Choroby
onkologiczne w
wieku dziecięcym
Choroby
onkologiczne w
wieku dziecięcym
Nowotwory dzieci i młodzieży stanowią
odrębne zagadnienie medycyny. Wczesne
rozpoznanie procesu daje większe szanse na
powodzenie leczenia. Stanowią one zaledwie
ok. 2% ogółu rozpoznawanych nowotworów. Na
podstawie danych opublikowanych przez
krajowy
zespół konsultanta medycznego w dziedzinie
onkologii dziecięcej, w Polsce co roku rejestruje
się około 100 nowych zachorowań na 1 milion
dzieci przed ukończeniem 17. roku
życia.
Zachorowania na nowotwory u dzieci
(standaryzowane współczynniki
zachorowalności na milion dzieci w Polsce
2004)
Rodzaj nowotworu
Polska
Europa Zachodnia
Białaczki
35.4
44
Chłoniaki
21.2
15.2
Nowotwory
ośrodkowego
układu nerwowego
29.8
29.9
Nowotwory
układu współczulnego
9.3
11.2
Siatkówczak zarodkowy
3.7
4.1
Nowotwory nerek
7.4
8.8
Nowotwory wątroby
1.3
1.5
Nowotwory kości
6.0
5.5
Mięsaki tkanek
miękkich
10.6
9.1
Nowotwory zarodkowe
6.3
4.5
Nowotwory nabłonkowe
2.7
4.1
Inne nowotwory
0.4
0.6
Ogółem
134.1
138.5
Źródło: Kowalczyk J.R.: Epidemiologia nowotworów złośliwych u dzieci. W: Onkologia i
hematologia dziecięca, red. A. Chybicka, K. Sawicz-Birkowska. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2008, str. 3-7
Wśród nowotworów występujących u dzieci dominuje
ostra białaczka limfoblastyczna, a z guzów litych
mięsaki, podczas gdy u dorosłych najczęściej
rozpoznaje się białaczki szpikowe oraz raki.
W większości przypadków nowotwory wieku dziecięcego
są uleczalne.
Obecnie szansę na całkowite wyleczenie ma ponad 2/3
dzieci i młodzieży, a w niektórych rodzajach nowotworów
odsetek ten sięga ponad 90%.
Optymizm przyćmiewa analiza danych
statystycznych dotyczących stadium zaawansowania
choroby w chwili rozpoznania.
W krajach rozwiniętych przeważający odsetek
nowotworów wieku dziecięcego diagnozowany jest
w początkowym okresie choroby, kiedy proces ogranicza
się do narządu, z którego pochodzi lub nieznacznie
przekracza jego granicę.
W Polsce przeważająca część tych schorzeń
rozpoznawana jest w bardziej zaawansowanym okresie,
kiedy nastąpił znaczny rozsiew miejscowy lub doszło do
powstania przerzutów odległych.
Opóźnienie rozpoznania
Niewłaściwy rodzaj leczenia wstępnego staje się przyczyną
rozsiewu choroby, powstania odległych
przerzutów, zmniejsza szansę na przeprowadzenie
radykalnego zabiegu chirurgicznego bądź zabiegu
oszczędzającego.
Konieczność stosowania agresywniejszej chemioterapii
(wzmaga ryzyko powikłań leczenia).
Dramatycznie pogarsza rokowanie.
Szybki wzrost nowotworów wieku dziecięcego (szybka
proliferacja).
Opóźnienie rozpoznania
Niedostateczna wiedza rodziców na temat tego rodzaju
schorzeń i późne zgłaszanie się do lekarza.
Przeoczenia wstępnych objawów nowotworu, które
właściwie zinterpretowane mogłyby naprowadzić na
trafne rozpoznanie.
Sporadyczność występowania nowotworów w wieku
dziecięcym (poranne wymioty i bóle głowy
interpretowane jako schorzenie gastrologiczne, a nie guz
mózgu, nawracające bóle kończyn i osłabienie kojarzone
z gorączką reumatyczną lub "bólami wzrostowymi", a nie
z ostrą białaczką).
Klucz do właściwego
rozpoznania
Wnikliwie przeprowadzony
wywiad
badanie przedmiotowe
Wywiad
Objawy: zmiana w sposobie zachowania dziecka, narastające
zmęczenie, senność, niechęć do zabawy, a niekiedy zachowanie
agresywne lub dziwaczne.
Często objawy te na wiele tygodni wyprzedzają
wyraźniejsze cechy choroby i powinny być przyczynkiem
do bardziej wnikliwej obserwacji dziecka.
Kolejną skargą, która często występuje uraz. Szczególnie
dotyczy to mięsaków kości i guzów jamy brzusznej.
Dlatego też utrzymujące się po urazie dolegliwości bólowe
nie powinny być bagatelizowane, a skłaniać do podjęcia
diagnostyki. Wskazane jest na przykład wykonanie badania
radiologicznego u nastolatka, który po uderzeniu piłką
skarży się na ból w okolicy kolana, przed założeniem
opatrunku gipsowego.
Wywiad
Utrzymujący się kaszel, z dusznością, świstem krtaniowym,
chrypką lub nawracające infekcje dróg oddechowych powinny
skłaniać do wykonania badania radiologicznego klatki
piersiowej, ich tłem może być proces rozrostowy, toczący się
w obrębie śródpiersia lub klatki piersiowej.
Obrzęk kończyny lub twarzy, może być wywołany przez ucisk
guza na naczynia chłonne.
Alarmujące są objawy często przypisywane schorzeniom
przewodu pokarmowego, poranne wymioty, bóle głowy.
Wzbudzają one podejrzenie wzmożonego ciśnienia
śródczaszkowego.
Wywiad
Drgawki, utrata przytomności lub powiększenie obwodu głowy
u niemowląt powinny być wyczerpująco wyjaśnione.
Często zgłaszanym przez dzieci z białaczką objawem
podmiotowym są bóle kostne, zwłaszcza kończyn dolnych,
wywołane przez nacieki białaczkowe.
Uwagi wymagają dzieci z niedoborem masy ciała, a zwłaszcza
z utratą masy ciała w krótkim czasie.
Niezwykle ważnym elementem wywiadu są dane dotyczące
rodziny dziecka. Niektóre rodzaje nowotworów występują
rodzinnie, istnieją też rzadkie zespoły genetyczne, związane ze
zwiększonym ryzykiem wystąpienia nowotworów.
Badanie przedmiotowe
widoczne lub wyczuwalne palpacyjnie guzy
w określonych okolicach ciała
asymetria w wyglądzie kończyn lub okolicy kręgosłupa
krwawienie z układu moczowo-płciowego, mogące być
pierwszym
objawem nowotworu wywodzącego się z mięśniówki
pęcherza lub guza nerki
utrzymujące się powiększenie węzłów chłonnych,
zwłaszcza jeśli są one twarde i niebolesne
Badanie przedmiotowe
zez lub wytrzeszcz gałek ocznych może być
wywołany
nowotworem rozwijającym się w obrębie samej gałki
lub w okolicy skrzyżowania wzrokowego
wyczuwalna w badaniu palpacyjnym
hepatosplenomegalia z reguły towarzyszy
chorobom
rozrostowym układu krwiotwórczego
objawy skazy krwotocznej będące najczęściej
wynikiem
małopłytkowości
Badania dodatkowe -
laboratoryjne
Morfologia krwi obwodowej - właściwa interpretacja pozwala
np. na wysunięcie podejrzenia ostrej i przewlekłej białaczki
(wykonywana zwłaszcza gdy występujące objawy
chorobowe nie układają się w jednoznaczną całość).
Niekiedy komórki białaczkowe zostają ocenione jako
limfocyty; wówczas powinna zwrócić uwagę nadmierna
limfocytoza, oraz odchylenia w zakresie erytrocytów
i płytek krwi. Brak odchyleń w badaniu morfologicznym krwi
obwodowej w przypadku ewidentnie powiększonych
węzłów chłonnych, np. szyjnych lub nadobojczykowych,
nie powinien być czynnikiem uspokajającym (w ziarnicy
złośliwej zmiany w morfologii krwi pojawiają się późno
i w niewielkim odsetku przypadków).
Badania dodatkowe -
laboratoryjne
Oznaczenie kwasu moczowego (podwyższony poziom
jest
wynikiem rozpadu szybko proliferujących komórek
nowotworowych i pociąga za sobą ryzyko poważnych
powikłań, dziecko z podwyższonym poziomem kwasu
moczowego w wyniku choroby nowotworowej
wymaga
specjalnego postępowania, zapobiegającego
powstaniu
nefropatii moczanowej).
Badania dodatkowe -
obrazowe
radiologiczne klatki piersiowej (pacjenci
z nawracającymi zapaleniami płuc, nawracające bóle
ze strony układu kostnego z towarzyszącą asymetrią
kończyn lub okolicy kręgosłupa, z trudnościami
w chodzeniu - zespół objawów mogący wskazywać na
obecność guza naciekającego kręgi i uciskającego
korzenie nerwowe)
badanie ultrasonograficzne (diagnostyka guzów jamy
brzusznej)
tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny
Leczenie
przeciwnowotworowe
Leczenie przeciwnowotworowe w przypadku
niektórych nowotworów rozpoczyna się np. nie od
biopsji guza i badania histopatologicznego, a od
wstępnej chemioterapii neoadiuwantowej (przed
zabiegiem operacyjnym) – stosowana jako
leczenie skojarzone przed radykalnym zabiegiem
operacyjnym nowotworów pierwotnie operacyjnych
(nie należy mylić z chemioterapią indukcyjną).
Leczenie
przeciwnowotworowe
Zastosowanie neoadiuwantowej chemioterapii umożliwia
zmniejszenie masy guza,
zwiększa prawdopodobieństwo całkowitej jego resekcji
zmniejsza ryzyko pęknięcia torebki guza podczas zabiegu.
W przypadku guzów kości niezwykle istotne jest właściwe
przeprowadzenie biopsji i szybkie włączenie chemioterapii.
W tych nowotworach pierwotny zabieg resekcji guza może być
niewskazany.
Z tego powodu niezwykle istotne jest natychmiastowe przekazanie
dziecka
do ośrodka referencyjnego, gdzie współpracuje zespół specjalistów
złożony
z onkologa, chirurga onkologa, doświadczonego radiodiagnosty,
radioterapeuty, a także patologa zajmującego się problematyką
nowotworową.
Etiologia nowotworów
nie w pełni znana
w powstawaniu nowotworów odgrywają
rolę:
czynniki środowiska zewnętrznego
(substancje chemiczne, promieniowanie
jonizujace, dym tytoniowy, zakażenia
wirusowe EBV, HTLV-1, HPV)
czynniki środowiska wewnętrznego (hormony)
predyspozycja genetyczna
Cechy charakterystyczne
duża dynamika procesu
nowotworowego
znaczne zaawansowanie w chwili
rozpoznania
podobna częstość u obu płci
pochodzenie nienabłonkowe (mięsaki)
duża wrażliwość na chemioterapię
możliwość trwałego wyleczenia
>75%chorych
Objawy kliniczne
Objawy sugerujące chorobę
nowotworową
nieswoiste
swoiste
Objawy nieswoiste
podwyższona temperatura ciała
nocne poty
utrata masy ciała > 10% w ciągu 6
miesięcy
osłabienie
zmiana usposobienia, drażliwość
Objawy swoiste
narastające bóle kostne
powiększenie obwodu brzucha
szybko rosnący guz tkanek miękkich
niebolesne powiększenie węzłów
chłonnych
krwiomocz
leucocoria (”koci błysk”)
narastające bóle głowy z porannymi
wymiotami
Leczenie
leczenie chirurgiczne
chemioterapia
radioterapia
Powikłania terapii
skojarzonej
trwałe okaleczenie
zaburzenie czynności narządu ruchu
upośledzenie funkcji poznawczych
(zabiegi neurochirurgiczne)
Objawy niepożądane
radioterapii
wprost proporcjonalne do wielkości
zastosowanej dawki promieniowa,
a odwrotnie proporcjonalne do wieku
dziecka
najpoważniejszym następstwem
radioterapii
jest zahamowanie rozwoju okolicy
napromienianej
Objawy niepożądane
radioterapii
zahamowanie rozwoju
psychomotorycznego po napromienianiu
mózgowia
niedorozwój łuku aorty po napromienianiu
śródpiersia
niedorozwój gruczołów piersiowych po
napromienianiu klatki piersiowej
wtórne nowotwory okolicy napromienianej
Objawy niepożądane
chemioterapii
Chemioterapeutyki działają na komórki podlegające intensywnej
odnowie tzn.: szpik, nabłonek przewodu pokarmowego, komórki
mieszków włosowych.
supresja szpiku
– leukopenia - zakażenia
– trombocytopenia - objawy skazy
krwotocznej
– niedokrwistość
uszkodzenie nabłonków p.pokarmowego
– nudności i wymioty
– zapalenia jamy ustnej
– biegunki
uszkodzenie narządów miąższowych
uszkodzenie mieszków włosowych
– wyłysienie
Inne metody leczenia
nowotworów
Integralną częścią leczenia
nowotworów jest
przeszczepianie komórek
macierzystych.
Źródłem komórek macierzystych są:
szpik kostny
krew obwodowa
krew pępowinowa
Przeszczep komórek
macierzystych
Wykonuje się na świecie od lat 70 - tych XX wieku.
Pionierami metody byli Edward Thomas w USA i Georges
Maths we Francji. W Polsce przeszczepianie komórek
macierzystych szpiku
kostnego
zapoczątkowali
prof. Wiesław
Jędrzejczak
prof. Kazimierz Sułek
Wskazania do
przeszczepu szpiku
białaczka ostra i przewlekła
ziarnica złośliwa
chłoniak nieziarniczy
neuroblastoma
niedokrwistość aplastyczna
Przeszczep szpiku
Kto może być dawcą komórek szpiku?
Zdrowa osoba, która poddała się badaniom
immunologicznym, mającym na celu ustalenie
tzw. antygenów zgodności tkankowej (układ
HLA). Badania te wykonywane są z niewielkiej
objętości krwi pobranej z żyły. Nie ma
potrzeby
nakłuwania szpiku. Uzyskane dane wchodzą
w skład krajowych rejestrów, i są dostępne dla
potrzebujących chorych z całego świata.
Przygotowanie biorcy
do przeszczepu
Przygotowanie biorcy do transplantacji
szpiku kostnego obejmuje:
megachemioterapię
TBI (napromienianie całego ciała)
Celem obu zabiegów jest zniszczenie
komórek nowotworowych.
Transplantacja szpiku
Przebadany i poddany
obróbce szpik podaje
się w postaci wlewu
kroplowego do dużej
żyły obwodowej chorego,
w ciągu
3 tygodni od przeszczepu
powinna nastąpić
odnowa
szpiku.
Powikłania przeszczepu
odrzucenie przeszczepu
reakcja przeszczep przeciwko
gospodarzowi
infekcje (związane z
immunosupresją
zapobiegającą odrzuceniu
przeszczepu)
Białaczka
Najczęstsza choroba nowotworowa u
dzieci,
stanowi 1/3 wszystkich nowotworów
wieku
rozwojowego.
Choroba klonalna tzn.wszystkie
komórki wywodzą się z jednej
nieprawidłowej komórki macierzystej.
Białaczka
ostra
limfoblastyczna
(ALL) 95%
szpikowa
(AML) 10%
przewlekła
---------- 0%
szpikowa
(CML) 5%
Ostra białaczka
limfoblastyczna
ALL
każdego roku 35 nowych zachorowań
na 1 mln dzieci w wieku do 15 r.ż
szczyt zachorowań to 3-6 rok życia
z przewagą płci męskiej
86% ALL wywodzi się z linii
B - komórkowej,
a 14% z linii T - komórkowej
Ostra białaczka
limfoblastyczna
Wywiad
początek choroby zwykle jest podstępny
wywiad nie przekracza 2-6 tygodni
uwagę rodziców zwraca bladość,
skłonność do siniaczenia pod wpływem
błahych urazów, stany podgorączkowe,
bóle kostne
Ostra białaczka
limfoblastyczna
Badanie przedmiotowe
podwyższona temperatura
bladość powłok skórnych
skaza krwotoczna
symetrycznie powiększone twarde,
niebolesne węzły chłonne z tendencją
do
tworzenia pakietów
hepatosplenomegalia
Ostra białaczka
limfoblastyczna
Badania dodatkowe
niedokrwistość
małopłytkowość
liczba leukocytów obniżona, prawidłowa
lub podwyższona
w rozmazie krwi obwodowej dominują
blasty limfocytopodobne
Ostra białaczka
limfoblastyczna
Badania obrazowe
rtg klatki piersiowej - widoczne poszerzenie
śródpiersia (powiększone węzły chłonne)
usg jamy brzusznej - mogą być widoczne
nacieczone nerki
rtg kości długich - charakterystyczne są
zmiany
osteolityczne, poprzeczne pasy przejaśnień
w okolicy przynasad, rozsiana demineralizacja
kości
Ostra białaczka
limfoblastyczna
Rozpoznanie
O rozpoznaniu decyduje obraz szpiku
kostnego, w którym stwierdza się
jednorodną populację blastów
białaczkowych.
Biopsja szpiku kostnego
Szpik kostny pobiera się do badania z dwóch okolic:
z kości mostka lub z kości biodrowej.
Zabieg wykonywany w znieczuleniu miejscowym
(u dzieci często w narkozie ogólnej) jest całkowicie
bezpieczny.
Do badania wystarcza zwykle ok. 2 ml krwi szpikowej,
zawierającej tzw. grudki szpikowe, które są miejscem
powstawania wszystkich rodzajów krwinek.
Grudki te są następnie rozmazywane na
szkiełkach mikroskopowych, barwione i oglądane pod
mikroskopem.
Biopsja szpiku
Obraz szpiku kostnego
szpik chory szpik zdrowy
Ostra białaczka
limfoblastyczna
Różnicowanie
gorączka reumatyczna
posocznica
mononukleoza zakaźna
chłoniak nieziarniczy
neuroblastoma z wysiewem do kości
niedokrwistość aplastyczna
Ostra białaczka
limfoblastyczna
Leczenie
wielolekowa chemioterapia
intensywna i przeprowadzona w jak
najkrótszym czasie terapia wstępna,
aby
zapobiec powstaniu lekooporności
komórek nowotworowych
Ostra białaczka
limfoblastyczna
Skuteczność terapii w znacznym stopniu
zależy od obecności czynników ryzyka
niepomyślnego przebiegu choroby, do
których
zalicza się:
wiek poniżej 1 roku życia
leukocytozę wyjściową > 50 000/mm
3
brak odpowiedzi na wstępną sterydoterapię
opóźnione uzyskanie remisji
obecność translokacji
Guzy OUN
stanowią około 21% wszystkich
nowotworów dziecięcych
są najczęstszymi guzami litymi u
dzieci
rocznie stwierdza się 29 nowych
przypadków na 1 milion dzieci w
wieku
do 15 lat
Guzy OUN
pierwotne
guzy nadnamiotowe 40%
guzy podnamiotowe 52%
guzy rdzenia 8%
przerzutowe
Guzy OUN
Objawy kliniczne zależą od:
lokalizacji zmian nowotworowych
dynamiki wzrostu guza
zdolności kompensacyjnych ustroju
(szwy czaszkowe i ciemię)
Guzy OUN
Objawy kliniczne
zmiana usposobienia i zachowania dziecka
objawy wzmożonego ciśnienia
śródczaszkowego (bóle głowy, poranne
wymioty, u starszych dzieci tarcza
zastoinowa, u niemowląt uwypuklone ciemię,
wzrost obwodu głowy, zahamowanie rozwoju)
napady drgawek, niedowłady, niezborność
ruchów
zaburzenia chodu
Guzy OUN
Badania dodatkowe
najistotniejsze są badania obrazowe
CT,MRI
Rozpoznanie
obraz kliniczny, badania obrazowe
Leczenie skojarzone
zabieg neurochirurgiczny
radioterapia
chemioterapia
Guz Wilmsa
występuje z częstością zachorowań 8 na
1 milion dzieci do 15 r.ż na rok
szczyt zachorowań pomiędzy 3-4 rokiem
życia, rzadko występuje po 10 r.ż
wyraźne różnice etniczne (częściej u rasy
czarnej) częściej u dzieci z wrodzonymi
zaburzeniami rozwoju np. zespół WAGR
(Wilms
tumor, aniridia, genitourinary abnormality,
mental retardation)
Guz Wilmsa
Lokalizacja
dolny lub górny biegun nerki
otoczony torebką
tendencja wrastania do naczyń
żylnych
naciekanie torebki i tkanek
sąsiednich
ogromna dynamika rozrostu guza
Guz Wilmsa
Objawy kliniczne
triada
guz
ból
krwinkomocz lub krwiomocz
Guz Wilmsa
Rozpoznanie
usg jamy brzusznej
nie stosuje się biopsji guza!
wykonanie biopsji jest równoznaczne
z wyższym stopniem zaawansowania
nowotworu (możliwość rozsiewu)
Guz Wilmsa
Leczenie skojarzone
zabieg chirurgiczny
chemioterapia
Rokowanie
wyleczalność sięga 90%
Siatkówczak
pierwszy nowotwór o udowodnionej etiologii
genetycznej (mutacja genu RB 1 na
chromosomie 13 )
dwie postaci nowotworu
40% przypadków to siatkówczak występujący
rodzinnie (tzw.siatkówczak płodowy)
najczęściej
dotyczy on obu oczu
a 60% przypadków to siatkówczak spowodowny
mutacją spontaniczną
Siatkówczak
Objawy kliniczne
zez
przekrwienie gałki ocznej
wytrzeszcz
eucocoria tzw. ”kocie
oko” (przeświecanie mas
serowatych guza przez soczewkę)
Siatkówczak
Rozpoznanie
badanie
przedmiotowe
badanie dna oka
Siatkówczak
Leczenie
Terapia skojarzona:
usunięcie gałki ocznej
radioterapia
chemioterapia