupełniania
płynów
Norma: 8 -12 mm H
2
O
Pomiar OCŻ
Do pomiaru wykorzystuje się
wkłucie do żyły głównej -
cewnik umieszcza się
w prawym przedsionku.
Punkt zero na skali znajduje
się w czwartym międzyżebrzu
u chorego leżącego na plecach
w połowie wymiaru przednio-
tylnego klatki piersiowej.
Pomiar nie jednorazowy lecz zmiany
ciśnienia w określonym czasie.
Mierzymy ciśnienie w pozycji
pionowej i poziomej ciała.
(spadek o 4-5mm w p.pionowej-
hipowolemia)
Wstrząs krwotoczny -
definicja
Typowe objawy:
- tachykardia
- OCŻ
- oporu naczyń
obwodowych
Stan niewydolności przepływu krwi
na poziomie komórkowym, jako
następstwo zmniejszenia objętości
krwi krążącej w wyniku krwotoku.
Postacie kliniczne
wstrząsu
1. średnio ciężki - utrata < 20% OKK
- centralizacja krążenia, zmniejszenie
przepływu
przez skórę, mięśnie, tkankę tłuszczową
- objawy: bladość powłok, skóra zimna,
spocona
uczucie zimna i pragnienia,
moczu,
tętna
Postacie kliniczne
wstrząsu - cd.
2. ciężki - utrata 20 - 40% OKK
- zmniejszenie przepływu przez narządy ważne
dla życia (nerki, wątroba, jelita)
- objawy: skąpomocz lub bezmocz, ciśnienia,
3. bardzo ciężki - utrata >40% OKK
- zmniejszenie przepływu krwi przez serce i
mózg
- objawy: niepokój, podniecenie, senność,
śpiączka, zaburzenia rytmu serca, ciśnienia
do
nieoznaczalnego
Diagnostyka - badania
dodatkowe
grupa krwi
próba krzyżowa
morfologia
- hematokryt
!!!
- hemoglobina-dopiero po
6 -12h
miarodajna
!!!
- RBC
elektrolity
mocznik, kreatynina
gazometria
APTT, PT
białko, glukoza
BE
Hemoglobina
Hemoglobina -
odzwierciedlenie
krwawienia dopiero po
6-12
6-12
godzinach !!!
Ostra utrata krwi nie
wpływa na
hematokryt
hematokryt
- proporcja
erytrocyty/osocze jest
niezmieniona !!!
Krwotok a badania
labolatoryjne
Monitorowanie chorego we
wstrząsie
!
PACJENT INTENSYWNEGO
NADZORU !
tętno
ciśnienie
wskaźnik wstrząsowy Allgowera
OCŻ
diureza godzinowa
temperatura
gazometria
bilans płynów
Wskaźnik Wstrząsowy
częstość tętna/min.
WW =
skurczowe ciśnienie tętnicze
[ mm Hg ]
WW = 0,5 - norma
WW = 0,5-0,75 - utrata ok. 20% obj. krwi
WW = 0,75-1,5 - utrata ok.20-40% obj.
krwi
WW > 1,5 - utrata powyżej 40% obj. krwi
Leczenie wstrząsu -
zasady ogólne
uzupełnienie niedoborów krwi krążącej
tlenoterapia
wyrównanie niedoborów
elektrolitowych
wyrównywanie zaburzeń RKZ
ustalanie i usuwanie przyczyny
leki przeciwkrwotoczne
unieruchomienie i ogrzanie
antybiotykoterapia
! Najważniejsze - wypełnić naczynia !
Czym wypełnić...?
Autotransfuzja
Autotransfuzja - krew z kończyn dolnych,
- powrót żylny do serca
manewry grawitacyjne:
- uniesienie kończyn dolnych
- pozycja Trendelenburga
ubrania pneumatyczne
Przetaczanie płynów - duże cewniki !!!
Przetaczanie płynów - duże cewniki !!!
Maksymalna szybkość infuzji zależy od rozmiaru cewnika
- nie od wielkości żyły
Krew i preparaty krwiopochodne
Krew i preparaty krwiopochodne
Ilość płynu do
przetoczenia
Normalna objętość krwi
M - 70ml / kg m.c.
K - 60ml / kg m.c.
Deficyt objętości
deficyt objętości = % utraty x normalna objętość
krwi
Zasady przetaczania płynów
Krew pełna = 1 x deficyt objętości
Koloidy = 1 x deficyt objętości
Krystaloidy = 3 x deficyt objętości
Uzupełnianie płynów:
1.
Krystaloidy
Krystaloidy - 0,9% NaCl, PWE, płyn
Lingera
- szybkie, tanie, ale w łożysku
naczyniowym
utrzymują się bardzo krótko
- ze 100% objętości w łożysku pozostaje
20%
- UWAGA na przewodnienia !!!
2.
Koloidy
Koloidy - dekstran (40tys. , 70tys.)
roztwory żelatyny,
skrobia hydroksyetylowana
HAES
- utrzymują się w łożysku kilka do
kilkunastu godzin
- podnoszą ciśnienie onkotyczne, ściągają
wodę z układu
pozanaczyniowego
- UWAGA: krew na próbę krzyżową, przed
podaniem
dextranu !!!
3.
Krew
Krew - KKCZ, ubogoleukocytarny KKCZ,
płytki krwi
Wpływ przetaczania koloidów i
krystaloidów na objętość krwi we
wstrząsie
Zasady uzupełnienia
płynów
UTRATA [%] UZUPEŁNIENIE [%]
Klasa I
Brak objawów klinicznych
<20
20
Klasa II
Ortostatyczny spadek ciśnienia
20
20
Klasa III
Spadek ciśnienia przy płaskim ułożeniu
20-35
30
Klasa IV
Uszkodzenie narządów
>35
50
Wpływ płynów infuzyjnych
na wskaźnik sercowy ( CI)
Wskaźniki skutecznej
płynoterapii
Ocena przepływu obwodowego
(wypełnienie tętna, ciśnienia)
Utrzymywanie OCŻ w
granicach 5-15 mm H
2
O
Diureza godzinowa >0,5ml/kg
Wskazania do
przetoczenia krwi
decyduje
stan ogólny
chorego
- tętno, RR, stan świadomości,
zabarwienie skóry i spojówek
badania laboratoryjne - wartości
graniczne:
- Hct = 30%
- Hg = 7%
utrata >30% OKK
utrata <20% OKK - nie stanowi wskazania
Jedna jednostka KKCZ
podnosi poziom
hemoglobiny o około 1g% a
hematokryt o 3%
Nie ma wskazań do
przetoczenia 1
jednostki KKCZ
Powikłania przetoczenia
preparatów krwi
Zaczerwienienie twarzy
ból w klatce piersiowej
gorączka
złe samopoczucie chorego
dreszcze
nudności
duszność
pokrzywka
kołatanie lub zaburzenia rytmu serca
zawroty i bóle głowy
wzrost ciśnienia
obrzęk płuc
wstrząs anofilaktyczny
Powikłania przetoczenia -
postępowanie
Przerwać przetaczanie !!!
Wdrożyć leczenie powikłań
poprzetoczeniowych
Zabezpieczyć dostęp dożylny
Sprawdzić dokumentacje przetoczenia
Zawiadomić o fakcie personel banku krwi
Zabezpieczyć przetaczany preparat i
razem z próbką krwi chorego przesłać do
banku krwi
Leczenie wstrząsu -
postępowanie
zabezpieczyć drogę dożylną
jednoczesne pobranie krwi na: grupę, próbę
krzyżową,
badania laboratoryjne - !!! NA CITO !!!
przetaczanie płynów
cewnikowanie i godzinowa zbiórka moczu
monitorowanie tętna, ciśnienia, oddechu,
temperatury,OCŻ
tlenoterapia
leki przeciwkrwotoczne i hamujące
wydzielanie żołądkowe
endoskopowe lub chirurgiczne leczenie
krwawienia
Ciekaw
ostka...
Utrata 80% wątroby, 75% nerek,> 1 płuca,
75% erytrocytów!!!- nie powoduje
istotniejszych zaburzeń.
Ciekaw
ostka...
Ciekaw
ostka...
ALE
Utrata
35%
objętości krwi
krążącej może prowadzić
do
zgonu !!!
Czyli .......
Objętość krwi krążącej stanowi 8% masy ciała
70 kg M ma 5,6 litrów krwi
utrata 2 litrów krwi (35%) może być śmiertelna
W krwotoku nie chodzi
zatem o utratę samych
krwinek
lecz o spadek wypełnienia
łożyska naczyniowego.
Przyczyny krwawień:
z dróg oddechowych
- gruźlica, ropnie, nowotwory, urazy
z dróg moczowych
- urazy, kamica, nowotwory, gruźlica
z narządu rodnego
- powikłania ciąży i porodu, nowotwory, urazy
z przewodu pokarmowego
- owrzodzenia, nadżerki, nowotwory, polipy, uchyłki
do jamy czaszki
- urazy, tętniaki, naczyniaki
do jamy opłucnej
- urazy, złamania żeber
do jamy otrzewnej
- urazy tempe, uszkodzenia narządów miąszowych
Diagnostyka - ustalanie
przyczyny
sonda żołądkowa
per rectum
gastroduodenoskopia w trybie
pilnym /ostrzykiwanie/
anoskopia/rektoskopia
CT
USG jamy brzusznej
RTG klatki piersiowej
cystoskopia
badanie ginekologiczne