PRZESZCZEPIENIE NERKI
PRZESZCZEPIENIE NERKI
•
Przeszczepienie nerki jest metodą z
Przeszczepienie nerki jest metodą z
wyboru leczenia nerkozastępczego
wyboru leczenia nerkozastępczego
–
przedłuża życie
przedłuża życie
–
poprawia jego jakość
poprawia jego jakość
–
jest tańsze niż dializoterapia
jest tańsze niż dializoterapia
•
Wskazaniem do przeszczepienia nerki
Wskazaniem do przeszczepienia nerki
jest schyłkowa niewydolność nerek
jest schyłkowa niewydolność nerek
własnych
własnych
METODY LECZENIA
METODY LECZENIA
NERKOZASTĘPCZEGO
NERKOZASTĘPCZEGO
Przeszczepienie nerki
Przeszczepienie nerki
–
wyprzedzające przed okresem dializ
wyprzedzające przed okresem dializ
•
żywy dawca
żywy dawca
•
zmarły dawca
zmarły dawca
•
preemptive
preemptive
P kreatyniny >6mg/dl lub
P kreatyniny >6mg/dl lub
500
500
g/l, u chorych z cukrzycą 4mg/dl
g/l, u chorych z cukrzycą 4mg/dl
–
po rozpoczęciu dializoterapii
po rozpoczęciu dializoterapii
•
żywy dawca
żywy dawca
•
zmarły dawca
zmarły dawca
PRZESZCZEPIENIE NERKI
PRZESZCZEPIENIE NERKI
U każdego chorego z pnn należy rozważyć
U każdego chorego z pnn należy rozważyć
możliwość transplantacji nerki
możliwość transplantacji nerki
•
u chorego z cukrzycą - nerki i trzustki
u chorego z cukrzycą - nerki i trzustki
•
wyniki od żywego dawcy są lepsze niż
wyniki od żywego dawcy są lepsze niż
od zmarłego
od zmarłego
•
wyniki przeszczepienia wyprzedzającego
wyniki przeszczepienia wyprzedzającego
są lepsze niż u osób dializowanych
są lepsze niż u osób dializowanych
PRZESZCZEPIENIE NERKI
PRZESZCZEPIENIE NERKI
US RDS 1991-1997
US RDS 1991-1997
N=228 552 dializowanych
N=228 552 dializowanych
46 164 na liście
46 164 na liście
oczekujących
oczekujących
23 275 KTx (pierwsze, CAD)
23 275 KTx (pierwsze, CAD)
Roczna śmiertelność częstość/100 pacjento-lat
Roczna śmiertelność częstość/100 pacjento-lat
wszyscy dializowani
wszyscy dializowani
oczekujący
oczekujący
KTX
KTX
16.1
16.1
6.3
6.3
3.8
3.8
2.6
2.6
x większa dla D w porównaniu z oczekującymi
x większa dla D w porównaniu z oczekującymi
1.7
1.7
x większa dla oczekujących w porównaniu z KTx
x większa dla oczekujących w porównaniu z KTx
Ryzyko zgonu u oczekujących o 49%, a u KTx o 69%
Ryzyko zgonu u oczekujących o 49%, a u KTx o 69%
niższe w porównani z D
niższe w porównani z D
Wolfe et al.: New Engl J Med 1999, 341, 1725
Wolfe et al.: New Engl J Med 1999, 341, 1725
PRZESZCZEPIENIE NERKI
PRZESZCZEPIENIE NERKI
Śmiertelność po KTx jest wyższa 2.8 razy w czasie pierwszych
Śmiertelność po KTx jest wyższa 2.8 razy w czasie pierwszych
2 tygodni po operacji w porównaniu z pozostającymi na
2 tygodni po operacji w porównaniu z pozostającymi na
dializach ale w odległej obserwacji (18 miesięcy) ryzyko
dializach ale w odległej obserwacji (18 miesięcy) ryzyko
zgonu jest o
zgonu jest o
68% (48-82%)
68% (48-82%)
niższe po KTx w porównaniu z
niższe po KTx w porównaniu z
pozostającymi na liście oczekujących, zwłaszcza:
pozostającymi na liście oczekujących, zwłaszcza:
•
w wieku 20-39 lat (
w wieku 20-39 lat (
76%)
76%)
•
młodzi z cukrzycą
młodzi z cukrzycą
(82%)
(82%)
•
rasa kaukaska
rasa kaukaska
(72%)
(72%)
Przewidywane przeżycie dla oczekujących -10 lat, dla KTx- 20
Przewidywane przeżycie dla oczekujących -10 lat, dla KTx- 20
lat
lat
Wolfe et al.: New Engl J Med 1999, 341, 1725
Wolfe et al.: New Engl J Med 1999, 341, 1725
Przeżycie pięcioletnie chorych
Przeżycie pięcioletnie chorych
1992 - 1996
1992 - 1996
USRDS 2002
USRDS 2002
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
Months
S
u
rv
iv
al
p
ro
b
ab
ili
ty
Hemodialisis
Peritoneal dialysis
Transplant
60
0
12
24
36
48
CZYNNIKI ROKOWNICZE
CZYNNIKI ROKOWNICZE
PRZEŻYCIA PRZESZCZEPU
PRZEŻYCIA PRZESZCZEPU
NERKOWEGO
NERKOWEGO
•
Analiza par nerek od tego samego dawcy w latach
Analiza par nerek od tego samego dawcy w latach
1988-1998 wykazała, że czas oczekiwania na dializie
1988-1998 wykazała, że czas oczekiwania na dializie
jest
najsilniejszym
niezależnym
czynnikiem
jest
najsilniejszym
niezależnym
czynnikiem
wpływającym na przeżycie przeszczepu.
wpływającym na przeżycie przeszczepu.
•
5 i 10-letnie przeżycie przeszczepów od tego
5 i 10-letnie przeżycie przeszczepów od tego
samego dawcy u pacjentów dializowanych poniżej
samego dawcy u pacjentów dializowanych poniżej
6m (78% i 63%) jest istotnie lepsze w porównaniu z
6m (78% i 63%) jest istotnie lepsze w porównaniu z
dializowanymi powyżej dwóch lat (58% i 28%),
dializowanymi powyżej dwóch lat (58% i 28%),
•
przeżycie przeszczepu u biorcy dializowanego <6
przeżycie przeszczepu u biorcy dializowanego <6
miesięcy jest porównywalne z przeżyciem nerki od
miesięcy jest porównywalne z przeżyciem nerki od
dawcy żywego u chorego dializowanego >2 lat.
dawcy żywego u chorego dializowanego >2 lat.
Meier-Kriesche H.U., Kaplan B.Transplantation, 2002; 74: 1377-
Meier-Kriesche H.U., Kaplan B.Transplantation, 2002; 74: 1377-
1381
1381
LICZBA TRANSPLANTACJI NEREK W POLSCE
LICZBA TRANSPLANTACJI NEREK W POLSCE
W LATACH 1966 - 2005
W LATACH 1966 - 2005
4072
...
Liczba pacjentów żyjących z czynnym przeszczepem - 6981
Liczba pacjentów żyjących z czynnym przeszczepem - 6981
LONG TERM RESULTS OF SOLID ORGAN
LONG TERM RESULTS OF SOLID ORGAN
TRANSPLANTATION
TRANSPLANTATION
CTS 2004
CTS 2004
CHORZY WYSOKIEGO RYZYKA
CHORZY WYSOKIEGO RYZYKA
•
wiek powyżej 60 r. życia
wiek powyżej 60 r. życia
•
otyłość (BMI> 30)
otyłość (BMI> 30)
•
choroba nerek o wysokim ryzyku nawrotu w
choroba nerek o wysokim ryzyku nawrotu w
przeszczepionej nerce
przeszczepionej nerce
•
po utracie poprzednich przeszczepów z
po utracie poprzednich przeszczepów z
przyczyn immunologicznych
przyczyn immunologicznych
•
uczuleni- z wysokim poziomem przeciwciał
uczuleni- z wysokim poziomem przeciwciał
przeciw antygenom zgodności tkankowej
przeciw antygenom zgodności tkankowej
PIERWSZY MIESIĄC
PIERWSZY MIESIĄC
PO PRZESZCZEPIENIU
PO PRZESZCZEPIENIU
•
Brak czynności przeszczepu, opóźniona
Brak czynności przeszczepu, opóźniona
funkcja
funkcja
•
Powikłania chirurgiczne
Powikłania chirurgiczne
•
Infekcje bakteryjne
Infekcje bakteryjne
•
Odrzucanie
Odrzucanie
•
Działania niepożądane leków
Działania niepożądane leków
WCZESNY OKRES PO
WCZESNY OKRES PO
TRANSPLANTACJI NERKI
TRANSPLANTACJI NERKI
•
W pierwszej dobie oddział intensywnej opieki
W pierwszej dobie oddział intensywnej opieki
•
Monitorowanie stanu hemodynamicznego oraz bilansu wodno-
Monitorowanie stanu hemodynamicznego oraz bilansu wodno-
elektrolitowego
elektrolitowego
•
Prowadzenie bilansu płynów pod kontrolą OCŻ (około 10 cm słupa
Prowadzenie bilansu płynów pod kontrolą OCŻ (około 10 cm słupa
wody)
wody)
•
Utrzymywać normowolemię lub umiarkowaną hiperwolemię
Utrzymywać normowolemię lub umiarkowaną hiperwolemię
•
Utrata niewidoczna płynów wynosi 30-60 ml/h, a w pierwszej dobie
Utrata niewidoczna płynów wynosi 30-60 ml/h, a w pierwszej dobie
należy także uzupełniać straty płynów do trzeciej przestrzeni
należy także uzupełniać straty płynów do trzeciej przestrzeni
•
Niewidoczna utrata - uzupełniać podażą 30ml/h, a utrata moczu
Niewidoczna utrata - uzupełniać podażą 30ml/h, a utrata moczu
na bieżąco w stosunku 1ml:1ml
na bieżąco w stosunku 1ml:1ml
•
W
przypadku
hiperwolemii
nie
należy
uzupełniać
utraty
W
przypadku
hiperwolemii
nie
należy
uzupełniać
utraty
niewidocznej, a pacjent powinien osiągnąć suchą masę ciała
niewidocznej, a pacjent powinien osiągnąć suchą masę ciała
stopniowo w ciągu kilku dni
stopniowo w ciągu kilku dni
•
Uzupełniać wapń, potas, dwuwęglany
Uzupełniać wapń, potas, dwuwęglany
OKRES POOPERACYJNY
OKRES POOPERACYJNY
•
Stan
hemodynamiczny,
monitorowanie
Stan
hemodynamiczny,
monitorowanie
czynności życiowych
czynności życiowych
•
Stan nawodnienia, konieczność dializy?
Stan nawodnienia, konieczność dializy?
•
OCŻ, dostęp do HD, ocena krążenia małego,
OCŻ, dostęp do HD, ocena krążenia małego,
elektrolity, diureza, obrzęki, przetoczenia
elektrolity, diureza, obrzęki, przetoczenia
płynów i leków
płynów i leków
•
Krwawienie - ocena wycieku z drenów,
Krwawienie - ocena wycieku z drenów,
narastanie bólu lub obrzęku w okolicy
narastanie bólu lub obrzęku w okolicy
przeszczepu, zbiornik płynu w usg, morfologia,
przeszczepu, zbiornik płynu w usg, morfologia,
RR, HR
RR, HR
•
Jak najwcześniej uruchamiać chorego
Jak najwcześniej uruchamiać chorego
WCZESNA OCENA CZYNNOŚCI
WCZESNA OCENA CZYNNOŚCI
NERKI
NERKI
•
Diureza godzinowa
Diureza godzinowa
•
Diureza z nerek własnych
Diureza z nerek własnych
•
Czynniki ryzyka ATN
Czynniki ryzyka ATN
•
Czynniki ryzyka zakrzepicy
Czynniki ryzyka zakrzepicy
•
Ostre przyspieszone odrzucanie?
Ostre przyspieszone odrzucanie?
•
Drenaż do drenów i opatrunku (badanie
Drenaż do drenów i opatrunku (badanie
biochemiczne)
biochemiczne)
•
Monitorowanie- badania biochemiczne,
Monitorowanie- badania biochemiczne,
badanie usg + doppler
badanie usg + doppler
DIUREZA PO OPERACJI
DIUREZA PO OPERACJI
TRANSPLANTACJI
TRANSPLANTACJI
•
Prawidłowa, anuria
Prawidłowa, anuria
•
Oliguria < 50 ml/h
Oliguria < 50 ml/h
•
Poliuria > 500 ml/h
Poliuria > 500 ml/h
•
Diureza własna chorego ?
Diureza własna chorego ?
•
Oliguria: sprawdzić drożność cewnika pęcherzowego,
Oliguria: sprawdzić drożność cewnika pęcherzowego,
przetoczyć w ciągu 30 minut 500ml 0.9% NaCl i 100-
przetoczyć w ciągu 30 minut 500ml 0.9% NaCl i 100-
200mg furosemidu iv.
200mg furosemidu iv.
•
Po uzyskaniu diurezy uzupełniać płyny w stosunku
Po uzyskaniu diurezy uzupełniać płyny w stosunku
1 : 1, furosemid 5-10 mg/h.
1 : 1, furosemid 5-10 mg/h.
•
Oliguria po przeszczepieniu od żywego dawcy
Oliguria po przeszczepieniu od żywego dawcy
występuje wyjątkowo i wymaga szybkiej interwencji.
występuje wyjątkowo i wymaga szybkiej interwencji.
DIALIZA PRZED I PO ZABIEGU
DIALIZA PRZED I PO ZABIEGU
•
Dializa przed operacją 2-3 h, z unikaniem
Dializa przed operacją 2-3 h, z unikaniem
odwodnienia
odwodnienia
•
Stosowanie błon nie biozgodnych nie wpływa
Stosowanie błon nie biozgodnych nie wpływa
na występowanie ostrej martwicy cewek
na występowanie ostrej martwicy cewek
nerkowych lub procesu ostrego odrzucania
nerkowych lub procesu ostrego odrzucania
•
Po operacji dializa 2-3 h, bez ultrafiltracji
Po operacji dializa 2-3 h, bez ultrafiltracji
•
Możliwość przecieku płynu lub ryzyko
Możliwość przecieku płynu lub ryzyko
zapalenia otrzewnej preferowana jest
zapalenia otrzewnej preferowana jest
hemodializa przy użyciu ostrego cewnika
hemodializa przy użyciu ostrego cewnika
BÓL W OKOLICY NERKI
PRZESZCZEPIONEJ
W razie wystąpienia bólu w okolicy
W razie wystąpienia bólu w okolicy
nerki przeszczepionej, a zwłaszcza
nerki przeszczepionej, a zwłaszcza
zmiany charakteru lub natężenia
zmiany charakteru lub natężenia
należy rozważyć:
należy rozważyć:
ostre odrzucanie,
krwiak okołonerkowy,
przeciek moczu
zbiornik chłonki
DOBÓR LEKÓW
DOBÓR LEKÓW
•
Przechodzenie z postaci iv na per os
Przechodzenie z postaci iv na per os
•
Monitorowanie leków immunosupresyjnych
Monitorowanie leków immunosupresyjnych
•
Dobór innych leków
Dobór innych leków
–
Hipotensyjne
Hipotensyjne
•
Diuretyki
Diuretyki
•
Przeciwbólowe
Przeciwbólowe
•
Przeciw drobnoustrojom
Przeciw drobnoustrojom
•
Profilaktyka krwawienia z p.pokarmowego
Profilaktyka krwawienia z p.pokarmowego
OPÓŹNIONA FUNKCJA
PRZESZCZEPU
DGF Delyed Graft Function
•
Nieodwracalne przyczyny:
Nieodwracalne przyczyny:
zakrzepica naczyniowa,
zakrzepica naczyniowa,
niedokrwienne uszkodzenie narządu lub nadostre
niedokrwienne uszkodzenie narządu lub nadostre
odrzucanie
odrzucanie
•
Odwracalne
przyczyny:
Odwracalne
przyczyny:
ostra
martwica
cewek
ostra
martwica
cewek
nerkowych
(najczęściej),
ostre
odrzucanie,
nerkowych
(najczęściej),
ostre
odrzucanie,
utrudnienie odpływu moczu (niedrożność cewnika,
utrudnienie odpływu moczu (niedrożność cewnika,
skrzepy
w
układzie
kielichowo-miedniczkowym,
skrzepy
w
układzie
kielichowo-miedniczkowym,
zwężenia, ucisk przez krwiak, zbiornik chłonki),
zwężenia, ucisk przez krwiak, zbiornik chłonki),
przeciek moczu lub przetoka moczowa, ostre
przeciek moczu lub przetoka moczowa, ostre
bakteryjne śródmiąższowe zapalenie nerki, ostra
bakteryjne śródmiąższowe zapalenie nerki, ostra
nefrotoksyczność leków, HUS
nefrotoksyczność leków, HUS
•
Wykonać USG doppler, badania biochemiczne
Wykonać USG doppler, badania biochemiczne
OSTRA MARTWICA CEWEK
OSTRA MARTWICA CEWEK
NERKOWYCH
NERKOWYCH
•
ATN : konieczność dializy w pierwszym tygodniu lub brak poprawy
ATN : konieczność dializy w pierwszym tygodniu lub brak poprawy
czynności nerki w pierwszych dniach po transplantacji, 20-50%
czynności nerki w pierwszych dniach po transplantacji, 20-50%
przeszczepów
przeszczepów
•
Czynniki ryzyka dawcy: starszy wiek , długotrwała hipotensja
Czynniki ryzyka dawcy: starszy wiek , długotrwała hipotensja
przed pobraniem narządów, długi czas niedokrwienia zimnego
przed pobraniem narządów, długi czas niedokrwienia zimnego
(>24h)
(>24h)
•
Czynniki ryzyka biorcy: hipowolemia i hipotensja przed i po
Czynniki ryzyka biorcy: hipowolemia i hipotensja przed i po
operacji, chorzy wysokoimmunizowani
operacji, chorzy wysokoimmunizowani
•
Ostre odrzucanie i nefrotoksyczność inhibitorów kalcyneuryny
Ostre odrzucanie i nefrotoksyczność inhibitorów kalcyneuryny
mogą nasilać ATN
mogą nasilać ATN
•
ATN, ostre odrzucanie i nefrotoksyczność inhibitorów kalcyneuryny
ATN, ostre odrzucanie i nefrotoksyczność inhibitorów kalcyneuryny
mogą współistnieć ze sobą
mogą współistnieć ze sobą
•
Różnicowanie jest możliwe tylko za pomącą badania
Różnicowanie jest możliwe tylko za pomącą badania
histopatologicznego
histopatologicznego
OSTRA MARTWICA CEWEK
OSTRA MARTWICA CEWEK
•
Regularne dializy
Regularne dializy
•
Badanie usg + doppler (2x w tygodniu)
Badanie usg + doppler (2x w tygodniu)
•
Biopsja co 7-10 dni
Biopsja co 7-10 dni
•
Monitorowanie poziomów leków immunosupresyjnych.
Monitorowanie poziomów leków immunosupresyjnych.
Redukcja CNI, zmiana schematu
Redukcja CNI, zmiana schematu
•
Optymalne nawodnienie
Optymalne nawodnienie
•
Unikanie leków nefrotoksycznych (aminoglikozydy,
Unikanie leków nefrotoksycznych (aminoglikozydy,
niesteroidowe
leki
przeciwzapalne,
inhibitory
niesteroidowe
leki
przeciwzapalne,
inhibitory
konwertazy angiotensyny ACEI)
konwertazy angiotensyny ACEI)
•
ATN średnio około 10 dni
ATN średnio około 10 dni
•
Diureza narasta powoli, zazwyczaj przy jej wzroście
Diureza narasta powoli, zazwyczaj przy jej wzroście
powyżej 1000 ml możliwe jest zaprzestanie
powyżej 1000 ml możliwe jest zaprzestanie
dializoterapii
dializoterapii
CZYNNOŚĆ NERKI PRZESZCZEPIONEJ
W OKRESIE POOPERACYJNYM:
•
dobra, szybka poprawa funkcji przeszczepu: chorzy nie
wymagający dializy; kreatynina < 2.5 mg/dl (220 µmol/l)
w ciągu pierwszego tygodnia po przeszczepieniu;
przeszczepy od żywych dawców, 30-50% przeszczepów ze
zwłok,
•
stopniowe, powolne podejmowanie czynności przez
przeszczep: bez skąpomoczu, bez dializy (należy
wykluczyć powikłania urologiczne: przeciek moczu lub
zwężenie),
•
opóźniona czynność przeszczepu, DGF (delayed graft
function), dotyczy od 10 do 50% nerek.
•
przy utrzymującej się anurii lub oligurii rozpoznajemy
przy utrzymującej się anurii lub oligurii rozpoznajemy
opóźnioną czynność przeszczepu (DGF).
opóźnioną czynność przeszczepu (DGF).
CZYNNOŚĆ NERKI
CZYNNOŚĆ NERKI
•
Czynność nerki najczęściej mierzona stężeniem
Czynność nerki najczęściej mierzona stężeniem
kreatyniny w surowicy (rzadziej GFR) ulega
kreatyniny w surowicy (rzadziej GFR) ulega
systematycznej poprawie.
systematycznej poprawie.
•
Stężenie
kreatyniny
w
surowicy
powinno
Stężenie
kreatyniny
w
surowicy
powinno
wynosić poniżej 2.0 mg/dl, a przy dobrej
wynosić poniżej 2.0 mg/dl, a przy dobrej
czynności
nerki
czynności
nerki
< 1.5 mg/dl
< 1.5 mg/dl
•
Każdy wzrost stężenia kreatyniny o 0.3 mg/dl i
Każdy wzrost stężenia kreatyniny o 0.3 mg/dl i
więcej w stosunku do stabilnej wartości
więcej w stosunku do stabilnej wartości
wyjściowej należy traktować jako pogorszenie
wyjściowej należy traktować jako pogorszenie
czynności przeszczepu.
czynności przeszczepu.
10
50
26
8
3
3
0
10
20
30
40
50
60
40%
niewydolność
nerki
Percent of Patients
Częstość występowania niewydolności
Częstość występowania niewydolności
nerki 1 rok po przeszczepie
nerki 1 rok po przeszczepie
Serum Creatinine at 1 year
Serum Creatinine at 1 year
UNOS Data – Single Year
UNOS Data – Single Year
S
e
ru
m
C
re
a
ti
n
in
e
(
m
g
/d
l)
<1
1.0-1.5
1.6-2.0
2.1-2.5
2.6-3.0
>3
UNOS, July 2001
UNOS, July 2001
Stężenie kreatyniny 1 rok po przeszczepie jest
Stężenie kreatyniny 1 rok po przeszczepie jest
związane z utratą przeszczepu
związane z utratą przeszczepu
G
ra
ft
s
u
rv
iv
a
l
G
ra
ft
s
u
rv
iv
a
l
(%
)
(%
)
Time post-transplant (months)
Time post-transplant (months)
0
0
20
20
40
40
60
60
80
80
100
100
0
0
12
12
24
24
36
36
48
48
60
60
1.0
1.0
–
–
1.5
1.5
< 1.0
< 1.0
2.1
2.1
–
–
2.5
2.5
1.6
1.6
–
–
2.0
2.0
> 3.0
> 3.0
2.6
2.6
–
–
3.0
3.0
SCr
SCr
(mg/dl)
(mg/dl)
Hariharan S et al. Kidney Int 2002; 62:311
Hariharan S et al. Kidney Int 2002; 62:311
–
–
8.
8.
2 to 4 years of half-life
lost for every 0.5-mg/dL
increase in SCr>1.5
mg/dL at 1 year
Czas połowicznego przeżycia
nerki przeszczepionej w
latach
Stężenie kreatyniny pozwala
Stężenie kreatyniny pozwala
przewidzieć długoterminowe
przewidzieć długoterminowe
przeżycie przeszczepu
przeżycie przeszczepu
S
e
ru
m
C
re
a
ti
n
in
e
(
m
g
/d
l)
<1
1.0-1.5
1.6-2.0
2.1-2.5
2.6-3.0
>3
SCr, Serum
SCr, Serum
creatinine
creatinine
2002 UNOS Data
2002 UNOS Data
Przeżycie nerki przeszczepionej od
Przeżycie nerki przeszczepionej od
dawcy zmarłego
dawcy zmarłego
Hariharan S et al. Kidney Int 2002; 62:311-18.
Hariharan S et al. Kidney Int 2002; 62:311-18.
ogółem 42%
SCr <1.5mg/dl: 74%
SCr >1.5mg/dl: 21%
Czy przeżycie przeszczepu po 1 roku od
Czy przeżycie przeszczepu po 1 roku od
transplantacji zmieniło się istotnie w
transplantacji zmieniło się istotnie w
latach 1988-1996?
latach 1988-1996?
Hariharan S et al. N Engl J Med 2000; 342:605-12.
Hariharan S et al. N Engl J Med 2000; 342:605-12.
G
ra
ft
s
u
rv
iv
a
l
(%
)
100
95
90
85
80
75
70
0
1989
199
3
1994
1992
199
1
199
0
198
8
0 1 2 3 4
5
4%
Time post-transplant (years)
Meier-Kriesche H-U et al. Am J Transplant
Meier-Kriesche H-U et al. Am J Transplant
2004.
2004.
7.5
7.5
1988
1988
7.9
7.9
1989
1989
7.9
7.9
1990
1990
8.0
8.0
1991
1991
7.7
7.7
1992
1992
7.9
7.9
1993
1993
7.9
7.9
1994
1994
8.0
8.0
1995
1995
Years
Years
to half
to half
life
life
Year
Year
of TX
of TX
Time post-transplant
(years)
G
ra
ft
s
u
rv
iv
a
l
(%
)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
10
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Brak istotnego wzrostu przeżycia
Brak istotnego wzrostu przeżycia
przeszczepu
przeszczepu
pomiędzy
pomiędzy
1988
1988
a
a
1995!
1995!
PRZYCZYNY POGORSZENIA CZYNNOŚCI
PRZYCZYNY POGORSZENIA CZYNNOŚCI
NERKI PRZESZCZEPIONEJ:
NERKI PRZESZCZEPIONEJ:
Przednerkowe
Przednerkowe
•
Hipowolemia, niewydolność serca
Hipowolemia, niewydolność serca
Nerkowe
Nerkowe
•
Proces ostrego odrzucania
Proces ostrego odrzucania
•
Przewlekła nefropatia przeszczepu
Przewlekła nefropatia przeszczepu
•
Nawrót choroby podstawowej
Nawrót choroby podstawowej
•
Nefropatia BK
Nefropatia BK
•
Glomerulopatia de novo w nerce przeszczepionej
Glomerulopatia de novo w nerce przeszczepionej
•
Zakażenie układu moczowego
Zakażenie układu moczowego
•
Toksyczność CsA lub Tac
Toksyczność CsA lub Tac
•
Nefrotoksyczność innych leków np. niesteroidowe przeciwzapalne, ACEI,
Nefrotoksyczność innych leków np. niesteroidowe przeciwzapalne, ACEI,
aminoglikozydy
aminoglikozydy
Pozanerkowe
Pozanerkowe
•
Utrudnienie odpływu moczu (zwężenie moczowodu, kamica)
Utrudnienie odpływu moczu (zwężenie moczowodu, kamica)
•
Zaburzenia unaczynienia tętniczego lub żylnego (zwężenie, zakrzepica)
Zaburzenia unaczynienia tętniczego lub żylnego (zwężenie, zakrzepica)
Pogorszeniu czynności nerki często towarzyszy białkomocz i nadciśnienie
Pogorszeniu czynności nerki często towarzyszy białkomocz i nadciśnienie
tętnicze
tętnicze
PRZYCZYNY BIAŁKOMOCZU
PRZYCZYNY BIAŁKOMOCZU
•
Przemijający
Przemijający
–
Ostre odrzucanie
Ostre odrzucanie
–
Zakrzepica żyły nerkowej
Zakrzepica żyły nerkowej
–
Zakażenie układu moczowego
Zakażenie układu moczowego
•
Stały
Stały
> 0.5g/d przez 3 miesiące- należy
> 0.5g/d przez 3 miesiące- należy
wykonać biopsję nerki przeszczepionej
wykonać biopsję nerki przeszczepionej
–
Przewlekła nefropatia przeszczepu
Przewlekła nefropatia przeszczepu
–
Nawrót choroby podstawowej
Nawrót choroby podstawowej
–
Glomerulopatia
Glomerulopatia
de novo
de novo
PROCES OSTREGO ODRZUCANIA
PROCES OSTREGO ODRZUCANIA
PRZESZCZEPU NERKI
PRZESZCZEPU NERKI
(0-3 m wysokie ryzyko, 3-12 m umiarkowane ryzyko)
(0-3 m wysokie ryzyko, 3-12 m umiarkowane ryzyko)
•
Wzrost stężenia kreatyniny w surowicy o ponad 10-25%
Wzrost stężenia kreatyniny w surowicy o ponad 10-25%
w ciągu 1-2 dni
w ciągu 1-2 dni
•
Spadek diurezy, ból w okolicy przeszczepu, stan
Spadek diurezy, ból w okolicy przeszczepu, stan
podgorączkowy, przy CNI nie ma gorączki
podgorączkowy, przy CNI nie ma gorączki
•
Częstość 10-50% zależy od doboru immunologicznego,
Częstość 10-50% zależy od doboru immunologicznego,
rodzaju
stosowanej
immunosupresji,
jakości
rodzaju
stosowanej
immunosupresji,
jakości
przeszczepu
przeszczepu
•
Czynniki ryzyka: dawca zmarły po długim okresie
Czynniki ryzyka: dawca zmarły po długim okresie
zaburzeń krążenia, długi czas niedokrwienia zimnego,
zaburzeń krążenia, długi czas niedokrwienia zimnego,
ATN, kolejny przeszczep, PRA> 50%
ATN, kolejny przeszczep, PRA> 50%
•
Obecnie częstość AR nie przekracza 20%
Obecnie częstość AR nie przekracza 20%
PROCES OSTREGO ODRZUCANIA
PROCES OSTREGO ODRZUCANIA
•
W obrazie USG obrzęk piramid, wzrost pulsacyjności
W obrazie USG obrzęk piramid, wzrost pulsacyjności
naczyń (PI) i oporu przepływu (RI)
naczyń (PI) i oporu przepływu (RI)
•
Różnicowanie- zaburzenie przepływu krwi, utrudnienie
Różnicowanie- zaburzenie przepływu krwi, utrudnienie
odpływu
moczu,
nefrotoksyczne
działanie
leków,
odpływu
moczu,
nefrotoksyczne
działanie
leków,
śródmiąższowe bakteryjne i niebakteryjne zapalenie nerki
śródmiąższowe bakteryjne i niebakteryjne zapalenie nerki
przeszczepionej,
nefropatia
BK,
mikroangiopatia
przeszczepionej,
nefropatia
BK,
mikroangiopatia
zakrzepowa
zakrzepowa
•
Ostra
nefrotoksyczność
nie
charakteryzuje
się
Ostra
nefrotoksyczność
nie
charakteryzuje
się
dramatycznym pogorszeniem czynności przeszczepu (nie
dramatycznym pogorszeniem czynności przeszczepu (nie
więcej niż 50% wzrostu stężenia kreatyniny), ustępuje po
więcej niż 50% wzrostu stężenia kreatyniny), ustępuje po
24-48 godzinach od redukcji dawki leku
24-48 godzinach od redukcji dawki leku
•
Decydujące
znaczenie
ma
wynik
badania
Decydujące
znaczenie
ma
wynik
badania
histopatologicznego wycinka nerki
histopatologicznego wycinka nerki
EPIZODY OSTREGO ODRZUCANIA
EPIZODY OSTREGO ODRZUCANIA
•
Aza+Pred
Aza+Pred
60%-80%
60%-80%
•
CsA+Pred+Aza
CsA+Pred+Aza
40-50%
40-50%
•
CsA+Pred+MMF
CsA+Pred+MMF
25-30%
25-30%
•
CsA+Pred+Rapa
CsA+Pred+Rapa
25-30%
25-30%
•
CsA+Pred+MMF 2g monitorowanie C2
CsA+Pred+MMF 2g monitorowanie C2
11%
11%
•
Tac+Prd
Tac+Prd
30%
30%
•
Tac+Pred+Aza
Tac+Pred+Aza
25%
25%
•
Tac+Pred+MMF 1.0 - 20% MMF 2.0g -
Tac+Pred+MMF 1.0 - 20% MMF 2.0g -
8%
8%
•
Tac +Rapa+Pred
Tac +Rapa+Pred
20%
20%
•
Rapa+MMF+GS
Rapa+MMF+GS
35-40%
35-40%
DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE LEKÓW
DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE LEKÓW
IMMUNOSUPRESYJNYCH
IMMUNOSUPRESYJNYCH
•
Działania niepożądane częściej występują we
Działania niepożądane częściej występują we
wczesnym okresie po transplantacji, kiedy
wczesnym okresie po transplantacji, kiedy
stosowane są wysokie dawki leków
stosowane są wysokie dawki leków
•
W każdej sytuacji działań niepożądanych
W każdej sytuacji działań niepożądanych
leków należy obniżyć dawkę, w razie
leków należy obniżyć dawkę, w razie
nieskuteczności zmienić schemat leczenia
nieskuteczności zmienić schemat leczenia
immunosupresyjnego
immunosupresyjnego
•
Działanie toksyczne CsA lub Tac może być
Działanie toksyczne CsA lub Tac może być
związane z interakcją leków
związane z interakcją leków
metabolizowanych przy udziale cytochromu
metabolizowanych przy udziale cytochromu
P450 (np. klarytromycyna, ketokonazol itd.)
P450 (np. klarytromycyna, ketokonazol itd.)
PIERWSZY ROK PO
PIERWSZY ROK PO
TRANSPLANTCJI
TRANSPLANTCJI
•
Prawidłowo wykonana próba krzyżowa,
Prawidłowo wykonana próba krzyżowa,
precyzyjna technika operacyjna, krótki czas
precyzyjna technika operacyjna, krótki czas
niedokrwienia ciepłego przeszczepu, możliwie
niedokrwienia ciepłego przeszczepu, możliwie
krótki czas jego przechowywania i optymalna
krótki czas jego przechowywania i optymalna
immunosupresja
są
czynnikami
immunosupresja
są
czynnikami
warunkującymi powodzenie
warunkującymi powodzenie
•
Śmiertelność w ciągu pierwszego roku po
Śmiertelność w ciągu pierwszego roku po
transplantacji zwykle nie przekracza 4-5%
transplantacji zwykle nie przekracza 4-5%
•
Przyczyną zgonu w tym okresie są najczęściej
Przyczyną zgonu w tym okresie są najczęściej
zakażenia lub powikłania sercowo-naczyniowe
zakażenia lub powikłania sercowo-naczyniowe
POWIKŁANIA W PIERWSZYM
POWIKŁANIA W PIERWSZYM
ROKU PO TRANSPLANTACJI
ROKU PO TRANSPLANTACJI
Pr
Pr
oces ostrego odrzucania
oces ostrego odrzucania
D
D
ziałania niepożądane leków
ziałania niepożądane leków
immunosupresyjnych
immunosupresyjnych
Z
Z
akażenia oportunistyczne
akażenia oportunistyczne
Brak współpracy ze strony pacjenta w
Brak współpracy ze strony pacjenta w
przestrzeganiu zaleceń zwłaszcza
przestrzeganiu zaleceń zwłaszcza
dotyczących przyjmowania leków
dotyczących przyjmowania leków
immunosupresyjnych
immunosupresyjnych
PIERWSZY ROK PO
PIERWSZY ROK PO
RZESZCZEPIENIU
RZESZCZEPIENIU
•
Optymalizacja
i
indywidualizacja
Optymalizacja
i
indywidualizacja
leczenia immunosupresyjnego
leczenia immunosupresyjnego
•
Monitorowanie czynności przeszczepu
Monitorowanie czynności przeszczepu
•
Wczesne
wykrywanie
i
leczenie
Wczesne
wykrywanie
i
leczenie
powikłań
powikłań
•
Profilaktyka powikłań
Profilaktyka powikłań
•
Edukacja pacjenta
Edukacja pacjenta
•
Korekta zaburzeń metabolicznych
Korekta zaburzeń metabolicznych
OPTYMALNA IMMUNOSUPRESJA
OPTYMALNA IMMUNOSUPRESJA
•
Minimalizacja działań ubocznych
Minimalizacja działań ubocznych
leku
leku
•
Skuteczność w zapobieganiu
Skuteczność w zapobieganiu
procesowi odrzucania
procesowi odrzucania
•
Okno terapeutyczne- każdego
Okno terapeutyczne- każdego
pacjenta traktować indywidualnie
pacjenta traktować indywidualnie
NADMIERNA IMMUNOSUPRESJA
NADMIERNA IMMUNOSUPRESJA
•
Występowanie infekcji, nowotworów
Występowanie infekcji, nowotworów
•
Występowanie działań niepożądanych
Występowanie działań niepożądanych
•
Zachowanie dobrej czynności przeszczepu
Zachowanie dobrej czynności przeszczepu
nerkowego nie usprawiedliwia
nerkowego nie usprawiedliwia
intensyfikacji immunosupresji
intensyfikacji immunosupresji
•
Połowa biorców przeszczepu nerki umiera
Połowa biorców przeszczepu nerki umiera
z czynnym przeszczepem z powodu
z czynnym przeszczepem z powodu
głównie powikłań sercowo-naczyniowych i
głównie powikłań sercowo-naczyniowych i
nowotworów
nowotworów
NADMIERNA IMMUNOSUPRESJA
NADMIERNA IMMUNOSUPRESJA
Postępowanie
Postępowanie
•
zmniejszenie dawek leków
zmniejszenie dawek leków
•
odstawienie jednego z leków- schemat
odstawienie jednego z leków- schemat
dwulekowy, monoterapia
dwulekowy, monoterapia
•
rzadko odstawienie immnosupresji
rzadko odstawienie immnosupresji
(PTLD, mięsak Kaposiego)
(PTLD, mięsak Kaposiego)
•
konwersja leczenia
konwersja leczenia
•
w przypadku nowotworu konwersja na
w przypadku nowotworu konwersja na
rapamycynę
rapamycynę
NADMIERNA IMMUNOSUPRESJA
NADMIERNA IMMUNOSUPRESJA
Zapobieganie
Zapobieganie
•
Indywidualizacja protokołów
Indywidualizacja protokołów
immunosupresyji
immunosupresyji
•
Monitorowanie poziomów leków TDM
Monitorowanie poziomów leków TDM
•
Profilaktyka zakażeń
Profilaktyka zakażeń
•
Leczenie zakażeń wirusowych
Leczenie zakażeń wirusowych
•
Poszukiwanie nowotworów
Poszukiwanie nowotworów
•
Leczenie nadciśnienia i hiperlipidemii
Leczenie nadciśnienia i hiperlipidemii
MONITOROWANIE IMMUNOSUPRESJI
MONITOROWANIE IMMUNOSUPRESJI
•
Żaden pojedynczy biomarker nie jest
Żaden pojedynczy biomarker nie jest
swoisty
swoisty
•
Monitorowanie poziomu leku (TDM)
Monitorowanie poziomu leku (TDM)
•
Monitorowanie kliniczne- działania
Monitorowanie kliniczne- działania
niepożądane
niepożądane
•
Monitorowanie hist-pat (biopsja nerki)
Monitorowanie hist-pat (biopsja nerki)
MONITOROWANIE POZIOMU
MONITOROWANIE POZIOMU
LEKU
LEKU
TDM Therapeutic Drug Monitoring
TDM Therapeutic Drug Monitoring
Stężenie w osoczu lub pole pod krzywą (AUC)
Stężenie w osoczu lub pole pod krzywą (AUC)
HPLC
HPLC
EMIT Enzyme Multipled Immunotechnique
EMIT Enzyme Multipled Immunotechnique
Monitorowane leki immunosupresyjne:
Monitorowane leki immunosupresyjne:
Cyklosporyna - C2
Cyklosporyna - C2
Takrolimus - C0
Takrolimus - C0
Sirolimus -
Sirolimus -
C0
C0
MPA - C0
MPA - C0
PÓŹNE POWIKŁANIA PO
PÓŹNE POWIKŁANIA PO
TRANSPLANTAC
TRANSPLANTAC
J
J
I
I
•
Przewlekła niewydolność
Przewlekła niewydolność
przeszczepu
przeszczepu
•
Nawrót choroby podstawowej
Nawrót choroby podstawowej
•
Choroby układu krążenia
Choroby układu krążenia
•
Nowotwory
Nowotwory
•
Działania niepożądane leków
Działania niepożądane leków
•
Pogorszenie ogólnego stanu zdrowia
Pogorszenie ogólnego stanu zdrowia
PRZYCZYNY UTRATY PRZESZCZEPU
PRZYCZYNY UTRATY PRZESZCZEPU
Śmierć z funkcjonującym
Śmierć z funkcjonującym
przeszczepem
przeszczepem
: 42.5%
: 42.5%
przyczyn
przyczyn
utrat przeszczepu
utrat przeszczepu
Marcén R et al. Transplantation 2001; 72:57.
Marcén R et al. Transplantation 2001; 72:57.
Nawrót
choroby
6%
inne
3% Ostre odrzucanie
11% Pierwotne niepodjęcie
funkcji
5%
naczyniowe
8%
CAN
40%
śmierć
27%
Czynniki wpływające na wieloletnie
Czynniki wpływające na wieloletnie
przeżycie
przeżycie
T
R
A
N
S
P
L
A
N
T
A
T
IO
N
D
G
F
AR
CAN
SCR
CNI
nephrotoxicit
y
0
1
10 years +
Immunosuppression
Death with functioning
graft
dawca
• wiek
• włóknienie
• naczyniowe
• perfuzja
• BP/ATN
• Powikłania
CNS
NAWRÓT CHOROBY
NAWRÓT CHOROBY
PODSTAWOWEJ W NERCE
PODSTAWOWEJ W NERCE
PRZESZCZEPIONEJ
PRZESZCZEPIONEJ
•
Częstość i przebieg zależą od rodzaju
Częstość i przebieg zależą od rodzaju
choroby i czasu przeżycia przeszczepu.
choroby i czasu przeżycia przeszczepu.
Ryzyko nawrotu wynosi 2.8% po 2 latach i
Ryzyko nawrotu wynosi 2.8% po 2 latach i
18.5% po 8 latach.
18.5% po 8 latach.
•
Każda glomerulopatia nerek własnych
Każda glomerulopatia nerek własnych
może rozwinąć się w przeszczepie.
może rozwinąć się w przeszczepie.
•
Trudno jest ocenić czy choroba jest
Trudno jest ocenić czy choroba jest
nawrotem,
nawrotem,
de novo
de novo
, czy źródłem jej jest
, czy źródłem jej jest
nerka dawcy.
nerka dawcy.
RYZYKO NAWROTU W PRZESZCZEPIE
RYZYKO NAWROTU W PRZESZCZEPIE
CHORÓB METABOLICZNYCH
CHORÓB METABOLICZNYCH
I DZIEDZICZNYCH
I DZIEDZICZNYCH
•
Nefropatia cukrzycowa – nawrót 100%, progresja
Nefropatia cukrzycowa – nawrót 100%, progresja
powolna, 15-20 lat
powolna, 15-20 lat
•
Pierwotna oxaluria typ 1- wczesny i stały nawrót utrata
Pierwotna oxaluria typ 1- wczesny i stały nawrót utrata
przeszczepu, 20-30% pacjentów odpowiada na leczenie
przeszczepu, 20-30% pacjentów odpowiada na leczenie
pyridoxyną
pyridoxyną
•
Cystynoza- możliwy nawrót, nie upośledza czynności
Cystynoza- możliwy nawrót, nie upośledza czynności
nerki i nie wpływa na przeżycie przeszczepu
nerki i nie wpływa na przeżycie przeszczepu
•
Choroba Fabry’ego- możliwy nawrót, powolna progresja
Choroba Fabry’ego- możliwy nawrót, powolna progresja
do niewydolności przeszczepu
do niewydolności przeszczepu
•
Zwyrodnienie torbielowate- nie nawraca
Zwyrodnienie torbielowate- nie nawraca
•
Zespół Alporta- nie nawraca, możliwy rozwój anty-GBM
Zespół Alporta- nie nawraca, możliwy rozwój anty-GBM
zazwyczaj bez klinicznych konsekwencji
zazwyczaj bez klinicznych konsekwencji
NAWRÓT GLOMERULOPATII
NAWRÓT GLOMERULOPATII
Nawrót Utrata przeszczepu
Nawrót Utrata przeszczepu
FSGS
FSGS
20-50%
20-50%
10-40%
10-40%
Nefropatia IgA
Nefropatia IgA
30-60% 15-30%
30-60% 15-30%
Mezangiokapilarne typ I
Mezangiokapilarne typ I
20-30% ~40%
20-30% ~40%
Mezangiokapilarne typ II
Mezangiokapilarne typ II
~ 80% 10-20%
~ 80% 10-20%
Błoniaste
Błoniaste
20-30% ~30%
20-30% ~30%
SLE
SLE
1% rzadko
1% rzadko
HUS
HUS
~10-45% ~50%
~10-45% ~50%
Henoch-Schönlein
Henoch-Schönlein
~50% 10-20%
~50% 10-20%
Mieszana krioglobulinemia samoistna
Mieszana krioglobulinemia samoistna
~70%
~70%
?
?
Zapalenie naczyń z przeciwciałami ANCA
Zapalenie naczyń z przeciwciałami ANCA
~17%
~17%
<10%
<10%
Anty-GBM
Anty-GBM
20-30%
20-30%
<10%
<10%
Makroglobulinemia Waldenströma
Makroglobulinemia Waldenströma
10-25%
10-25%
?
?
Choroba lekkich łańcuchów
Choroba lekkich łańcuchów
~50%
~50%
?
?
Glomerulopatia włókienkowa
Glomerulopatia włókienkowa
~50%
~50%
?
?
Amyloidoza
Amyloidoza
20-40%
20-40%
?
?
Scleroderma
Scleroderma
~20%
~20%
?
?
KZN ZWIĄZANE Z ZAKAŻENIEM
KZN ZWIĄZANE Z ZAKAŻENIEM
HCV LUB HBV
HCV LUB HBV
•
Obecność przeciwciał anty-HCV uważana jest za jeden
Obecność przeciwciał anty-HCV uważana jest za jeden
z głównych czynników ryzyka wystąpienia białkomoczu
z głównych czynników ryzyka wystąpienia białkomoczu
po transplantacji
po transplantacji
•
Zakażenie HCV: krioglobulinowe mezangio-kapilarnego
Zakażenie HCV: krioglobulinowe mezangio-kapilarnego
kzn, MPGN typu I bez krioglobulinemii lub
kzn, MPGN typu I bez krioglobulinemii lub
de novo
de novo
błoniastego kzn
błoniastego kzn
•
Mikroangiopatia zakrzepowej w nerce przeszczepionej
Mikroangiopatia zakrzepowej w nerce przeszczepionej
związana z obecnością przeciwciał
związana z obecnością przeciwciał
antykardiolipinowych
antykardiolipinowych
•
W Zakażeniu HBV najczęściej występuje błoniaste kzn.
W Zakażeniu HBV najczęściej występuje błoniaste kzn.
Cukrzyca potransplantacyjna (PTDM)
Cukrzyca potransplantacyjna (PTDM)
•
Brak jest odległych danych o rozwoju
Brak jest odległych danych o rozwoju
nefropatii cukrzycowej u pacjentów z PTDM.
nefropatii cukrzycowej u pacjentów z PTDM.
Zespół hemolityczno-mocznicowy
Zespół hemolityczno-mocznicowy
de novo
de novo
•
Czynnikiem etiologicznym mikroangiopatii
Czynnikiem etiologicznym mikroangiopatii
zakrzepowej mogą być: cylosporyna A,
zakrzepowej mogą być: cylosporyna A,
takrolimus, sirolimus, OKT3, ATG zakażenia
takrolimus, sirolimus, OKT3, ATG zakażenia
wirusowe (CMV).
wirusowe (CMV).
PÓŹNY OKRES PO
PÓŹNY OKRES PO
TRANSPLANTACJI
TRANSPLANTACJI
ZGONY PO TRANSPLANTACJI
ZGONY PO TRANSPLANTACJI
•
Choroby układu krążenia (zawał,
Choroby układu krążenia (zawał,
udar) - około 40%
udar) - około 40%
•
Infekcje około 17%
Infekcje około 17%
•
Nowotwory około 12%
Nowotwory około 12%
PRZYCZYNY
PRZYCZYNY
Z
Z
GONÓW U
GONÓW U
B
B
IORCÓW
IORCÓW
N
N
ERK
ERK
I
I
Kavanagh
Kavanagh
,
,
Nephron
Nephron
,
,
1999
1999
40%
12%
5%
12%
9%
6%
16%
sercowe
udar
naczyniowe
nowotwory
zakażenia
inne
nieznae
12%
OPIEKA DŁUGOTERMINOWA
OPIEKA DŁUGOTERMINOWA
•
Redukcja immunosupresji
Redukcja immunosupresji
•
Współpraca z pacjentem, edukacja
Współpraca z pacjentem, edukacja
•
Monitorowanie
czynności
Monitorowanie
czynności
przeszczepu, biopsja
przeszczepu, biopsja
•
Leczenie nadciśnienia
Leczenie nadciśnienia
•
Leczenie hiperlipidemii
Leczenie hiperlipidemii
•
Poszukiwanie nowotworów
Poszukiwanie nowotworów
•
Zaprzestanie palenia
Zaprzestanie palenia
•
Szczepienia- grypa, wzw B
Szczepienia- grypa, wzw B
•
Profilaktyka aspiryna, Ca, Mg, HTZ
Profilaktyka aspiryna, Ca, Mg, HTZ
NIEWYDOLNOŚĆ
NIEWYDOLNOŚĆ
ALLOPRZESZCZEPU NERKOWEGO
ALLOPRZESZCZEPU NERKOWEGO
•
Niewydolność nerki przeszczepionej jest
Niewydolność nerki przeszczepionej jest
wskazaniem do ponownej dializoterapii.
wskazaniem do ponownej dializoterapii.
•
HD- odstawić leki immunosupresyjne
HD- odstawić leki immunosupresyjne
natychmiast, a steroidy stopniowo w ciągu
natychmiast, a steroidy stopniowo w ciągu
14 dni.
14 dni.
•
Nie utrzymywać w czasie dializoterapii
Nie utrzymywać w czasie dializoterapii
leczenia glikokortykosteroidami.
leczenia glikokortykosteroidami.
•
Gorączka, bóle okolicy przeszczepu,
Gorączka, bóle okolicy przeszczepu,
krwiomoczu- nefrektomia przeszczepu.
krwiomoczu- nefrektomia przeszczepu.
RETRANSPLANTACJA
RETRANSPLANTACJA
•
Utrata przeszczepu wczesna i związana z
Utrata przeszczepu wczesna i związana z
procesem odrzucania -czynnik ryzyka utraty
procesem odrzucania -czynnik ryzyka utraty
kolejnego przeszczepu i przy retransplantacji
kolejnego przeszczepu i przy retransplantacji
należy
uwzględnić
dobry
dobór
należy
uwzględnić
dobry
dobór
immunologiczny
i
adekwatną
immunologiczny
i
adekwatną
immunosupresję.
immunosupresję.
•
Retransplantacja z powodu wczesnej utraty
Retransplantacja z powodu wczesnej utraty
przeszczepu z przyczyn technicznych lub
przeszczepu z przyczyn technicznych lub
późnej utraty z jakiejkolwiek przyczyny nie
późnej utraty z jakiejkolwiek przyczyny nie
wymaga szczególnego postępowania.
wymaga szczególnego postępowania.
EMERGING CLINICAL OBJECTIVES
EMERGING CLINICAL OBJECTIVES
3 Months
3 Months
6 Months
6 Months
9 Months
9 Months
12 Months
12 Months
Early Phase
Early Phase
Maintenance Phase
Maintenance Phase
Minimize Acute
Rejection
Optimize
Optimize
Therapy
Therapy
side effects
side effects
CV mortality
CV mortality
infections
infections
neoplasia
neoplasia
non compliance
non compliance