Jak postępować

Cała Polska leczy nadciśnienie tętnicze.

Zofia Zadrożna

29.05.2012



W Polsce na nadciśnienie

tętnicze choruje 9,5 mln ludzi



Ponad 8 mln ma nadciśnienie

wysokie prawidłowe

Największym wrogiem dla zdrowia

Polaków jest NADCISNIENIE

TETNICZE.

W Polsce



skuteczność leczenia -26%



niska wykrywalność –30%



po udarze mózgu 84-88% ma nadciśnienie
tętnicze z tego 70% trwałe kalectwo

Przesiewowy pomiar

ciśnienia tętniczego



Wszystkie osoby dorosłe



Raz w roku niezależnie od

wcześniejszych wartości ciśnienia

Brak podparcia pleców

Uniesione ramię

Pozycja stojąca

Umieszczenie słuchawki

Rozmiar mankietu

Umieszczenie mankietu

Pomiar ciśnienia tętniczego metodą

tradycyjną

Po raz pierwszy na obu ramionach

co najmniej 2 pomiary w odstępie 1-2

min.

potem 2 dodatkowe, gdy pomiary się

różnią

Pomiary w cichym i ciepłym

pomieszczeniu,

po 5-minutowym odpoczynku

Poduszka mankietu powinna

obejmować 2/3 obwodu ramienia,

powinna znajdować się na wysokości serca

Szerokość mankietu ok. 12-14

cm,

Długość 35 cm, u os

b otyłych

mankiety powinny być szersze

Mankiet należy zakładać 3 cm

powyżej zgięcia łokciowego,

osłuchiwać w zgięciu łokciowym

Zmiany ciśnienia tętniczego (mm Hg) w trakcie różnych

czynności

Czynność

Ciśnienie tętnicze

skurczowe

rozkurczowe

Zebranie

+20,2

+15,0

Praca

+16,0

+13,0
Podróż

+14,0

+9,2

Spacer

+12,0

+5,5
Ubieranie się

+11,5

+9,5
Prace domowe

+10,7

+6,7

Rozmowa telefoniczna

+9,5

+7,2

Posiłek

+8,8

+9,6

Rozmowa

+6,7

Czytanie

+1,9

+2,2

Oglądanie telewizji

+0,3

+1,1

Spoczynek

Sen

-10

-7,6

Wartości graniczne ciśnienia tętniczego

120

Noc

130-135

Dzień

125-130

24-godziny

140

Gabinetowy

DBP

SBP

2007

Domowe pomiary ciśnienia

tętniczego (HBPM)

Korzyści



Pomiary przed przyjęciem leku



dostarczają więcej informacji o wpływie
terapii na wartość ciśnienia tętniczego



poprawiają współpracę (adherence) z
pacjentem



wątpliwości co do jakości pomiarów

Nie należy zalecać



gdy pomiar jest źródłem lęku



powoduje samowolne modyfikowanie
dawek leków

2007

Pomiary domowe i 24-godzinne ambulatoryjne

monitorowanie ciśnienia

Docelowe wartości ciśnienia

Pomiary ambulatoryjne

(wartość

średnia):

24 godziny <125/80 mmHg

Dzień < 135/85 mmHg

Noc < 120/70 mmHg

Pomiary domowe

(średnia z 2

pomiarów rano i 2 wieczorem przez 6
kolejnych dni*):
<135/85 mmHg
<130/80 mmHg, jeśli występuje
cukrzyca, ChUK lub choroba nerek

*Pomiar przez 7 dni,
wyniki z

pierwszego dnia

odrzucić

Telemonitorowanie (Tensio-Care)

Automatyczna rejestracja pomiarów

Rozpoznanie nadciśnienia

tętniczego

140/90 mm Hg – 2 pomiary w czasie 2
wizyt
180/110 mm Hg – 2 pomiary w czasie 1
wizyty

135/85 mm Hg – dzień ABPM
120/70 mm Hg – noc ABPM
130 /80 mm Hg - doba

130/80 – kilka pomiarów w warunkach
domowych

Wytyczne PTNT - 2011



Młodsi



Otyli



Palenie tytoniu



Odpowiedź na wysiłek fizyczny



Reakcja występuje także u osób z

nadciśnieniem

„

Zamaskowane” nadciśnienie

tętnicze

Nadciśnienie tętnicze

2011



nadciśnienie tętnicze umiarkowane lub ciężkie, oporne na

leczenie hipotensyjne



głośne, przerywane chrapanie



przerwy w oddychaniu podczas snu (obserwowane przez

domowników)



uczucie duszenia lub dławienia się w nocy



częste wybudzenia ze snu



senność i uczucie zmęczenia w ciągu dnia



poranne bóle głowy



trudności w koncentracji i upośledzenie pamięci

krótkotrwałej

Obturacyjny bezdech
podczas snu

Skala senności Epworth

orientacyjna ocenia senności w okresie

czuwania

Rozpoznanie nadciśnienia

tętniczego

140/90 mm Hg – 2 pomiary w czasie 2
wizyt
180/110 mm Hg – 2 pomiary w czasie 1
wizyty

135/85 mm Hg – dzień ABPM
120/70 mm Hg – noc ABPM
130 /80 mm Hg - doba

130/80 – kilka pomiarów w warunkach
domowych

Wytyczne PTNT - 2011

Podejrzenie nadciśnienia

ukrytego – wykonanie ABPM

•

Zwiększone wartości ciśnienia przy pomiarze klinicznym
wykonanym „przy okazji”

•

Osoby młode z prawidłowym lub wysokim prawidłowym
ciśnieniem, u których stwierdza się przerost lewej komory lub
inne powikłania nadciśnienia

•

Nadciśnienie tętnicze u obojga rodziców

•

Osoby z licznymi czynnikami ryzyka choroby sercowo-
naczyniowej

•

Prawdopodobnie chorzy na cukrzycę

•

Ocenia się, że nadciśnienie ukryte występuje u ok. 10-15%
osób z prawidłowym ciśnieniem w pomiarach gabinetowych

Ryzyko powikłań sercowo-

naczyniowych w zależności od wartości

ciśnienia tętniczego krwi

•

Ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych
pojawia się już u osób  z ciśnieniem
tętniczym wyższym  od 115/75

•

Ryzyko tych powikłań dwukrotnie wzrasta
wraz ze wzrostem ciśnienia skurczowego o
każde 20 mmHg i rozkurczowego o wartość
10 mmHg

Postępowanie niefarmakologiczne –

modyfikacja stylu życia PTNT 2011

Zmiany stylu

życia +

farmakoterapia

Zmiany

stylu życia

Cukrzyca

Zmiany stylu

życia +

natychmiastowa

farmakoterapia

Zmiany stylu

życia +

natychmiastowa

farmakoterapia

Zmiany stylu

życia +

natychmiastowa

farmakoterapia

Zmiany stylu

życia +

natychmiastowa

farmakoterapia

Zmiany stylu

życia +

natychmiastowa

farmakoterapia

Rozpoznana

choroba

układu

sercowo-

-naczyniowego

lub nerek

Zmiany stylu

życia +

natychmiastowa

farmakoterapia

Zmiany stylu

życia +

farmakoterapia

Zmiany stylu

życia +

farmakoterapia

Zmiany stylu

życia,

rozważenie

farmakoterapii

Zmiany

stylu życia



3 cz. ryzyka,

metaboliczny

lub powikłania

narządowe

lub cukrzyca

Zmiany stylu

życia +

natychmiastowa

farmakoterapia

Zmiany stylu

życia przez kilka

tygodni, potem

farmakote-rapia,

jeśli nie

uzyskano kontroli

Zmiany stylu

życia przez kilka

tygodni, potem

farmakote-rapia,

jeśli nie uzys-

kano kontroli BP

Zmiany

stylu życia

Zmiany

stylu życia

1–2 czynniki

ryzyka

Zmiany stylu

życia + natych-

miastowa

farmakoterapia

Zmiany stylu

życia przez kilka

tygodni, potem

farmakote-rapia,

jeśli nie

uzyskano kontroli

Zmiany stylu

życia przez kilka

mies., potem

farmakote-rapia,

jeśli nie uzys-

kano kontroli BP

Brak interwencji

dotyczącej BP

Brak interwencji

dotyczącej BP

Brak innych

czynników

ryzyka

NT 3. stopnia

(SBP



180 lub

DBP



110)

NT 2. stopnia

(SBP 160–179

lub DBP 100–

109)

NT 1. stopnia

(SBP 140–159

lub DBP 90–99)

BP wysokie

prawidłowe

(SBP 130–139

lub DBP 85–89)

BP prawidłowe

(SBP 120–129

lub DBP 80–84)

Inne czynniki

ryzyka,

powikłania

narządowe

lub choroby

Kryteria rozpoczęcia terapii

hipotensyjnej wg ESH/ESC

2007

Krzywa J

ESH 2009



Pomimo niewielu dowodów z prób klinicznych

uzasadnione

jest rozpoczynanie leczenia u pacjentów z NT stopnia

z grupy małego lub umiarkowanego ryzyka



Małą częstość występowania incydentów CV (poniżej

3-6%

w ciągu 5 lat) udaje się uzyskać tylko u pacjentów

z wyjściowo małym ryzykiem



Opóźnianie leczenia do czasu, aż ryzyko u chorego

stanie się

duże, ogranicza korzyści z interwencji

Journal of Hypertension 2009; 27:

1509-1520

ESH 2009

Nadciśnienie tętnicze

2011



Dopóki WBK nie

przyniosą precyzyjniejszych

dowodów, wydaje się rozsądne u pacjentów

z NT i towarzyszącą ch.n.s. obniżać

skurczowe

ciśnienie tętnicze do wartości 130-139 mm



Brak dowodów na korzyści leczenia

hipotensyjnego

u pacjentów z ch.n.s. bez nadciśnienia

tętniczego

LECZENIE HIPOTENSYJNE

2011 PTNT

Ciśnienie tętnicze

<140/90 mm Hg

< 130/80 –brak

dowodów
-krzywa - J
Wyjątek >80r.życia
SBP >160
mmHg,obniżać do
<150 mmHg

Racjonalna farmakoterapia nadciśnienia

Korzyści ze stosowania leków długodziałających

Lepsza współpraca pacjenta

Stała wyrównana kontrola RR



ryzyka rozwoju

powikłań

narządowych



ryzyka

incydentów

sercowo-

naczyniowych

alecenia ESH

- 2009

Preparaty złożone zalecane są przy

inicjacji terapii hipotensyjnej

zwłaszcza u pacjentów z:



Cukrzycą



Zwiększonym ryzykiem sercowo-

naczyniowym



Gdy obserwowane wartości ciśnienia

tętniczego są większe od zalecanych

o 20

mm Hg

dla SBP i 10 mmHg dla

DBP

/czyli NT II st./

ESH 2009

Schemat leczenia

•

Ciśnienie tętnicze znacznie podwyższone

•

duże lub bardzo duże ryzyko s-n

2 leki w małych dawkach

Dotychczas stosowane leki

w pełnych dawkach

trzeci lek w małej dawce

2 lub 3 leki w pełnych dawkach

Łączenie leków hipotensyjnych –

aktualizacja zaleceń 2009

•

Ok. 15-20% chorych na nadciśnienie tętnicze
wymaga więcej niż 2 leków hipotensyjnych do
skutecznego obniżenia ciśnienia tętniczego krwi

•

Jeżeli konieczne jest stosowanie 3 leków
racjonalne wydaje się połączenie blokera układu
renina-angiotensyna, antagonisty wapnia i
diuretyku tiazydowego w skutecznych dawkach

Mancia G, Journal of Hypertension, 2009, 27,2121-2158

Diuretyki tiazydowe – efekt

klasy



Nie ma żadnych dowodów, że HCTZ zmniejsza

ryzyko zgonu s-n, zawału serca lub udaru

mózgu

w rutynowo stosowanych dawkach (12,5 – 25

mg)

prof. Messerli



HCTZ traci skuteczność hipotensyjną w nocy

i wczesnych godzinach porannych.

Indapamid i chlortalidon działają całą dobę

prof. Messerli, prof. Chalmers

KONGRE

ESH

2009

Mediolan ESH 2009 Prezentacja aktualizacji wytycznych – panel

ekspertów

Mediolan ESH 2009 Prezentacja aktualizacji wytycznych – panel

ekspertów

Leczenie skojarzone –ESH 2009

•

IACE

•

Ant AT1 Ang II

•

IACE lub sartan z tiazydem w małych dawkach

•

Zwiększenie dawek

•

Dodanie trzeciego leku w mniejszej dawce

•

Zwiększenie dawek

•

Perspektywy leczenia

ant. Ca

tiazydy

SYSTEM KANADYJSKI - 4 st.

Leczenie skojarzone



2 leki w małych dawkach w tym tiazyd [ IACE lub
sartan]



Podwojenie dawek



Dodany 3-ci lek w małej dawce –antagonista
kanału wapniowego



3 leki w optymalnych dawkach

Skuteczna kontrola CT na świecie



Polska –26%



Szwecja –29%



Włochy –28%



Niemcy – 32%



Stany Zjednoczone – 50%



Kanada – 66%

Świadomość korzyści z

leczenia terapią złożoną /

2009/



Polska -12%



Węgry-50%



Chorwacja- 45%



Słowenia-33%



Kanada-50%

Metaanaliza Walda – wnioski



Łączenie leków z 2 różnych grup w małej
dawce – 5 >efekt hipotensyjny niż
podwojenie dawki jednego leku



Stosowanie leczenie skojarzonego 3 lekami
- 2> redukcji zdarzeń sercowo
naczyniowych

Nadciśnienie Tętnicze Oporne

•

Częściej w cukrzycy

•

niewydolności nerek

•

zespole metabolicznym

NT „ oporne”



58% nieodpowiedni dobór leków



Przyjmowanie leków z innych grup(NLPZ)



16% brak współpracy



5 % NT wtórne (bezdech senny)

Czwarty Lek

•

Wzmożona aktywność układu
sympatycznego, przerost prostaty - α-
bloker

•

Przewodnienie –niewydolność
serca,cukrzyca, < K+ - spironolakton

•

Akcja serca > 80/min β – blokery

Betaksolol, bisoprolol, metoprolol CR

Carvedilol
Nebivolol

Preferowane grupy leków pierwszego (I) i

drugiego (II) wyboru w zależności od wskazań

dodatkowych

Stan kliniczny

Leki preferowane w I i w II rzucie

ACa

(dh

ACa

(n-

dhp)

ARB

Przerost lewej komory serca

Przebyty zawał serca

Niewydolność serca

Choroba niedokrwienna serca

Migotanie przedsionków

utrwalone

Tachyarytmie

Przebyty udar

Zespół metaboliczny

Cukrzyca

Dna moczanowa

Wytyczne PTNT - 2011

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43