Ciecz wodnista
Ciecz wodnista
Produkowana przez
Produkowana przez
nabłonek
nabłonek
bezbarwnikowy
bezbarwnikowy
wyrostków
wyrostków
rzęskowych ciała
rzęskowych ciała
rzęskowego;
rzęskowego;
Ciecz wodnista
Ciecz wodnista
Produkowana przez
Produkowana przez
nabłonek
nabłonek
bezbarwnikowy
bezbarwnikowy
wyrostków
wyrostków
rzęskowych ciała
rzęskowych ciała
rzęskowego;
rzęskowego;
Ciecz wodnista
Ciecz wodnista
80% aktywne wydzielanie- ATP-aza
80% aktywne wydzielanie- ATP-aza
Na
Na
+
+
/K
/K
+
+
; ograniczać je mogą jony Cl
; ograniczać je mogą jony Cl
-
-
i
i
AW, oraz czynniki hamujące aktywny
AW, oraz czynniki hamujące aktywny
metabolizm;
metabolizm;
Nie zależy od wartości IOP!!!
Nie zależy od wartości IOP!!!
Ciecz wodnista
Ciecz wodnista
20%- bierne wydzielanie- ultrafiltracja
20%- bierne wydzielanie- ultrafiltracja
i dyfuzja;
i dyfuzja;
Zależą one od: ciśnienia onkotycznego,
Zależą one od: ciśnienia onkotycznego,
ciśnienia we włośniczkach i wielkości IOP
ciśnienia we włośniczkach i wielkości IOP
(zależność odwrotnie proporcjonalna);
(zależność odwrotnie proporcjonalna);
Zmniejszają je również: leki (
Zmniejszają je również: leki (
β
β
-blokery,
-blokery,
sympatomimetyki, inhibitory AW), zabiegi
sympatomimetyki, inhibitory AW), zabiegi
cyklodestrukcyjne, niewydolność ciała
cyklodestrukcyjne, niewydolność ciała
rzęskowego (odwarstwieniu, zapalenie).
rzęskowego (odwarstwieniu, zapalenie).
drogi odpływu
drogi odpływu
90%- beleczkowanie- (droga
90%- beleczkowanie- (droga
konwencjonalna)- kanał Schlemma-
konwencjonalna)- kanał Schlemma-
żyły nadtwardówkowe;
żyły nadtwardówkowe;
Zależy od wartości IOP (zależność
Zależy od wartości IOP (zależność
wprost proporcjonalna);
wprost proporcjonalna);
Mogą zwiększać go: leki (miotyki,
Mogą zwiększać go: leki (miotyki,
sympatomimetyki), zabiegi laserowe
sympatomimetyki), zabiegi laserowe
(ALT), operacje przetokowe
(ALT), operacje przetokowe
(trabekulektomia);
(trabekulektomia);
drogi odpływu
drogi odpływu
10%- droga naczyniówkowo-
10%- droga naczyniówkowo-
twardówkowa (ciało rzęskowe-
twardówkowa (ciało rzęskowe-
przestrzeń nadnaczyniówkowa- żyły
przestrzeń nadnaczyniówkowa- żyły
ciała rzęskowego, naczyniówki i
ciała rzęskowego, naczyniówki i
twardówki), oraz częściowo tęczówka;
twardówki), oraz częściowo tęczówka;
Zwiększają go: atropina,
Zwiększają go: atropina,
sympatomimetyki, prostaglandyny;
sympatomimetyki, prostaglandyny;
Zmniejszają go: miotyki.
Zmniejszają go: miotyki.
Odpływ naczyniówkowo-
Odpływ naczyniówkowo-
twardówkowy
twardówkowy
U ludzi wielkość odpływu
U ludzi wielkość odpływu
naczyniówkowo- twardówkowego
naczyniówkowo- twardówkowego
została określona pośrednio na
została określona pośrednio na
podstawie wartości ciśnienia w żyłach
podstawie wartości ciśnienia w żyłach
nadtwardówki, wielkości odpływu przez
nadtwardówki, wielkości odpływu przez
beleczkowanie i wartości ciśnienia
beleczkowanie i wartości ciśnienia
wewnątrzgałkowego;
wewnątrzgałkowego;
Młodzi dorośli= 36%,
Młodzi dorośli= 36%,
Osoby po 60 roku życia= 4- 14%,
Osoby po 60 roku życia= 4- 14%,
Odpływ naczyniówkowo- twardówkowy
Odpływ naczyniówkowo- twardówkowy
Poprawiony wzór Goldmanna:
Poprawiony wzór Goldmanna:
F in – F
F in – F
u
u
C
+
+
Pev
Pev
IOP
IOP
=
=
F in – odpływ c.w.
F in – odpływ c.w.
F u – odpływ naczyniówkowo- twardówkowy
F u – odpływ naczyniówkowo- twardówkowy
C- łatwość odpływu przez beleczkowanie
C- łatwość odpływu przez beleczkowanie
P ev – ciśnienie w żyłach nadtwardówki
P ev – ciśnienie w żyłach nadtwardówki
Ciśnienie
Ciśnienie
wewnątrzgałkowe
wewnątrzgałkowe
Średnia wartość – 16mmHg +/- 2SD,
Średnia wartość – 16mmHg +/- 2SD,
czyli 11- 21 mmHg;
czyli 11- 21 mmHg;
Nie ma wyraźnej granicy między
Nie ma wyraźnej granicy między
bezpiecznym, a niebezpiecznym IOP;
bezpiecznym, a niebezpiecznym IOP;
Dobowa zmienność- 2 do 6 mmHg
Dobowa zmienność- 2 do 6 mmHg
w normie, 10 i więcej mmHg w
w normie, 10 i więcej mmHg w
jaskrze;
jaskrze;
Ciśnienie
Ciśnienie
wewnątrzgałkowe
wewnątrzgałkowe
Na jego wartość wpływ mają
Na jego wartość wpływ mają
następujące czynniki:
następujące czynniki:
1)
1)
wielkość produkcji i szybkość
wielkość produkcji i szybkość
wydzielania cieczy wodnistej przez
wydzielania cieczy wodnistej przez
ciało rzęskowe;
ciało rzęskowe;
2)
2)
opór w drogach odpływu;
opór w drogach odpływu;
3)
3)
wielkość ciśnienia w żyłach
wielkość ciśnienia w żyłach
nadtwardówki;
nadtwardówki;
Ciśnienie
Ciśnienie
wewnątrzgałkowe
wewnątrzgałkowe
Na IOP wpływać mogą:
Na IOP wpływać mogą:
Pora dnia (w większości rano większe),
Pora dnia (w większości rano większe),
HR,
HR,
Oddychanie,
Oddychanie,
Wysiłek fizyczny,
Wysiłek fizyczny,
Płyny,
Płyny,
Leki (ogólne i miejscowe),
Leki (ogólne i miejscowe),
Ciśnienie
Ciśnienie
wewnątrzgałkowe
wewnątrzgałkowe
Na IOP wpływać
Na IOP wpływać
mogą:
mogą:
Czynniki obniżające
Czynniki obniżające
Czynniki
Czynniki
zwiększające
zwiększające
alkohol (przejściowo)
alkohol (przejściowo)
kofeina (nieznacznie,
kofeina (nieznacznie,
przejściowo)
przejściowo)
konopie
konopie
wiek
wiek
genetyka
genetyka
Ciśnienie
Ciśnienie
wewnątrzgałkowe
wewnątrzgałkowe
Metody pomiaru IOP
Metody pomiaru IOP
Palpacyjnie;
Palpacyjnie;
Tonometria:
Tonometria:
a) Aplanacyjna (spłaszczanie
a) Aplanacyjna (spłaszczanie
powierzchni rogówki)- Goldmann,
powierzchni rogówki)- Goldmann,
Perkins, Tonopen, air- puff),
Perkins, Tonopen, air- puff),
b) Impresyjna (wgłobienie powierzchni
b) Impresyjna (wgłobienie powierzchni
rogówki)- Schiotz,
rogówki)- Schiotz,
Metody pomiaru IOP
Metody pomiaru IOP
Aplanacyjn
Aplanacyjn
y-
y-
Goldmanna
Goldmanna
Impresyjny-
Impresyjny-
Schiotza
Schiotza
Air- puff
Air- puff
(aplanacyjny-
(aplanacyjny-
bezkontaktowy
bezkontaktowy
IOP, a CCT
IOP, a CCT
Średnia CCT= 555
Średnia CCT= 555
μ
μ
m;
m;
2,5 mmHg/50
2,5 mmHg/50
μ
μ
m CCT (1 mmHg/20
m CCT (1 mmHg/20
μ
μ
m CCT);
m CCT);
Im mniejsza CCT, tym większe ryzyko
Im mniejsza CCT, tym większe ryzyko
jaskry;
jaskry;
Metoda pomiaru CCT- pachymetria;
Metoda pomiaru CCT- pachymetria;
Ocena tarczy nerwu
Ocena tarczy nerwu
wzrokowego
wzrokowego
Zagłębienie i
Zagłębienie i
zblednięcie tej
zblednięcie tej
samej wielkości
samej wielkości
Zblednięcie (mniejsze
Zblednięcie (mniejsze
od zagłębienia)
od zagłębienia)
Ocena tarczy nerwu
Ocena tarczy nerwu
wzrokowego
wzrokowego
Małe zagłębienie fizjologiczne
a - warstwa włókien nerwowych
b - warstwa przedblaszkowa
c - warstwa blaszkowa
a
b
c
Duże zagłębienie fizjologiczne
Prawidłowy pionowy stosunek wielkości
zagłębienia do średnicy tarczy
wynosi 0,3 lub mniej;
2% zdrowej populacji ma stosunek c/d > 0,7
Asymetria wynosząca 0,2 lub więcej
jest podejrzana
Całkowite zagłębienie jaskrowe
Ocena tarczy nerwu
Ocena tarczy nerwu
wzrokowego
wzrokowego
Progresja zmian na tarczy
Progresja zmian na tarczy
Pole widzenia
Pole widzenia
Ubytki wczesne
Ubytki wczesne
mroczki paracentralne
mroczki paracentralne
, głównie w górnej
, głównie w górnej
połówce pola widzenia;
połówce pola widzenia;
mroczek łukowaty Bjerruma
mroczek łukowaty Bjerruma
(10- 20
(10- 20
°
°
od
od
punktu fiksacji, od skroni połączony z
punktu fiksacji, od skroni połączony z
plamą ślepą, od nosa dochodzi do
plamą ślepą, od nosa dochodzi do
południka poziomego, ale go nie
południka poziomego, ale go nie
przekracza);
przekracza);
schód nosowy R
schód nosowy R
ö
ö
nnego
nnego
(uszkodzenie S/T
(uszkodzenie S/T
części pęczka nerwowo- siatkówkowego);
części pęczka nerwowo- siatkówkowego);
Pole widzenia
Pole widzenia
Typowa progresja ubytków jaskrowych
Typowa progresja ubytków jaskrowych
Zanik nosowego kwadrantu p.w. w obrębie
Zanik nosowego kwadrantu p.w. w obrębie
30
30
°
°
wokół punktu fiksacji (częściej
wokół punktu fiksacji (częściej
górnego), następnie wypadnięcie całej
górnego), następnie wypadnięcie całej
połówki (zwykle górnej)-
połówki (zwykle górnej)-
defekt
defekt
altitudinalny
altitudinalny
;
;
Rozwój drugiego mroczka łukowatego w
Rozwój drugiego mroczka łukowatego w
przeciwległej połówce pola widzenia-
przeciwległej połówce pola widzenia-
mroczek pierścieniowaty
mroczek pierścieniowaty
;
;
W centrum
W centrum
wyspa widzenia centralnego
wyspa widzenia centralnego
(5-10
(5-10
°
°
), oraz
), oraz
wyspa widzenia od skroni
wyspa widzenia od skroni
;
;
Całkowity brak poczucia światła;
Całkowity brak poczucia światła;
Kąt przesączania
Kąt przesączania
Stopień 4 (35-
Stopień 4 (35-
45o)
45o)
Stopień 3 (25-
Stopień 3 (25-
35o)
35o)
Stopień 2
Stopień 2
(20o)
(20o)
Stopień 1 (10o)
Stopień 1 (10o)
Stopień 0
Stopień 0
(0o)
(0o)
Gonioskopia
Gonioskopia
Goldmanna
Goldmanna
Zeissa
Zeissa
Gonioskopia
Gonioskopia
wgłobienie
wgłobienie
Warstwa włókien
Warstwa włókien
nerwowych siatkówki
nerwowych siatkówki
elektrofizjologia
elektrofizjologia
Obiektywna ocena
Obiektywna ocena
funkcji komórek
funkcji komórek
zwojowych (PERG);
zwojowych (PERG);
Obiektywna ocena
Obiektywna ocena
funkcji nerwu
funkcji nerwu
wzrokowego poza
wzrokowego poza
gałką oczną (VEP);
gałką oczną (VEP);
Obiektywna ocena
Obiektywna ocena
funkcji całej
funkcji całej
siatkówki (MERG,
siatkówki (MERG,
MVEP);
MVEP);
Jaskra
Jaskra
Grupa chorób, których istotą jest
Grupa chorób, których istotą jest
postępujące uszkodzenie nerwu
postępujące uszkodzenie nerwu
wzrokowego. Charakteryzuje się ono
wzrokowego. Charakteryzuje się ono
typowymi, progresywnymi zmianami
typowymi, progresywnymi zmianami
w obrębie tarczy nerwu wzrokowego
w obrębie tarczy nerwu wzrokowego
i odpowiadającymi im narastającymi
i odpowiadającymi im narastającymi
ubytkami
ubytkami
w polu widzenia.
w polu widzenia.
Jaskra
Jaskra
Słowo jaskra -glaukos- pochodzi z
Słowo jaskra -glaukos- pochodzi z
języka greckiego i oznacza "rozmyty,
języka greckiego i oznacza "rozmyty,
wodnisty niebieski".
wodnisty niebieski".
Termin "glaukosis" był używany przez
Termin "glaukosis" był używany przez
Hipokratesa, który stwierdził, że u
Hipokratesa, który stwierdził, że u
ludzi starszych spotyka się chorobę
ludzi starszych spotyka się chorobę
upośledzającą widzenie z
upośledzającą widzenie z
charakterystycznym niebieskawym
charakterystycznym niebieskawym
zabarwieniem źrenicy.
zabarwieniem źrenicy.
Jaskra
Jaskra
pierwotna
pierwotna
wtórna
wtórna
Otwartego
Otwartego
kąta
kąta
Zamkniętego kąta
Zamkniętego kąta
Otwartego kąta
Otwartego kąta
Zamkniętego kąta
Zamkniętego kąta
Jaskra wrodzona
Jaskra wrodzona
pierwotna
pierwotna
wtórna
wtórna
Częstość występowania
Częstość występowania
Jaskra (wg.WHO) zajmuje drugie
Jaskra (wg.WHO) zajmuje drugie
miejsce wśród przyczyn ślepoty w skali
miejsce wśród przyczyn ślepoty w skali
świata. Każdego roku z powodu jaskry
świata. Każdego roku z powodu jaskry
wzrok traci w przybliżeniu 2,4 mln
wzrok traci w przybliżeniu 2,4 mln
ludzi.
ludzi.
Częstość występowania jaskry prostej
Częstość występowania jaskry prostej
otwartego kąta (JPOK)- wśród ludzi
otwartego kąta (JPOK)- wśród ludzi
rasy białej po 40 roku życia wynosi 1-
rasy białej po 40 roku życia wynosi 1-
2%, co stwarza z niej poważny
2%, co stwarza z niej poważny
problem społeczny.
problem społeczny.
Częstość występowania
Częstość występowania
Około 70% przypadków JPOK
Około 70% przypadków JPOK
spotykamy w krajach rozwijających
spotykamy w krajach rozwijających
się;
się;
Wśród rasy czarnej JPOK występuje
Wśród rasy czarnej JPOK występuje
cztery do pięciu razy częściej;
cztery do pięciu razy częściej;
W Chinach częstość JPOK jest
W Chinach częstość JPOK jest
mniejsza niż jaskry zamkniętego
mniejsza niż jaskry zamkniętego
kąta;
kąta;
Częstość występowania
Częstość występowania
W Japonii JPOK występuje u około
W Japonii JPOK występuje u około
0,5% ludzi po 40 r.ż. w
0,5% ludzi po 40 r.ż. w
przeciwieństwie do jaskry
przeciwieństwie do jaskry
normalnego ciśnienia (JNC), którą
normalnego ciśnienia (JNC), którą
spotykamy u 1,4% ludzi, co wiąże się
spotykamy u 1,4% ludzi, co wiąże się
z obniżaniem się ciśnienia
z obniżaniem się ciśnienia
wewnątrzgałkowego wraz z wiekiem
wewnątrzgałkowego wraz z wiekiem
w tej populacji;
w tej populacji;
Częstość występowania
Częstość występowania
Na podstawie badań przeprowadzanych
Na podstawie badań przeprowadzanych
w innych krajach europejskich na
w innych krajach europejskich na
populacjach zbliżonych do populacji polskiej
populacjach zbliżonych do populacji polskiej
określono częstość występowania JPOK u osób
określono częstość występowania JPOK u osób
po 40 r.ż. na średnio 2% (0,2% -
po 40 r.ż. na średnio 2% (0,2% -
11,0% w zależności od wieku).
11,0% w zależności od wieku).
Z jednorazowych badań Czechowicz-Janickiej
Z jednorazowych badań Czechowicz-Janickiej
z 1996 roku dowiadujemy się, że w
z 1996 roku dowiadujemy się, że w
Polsce na jaskrę leczonych jest 0,62% całej
Polsce na jaskrę leczonych jest 0,62% całej
populacji.
populacji.
Częstość występowania
Częstość występowania
Istotnym, ale nie jedynym czynnikem
Istotnym, ale nie jedynym czynnikem
ryzyka rozwoju jaskry jest wielkość
ryzyka rozwoju jaskry jest wielkość
ciśnienia wewnatrzgałkowego;
ciśnienia wewnatrzgałkowego;
Im jest ono wyższe tym
Im jest ono wyższe tym
prawdopodobieństwo rozwoju neuropatii
prawdopodobieństwo rozwoju neuropatii
jaskrowej jest większe;
jaskrowej jest większe;
Trzeba tu jednak dodać, że na podstawie
Trzeba tu jednak dodać, że na podstawie
badań amerykańskich po 10 latach
badań amerykańskich po 10 latach
nadciśnienia ocznego tylko 10% pacjentów
nadciśnienia ocznego tylko 10% pacjentów
będzie miało jaskrę;
będzie miało jaskrę;
U większości ludzi na świecie ciśnienie
U większości ludzi na świecie ciśnienie
wewnątrzgałkowe rośnie wraz z wiekiem;
wewnątrzgałkowe rośnie wraz z wiekiem;
Czynniki ryzyka
Czynniki ryzyka
IOP;
IOP;
Wiek;
Wiek;
Płeć (JPOK częściej M, JNC częściej F);
Płeć (JPOK częściej M, JNC częściej F);
Rasa (JPOK 4- 5 x częściej u rasy
Rasa (JPOK 4- 5 x częściej u rasy
Czarnej);
Czarnej);
Genetyka (u osoby z rozpoznaną JPOK
Genetyka (u osoby z rozpoznaną JPOK
ryzyko zachorowania rodzeństwa
ryzyko zachorowania rodzeństwa
wynosi 10%, a potomstwa 4%)
wynosi 10%, a potomstwa 4%)
Czynniki ryzyka
Czynniki ryzyka
Genetyka (u osoby z rozpoznaną JPOK
Genetyka (u osoby z rozpoznaną JPOK
ryzyko zachorowania rodzeństwa
ryzyko zachorowania rodzeństwa
wynosi 10%, a potomstwa 4%);
wynosi 10%, a potomstwa 4%);
Loci genów odpowiedzialnych za jaskrę
Loci genów odpowiedzialnych za jaskrę
zostały określone mianem GLC. Liczby
zostały określone mianem GLC. Liczby
1-3 mówią o typie jaskry; 1 to jaskra
1-3 mówią o typie jaskry; 1 to jaskra
otwartego kąta, 2 - jaskra zamkniętego
otwartego kąta, 2 - jaskra zamkniętego
kąta, a 3 to jaskra wrodzona, litery
kąta, a 3 to jaskra wrodzona, litery
A,B,C,... określają kolejność odkrycia;
A,B,C,... określają kolejność odkrycia;
Czynniki ryzyka
Czynniki ryzyka
Ponad 3% przypadków JPOK jest związane
Ponad 3% przypadków JPOK jest związane
z mutacją w obszarze genu GLC 1A
z mutacją w obszarze genu GLC 1A
(TIGR/miocylina- większa ekspresja,
(TIGR/miocylina- większa ekspresja,
zmiany w strukturze kolagenu w
zmiany w strukturze kolagenu w
beleczkowaniu- większe IOP);
beleczkowaniu- większe IOP);
Myopia;
Myopia;
Cukrzyca;
Cukrzyca;
RR
RR
RR
RR
czynniki naczyniowe;
czynniki naczyniowe;
etiopatogeneza
etiopatogeneza
Teoria mechaniczna- podwyższone IOP-
Teoria mechaniczna- podwyższone IOP-
ucisk na pęczki włókien nerwowych na
ucisk na pęczki włókien nerwowych na
poziomie blaszki sitowej- między innymi
poziomie blaszki sitowej- między innymi
jej odkształcenie i deformacji porów, ale
jej odkształcenie i deformacji porów, ale
przede wszystkim zablokowanie
przede wszystkim zablokowanie
transportu aksoplazmy niosącej z ciał
transportu aksoplazmy niosącej z ciał
kolankowatych bocznych do komórek
kolankowatych bocznych do komórek
zwojowych substancje neurotroficzne-
zwojowych substancje neurotroficzne-
uszkodzenie- śmierć komórki zwojowej
uszkodzenie- śmierć komórki zwojowej
(apoptoza) i zanik włókien nerwowych;
(apoptoza) i zanik włókien nerwowych;
etiopatogeneza
etiopatogeneza
Teoria naczyniowa- patologia systemu
Teoria naczyniowa- patologia systemu
naczyniowego nerwu wzrokowego
naczyniowego nerwu wzrokowego
odgrywa istotną rolę w patogenezie
odgrywa istotną rolę w patogenezie
neuropatii jaskrowej;
neuropatii jaskrowej;
Oko, w którym mamy do czynienia z
Oko, w którym mamy do czynienia z
upośledzonym krążeniem jest bardziej
upośledzonym krążeniem jest bardziej
podatne na niekorzystny wpływ
podatne na niekorzystny wpływ
podwyższonego, ale i prawidłowego
podwyższonego, ale i prawidłowego
ciśnienia wewnątrzgałkowego!
ciśnienia wewnątrzgałkowego!
etiopatogeneza
etiopatogeneza
bezpośrednie
uszkodzenie
przez ciśnienie
zamknięcie włośniczek
zaburzenie
przepływu
aksoplazmy
etiopatogeneza
etiopatogeneza
podwyższone IOP
podwyższone IOP
mechaniczne uszkodzenie
mechaniczne uszkodzenie
głowy nerwu wzrokowego
głowy nerwu wzrokowego
zablokowanie przepływu aksoplazmy
zablokowanie przepływu aksoplazmy
niedokrwienie śmierć komórki
niedokrwienie śmierć komórki
dysregulacja naczyniowa
dysregulacja naczyniowa
reperfuzja
reperfuzja
wolne rodniki
wolne rodniki
wzrost stężenia
wzrost stężenia
niskie ciśnienie tętnicze
niskie ciśnienie tętnicze
glutaminianu
glutaminianu
etiopatogeneza
etiopatogeneza
podwyższone ciśnienie
podwyższone ciśnienie
zaburzenia naczyniowe
zaburzenia naczyniowe
wewnątrzgałkowe
wewnątrzgałkowe
niskie ciśnienie perfuzji
niskie ciśnienie perfuzji
obniżony przepływ krwi
obniżony przepływ krwi
I S C H E M I A
I S C H E M I A
utrudniony przepływ
utrudniony przepływ
aksoplazmy
aksoplazmy
wzrost produkcji glutaminianu
wzrost produkcji glutaminianu
aktywacja rec. NMDA
aktywacja rec. NMDA
wzrost napływu wapnia do komórki
wzrost napływu wapnia do komórki
rozpad DNA
rozpad DNA
A P O P T O Z A
A P O P T O Z A
Nadciśnienie oczne
Nadciśnienie oczne
Podwyższone IOP bez towarzyszących mu
Podwyższone IOP bez towarzyszących mu
zmian anatomicznych i czynnościowych;
zmian anatomicznych i czynnościowych;
Ryzyko rozwoju jaskry:
Ryzyko rozwoju jaskry:
IOP (mmHg)
IOP (mmHg)
Częstość JPOK
Częstość JPOK
16- 21
16- 21
1,5%
1,5%
22- 29
22- 29
8%
8%
pow. 30
pow. 30
25%
25%
Jaskra preperymetryczna
Jaskra preperymetryczna
Bez zmian w typowym badaniu
Bez zmian w typowym badaniu
perymetrycznym, ale odchylenia w
perymetrycznym, ale odchylenia w
czulszych testach;
czulszych testach;
Ostre nadciśnienie oczne
Ostre nadciśnienie oczne
Dawniej atak jaskry!;
Dawniej atak jaskry!;
Nagła zwyżka IOP w oku z
Nagła zwyżka IOP w oku z
wąskim/zamkniętym kątem
wąskim/zamkniętym kątem
przesączania, brak zmian o typie
przesączania, brak zmian o typie
neuropatii jaskrowej w badaniach;
neuropatii jaskrowej w badaniach;
Jaskra pierwotna otwartego
Jaskra pierwotna otwartego
kąta
kąta
Występowanie po 35- 40 r.ż.;
Występowanie po 35- 40 r.ż.;
IOP powyżej 21 mmHg;
IOP powyżej 21 mmHg;
Otwarty kąt przesączania (bez zmian
Otwarty kąt przesączania (bez zmian
typowych dla jaskry wtórnej!);
typowych dla jaskry wtórnej!);
Jaskrowe uszkodzenie tarczy n. II;
Jaskrowe uszkodzenie tarczy n. II;
Jaskrowe ubytki w polu widzenia;
Jaskrowe ubytki w polu widzenia;
Brak typowych objawów
Brak typowych objawów
subiektywnych!;
subiektywnych!;
Jaskra pierwotna otwartego
Jaskra pierwotna otwartego
kąta
kąta
Genetyczne uwarunkowana reakcja na
Genetyczne uwarunkowana reakcja na
kortykosteroidy stosowane miejscowo;
kortykosteroidy stosowane miejscowo;
Betametazon stosowany miejscowo przez
Betametazon stosowany miejscowo przez
6 tygodni;
6 tygodni;
Wzrost IOP
Wzrost IOP
Stopień wrażliwości
Stopień wrażliwości
brak
brak
brak
brak
22- 30 mmHg
22- 30 mmHg
średni
średni
pow. 30 mmHg
pow. 30 mmHg
wysoki
wysoki
Jaskra pierwotna otwartego
Jaskra pierwotna otwartego
kąta
kąta
Pełny proces diagnostyczny;
Pełny proces diagnostyczny;
Ustalenie ciśnienie docelowego;
Ustalenie ciśnienie docelowego;
Leczenie farmakologiczne;
Leczenie farmakologiczne;
Laseroterapia (ALT);
Laseroterapia (ALT);
Operacja;
Operacja;
Jaskra normalnego ciśnienia
Jaskra normalnego ciśnienia
IOP w granicach normy;
IOP w granicach normy;
Zwykle większa tarcza n. II;
Zwykle większa tarcza n. II;
Płomykowate krwotoczki natarczowe!!!;
Płomykowate krwotoczki natarczowe!!!;
Ubytki w polu widzenia- bliżej punktu
Ubytki w polu widzenia- bliżej punktu
fiksacji, zwykle głębsze;
fiksacji, zwykle głębsze;
Reakcja wazospastyczna naczyń
Reakcja wazospastyczna naczyń
obwodowych na „zimno”;
obwodowych na „zimno”;
Migrenowe bóle głowy;
Migrenowe bóle głowy;
Jaskra normalnego
Jaskra normalnego
ciśnienia
ciśnienia
Krwotok natarczowy
Krwotok natarczowy
Jaskra normalnego ciśnienia
Jaskra normalnego ciśnienia
Nocna hipotonia układowa oraz zbyt
Nocna hipotonia układowa oraz zbyt
intensywnie leczone nadciśnienie tętnicze;
intensywnie leczone nadciśnienie tętnicze;
Zmniejszenie prędkości przepływu krwi
Zmniejszenie prędkości przepływu krwi
w tętnicy ocznej (USG Dopplera);
w tętnicy ocznej (USG Dopplera);
Paraproteinemia, autoprzeciwciała
Paraproteinemia, autoprzeciwciała
w surowicy;
w surowicy;
Zawsze pamiętać o diagnostyce w
Zawsze pamiętać o diagnostyce w
kierunku guzów OUN!!!;
kierunku guzów OUN!!!;
Jaskra normalnego ciśnienia
Jaskra normalnego ciśnienia
Pełny proces diagnostyczny;
Pełny proces diagnostyczny;
Ustalenie ciśnienie docelowego
Ustalenie ciśnienie docelowego
(obniżenie o min. 30% wartości
(obniżenie o min. 30% wartości
wyjściowej);
wyjściowej);
Leczenie farmakologiczne (można
Leczenie farmakologiczne (można
pomyśleć o lekach poprawiających
pomyśleć o lekach poprawiających
krążenie obwodowe);
krążenie obwodowe);
Laseroterapia (ALT);
Laseroterapia (ALT);
Operacja;
Operacja;
Jaskra pierwotna zamkniętego kąta
Jaskra pierwotna zamkniętego kąta
Częściowe lub całkowite zamknięcie
Częściowe lub całkowite zamknięcie
kąta przez obwodową część tęczówki;
kąta przez obwodową część tęczówki;
Tylko w oczach anatomicznie
Tylko w oczach anatomicznie
predysponowanych (przednie położenie
predysponowanych (przednie położenie
przepony tęczówkowo- soczewkowej,
przepony tęczówkowo- soczewkowej,
płytka komora przednia, wąski kąt);
płytka komora przednia, wąski kąt);
Zwykle obustronnie, ale asymetrycznie;
Zwykle obustronnie, ale asymetrycznie;
Blok źreniczny lub zespół płaskiej
Blok źreniczny lub zespół płaskiej
tęczówki;
tęczówki;
Jaskra pierwotna zamkniętego kąta
Jaskra pierwotna zamkniętego kąta
Zwykle ok. 60 r.ż.;
Zwykle ok. 60 r.ż.;
Częściej F (4:1);
Częściej F (4:1);
W Europie 6% wszystkich typów
W Europie 6% wszystkich typów
jaskry;
jaskry;
Genetyka (dziedziczenie
Genetyka (dziedziczenie
predyspozycji);
predyspozycji);
Jaskra pierwotna zamkniętego
Jaskra pierwotna zamkniętego
kąta
kąta
Płytka komora przednia
Jaskra pierwotna zamkniętego
Jaskra pierwotna zamkniętego
kąta
kąta
Zwiększenie fizjologicznego bloku
źrenicznego
Rozszerzenie źrenicy sprawia, że
obwód tęczówki jest bardziej
wiotki
Wzrost ciśnienia w komorze
tylnej
powoduje iris bombe
Kąt zablokowany przez
obwodową
tęczówkę i wzrost IOP
Jaskra pierwotna zamkniętego
Jaskra pierwotna zamkniętego
kąta
kąta
Klasyfikacja:
Klasyfikacja:
1.
1.
Utajona- bezobjawowa
Utajona- bezobjawowa (IOP może
pozostać prawidłowe, może przejść w
podostre, ostre lub przewlekłe
zamknięcie kąta;
2.
Podostra - okresowe zamknięcie
Podostra - okresowe zamknięcie
kąta
kąta
(
(
Może rozwinąć się ostre lub
Może rozwinąć się ostre lub
przewlekłe zamknięcie kąta
przewlekłe zamknięcie kąta
);
);
Jaskra pierwotna zamkniętego
Jaskra pierwotna zamkniętego
kąta
kąta
3. Ostra- (
Zastoinowa - ostre całkowite
Zastoinowa - ostre całkowite
zamknięcie kąta
zamknięcie kąta
;
;
Pozastoinowa -
Pozastoinowa -
następuje po ostrym ataku
następuje po ostrym ataku
);
);
4.
Przewlekła
Przewlekła
- stopniowe zamykanie
- stopniowe zamykanie
się kąta
się kąta
(
(
Następuje po okresowym
Następuje po okresowym
zamknięciu kąta
zamknięciu kąta
);
);
5.
5.
Dokonana
Dokonana
(
(
Brak
Brak
poczucia światła
poczucia światła
po
po
ostrym ataku
ostrym ataku
).
).
Jaskra pierwotna zamkniętego
Jaskra pierwotna zamkniętego
kąta
kąta
Objawy subiektywne:
Objawy subiektywne:
spadek VA;
spadek VA;
Ból okołogałkowy, „czerwone oko”;
Ból okołogałkowy, „czerwone oko”;
Nudności i wymioty;
Nudności i wymioty;
Jaskra pierwotna zamkniętego
Jaskra pierwotna zamkniętego
kąta
kąta
Objawy obiektywne:
Objawy obiektywne:
Przekrwienie rzęskowe;
Przekrwienie rzęskowe;
IOP bardzo wysokie (powyżej 50
IOP bardzo wysokie (powyżej 50
mmHg);
mmHg);
Obrzęk rogówki- koła tęczowe!;
Obrzęk rogówki- koła tęczowe!;
Płytka komora przednia, Tyndall+;
Płytka komora przednia, Tyndall+;
Pionowo- owalna, szersza, „sztywna”
Pionowo- owalna, szersza, „sztywna”
źrenica,
źrenica,
Naczynia w tęczówce;
Naczynia w tęczówce;
Jaskra pierwotna zamkniętego
Jaskra pierwotna zamkniętego
kąta
kąta
Objawy obiektywne:
Objawy obiektywne:
Całkowite zamknięcie kąta
Całkowite zamknięcie kąta
przesączania;
przesączania;
Na dnie oka możliwy obrzęk i
Na dnie oka możliwy obrzęk i
przekrwienie tarczy n. II;
przekrwienie tarczy n. II;
Jaskra pierwotna zamkniętego
Jaskra pierwotna zamkniętego
kąta
kąta
Typowy ostry atak jaskry
Typowy ostry atak jaskry
Jaskra pierwotna zamkniętego
Jaskra pierwotna zamkniętego
kąta
kąta
Leki przeciwbólowe i
Leki przeciwbólowe i
przeciwwymiotne;
przeciwwymiotne;
Ogólnie- IAW (Diuramid w tbl);
Ogólnie- IAW (Diuramid w tbl);
Ewentualnie Mannitol i.v. (lub inne
Ewentualnie Mannitol i.v. (lub inne
loeki hiperosmotyczne);
loeki hiperosmotyczne);
Miejscowo (intensywna
Miejscowo (intensywna
pilokarpinizacja,
pilokarpinizacja,
β
β
- blokery, IAW +
- blokery, IAW +
kortykosterydy);
kortykosterydy);
Jaskra pierwotna zamkniętego
Jaskra pierwotna zamkniętego
kąta
kąta
Postępowanie z wyboru- IRYDOTOMIA
Postępowanie z wyboru- IRYDOTOMIA
OBWODOWA LASEREM Nd:YAG
OBWODOWA LASEREM Nd:YAG
(+ profilaktycznie w drugim
(+ profilaktycznie w drugim
oku);
oku);
W przypadku nieskuteczności
W przypadku nieskuteczności
laseroterapii (25%)- leczenie
laseroterapii (25%)- leczenie
operacyjne!;
operacyjne!;
Zespół poatakowy
Zespół poatakowy
Fałdy błony
Descemeta
Zanik zrębu tęczówki
Zrosty
tylne
glaukomflecken
Jaskra
pseudoeksfoliacyjna
Wtórna jaskra otwartego kąta
Wtórna jaskra otwartego kąta
związana
związana
z patologią soczewki (zespół
z patologią soczewki (zespół
pseudoeksfoliacji);
pseudoeksfoliacji);
blok
blok
w obrębie beleczkowania
w obrębie beleczkowania
;
;
Starsi;
Starsi;
60% jednostronna;
60% jednostronna;
Leczenie (farmakologiczne, ALT- dobre z uwagi
Leczenie (farmakologiczne, ALT- dobre z uwagi
na większą pigmentację beleczkowania,
na większą pigmentację beleczkowania,
trabekulektomia- dobre efekty, gdy wcześnie
trabekulektomia- dobre efekty, gdy wcześnie
wykonana);
wykonana);
Jaskra
pseudoeksfoliacyjna
Materiał pseudoeksfoliacyjny
Zanik
tęczówki
Jaskra fakolityczna
Jaskra fakolityczna
Oczy z przejrzałą zaćmą;
Oczy z przejrzałą zaćmą;
Zatkanie beleczkowania przez
Zatkanie beleczkowania przez
wielkocząsteczkowe białka
wielkocząsteczkowe białka
przechodzące przez nieuszkodzoną
przechodzące przez nieuszkodzoną
torebkę lub przez makrofagi;
torebkę lub przez makrofagi;
Objawy: zaćma, „męty” w cieczy
Objawy: zaćma, „męty” w cieczy
wodnistej, kąt otwarty, wysokie IOP;
wodnistej, kąt otwarty, wysokie IOP;
Leczenie: obniżanie IOP, usunięcie
Leczenie: obniżanie IOP, usunięcie
zaćmy;
zaćmy;
Jaskra fakolityczna
Jaskra fakolityczna
Jaskra
Jaskra
fakoanafilaktyczna
fakoanafilaktyczna
Uszkodzona torebka soczewki- najczęściej
Uszkodzona torebka soczewki- najczęściej
przenikający uraz oka;
przenikający uraz oka;
Zatkanie beleczkowania przez
Zatkanie beleczkowania przez
wielkocząsteczkowe białka lub przez makrofagi;
wielkocząsteczkowe białka lub przez makrofagi;
Objawy podmiotowe: ból + czerwone oko, IOP >
Objawy podmiotowe: ból + czerwone oko, IOP >
21 mmHg;
21 mmHg;
Objawy przedmiotowe: kilka tygodni lub m- cy
Objawy przedmiotowe: kilka tygodni lub m- cy
po urazie, masy soczewkowe w k.p., przednie
po urazie, masy soczewkowe w k.p., przednie
zapalenie naczyniówki, kąt „zamulony”, zrosty
zapalenie naczyniówki, kąt „zamulony”, zrosty
w kącie, zrosty tylne, keratopatia;
w kącie, zrosty tylne, keratopatia;
Leczenie: obniżanie IOP, mydriatyki,
Leczenie: obniżanie IOP, mydriatyki,
cykloplegiki, KS, usunięcie mas soczewkowych;
cykloplegiki, KS, usunięcie mas soczewkowych;
Jaskra barwnikowa
Jaskra barwnikowa
Obustronna jaskra wtórna otwartego kąta
Obustronna jaskra wtórna otwartego kąta
z blokiem w obrębie beleczkowania
z blokiem w obrębie beleczkowania
(barwnik);
(barwnik);
młod
młod
zi
zi
mężczy
mężczy
ź
ź
n
n
i
i
z krótkowzrocznością
z krótkowzrocznością
(30- 50 lat), 2M:1F;
(30- 50 lat), 2M:1F;
Większa częstość zwyrodnienia kraciastego
Większa częstość zwyrodnienia kraciastego
;
;
Objawy podmiotowe: w ataku- wysokie IOP
Objawy podmiotowe: w ataku- wysokie IOP
(do 50 mmHg), niewielki ból, przejściowe
(do 50 mmHg), niewielki ból, przejściowe
zamglenie widzenia, koła tęczowe, między
zamglenie widzenia, koła tęczowe, między
atakami bez objawów, z wiekiem ilość ataków
atakami bez objawów, z wiekiem ilość ataków
większa;
większa;
Jaskra barwnikowa
Jaskra barwnikowa
Objawy przedmiotowe:
Objawy przedmiotowe:
Wrzeciono Krukenberga i
bardzo głęboka komora
przednia
Delikatne ziarenka barwnika na
przedniej powierzchni tęczówki
Zanik tęczówki w części
środkowo-obwodowej
Hiperpigmentacja beleczkowania
Jaskra barwnikowa
Jaskra barwnikowa
Leczenie: zachowawcze (tu zalecana
Leczenie: zachowawcze (tu zalecana
jest pilokarpina!- zmniejsza wklęsłość
jest pilokarpina!- zmniejsza wklęsłość
tęczówki);
tęczówki);
Lasery: ALT i irydotomia Nd:YAG;
Lasery: ALT i irydotomia Nd:YAG;
Często konieczna operacja;
Często konieczna operacja;
Jaskra neowaskularna
Jaskra neowaskularna
Częsta, wtórna jaskra zamkniętego
Częsta, wtórna jaskra zamkniętego
kąta bez bloku źrenicznego
kąta bez bloku źrenicznego
;
;
Spowodowana przez
Spowodowana przez
rubeosis iridis
rubeosis iridis
,
,
związaną z przewlekłym,
związaną z przewlekłym,
rozlanym
rozlanym
niedokrwieniem siatkówki
niedokrwieniem siatkówki
;
;
Przyczyny: CRVO, CRAO, DM,
Przyczyny: CRVO, CRAO, DM,
niedrożność tętnicy szyjnej;
niedrożność tętnicy szyjnej;
Jaskra neowaskularna
Jaskra neowaskularna
Znacznie obniżona ostrość
wzroku, przekrwienie i ból
Ciężkie rubeosis
iridis
Zniekształcenie źrenicy
i ectropion uveae
Zamknięcie kąta przez
zrosty
Jaskra neowaskularna
Jaskra neowaskularna
Leczenie: miejscowo- Atropina, KS, obniżanie IOP;
Leczenie: miejscowo- Atropina, KS, obniżanie IOP;
Panfotokoagulacja siatkówki;
Panfotokoagulacja siatkówki;
Zabiegi setonowe w ciężkich przypadkach;
Zabiegi setonowe w ciężkich przypadkach;
Zabiegi cyklodestrukcyjne- aby zmniejszyć ból
Zabiegi cyklodestrukcyjne- aby zmniejszyć ból
;
;
Pozagałkowe wstrzyknięcie alkoholu - zmniejszenie
Pozagałkowe wstrzyknięcie alkoholu - zmniejszenie
bólu
bólu
Jaskra zapalna
Jaskra zapalna
Spowodowana przez seclusio pupillae
•
Przednia komora jest
płytka
Zamknięcie kąta z blokiem
źrenicznym
Jaskra zapalna
Jaskra zapalna
Zamknięcie kąta bez bloku źrenicznego
•
Spowodowana przez postępujące zamykanie
kąta przez zrosty
Przednia komora jest głęboka
Jaskra pourazowa
Jaskra pourazowa
Uszkodzenie beleczkowania
przez uraz tępy
Nieregularne poszerzenie
linii ciała rzęskowego
Jaskra wrodzona
Jaskra wrodzona
Pierwotna;
Pierwotna;
Wtórna:
Wtórna:
a)
a)
Dysgenezja tęczówkowo-rogówkowa
Dysgenezja tęczówkowo-rogówkowa
(
(
Anomalia Axenfelda-Riegera
Anomalia Axenfelda-Riegera
,
,
Anomalia Petersa, Wrodzony brak
tęczówki -aniridia);
b) Fakomatozy (Sturge- Weber, NF1);
b) Fakomatozy (Sturge- Weber, NF1);
Jaskra wrodzona
Jaskra wrodzona
Jaskra wrodzona pierwotna
Jaskra wrodzona pierwotna
1:10 000 urodzeń, 65% chłopcy
1:10 000 urodzeń, 65% chłopcy
;
;
Najczęściej sporadyczne - 10%
Najczęściej sporadyczne - 10%
dziedziczy się autosomalnie
dziedziczy się autosomalnie
recesywnie
recesywnie
;
;
Brak zachyłka kąta i przyczep
Brak zachyłka kąta i przyczep
tęczówki bezpośrednio do
tęczówki bezpośrednio do
beleczkowania
beleczkowania
;
;
Jaskra wrodzona
Jaskra wrodzona
Płaski przyczep
tęczówki
Wklęsły przyczep tęczówki
Jaskra wrodzona
Jaskra wrodzona
Obrzęk rogówki związany
z łzawieniem i światłowstrętem
Woloocze, jeśli IOP
podwyższone przed 3 r.ż.
Pęknięcia błony
Descemeta- linie Haaba
Zagłębienie tarczy nerwu wzrokowego-
odwracalne!
Jaskra wrodzona
Jaskra wrodzona
Jaskra wrodzona
Jaskra wrodzona
Postępowanie:
Postępowanie:
a)
a)
Pomiar IOP i średnicy rogówek (norma-
Pomiar IOP i średnicy rogówek (norma-
9,5- 10,5 mm);
9,5- 10,5 mm);
b)
b)
Goniotomia;
Goniotomia;
c)
c)
Trabekulotomia;
Trabekulotomia;
Leki stosowane w jaskrze
Leki stosowane w jaskrze
Leki zmniejszające produkcję c.w.
Leki zmniejszające produkcję c.w.
Leki poprawiające odpływ c.w.
Leki poprawiające odpływ c.w.
SYMPATYKOLITYKI (beta- blokery)
SYMPATYKOLITYKI (beta- blokery)
Obniżają IOP o ok. 20-30%,
Obniżają IOP o ok. 20-30%,
Nieselektywne- blokują receptory
Nieselektywne- blokują receptory
β
β
1
1
,
,
β
β
2
2
(Timolol, Metipranolol), kardioselektywne
(Timolol, Metipranolol), kardioselektywne
-
-
β
β
1
1
(Betaksolol)
(Betaksolol)
Stosowane 2 x dz.;
Stosowane 2 x dz.;
Betaksolol i Metipranolol- neuroprotekcja
Betaksolol i Metipranolol- neuroprotekcja
bezpośrednia- blokowanie kanałów
bezpośrednia- blokowanie kanałów
wapniowych w komórkach zwojowych!!!
wapniowych w komórkach zwojowych!!!
Uwaga- niewydolność krążenia, astma!!!
Uwaga- niewydolność krążenia, astma!!!
PARASYMPATYKOMMETYKI- miotyki
PARASYMPATYKOMMETYKI- miotyki
Bezpośrednie (stymulacja rec. Ach)-
Bezpośrednie (stymulacja rec. Ach)-
Pilocarpina
Pilocarpina
Pośrednie (inaktywacja Ch-E)
Pośrednie (inaktywacja Ch-E)
Mieszane (Karbachol)
Mieszane (Karbachol)
Zwężenie źrenicy, odciągnięcie nasady
Zwężenie źrenicy, odciągnięcie nasady
tęczówki, poprawiają odpływ na drodze
tęczówki, poprawiają odpływ na drodze
klasycznej
klasycznej
Zarezerwowane do jaskier z wąskim
Zarezerwowane do jaskier z wąskim
kątem przesączania
kątem przesączania
Inhibitory Anhydrazy Węglanowej-
Inhibitory Anhydrazy Węglanowej-
sulfonamidy
sulfonamidy
Miejscowe (Dorzolamid)
Miejscowe (Dorzolamid)
Ogólne (Diuramid)
Ogólne (Diuramid)
Monoterapia 2- 3 x dz., Politerapia 2 x dz.,
Monoterapia 2- 3 x dz., Politerapia 2 x dz.,
Miejscowe poprawiają bezpośrednio
Miejscowe poprawiają bezpośrednio
ukrwienie nerwu II- koregulacja!!!
ukrwienie nerwu II- koregulacja!!!
Uwaga- uczulenie na sulfonamidy
Uwaga- uczulenie na sulfonamidy
W ogólnych uzupełniać potas!!!
W ogólnych uzupełniać potas!!!
PROSTAGLANDYNY-
PROSTAGLANDYNY-
Poprawiają odpływ drogą naczyniówkowo-
Poprawiają odpływ drogą naczyniówkowo-
twardówkową
twardówkową
Mogą być stosowane 1 x dz,
Mogą być stosowane 1 x dz,
Nie mają ogólnych objawów ubocznych,
Nie mają ogólnych objawów ubocznych,
Latanoprost, Travoprost
Latanoprost, Travoprost
Uwaga- zmiana zabarwienia tęczówek,
Uwaga- zmiana zabarwienia tęczówek,
dłuższe rzęsy, CsMO
dłuższe rzęsy, CsMO
Leki stosowane w jaskrze
Leki stosowane w jaskrze
SYMPATYKOMIMETYKI
SYMPATYKOMIMETYKI
Nieselektywne (
Nieselektywne (
α
α
1
1
,
,
α
α
2
2
- dipiwefryna), Selektywne (
- dipiwefryna), Selektywne (
α
α
2
2
- brimonidyna);
- brimonidyna);
Zmniejszają produkcję c.w., poprawiają odpływ drogą alternatywną
Zmniejszają produkcję c.w., poprawiają odpływ drogą alternatywną
Nie stosować w przypadku wąskiego kąta przesączania;
Nie stosować w przypadku wąskiego kąta przesączania;
Uwaga w ciężkiej niewydolności krążenia;
Uwaga w ciężkiej niewydolności krążenia;
ŚRODKI OSMOTYCZNE
ŚRODKI OSMOTYCZNE
20% Mannitol,
20% Mannitol,
50% Glicerol
50% Glicerol
Opanowywanie ataku jaskry, przed zabiegami
Opanowywanie ataku jaskry, przed zabiegami