Diagnostyka chorób
trzustki
Diagnostyka chorób
trzustki
Badania laboratoryjne
Materiał do badań:
• Surowica krwi
(badanie aktywności
amylazy i lipazy)
• Mocz
(badanie aktywności amylazy)
• Kał
(ocena aktywności chymotrypsyny)
Próby czynnościowe
• Próba skrobiowa
Pierwszy dzień:
- pacjent na czczo
- doustna podaż 100 g glukozy
- określenie krzywej glikemicznej
Drugi dzień:
- pacjent na czczo
- doustna podaż 100 g skrobi w postaci kleiku
lub żelu
- określenie krzywej glikemicznej
Próby czynnościowe
• Interpretacja wyników:
Różnicę między maksymalnym wzrostem
stężenia glukozy i skrobi wyraża się jako
odsetek w stosunku do maksymalnego
stężenia glukozy po obciążeniu skrobią.
Prawidłowo – poniżej 70%, w warunkach
patologicznych – powyżej 100%.
Próby czynnościowe
• Próba sekretynowo – pankreazyminowa
Służy bezpośredniej ocenie czynności
zewnątrzwydzielniczej
trzustki.
Określamy skład chemiczny oraz kinetykę
wydzielania soku trzustkowego po pobudzeniu
trzustki preparatem sekretynowo –
pankreazyminowym (iv).
OSTRE ZAPALENIE
TRZUSTKI
Ostre zapalenie trzustki
Jest chorobą o przebiegu średnio ciężkim
lub
ciężkim, objawiającą się bólem w jamie
brzusznej
i wzrostem aktywności - amylazy (↑ 3 –
krotnym)
we krwi i w moczu.
Ostre zapalenie trzustki
Pod względem anatomicznym
- odwracalne
uszkodzenie trzustki i tkanek
okołotrzustkowych pod postacią:
• obrzęku
• martwicy
• martwicy krwotocznej
• martwicy tłuszczowej
• u części chorych powikłaniami
wielonarządowymi.
Epidemiologia
20 – 30 przypadków / 100 000 dorosłej
populacji
Czynniki etiologiczne
• Kamica żółciowa
• Alkohol
• Leki
(tiazydy, prokainamid, fenacetyna,
meprobamat, nitrofurantoina, kwas 5-
aminosalicylowy, enalapril, furosemid,
metronidazol, paracetamol, sulfasalazyna,
sulindac, tetracykliny, estrogeny,
cymetydyna)
Czynniki etiologiczne
• Nowotwory trzustki, dróg żółciowych, brodawki
Vatera
• Choroby narządów sąsiednich (zapalenie
pęcherzyka żółciowego, wrzód drążący do trzustki)
• Zabiegi chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej
• Zabiegi endoskopowe w obrębie dróg żółciowych
i przewodu Wirsunga (ERCP)
• Samoistne OZT (10 – 20%)
• Infekcje
- wirusowe (świnka, różyczka, CMV, HIV, WZW)
- pasożytnicze, bakteryjne
Objawy kliniczne
• Ból w nad- lub śródbrzuszu o dużym nasileniu
(90%)
• Nudności i wymioty (80%)
• Objawy niedrożności jelit (60 – 80%)
• Bolesność palpacyjna brzucha
• ew. żółtaczka
• ew. zmiany na skórze
- objaw Cullena (wybroczyny wokół pępka)
- objaw Grey – Turnera (wybroczyny w bocznych
częściach tułowia)
objaw Cullena
objaw Cullena
objaw Grey – Turnera
objaw Grey – Turnera
Objawy pozatrzustkowe
• Układ krążenia
- tachycardia
- RR
- wstrząs
• Układ oddechowy
- przyspieszenie oddechu
- duszność
- sinica
Objawy pozatrzustkowe
• OUN
- splątanie
- zaburzenia świadomości
• Układ moczowy
- skąpomocz
- anuria
• Zaburzenia krzepnięcia
- zespół wykrzepiania śródnaczyniowego DIC
- skaza krwotoczna
Powikłania
• Martwica w obrębie trzustki
• Wczesny zbiornik płynowy (do 4
tygodni, bez widocznej ściany)
• Pseudotorbiele
• Ropień trzustki
Diagnostyka
1. Badania laboratoryjne
• Oznaczanie aktywności - amylazy
(przynajmniej 3 – krotne) we krwi i w moczu
- najwyższa w 1 lub 2 dobie
- może wystąpić także w innych ostrych
schorzeniach
jamy brzusznej (perforacja wrzodu
trawiennego, zawał tętnicy krezkowej,
niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej)
• Oznaczanie aktywności lipazy we krwi
Diagnostyka
2. Badania laboratoryjne
• Badanie morfologii krwi (leukocytoza!)
• Badanie koagulogramu
• Ocena stężenia glukozy i bilirubiny
• Ocena białka C – reaktywnego (CRP)
Diagnostyka
3. Badania obrazowe
• Badanie ultrasonograficzne (USG)
• Ultrasonografia endoskopowa (EUS)
• Tomografia komputerowa (TK/CT)
• Endoskopowa cholangiopankreatografia
wsteczna (ECPW/ERCP)
• Rezonans magnetyczny (MRI)
• RTG klatki piersiowej
• Ew. puste RTG przeglądowe jamy brzusznej
Badanie ultrasonograficzne
(USG)
• Rozlane lub odcinkowe powiększenie
narządu
• Echostruktura obniżona, niejednorodna,
ew. ogniska hypoechogeniczne
• Granice nieostre
• Bezechowe zbiorniki płynowe w otoczeniu
Badanie ultrasonograficzne
(USG)
• Wykrycie przyczyny – np. kamica
przewodowa
• Monitorowanie dynamiki zmian
• Obecność powikłań (torbiele, ropnie, wysięk
do jam opłucnej)
• Ograniczenie metody – duża ilość gazów w
jamie brzusznej (niedrożność porażenna
jelit)
Badanie ultrasonograficzne
(USG)
Badanie ultrasonograficzne
(USG)
Tomografia komputerowa
• Powiększenie narządu w całości
• Nierówne zarysy, niejednorodna
gęstość
• Słabo odgraniczone nacieki zapalne
oraz zbiorniki płynowe w otoczeniu
(torbiele rzekome, ropnie)
Tomografia komputerowa
Wskazania:
→
rozpoznanie kliniczne budzi wątpliwości
→
chorzy z hyperamylazemią i klinicznie ciężką
postacią OZT, powiększeniem obwodu brzucha,
tkliwością, gorączką 38
0
C i wysoką
leukocytozą
→
pacjenci z wynikiem > 3 punktów w skali Ransona
lub > 8 punktów w skali APACHE
→
chorzy, którzy nie osiagają szybkiej poprawy
klinicznej w ciągu 72 godzin
→
pacjenci, u których po początkowej poprawie stanu
klinicznego doszło do pogorszenia (możliwość
wystąpienia powikłań)
Tomografia komputerowa
• Ustępowanie widocznych w badaniu TK
cech OZT zwykle opóźnia się w stosunku
do poprawy stanu klinicznego pacjenta!
• Kontrolne badania TK są wymagane gdy
→
stan kliniczny pacjenta ulega pogorszeniu
→
brak poprawy
Tomografia komputerowa
Tomografia komputerowa
Tomografia komputerowa
Tomografia komputerowa
Tomografia komputerowa
Magnetyczny rezonans jądrowy
(MRI)
Magnetyczny rezonans jądrowy
(MRI)
Magnetyczny rezonans jądrowy
(MRI)
Cholangiopankreatografia metodą
rezonansu magnetycznego
(MRCP)
• Powiększenie narządu w całości
• Niejednorodny sygnał, obszary
martwicy (po kontraście)
• Przestrzenna lokalizacja zmian
• Różnicowanie charakteru zmian
miąższowych
Cholangiopankreatografia metodą
rezonansu magnetycznego
(MRCP)
Normal MRCP image showing the common bile duct (curved arrow) and the pancreatic duct (arrow).
Ultrasonografia endoskopowa
(EUS)
• Szukanie lub potwierdzenie etiologii
OZT (kamiczej)
• Kwalifikowanie do ECPW
• EUS zabiegowa
Ultrasonografia endoskopowa
(EUS)
Ultrasonografia endoskopowa
(EUS)
Endoskopowa
cholangiopankreatografia wsteczna
(ECPW)
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE
TRZUSTKI
Przewlekłe zapalenie
trzustki
Przewlekła, nienowotworowa choroba
trzustki, charakteryzująca się postępującym
włóknieniem z towarzyszącym
zanikiem tkanki gruczołowej, prowadzącym
w różnych okresach do upośledzenia
czynności wewnątrz- i zewnątrzwydzielniczej
trzustki
i rozwoju cukrzycy.
Epidemiologia
10 – 12 przypadków / 100 000 dorosłej
populacji
Przewlekłe zapalenie
trzustki
Pod względem anatomicznym
1.
Przewlekłe wapniejące zapalenie trzustki
2.
Zaporowe zapalenie trzustki
utrudnienie odpływu soku trzustkowego
3.
Zapalne
destrukcja miąższu przez nacieki z komórek
jednojądrzastych
4.
Włókniejące
rozlane włóknienie okołozrazikowe
Czynniki etiologiczne
• Alkohol (70%)
• Zaporowe (zwężenia, blizny, pseudotorbiele)
• Pourazowe
• Dziedziczne (mutacja genu,
odpowidzialnego za syntezę trypsynogenu)
• Tropikalne (maniok)
• W przebiegu naczynności przytarczyc
• Idiopatyczne (20%)
Czynniki etiologiczne
• Alkohol!
100 g czystego etanolu/dobę
po 11 latach u kobiet, po 17 latach u
mężczyzn
→ objawy kliniczne PZT
+ dieta bogatobiałkowa
+ dieta bogatotłuszczowa
+ palenie tytoniu
Objawy kliniczne
• Bóle brzucha
• Chudnięcie
• Nudności, wymioty
• Biegunka tłuszczowa
• Cukrzyca
• Przemijająca żółtaczka
Powikłania PZT
• Pseudotorbiele
• Ropnie
• Płyn w jamie otrzewnej
• Wysięk opłucnowy
• Zakrzepica żyły śledzionowej (→
krwawienie z żylaków dna
żołądka)
Diagnostyka
1. Badania laboratoryjne
• Oznaczanie aktywności - amylazy
• Oznaczanie aktywności lipazy we krwi
• Test pankreazymino – sekretynowy
• Próba skrobiowa
• Ocena stężenia glukozy i bilirubiny
• Zwiększona zawartość tłuszczów
obojętnych w stolcu
Diagnostyka
2. Badania obrazowe
• Badanie ultrasonograficzne (USG)
• Ultrasonografia endoskopowa (EUS)
• Tomografia komputerowa (TK/CT)
• Endoskopowa cholangiopankreatografia
wsteczna (ECPW/ERCP)
• Rezonans magnetyczny (MRI)
Badanie ultrasonograficzne
(USG)
• Zmniejszenie narządu
• Nieregularność zarysów
• Niejednorodna echostruktura, z licznymi
silnie hyperechogenicznymi odbiciami
• Poszerzenie przewodu trzustkowego
• Obecność powikłań (torbiele rzekome)
Tomografia komputerowa
• Nieregularne poszerzenie przewodu
trzustkowego
• Zmniejszenie narządu aż do zaniku
miąższu
• Obecność zwapnień, złogów, torbieli
rzekomych
Endoskopowa
cholangiopankreatografia wsteczna
(ECPW)
• Nieregularne poszerzenia przewodu
trzustkowego i jego bocznych
odgałęzień
• Obecność złogów
• Działanie terapeutyczne!
Endoskopowa
cholangiopankreatografia wsteczna
(ECPW)
Cholangiopankreatografia MR
(MRCP)
• Określenie stopnia poszerzenia
przewodu trzustkowego i jego
bocznych odgałęzień
• Obecność złogów
• Obecność torbieli i określenie ich
stosunku do dróg trzustkowych
(MRCP)
Ultrasonografia endoskopowa
(EUS)
• „
Płacikowa” struktura miąższu
• Pseudotorbiele
• Ogniska hiperechogeniczne
• Poszerzenie przewodu Wirsunga (> 2mm)
• Złogi w przewodzie Wirsunga
Ultrasonografia endoskopowa
(EUS)
Ultrasonografia endoskopowa
(EUS)
• Szukanie lub potwierdzenie etiologii
PZT (kamiczej)
• Kwalifikowanie do ECPW
• EUS zabiegowa
Ultrasonografia endoskopowa
(EUS)
Ultrasonografia endoskopowa
(EUS)
Ultrasonografia endoskopowa
(EUS)
Ultrasonografia endoskopowa
(EUS)
Choroba
Choroba
Zastosowanie EUS
Zastosowanie EUS
Rak trzustki
Rak trzustki
Ocena zaawansowania
Ocena zaawansowania
BAC
BAC
Guzy neuroendokrynne
Guzy neuroendokrynne
Przedoperacyjna lokalizacja zmian
Przedoperacyjna lokalizacja zmian
Torbiele trzustki
Torbiele trzustki
Różnicowanie ze zmianami litymi
Różnicowanie ze zmianami litymi
Drenaż torbieli
Drenaż torbieli
PZT
PZT
Rozpoznawanie wczesnych postaci
Rozpoznawanie wczesnych postaci
OZT
OZT
Potwierdzenie żółciopochodnej
Potwierdzenie żółciopochodnej
etiologii OZT
etiologii OZT
Szukanie przyczyn idiopatycznego
Szukanie przyczyn idiopatycznego
OZT
OZT
Wątpliwości co do
Wątpliwości co do
obrazu trzustki w
obrazu trzustki w
innych badaniach
innych badaniach
Potwierdzenie lub wykluczenie
Potwierdzenie lub wykluczenie
obecności nieprawidłowości,
obecności nieprawidłowości,
wyjaśnienie ich charakteru
wyjaśnienie ich charakteru
Zalety i wady technik nieinwazyjnego
obrazowania
Ultrasonografia (USG)
Zalety
•
Niski koszt
• Łatwa dostępność
• Mała inwazyjność
Wady
• Wynik zależy od
doświadczenia
badającego
• Wynik zależy od
pacjenta
otyłość, wzdęcie,
niedrożność)
Tomografia komputerowa (TK)
Zalety
• Wysoka czułość
w odniesieniu do
zwapnień
miąższu trzustki
(spiralne TK)
• Dostępna w większości
szpitali
Wady
• Promieniowanie
jonizujące
• Kontrast zawierający jod
dla
wykrywania małych
guzów
Magnetyczny rezonans jądrowy
(MRI)
Zalety
•
Możliwość
wykonywania
w warunkach
fizjologicznych
• Informacje o czynności
trzustki
• Arbitralna płaszczyzna
obrazowania
Wady
• Niska czułość w
odniesieniu do
zwapnień
• Mała dostępność
• Zależność od
oprogramowania
Ultrasonografia
najszerzej dostępna
najmniej kosztowna
badania skriningowe dla oceny miąższu
trzustki
( z wyjątkiem osób z OZT i osób otyłych)
Ocena miąższu trzustki
TK i MRI
MRI - mniej czuła w wykrywaniu zwapnień
TK – bardziej dostępna, metoda
pierwszego rzutu dla
obrazowania w OZT
Ocena przewodów trzustkowych
ECPW (ERCP) i MRCP
MRCP – nie ma konieczności podawania
środka kontrastowego, mniejsze ryzyko
zapalenia trzustki i dróg
żółciowych, związane z ECPW