DEFINICJA:
Jest to zapalenie stawów spowodowane krystalizacją
moczanu sodu w płynie stawowym z następczą
fagocytozą kryształów oraz powstawaniem złogów
krystalicznych w tkankach. Choroba początkowo ma
charakter napadowy, w okresie późniejszym
dochodzi do przewlekłych zmian zapalnych w
stawach i objawów narządowych .
Pula kwasu moczowego w ustroju ludzkim
wynosi średnio 1200mg, a jego „obrót”
dzienny ok.700mg. Za górną granicę jego
stężenia u mężczyzn przyjmuje się 416qmol/l
(7g/dl), u kobiet 357qmol/l (6g/dl).
Wydalanie dobowe kwasu moczowego przez
nerki wynosi u mężczyzn średnio 400mg.
W przebiegu dny pula kwasu moczowego jest
zwykle powiększona do 2,0 – 4,0g, może
dochodzić nawet do 50,0g, przy czym jego
wymiana nie zawsze odzwierciedla obfitej
masy moczanów tworzących złogi w
tkankach.
HIPERURYKEMIA
Jest wspólnym mianownikiem wszystkich
rodzajów dny moczanowej. O hiperurykemii
mówimy, gdy jest podwyższony poziom kwasu
moczowego w surowicy. Nie zawsze natomiast
podwyższony poziom kwasu moczowego
prowadzi do wystąpienia dny. Tylko niewielka
część pacjentów z hiperurykemią choruje na
dnę.
Należy zatem rozróżnić pojęcia: podwyższony
kwas moczowy i dna moczanowa.
Hiperurykemia i dna moczanowa może
przybierać postać:
Pierwotną
Wtórną
DNA PIERWOTNA
Pierwotna hiperurykemia wskutek zwiększenia
syntezy puryn występuje w niektórych
zaburzeniach genetycznych, prowadzących
do wzrostu aktywności enzymów
uczestniczących w tej syntezie
U chorych na dnę pierwotną w ok. 90%
przypadków hiperurykemia zależy od
upośledzenia wydalania kwasu moczowego
przez nerki, a tylko w 10% przypadków jest
związana z jego wytwarzaniem.
Zmniejszone wydalanie może być wynikiem
osłabionej filtracji kłębuszkowej, zwiększonej
resorpcji lub obniżonej sekrecji.
Nadmierne wytwarzanie kwasu moczowego
jest wynikiem zwiększonej biosyntezy
puryn de novo, uwarunkowanej
najczęściej trzema dotychczas
poznanymi defektami:
1.
Niedobór HG PRT,
2.
Zwiększona aktywność syntezy PRPP,
3.
Niedobór fosfotazy glukozo-6-fosforanu.
DNA WTÓRNA
Hiperurykemia i dna wtórna mogą być
skutkiem wzmożonego wytwarzania kwasu
moczowego, wiążącego się ze zwiększonym
rozpadem ATP lub wzmożoną przemianą
kwasów nukleinowych.
Zjawisko to występuje we wrodzonym
niedoborze glukozo-6-fosfatazy (choroba
von Gierke), niedotlenieniu tkanek (zawał
serca, zatrucie dymem, niewydolność
oddechowa), miopatiach metabolicznych i
w wyniku picia alkoholu.
Zwiększone stężenie puryn w surowicy i
płynach ustrojowych może stać się przyczyną
krystalizacji moczanu sodu w tkankach.
Najczęściej dochodzi do niej w obrębie stawów,
co może wiązać się z ruchem i interakcją
kryształów ze składnikami chrząstki
stawowej.
Czynnik odpowiedzialny bezpośrednio za krystalizację nie jest
poznany.
W rzadkich przypadkach do krystalizacji moczanu sodu dochodzi u
chorych, u których stężenie kwasu moczowego w surowicy jest
prawidłowe.
PROCES ZAPALNY
I.
OSTRY:
Następuje w wyniku pojawienia się
kryształów w jamie stawowej,
II.
PRZEWLEKŁY:
Przewlekłe zapalenie stawów w
przebiegu dny moczanowej związane jest
z napływem makrofagów, włóknieniem i
pączkowaniem naczyń,
Powierzchnię chrząstki „inkrustowej”
złogami krystalicznymi porównuje się do
papieru ściernego.
OBJAWY KLINICZNE:
Kryształy moczanu jednosodowego odkładają
się w tkankach słabo unaczynionych
(ścięgna, więzadła) i nieunaczynionych
(chrząstka), np. w małżowinach usznych, w
pobliżu stawów obwodowych.
W zaawansowanych postaciach choroby złogi
kryształów moczanów odkładają się w
dużych stawach i nerkach. Konglomerat
kryształów moczanowych to tzw. guzek
dnawy.
Guzki pojawiają się dopiero po kilku latach
trwania choroby, mają różną wielkość (od
główki szpilki do kurzego jaja).
Dna występuje najczęściej u mężczyzn
(90%), rozpoczyna się zwykle między 40, a
45 rokiem życia, u kobiet nieco później.
Wśród chorych przeważają osoby z
pyknicznym typem budowy.
Choroba najczęściej kojarzona jest z
wysokim standardem życia, z
nadużywaniem alkoholu, pracą związaną
ze stresem. Dna moczanowa często
występuje rodzinnie.
TRZY OKRESY CHOROBY:
I.
BEZOBJAWOWA HIPERURYKEMIA
Niezależnie od przyczyny wywołującej
hiperurykemię stwarza ona zawsze ryzyko
wystąpienia dny stawowej,guzków dnawych
lub zmian w nerkach. Niebezpieczeństwo
jest tym większe, im wyższe jest stężenie
kwasu moczowego w surowicy.
Czas trwania bezobjawowej hiperurykemii
bywa różny.
Większość ludzi, u których stwierdza się
podwyższone stężenie kwasu moczowego w
surowicy, nigdy nie choruje na dnę
moczową.
II.
NAPADY DNY MOCZOWEJ
Wywoływany przez różne czynniki:
urazy mechaniczne, dietę bogatopurynową,
niektóre leki (leki moczopędne – tiazydowe,
antybiotyki, sulfonamidy, salicylany w małych
dawkach), alkohol, zabiegi operacyjne,
zwiększony wysiłek fizyczny i inne;
Nagły napad choroby z przeszywającym
bólem, zazwyczaj nad ranem budzi chorego,
Głównym objawem jest silny ból i bolesność
dotykowa stawu. Objawy współtowarzyszące
-dreszcze, gorączka uczucie ogólnego
„rozbicia”,
Pojawia się obrzęk, wysięk, skóra w okolicy
stawu jest zaczerwieniona, napięta,
Pierwszy napad dotyczy zwykle jednego stawu,
w 80% przypadków jest to staw śródstopno-
palcowy pierwszy(podagra). Staw wcześniej czy
później zostaje zajęty przez proces zapalny u
95% chorych,
Napady występują rzadziej w stawach
skokowych i kolanowych,
W ok.13% przypadków w stawach kończyn
górnych.
U ok.10% chorych zapalenie dotyczy
równocześnie wielu stawów albo „przenosić
się” z jednego stawu na inny.
zwiastuny zbliżającego się napadu: złe
samopoczucie, zwiększona pobudliwość
nerwowa, które utrzymują się od kilku godzin
do kilku dni.
Napad dny moczanowej nie leczony trwa
od 10 dni do 3 tygodni - przeważnie
wygasa samoistnie,
Napady powtarzają się w różnych
odstępach czasu, na początku choroby
przeważnie co 1 – 2 lata, w późniejszym
okresie coraz częściej,
W pierwszych okresach między napadami
nie stwierdza się żadnych objawów, z
czasem jednak dochodzi do przewlekłych
zmian zapalnych w stawach,
III.
DNA PRZEWLEKŁA
5-10 lat od pierwszego napadu potrzeba
aby rozwinęło się przewlekłe zapalenie
wielostawowe
Stopniowo narastają złogi moczanu
sodu (guzki dnawe) w okolicy stawów –
najczęściej śródstopno-palcowych
pierwszych, małżowin usznych, rzadziej
w obrębie rąk (zespół kanału
nadgarstka), ścięgien Achillesa i w
innych okolicach ciała,
Guzki mogą powstawać w tkance
łącznej każdego narządu,
W chrząstce stawowej i w warstwie podchrzęstnej
kości dochodzi do odkładania złogów,
prowadzących do niszczenia tkanek i do
przewlekłych zmian zapalno-zwyrodnieniowych
stawów.
U ok.20-40% chorych na dnę obserwuje się
białkomocz.
Hiperurykemia może spowodować różne rodzaje
zmian zapalnych w nerkach, jest czynnikiem
ryzyka zawału serca i śmiertelności z po wodu
powikłań sercowo-naczyniowych,
W drogach moczowych tworzą się kamienie,
częstość kamicy nerkowej w dnie pierwotnej
-ok.10% w dnie wtórnej, np. po leczeniu
cytostatykami –ok. 40%,
Niewydolność nerek jest przyczyną ok. 10%
zgonów chorych na dnę moczanową.
Choroby towarzyszące dnie
moczanowej:
a)
Otyłość – najczęściej (do 80%) ,
b)
Cukrzyca – (do 50%),
c)
Hiperlipoproteinemia – (ok.80%);
d)
Nadciśnienie tętnicze – (22 – 38%),
e)
Zmiany miażdżycowe naczyń –
skłonność do wczesnych zmian u
chorych na dnę moczanową.
.
BADANIE RADIOLOGICZNE:
Zmiany radiologiczne w artropatii dnawej
zależą od odkładania się moczanów w
chrząstkach, kościach i częściach miękkich
okołostawowych.
Ubytki osteolityczne – powstają z
odkładania się złogów moczanowych w
kościach, początkowo brzeżnie w
przystawowych odcinkach kości, potem
również wewnątrzstawowo,w obrazie RTG
mają kształt okrągłych, ostro obrysowanych
nadżerek lub geod,
Szpara stawowa jest zwężona,
Brak uogólnionego zaniku kostnego,
miejscowy zanik pojawia się w przewlekłym
procesie, przy dużej destrukcji kostnej,
zmiany w kościach zwykle nie są
symetryczne.
.
Zmiany radiologiczne obserwuje się w
rękach i stopach,
Wczesnym umiejscowieniem dny
moczanowej jest staw śródstopno-paliczkowy
I i staw międzypaliczkowy palucha,
W dużych stawach obraz RTG jest bardzo
podobny,
W miękkich tkankach przystawowych
widoczne są słabo wysycone guzowate twory
tzw. Guzki dnawe (tophi), odpowiadające
złogom moczanowym,
Zniszczenie chrząstki, ścięgien i nasad
kostnych przez złogi powodują znaczną
deformację stawów, przykurcze i
podwichnięcia,
Przewlekła dna z
guzkiem dnawym
na łokciu i kolanie.
Duży guzek
dnawy na łokciu
mężczyzny
BADANIA LABORATORYJNE:
Stwierdza się zwiększenie stężenia kwasu
moczowego w surowicy oraz wzmożone jego
wydalanie z moczem,
Wykonuje się badanie płynu stawowego w
kierunku obecności kryształów moczanu sodu.
- płyn może być mętny, a nawet mleczany z
powodu obecności licznych komórek i
kryształów.
Zauważa się znaczne przyspieszenie opadania
krwinek, leukocytozę obojętnochłonną, może
wystąpić niedokrwistość,
Zmiany w moczu związane są z obecnością
złogów moczanów w drogach moczowych
(krwiomocz, leukocyturia), ze zmianami
zapalnymi w nerkach (białkomocz). Należy
zatem także wykonać badania czynności nerek.
ROZPOZNANIE
Nawracające zapalenie stawów z okresami
całkowitej remsji dotyczy najczęściej mężczyzn
po 40. roku życia lub kobiet w okresie
menopauzy, często występujące rodzinnie.
Rozpoznanie jest pewne, gdy u chorego z
zapaleniem stawu wykazuje się obecność
sfagocytowanych kryształów moczanu sodu w
płynie stawowym lub złogów moczanu w
guzkach dnawych.
Gdy materiał nie jest możliwy do uzyskania
rozpoznanie ustala się na podstawie spełnienia
co najmniej 2 kryteriów:
1.
Przynajmniej 2 przebyte typowe napady
bólu i obrzęk stawu w obrębie kończyny,
2.
Napady bólu i obrzęk umiejscowione w
pierwszych stawach śródstopno-
paliczkowych,
3.
Obecność guzków dnawych,
4.
Ustępowanie napadu po podaniu
kolchicyny (widoczna poprawa w ciągu
48godz.)
RÓŻNICOWANIE
Napad dny moczanowej różnicujemy z dną
rzekomą, zapaleniem stawów, z rzutem
gorączki reumatycznej, bakteryjnym
zapaleniem stawów, stanem po urazie,
wylewem dostawowym, chorobą
posurowiczą, hiperlipoproteinemią,
Zmiany zapalne w stawach w przebiegu
dny różnicuje się z reumatoidalnym
zapaleniem stawów i chorobą
zwyrodnieniową stawów. Guzki dnawe
wymagają natomiast różnicowania z
guzkami reumatoidalnymi.
Profilaktyka ma na celu zmniejszenie puli
kwasu moczowego w ustroju, leczenia
napadów, unikania czynników ryzyka,
kontroli innych współistniejących zaburzeń
metabolicznych (cukrzycy,
hiperlipoproteinemii, miażdżycy) i leczenia
ich skutków.
Najgroźniejsze powikłania dny są związane
z zapaleniem nerek w jej przebiegu oraz z
nadciśnieniem tętniczym i zmianami
miażdżycowymi w naczyniach.
LECZENIE:
Leczenia farmakologicznego nie stosuje
się zapobiegawczo u osób z
hiperurykemią, u których nie ma
klinicznych objawów dny moczanowej,
Zaleca się dietę o małej zawartości
puryn i unikanie czynników, które
mogłyby wywołać napad,
W czasie wystąpienia objawów napadu
dny leczenie rozpoczyna się od ułożenia
stawu w pozycji pozwalającej na
unikanie ruchu i zmniejszenie
bolesności,
Podaje się kolchicynę – działanie jej
polega na hamowaniu polipeptydu
chemotaktycznego uwalnianego przez
granulocyty fagocytujące kryształy,
Gdy istnieją przeciwwskazania do
podania kolchicyny (leukopenia,
zakażenia, nadwrażliwość, nietolerancja),
stosuje się jeden z NLPZ w dużej
dawce,
WYJĄTEK !!! Kwas acetylosalicylowy w
małych dawkach (do 3g/24h) ma zdolność
zatrzymywania moczanów w ustroju,
jednak jego większe dawki mogą
niekorzystnie wypłynąć na czynność
nerek,
Podczas napadu dny nie stosujemy !!!
Leków moczopędnych, leków
moczopędnych tiazydowych – Furosemid i
kwas etakrynowy,
Inhibitorów oksydazy ksantynowej,
Czasami w przypadkach opornych na
leczenie stosuje się dostawowo
glikokortykosteroidy,
W okresach między napadami stosuje się
dwie zasadnicze grupy leków:
I.
Leki moczopędne,
II.
Inhibitory oksydazy ksantynowej,
Leki moczopędne stosuje się w trakcie
występowania częstych napadów dny
(3 – 4 razy w roku),
Lek z wyboru – Probenecid (1,0 g dziennie).
Inhibitor oksydazy ksantynowej podaje
się w przypadkach, w których z powodu
niewydolności nerek należy wykluczyć
leki moczopędne,
Lek z wyboru – Allopurynol.