Ostra niewydolność oddychania Patofizjologia

Ostra niewydolność

oddychania

Definicja:

Ostra niewydolność oddychania to

nagłe zaburzenie wymiany gazów,

którego efektem jest upośledzenie

przyjmowania tlenu lub eliminacji

dwutlenku węgla. Jest ono

przyczyną powstania objawów

chorobowych i może być przyczyną

zgonu.

Ostra niewydolność

oddychania

Definicja, c.d.

Ostrą niewydolność oddychania

rozpoznajemy, gdy nagle, przy

FiO

= 0,21 (powietrze)

< 60 mmHg lub

> 50 mmHg i

każde z tych zjawisk prowadzi do

obniżenia się pH krwi poniżej 7,35

Ostra niewydolność

oddychania

1. Z retencją CO

(zaburzenia

wentylacji)



zaburzenia

funkcji ośrodka

oddechowego



upośledzenie

mechaniki klatki

piersiowej

2. Z niedotlenieniem

(zaburzenia dyfuzji)



przeciek śródpłucny



zaburzenia proporcji

wentylacja/perfuzja



uszkodzenie bariery

włośniczkowo -

pęcherzykowej

Ostra niewydolność oddychania

- zaburzenia wentylacji

1. Zaburzenia funkcji ośrodka

oddechowego



uraz, guzy (wzmożone ciśnienie

śródczaszkowe)



udar (krwotoczny, niedokrwienny)



zatrucie (opioidy, środki

uspokajające, nasenne)



leki anestetyczne (przedłużone

działanie)

Ostra niewydolność oddychania

- zaburzenia wentylacji

Upośledzenie mechaniki klatki

piersiowej



urazy klatki piersiowej



zniekształcenia wrodzone, nabyte



ch. neurologiczne (miastenia, SLA, SM)



wyniszczenie organizmu



znaczna otyłość



wysięk opłucnej



krwiak opłucnej



Pooperacyjna ONO

Ostra niewydolność oddychania

- zaburzenia dyfuzji



ARDS



powikłania zakrzepowo – zatorowe

(zatorowość płucna)



zator tłuszczowy



wdychanie trujących/drażniących

par i gazów



zachłyśnięcie (treścią płynną)

Przyczyny ONO

I. Chroby układu oddechowego



niedrożność dróg oddechowych



ARDS



zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej

choroby płuc



astma oskrzelowa



ostre infekcje ( gł. zapalenie płuc)



urazy (stłuczenie płuc, odma, krwiak

opłucnej)



wdychanie par i gazów (dymy, chlor,

amoniak, spaliny, gaz ziemny)

Przyczyny ONO

II. Choroby układu krążenia



ostra niewydolność lewokomorowa



przewlekła zastoinowa niewydolność

serca (prawokomorowa)



zatorowość płucna



stan przedrzucawkowy

Przyczyny ONO

III. Pozapłucne i pozasercowe



leki (morfina, kodeina, heroina,

metadon, leki uspokajające, nasenne

gł.BDA, przeciwgorączkowe)



choroba wysokościowa



zator tłuszczowy



zaburzenia nerwowo – mięśniowe

(miastenia, SM, SLA, botulizm)

Objawy - dolegliwości



uczucie duszności



kaszel



tachykardia



tachyarytmia



spadek S



wzrost liczby

oddechów



Wysiłek oddechowy



wzrost RR



pobudzenie,

splątanie

(hipoksemia)



senność, stupor

(hiperkapnia)



sinica, poty



ochłodzenie

kończyn

Niedrożność górnych dróg

oddechowych



zapadnięcie się języka



krew, treść żołądkowa



ciało obce (pokarm, zęby,

protezy, drobne przedmioty)



urazowe uszkodzenie czaszki,

krtani, tchawicy



skurcz lub obrzęk krtani



duże ciało obce w przełyku

A R D S

Definicja

ARDS jest formą niekardiogennego, nie-

hydrostatycznego obrzęku płuc, który jest

efektem uszkodzenia śródbłonków wynikają-

cego z aktywacji układu dopełniacza lub/i

działania endotoksyn bakteryjnych.

Efektem jest powstanie nacieków z

neutrofili i rozległe uszkodzenie naczyń

płucnych, ścian pęcherzyków, zniszczenie

surfaktantu oraz zmniejszenie podatności

płuc.

A R D S

Patogeneza:



posocznica [bakterie G (-)]



zapalenie płuc, otrzewnej, ileus



zachłyśnięcie treścią żołądkową



uraz, zator tłuszczowy



przetoczenie zakażonej krwi, osocza



infekcja centralnego cewnika i.v.



zabieg operacyjny, torakotomia, ECC



neurogenny obrzęk mózgu



wdychanie drażniących par, gazów



zator płynem owodniowym

A R D S

Typowe cechy:



hipoksemia słabo lub nie reagująca na

natlenianie

< 60 mmHg przy FiO

> 0,6

zwiększony gradient P(A-a)O



skąpe objawy fizykalne (rzężenia)



w RTG kl. piersiowej obwodowo roz-

siane nacieki, wolne kąty przeponowe



szybkie narastanie niewydolności

oddychania; konieczność wspomagania

oddechu w ciągu 24 – 48 godz. od

wystąpienia pierwszych objawów

A R D S

Diagnostyka

: RTG, gazometria

Pęcherzykowo – włośniczkowa różnica tlenu:

P(A-a)O

= [147 – (1,25 x P

)] – P



u młodych ludzi, gdy FiO

= 0,21,

różnica ta wynosi mniej niż 15 mmHg



u osób po 60 r.ż. jest mniejsza od 25 mmHg

normalna wartość P(A-a)O

= wiek x 0,21 + 2,5



w ARDS znacznie wzrasta (zaburzenia dyfuzji)

Białko w płynie obrzękowym (z 3 ml płynu):



białko (obrzęk/osocze) < 0,5



obrzęk płuc



białko (obrzęk/osocze) > 0,7



ARDS

A R D S

A R D S

Obrzęk

kardiogenny

niedotlenienie

wcześnie

późno

RTG

nacieki rozsiane

obwodowo, brak

linii Kerleya,

wolne kąty

przeponowo – żebr.

nacieki

niejednorodne,

obwodowe, linie

Kerleya, zajęte

kąty p – ż

Współczynnik

białkowy

> 0,7

< 0,5

okoliczności

predysponujące

posocznica, uraz,

operacja, MOF,

przetoczenia krwi

zawał serca,

ciężkie

nadciśnienie, ONN

Przewlekłe obturacyjne

choroby płuc

To zespoły chorobowe charakteryzujące się

przewlekłą dusznością wydechową.



rozedma płuc: trwałe rozszerzenie oskrzeli-

ków końcowych i zniszczenie struktur

oskrzelikowo-pęcherzykowych



przewlekłe zapalenie oskrzeli: kaszel z

wykrztuszaniem przez min. 3 miesiące w roku

w przebiegu 2 kolejnych lat

Przyczyny: palenie tytoniu, narażenia

zawodowe (pyły, pary, gazy), mukowiscydoza,

niedobór

-antytrypsyny

Przewlekłe obturacyjne

choroby płuc

Objawy

Duszność wysiłkowa, kaszel, furczenia

świsty,trzeszczenia, praca dodatkowych mm

oddechowych, oddech „sapiący” lub „przez

zasznurowane usta”.Objawy przewlekłej

niewydolności prawokomorowej (wypełnienie

żył szyjnych, powiększenie wątroby,

śledziony i obrzęki obwodowe)

Badanie

RTG, bad. czynnościowe płuc

(spirometria), gazometria (podwyższone

stężenie dwuwęglanów), pulsoksymetria,

badania laboratoryjne (podwyższony

hematokryt!),wygląd pacjenta („różowy

sapacz”, „niebieski dmuchacz”), stan świa-

domości (hiperkapnia!)

Astma oskrzelowa

To okresowe występowanie skurczu

i obturacji oskrzeli jako reakcji

nadwrażliwości na różnorodne czynniki

(alergeny - w tym leki, zimne po-

wietrze, wysiłek, stres, zakażenie).

Drożność oskrzeli upośledza skurcz

mięśni gładkich, czopy śluzowe oraz

stan zapalny i obrzęk śluzówki.



A. zewnątrzpochodna – czynniki immuno-

logiczne, gł. pochodzenia organicznego



A. wewnątrzpochodna – nie stwierdza się

oczywistego czynnika przyczynowego

Astma oskrzelowa

Objawy:

Duszność, wydłużony wydech, praca dodat-

kowych mięśni oddechowych, pozycja

przymusowa, świsty, kaszel (nasilający

się w nocy), ból opłucnowy,tachykardia,

przyspieszenie i spłycenie oddechu, mowa

przerywana, hipoksemia (P

< 60 mmHg,

< 90% mimo tlenoterapii)

Diagnostyka

spirometria (PEFR < 120 l/min), S

gazometria, stężenie aminofiliny, objawy

duszności („ciche płuca”!)

Stan astmatyczny

Jest to napad astmy trwający ponad 30 minut

mimo intensywnego leczenia i pogarszający

znacznie stan chorego (zaburzenia

świadomości,skrajne tachypnoë, wyczerpanie

sił pacjenta,sinica,zagrożenie bezdechem,

> 50mmHg).

Taki stan jest wskazaniem do natychmias-

towej intubacji ustno – tchawiczej

rurką o szerokim świetle (8,0) i do podjęcia

oddechu zastępczego.

Choroby infekcyjne



ostre zapalenie krtani



ostre zapalenie tchawicy



ostre zapalenie oskrzeli



zapalenie płuc



gruźlica

Zapalenie płuc

Jest to ostre schorzenie infekcyjne

miąższu płucnego. Droga zakażenia jest

zwykle wziewna lub kropelkowa. Główny

czynnik etiologiczny stanowią bakterie.



Typowe – najczęściej bakteryjne

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus

influenzae, staphylococcus aureus,

Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas,

beztlenowce



Atypowe –

Mycoplasma pneumoniae,

Chlamydia pneumoniae, Mycobacterium

tbc, Pneumocystis carinii, Legionella

pneumophila,

wirusy

Zapalenie płuc

Czynniki usposabiające

to stany upośle-

dzające mechanizmy obronne organizmu.



zaburzenia psychiczne i świadomości,

drgawki, leki uspokajające –

upośledzenie odruchów obronnych



palenie tytoniu, praca w kurzu, dymie,

alkoholizm, zakażenia wirusowe –

osłabiona czynność rzęsek



przewlekłe choroby obturacyjne,

mukowiscydoza – wydzielina



nowotwory, AIDS, niewydolność nerek,

sterydoterapia, niedokrwistość –

zaburzenia odporności komórkowej

Zapalenie płuc

Objawy



typowe z.p. – wysoka gorączka, dreszcze,

ropna plwocina, kaszel, duszność, ból

opłucnowy, tachykardia, silne poty,

tachypnoë, wysiłek oddechowy



atypowe z.p. – niewielka gorączka, skąpe

wykrztuszanie, powolny przebieg



bóle nadbrzusza i wymioty – przy zajęciu

płatów dolnych i połykaniu wydzieliny



u osób starszych miernie nasilone

dolegliwości: zmęczenie, zmiany zachowania

Osłabienie szmerów oddechowych

(pęcherzykowy, oskrzelowy), rzężenia,

stłumienie wypuku, drżenie głosowe

Zapalenie płuc

Badanie

RTG



nacieki płatowe –

Streptococcus, Klebsiella



obustronne zacienienia plamiste

–

Staphylococcus, Haemophilus



rozsiane zmiany śródmiąższowe –

Mycoplasma, Legionella



jamy i obraz ropnia płuc –

Staphylococcus,

Klebsiella, Pseudomonas, Mycobacterium



wysięk w opłucnej

–

Streptococcus,

Haemophilus, Mycoplasma

Odma opłucnowa

Odma zwykła (otwarta):



samoistna - w przebiegu astmy, p.o.ch.p.,

zapalenia płuc, u długoletnich palaczy,

podczas nurkowania, podróży samolotem.



urazowa – po urazie klatki piersiowej oraz

jatrogenna, po punkcji żyły podobojczy-

kowej

Odma prężna (wentylowa) - zazwyczaj po

przenikającym urazie klatki piersiowej;

czasem jako powikłanie odmy prostej

Odma opłucnowa

Objawy



odma prosta – nagły ból w kl. piersiowej,

duszność, tachypnoë, tachykardia,

ściszenie szmerów oddechowych, nadmiernie

jawny wypuk



odma prężna – znaczna, szybko narastająca

duszność, spadek RR, wypełnione żyły

szyjne, trzeszczenie podskórne, ściszenie

szmerów oddechowych, nadmiernie jawny

wypuk, słabsza ruchomość klatki piersio-

wej po stronie odmy.

Późno występują dramatyczne objawy

przesunięcia śródpiersia – wstrząs!

przepełnione żyły szyjne

przesunięcie tchawicy

brak szmerów

oddechowych

brak szmerów

oddechowych

sinica, duszność,

oddech z wysiłkiem

rozedma podskórna

wstrząs

sinica

zapadnięte żyły szyjne

oddech z wysiłkiem

(późno)

wstrząs

KRWIAK OPŁUCNEJ

ODMA PRĘŻNA

OPŁUCNEJ

Zatorowość płucna

To stan, w którym materiał zatorowy

(zakrzep żylny, tłuszcz lub płyn owodniowy)

staje się materiałem zatorowym, powodując

zamknięcie światła tętnicy płucnej lub jej

odgałęzień. Większość przypadków stanowi

powikłanie zakrzepicy żył głębokich kończyn

dolnych, pozostałe przypadki to zakrzepy z

żył miednicy, prawego serca lub kończyny

górnej (uraz, iniekcje śr. odurzających).

Zatorowość płucna



choroby serca (zawał, zastoinowa niewydol-

ność krążenia, zaburzenia rytmu)



zastój żylny



ciąża



otyłość



zabieg operacyjny



długotrwałe unieruchomienie



uraz (zwłaszcza miednicy i kończyn dolnych)



zakrzepica żył głębokich



stany nadkrzepliwości (nowotwory, doustne

leki antykoncepcyjne, niedobór białka C lub

S, antytrombiny III)

Zatorowość płucna

Objawy:

ból opłucnowy, duszność i krwioplucie

(25% chorych), kaszel, tachypnoë,

niepokój, poty,gorączka, objawy

zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych,

tachykardia, rzężenia, zaburzenia

świadomości (10% chorych).

W przypadku masywnego zatoru dochodzi do

wstrząsu a nawet do zatrzymania krążenia

w mechanizmie PEA (rozkojarzenia

elektryczno – mechanicznego).

Zatorowość płucna

Diagnostyka:

RTG kl. piersiowej

– wykluczenie odmy,

zapalenia, niewydolności krążenia



Obj. Westermarka: poszerzony cień t.

płucnej i osłabienie rysunku

naczyniowego płuca po jednej stronie



Garb Hamptona: klinowe zagęszczenie

podstawą oparte na opłucnej i szczytem

wskazujące na wnękę, widoczne w kącie

przeponowo – żebrowym w projekcji P-A

Zatorowość płucna

Diagnostyka:

EKG

– tachykardia zatokowa, zmiany odc.

ST-T, objawy przeciążenia prawej komory,

m.in. blok prawej odnogi pęczka Hisa,

P-pulmonale.

Najbardziej charakterystyczny, ale dość

rzadki objaw (12% chorych) to głęboki S w

„

I”, Q w „III” i odwrócony T w „III”

III

)

Gazometria

– zwiększony gradient P(A-a)O

Scyntygrafia

wentylacyjno – perfuzyjna płuc

Document Outline